1. David Castillo Saavedra
HISTORIA CLINICA

2. HC
Nombre: xxx
Edad: 19 años
Motivo de consulta: Remitida de hospital
Niño Jesús con diagnostico de lupus
eritematosos sistémico.

3. Enfermedad actual
Paciente refiere cuadro de 2 años de evolución que debuta con
dolor, hinchazón, calor y eritema en muñeca, articulación MTCF, IFP e
IFD, codos, tobillo, articulación metatarsofalangica, interfalangica
proximal 8/10 según escala análoga del dolor, sin predominio horario, ni
rigidez matutina, que limitaba movimiento y se exacerba al frio. La
paciente consulta el año 2009 con médico internista (Arnaldo Manotas
MD internista) quien le encuentra soplo en el corazón y le ordena
ecocardiograma: prolapso de válvula mitral e insuficiencia mitral leve y
diagnostico de escoliosis, con medicación de naproxeno 250 mg 1 Tab
día y asawin 100 mg 1 Tab día, con lo cual la paciente refiere mejoría de
la sintomatología.

4. La paciente consulta hace tres meses a hospital Niño Jesús a consulta
con Dr. Jaime Forero MD internista, pide laboratorios: ANA positivos
1/160, FR negativo menor de 8, hemograma con hematíes en 4.59, Hb
13 y Hc 41.1, leucocitos 7200, el ecocardiograma muestra ligero
prolapso de válvula mitral e insuficiencia mitral leve, Rx de manos
comparativa: normal, con lo cual hace diagnostico de lupus
eritematosos sistémico, remite a cardiología y medicación con
naproxeno 250 mg cada 24 horas y prednisona 5 mg cada 24 horas, con
lo cual refiere mejoría.

5. Antecedentes
Patológicos: Prolapso de
válvula mitral e insuficiencia
mitral leve diagnosticada
hace 10 años. Hepatitis A (9
años).
Familiares: madre: LES

6. Revisión por sistemas
 Eritema en cara que desaparece?? Sin
diagnostico que podría corresponder a
eritema malar, cambio de coloración en
pulpejos de dedos de manos y pies con el
frio, no alopecia, no lesión en cavidad oral, no
perdida de peso ni fiebre.

7. Examen físico
TA: 120/80 Peso: 55 Kg Talla: 1.60 cm IMC: 21.4
FC: 88 FR: 20
No presencia de artritis, hay cambio de
coloración en manos con predominio en los
pies
Cardiopulmonar normal, no se ausculta soplo
actualmente
Rx de manos: muestra osteopenia
yuxtaarticular, sin erosión ni disminución del
espacio articular

8. Diagnostico
• Antecedente familiar de
Probable LES LES, ANA positivo 1/160 e historia
de artritis y eritema malar?
Prolapso de
válvula mitral e
insuficiencia • Ecocardiograma
mitral leve
Fenómeno
de Raynoud
• Observado

9. Plan de manejo
 Paraclínicos: Tratamiento:
1. VSG  Se inicia cloroquina 1
2. PCR tableta al día +
3. Anti DNA naproxeno.
 Cita en 1 mes.
4. Anti-Sm
5. C3 y c4
6. Creatinina
7. GOT, GPT
8. VDRL, parcial de orina