Este documento presenta un protocolo de traslado de pacientes quirúrgicos ortopédicos (COT) desarrollado por un hospital para mejorar la seguridad del paciente durante el proceso de traslado al quirófano. El protocolo incluye un checklist para la preparación y revisión del paciente con el fin de corregir cualquier deficiencia antes del traslado. La aplicación del protocolo y checklist redujo significativamente los problemas detectados durante el traslado como extravasaciones venosas, ropa inadecuada y pérdidas de

1. DIRECCION DE ENFERMERIA-CAULE
PROTOCOLO DE TRASLADO
DEL PACIENTE COT

2. DIRECCION DE ENFERMERIA-CAULE
PROTOCOLO DE TRASLADO DEL PACIENTE COT
AUTORES:
 SILVIA PEREZ GONZALEZ
 Enfermera CAULE-LEON
 Master en Gestión de Servicios de Enfermería.
 ALBERTO GONZALEZ GARCIA
 Supervisor traumatología CAULE-LEON
 Ldo. Administración y Dirección de Empresas
 Master en Business Administration

3. DIRECCION DE ENFERMERIA-CAULE
PROTOCOLO DE TRASLADO DEL PACIENTE COT
INTRODUCCION
 En nuestra práctica diaria es necesario
utilizar herramientas que permitan
mantener la seguridad del paciente.
 Siguiendo las recomendaciones que la
Organización mundial de la Salud
(O.M.S.) promulgó en 2007 sobre
Soluciones para la Seguridad de
Paciente, en concreto en su tercer
ítem:
“Comunicación
entre
profesionales durante el traspaso de
pacientes”.

4. PROTOCOLO DE TRASLADO DEL PACIENTE COT
DIRECCION DE ENFERMERIA-CAULE
JUSTIFICACION
 Detección de problemas traslado IQ en el paciente
COT
 TRASLADO PACIENTE COT:
PREPARACION
IQ
Llegada al transfer
quirúrgico
 Tiempo transcurrido:
 Desde que el paciente se prepara para cirugía según protocolo
del CAULE (Manual de cuidados y protocolos):
 Protocolo p 1103 cuidados prequirurgicos en la unidad de
traumatología
 Protocolo p1027 cuidados en pacientes con fx de cadera
 Hasta la llegada al transfer quirúrgico.

5. DIRECCION DE ENFERMERIA-CAULE
PROTOCOLO DE TRASLADO DEL PACIENTE COT
Detección de problemas
 Detección de problemas previo IQ en el paciente COT
 Higiene
 Piel y mucosas
 Sistema circulatorio
 Elementos de seguridad (dentadura, ropa..)

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PROTOCOLO DE TRASLADO DEL PACIENTE COT
Análisis del problema detectado
 2º SEMESTRE 2011
 5 Extravasaciones
venosas
 9 ropa interior
 2 dentadura postiza
 1 maquillaje (detectado
salida unidad)
 1 perdida urinaria
 1 upp no protegida
Riesgo
Extravasación
2
1
1
9
5
Ropa
Dentadura post.
Perdida urinaria

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PROTOCOLO DE TRASLADO DEL PACIENTE COT
Análisis y establecimiento del proceso
 Análisis de puntos débiles:
 Higiene
 Piel y mucosas
 Sistema circulatorio
 Elementos de seguridad (dentadura, ropa..)

8. DIRECCION DE ENFERMERIA-CAULE
PROTOCOLO DE TRASLADO DEL PACIENTE COT
Análisis y establecimiento del proceso
 PROCESO:
 Preparación del paciente
 Revisión del paciente
 Corrección de deficiencias
 Salida del paciente de la unidad

9. DIRECCION DE ENFERMERIA-CAULE
PROTOCOLO DE TRASLADO DEL PACIENTE COT
Análisis y establecimiento del proceso
PACIENTE
QUIRURGICO
RESTO DE
PACIENTES DEL
PARTE QUIRUGICO
PRIMER PACIENTE
PARTE QUIRURGICO
PREPARACION DEL
PACIENTE
PREPARACION
REVISION
REVISION
CAMBIO DE TURNO
DE ENFERMERIA
REVISION
CORRECCION
SALIDA DE LA
UNIDAD
CORRECCION
CORRECCION
SALIDAD DE LA
UNIDAD

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PROTOCOLO DE TRASLADO DEL PACIENTE COT
CHECK LIST DEL
PROCESO

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PROTOCOLO DE TRASLADO DEL PACIENTE COT
RESULTADOS
 ENERO-MAYO 2012
REVISION
PREPARACION
 PREPARACION
 3 Extravasaciones
venosas
 10 dentadura postiza
 6 perdida urinaria
 REVISION
 1 Extravasaciones
venosas
 6 ropa interior
Extravasación
1
3
6
6
10
Extravasación
Dentadura
post.
Ropa
Perdida urinaria

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PROTOCOLO DE TRASLADO DEL PACIENTE COT
CONCLUSIONES
 El estudio observacional confirma los puntos débiles.
 La aplicación del checklist de traslado del paciente
COT:
 Detecta las desviaciones:
 De preparación para IQ
 De comprobación para IQ
 Elimina las desviaciones de calidad
asistencial durante del traslado del enfermo
COT
 La validez del checklist como herramienta de
seguridad.

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PROTOCOLO DE TRASLADO DEL PACIENTE COT
BIBLIOGRAFIA

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Listado de verificación sobre seguridad quirúrgica de la OMS.
La seguridad del paciente en siete pasos. Agencia Nacional para Seguridad del Paciente (NPSA), Sistema
Nacional de Salud (NHS) Reino Unido.
Manual de instrucciones para el uso del Listado de verificación sobre seguridad quirúrgica de la OMS
II Plan de Calidad es la relación entre el ciudadano y el Sistema Sanitario Público Andaluz (SSPA)
Estrategia para la seguridad del paciente. Consejería de Salud, 2006. Junta de Andalucía.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Estrategia en seguridad del paciente. Madrid: Ministerio de Sanidad y
Consumo;2005.
NHS. Seven steps to patient safety. National Patient Safety Agency, February 2004. [Citado mayo de 2005].
Comité Europeo de la Sanidad (CDSP) en el informe “La prevención de los eventos adversos en la atención
sanitaria: un enfoque sistémico”
World Health Organization (WHO). World Alliance for Patient Safety: Forward Programme 2005 [monografia
en internet]. Geneva (Switzerland): WHO; October 2004. [Citado abril de 2005].
Enfermería quirúrgica: Dedicada a un quirófano seguro. Traducción: Xosé Manuel Meijome Sánchez. Laura A.
Stokowski, RN, MS. Medscape Nurses. 2007; (Publicado 10/10/2007).