1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN

2. 1.-Nombre completo
del paciente
2.-Fecha, hora de
elaboración, y lugar

3. 3.- Edad
-Infancia y adolescencia:
• enfermedades agudas inflamatorias o
exantemáticas (rubeola, sarampión)
-lesiones
-dermatológicas
-glomerulonefritis,
-hepatitis, etc.
Adulta:
• metabólicas
-profesionales
Vejez:
• procesos vasculares,
malignos

4. Femenino:
Enfermedades
autoinmunes
Masculino
Enfermedades
cardiovasculares
Coronarios
Biliares
anemia (pierde
hierro cada 28
días)
respiratorios
gástricos
poliartritis
crónica
hepáticos
crónicos

5. 5.- Estado civil
6.- Religión.
(Ej. Testigos de Jehová no
aceptan transfusión de
sangre)

6. 7.- Escolaridad (ultimo
nivel completado)
que magnitud de
información puede
procesar
8.- Ocupación (actual y
anteriores)
acción nociva de
agentes climáticos (Ej.
Saturnino= intoxicación
por plomo)

7. 9.- Lugar de
nacimiento y
residencia (actual
y anteriores)

9. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

10. Familiares
directos:
Padre
Madre
Hijos
Hermanos
Abuelos
A veces
cónyuge
ETS, VIH,
hepatitis,
tuberculos
is

11. Enfermedades
congénitas
Diabetes
Mellitus
Hipertensión
arterial
Enfermedades
neoplásicas
Preguntar
sobre:
Enfermedades
neurológicas
Enfermedades
infecciosas

12. Para cada familiar especificar:
Si esta vivo:
Si falleció:
En caso de
hermanos e
hijos
aparentemente
sano o con
alguna
patología
causa especifica
o no especifica
numero total
Resto
interrogado
y negado