casos clinicos de reumatologia

1. RAMIRO ARIEL CHAMBI
REPASO REUMATOLOGÍA.
CASOS CLÍNICOS

2. CASO 1
Mujer. 33 años.
Dolores articulares generalizados.
Refiere inflamación articular en
ambas muñecas y varias articulaciones
de los dedos de ambas manos.

3. CASO 1
¿ANAMNESIS?
¿EXPLORACIÓN FÍSICA?
¿PRUEBAS COMPLEMENTARIAS?
¿diagnóstico
diferencial?

4. CASO 1

5. Hemograma: Hb: 10.8 mg/dl, VCM: 90
fl. VSG: 45
Bioquímica: Sólo destaca PCR: 9
Estudio de autoinmunidad:
 ANAs y ENAs normales
 FR: 110, antiCCP: 55
CASO 1

6. Diagnóstico:
ARTRITIS
REUMATOIDE
¿TRATAMIENTO?
Dosis bajas de corticoides + AINEs
Inicio con metotrexate
¿COMPLICACIONES?
CASO 1

7. Mujer de 28 años.
Dolores generalizados.
Pérdida de peso.
Parestesias en mmii y lesiones cutáneas
con fotosensibilidad
Lesiones dermatológicas en cara
TA: 175/90
CASO 2

8. CASO 2
¿ANAMNESIS?
¿EXPLORACIÓN FÍSICA?
¿PRUEBAS COMPLEMENTARIAS?

9. Analítica:
 3500 leucocitos(fórmula normal).
 Hb: 9.1, VCM: 87. VSG: 65
Bioquímica
 Urea: 70, creatinina: 1.8
Orina:
 Hematíes 10-20/campo
 Cilindros granulosos en cantidad abundante
 Proteínas: 2g/24h
Autoinmunidad:
 ANA: 1/320
 ENAs con elevación de antiDNAds, Ro, La y Sm
 Disminución de CH50, C3 y C4
CASO 2

10. SD NEFRÍTICO
BIOPSIA RENAL: Proliferación endocapilar y extracapilar
difusa, con depósitos inmunitarios subendoteliales difusos y
alteraciones mesangiales
CASO 2

11.  DIAGNÓSTICO:
LUPUS ERITEMATOSO
SISTÉMICO CON:
 NEFRITIS LÚPICA
 LUPUS CUTÁNEO AGUDO
 VASCULITIS LEUCOCITOCLÁSTICA EN MMII
 SOSPECHA DE POLINEUROPATÍA SENSITIVA
CASO 2

12. Tratamiento del brote grave:
 Hidroxicloroquina
 CORTICOIDES (1mg/Kg/d)
 CICLOFOSFAMIDA O MICOFENOLATO DE MOFETILO
 IECA/ARA-2
 Las consabidas medidas generales
CASO 2

13. Paciente mujer de 35 años con antecedentes
personales:
Trombosis venosa profunda en mmii (asociada al tabaco +
consumo de anticonceptivos orales)
1 aborto
Motivo de consulta:
Paresia e hipoestesia de pierna derecha + incontinencia
esfinteriana + apraxia de la marcha de 1.5h horas de
evolución
CASO 3

14. DIAGNÓSTICO:
PEASO DE
MARRONACO…

15. SE ACTIVA CÓDIGO ICTUS (<4.5 horas):
Evaluación neurológica y prueba de imagen cerebral
Analítica urgente y coagulación: sólo destaca ligero
incremento del TTPA.
ECG: normal
AAS 325 mg y control de constantes
FIBRINOLISIS
CASO 3
Infarto de la arteria cerebral anterior

16. SE INGRESÓ Y SE LE SOLICITÓ:
Analítica general: sin hallazgos de interés.
Autoinmunidad:
 ANAs 1/320. Resto normales
Pruebas de coagulación especial (anticuerpos antifofolípidos, prot
C y S, factor V leyden, gen de la MTHFR, AT III):
 Anticardiolipina IgG >1/160. Anticoagulante lúpico y
antibeta2glicoproteína negativos.
(confirmado en 2º estudio a los 3 meses)
ECOCARDIO: descarta valvulopatías
RMN de control: resolución del cuadro ictal. Qué suerte.
CASO 3

17. Diagnóstico:
SÍNDROME
ANTIFOSFOLÍPIDO. Dada la
sospecha de SAF 2º se deriva para seguimiento.
Tratamiento:
Anticoagulación manteniendo INR: 3-3.5 (por la trombosis arterial
previa)
Si se queda embarazada:
Suspender ACO
AAS + HBPM a dosis anticoagulantes
CASO 3

18. 38 años. Mujer.
Acude a la consulta por fenómeno de
raynaud intenso desde hace 2 meses
exacerbado por estrés y frío.
Edema e induración de los dedos del
mismo tiempo de evolución.
Reflujo gastroesofágico.
Sequedad de mucosas
CASO 4

19. CASO 4
¿ANAMNESIS?
¿EXPLORACIÓN FÍSICA?
¿PRUEBAS COMPLEMENTARIAS?
ERGE

20. Analítica:
 3200 leucos con fórmula normal
 Anemia normocítica discreta
 Elevación leve d erectantes
 Autoinmunidad:
 ANA 1/320 de patrón nucleolar
 Ac anticentrómero positivos
 Ro, La, Sm, Scl 70, DNA negativos
CASO 4

21. CASO 4

22. Diagnóstico:
ESCLERODERMIA
LIMITADA
Tratamiento:
- Raynaud: antagonistas del calcio o diltiazem si afectación esofágica.
Dejar de fumar y evitar el frío
- Corticoides tópicos o prednisona a baja dosis
CASO 4

23. Mujer de 42 años.
Poliartralgias
Febrícula mantenida
Como antecedentes destaca importante
xeroftalmía y xerostomía.
Hipertrofia parotídea leve.
CASO 5

24. CASO 5

25. En las pruebas complementarias destaca:
 Hipergammaglobulinemia policlonal
 Factor reumatoide, ANAs y anti Ro y La elevados.
 Rx de tórax, ECG, coagulación normal.
CASO 5
Gammagrafía parotídea Test de schirmer

26. Diagnóstico:
SD DE SJOGREN
PRIMARIO
Tratamiento:
- Sintomático (pilocarpina, geles…)
- Hidroxicloroquina para las poliartralgias
Vigilancia activa de NEFRITIS INTERSTICIAL Y
LINFOMA
CASO 5

27. Mujer de 56 años.
Erupción exantemática a nivel facial con cierto
componente edematoso.
Erupción en zonas fotoexpuestas y a nivel de
interfalángicas en manos.
Necesidad de ayuda para ponerse de pie y peinarse.
2 meses de evolución.
Acompaña febrícula, poliartralgias y pérdida de
peso.
Dolor abdominal leve continuo
CASO 6

28. CASO 6

29. Analítica:
Anemia microcítica (Hb: 9.5, VCM: 75)
VCM: 87, PCR: 14
CPK: 780
Autoinmunidad:
Ac anti Jo1 y otros antisintetasa positivos
CASO 6
• EMG: Potenciales miopáticos
alterados

30. CASO 6
NEUMOPATÍA INTERSTICIAL
Alteración de los parámetros de difusión: DLCO

31. Diagnóstico:
DERMATOPOLIMIOSITIS
(con fibrosis pulmonar asociada)
Se realiza ECO y después TAC abdominal que
confirma la existencia de neoplasia ovárica
TTO:
1. El de la neo de ovario
2. Comienza con prednisona y metotrexate
CASO 6

32. Varón de 76 años.
Clínica de mal estado general y pérdida de
peso de 2 meses de evolución.
Fiebre mantenida de 37.5 – 38ºC
Cefalea holocraneal
Debilidad generalizada
CASO 7

33. Analítica:
Hb: 10 mg/dl, VC: 90
Leucocitos: 12000, PMN: 67%
PCR: 15, VSG: 98
Marcadores tumorales, proteinograma e Igs normales
Hemocultivos repetidos sin antibióticos normales
ECO abdominal y cardíaca, Rx de tórax, TAC
toracoabdominal normal
CASO 7
¿ANAMNESIS?
¿EXPLORACIÓN FÍSICA?
¿PRUEBAS COMPLEMENTARIAS?

34. ECO temporal: Aumento de grosor de la pared arterial y
alteración del flujo doppler color.
Biopsia de arteria temporal: compatible con vasculitis a
dicho nivel
ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES
CON POLIMIALGIA REUMÁTICA
ASOCIADA
CASO 7
Tto: Prednisona 1mg/kg/d inicial

35. Varón de 53 años.
Pérdida de peso de 7 kg en 2 meses +
febrícula
Livedo reticularis
Síntomas compatibles con mononeuritis
múltiple
Dolor abdominal
CASO 8

36. Datos de interés aparte:
HTA: 185/110 (no conocida)
Urea: 86, creatinina: 2.1 con sedimento con 20-30
hematíes/campo y proteinuria (500mg/dl)
Rx de tórax normal y ECG normal (sin signos de sobrecarga..)
SOSPECHA DE ENFERMEDAD SISTÉMICA (vasculitis?,
cáncer?): sd constitucional + livedo reticularis + I.renal con
sedimento “activo” + mononeuritis múltiple
CASO 8

37. CASO 8
¿ANAMNESIS?
¿EXPLORACIÓN FÍSICA?
¿PRUEBAS COMPLEMENTARIAS?

38. Autoinmunidad:
ANAs, crioglobulinas, ANCAs (MPO y PR3) normales.
AngioTAC abdominal y de arterias renales:
Formación de microaneurismas a nivel de arterias de mediano calibre
Electromiograma: Compatible con mononeuritis múltiple
Biopsia de piel: capilares con necrosis fibrinoide
Serología de VHB, VHC, VIH: negativa
CASO 8

39. Diagnóstico:
PANARTERITIS NODOSA
CLÁSICA
Tto: prednisona + pulsos de ciclofosfamida
CASO 8

40. Varón de 67 años
Mal estado general con pérdida de peso,
febrícula de 2 semanas de evolución
Disnea rápidamente progresiva con
hemoptisis leve desde ayer: SO2: 80% basal
Poliartralgias y síntomas compatibles con
polineuropatía
CASO 9

41. Aporta analítica del centro de salud:
Anemia normocítica (Hb: 8.2)
Leucocitosis y neutrofilia con procalcitonina normal
Incremento de VSG (86) y PCR (10)
Urea: 210, creatinina: 4.2 con proteínas 150mg/dl en muestra
aislada y hematíes 20-30/campo
GSA urgencias (FiO2: 40%): pO2: 51,pCO2: 29, HCO3: 16,
lac:3.3
CASO 9
¿ANAMNESIS?
¿EXPLORACIÓN FÍSICA?
¿PRUEBAS COMPLEMENTARIAS?

42. CASO 9
SD “RENO-PULMONAR”:
¿DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL?

43. Fibrobroncoscopia: hemorragia alveolar difusa
Autoinmunidad:
ANAs, DNAds, Ro, La, Sm, RNP (-), complemento…
Ac anti MBG (anti membrana basal glomerular) (-)
ANCAs MPO (pANCAs): POSITIVOS
CASO 9

44. Diagnóstico:
POLIANGEÍTIS
MICROSCÓPICA
Tto:
- Bolos de CTC + ciclofosfamida
- Plasmaféresis + hemodiálisis
CASO 9

45. El mismo caso clínico que el anterior con
CASOS 10 y 11
•pólipos nasales, sinusitis
•Crisis asmáticas. Eosinofilia
•Infiltrados pulmonares no
Cavitados
•Granulomas
•pANCA (50%)
• sinusitis, destrucción de
partes blandas
• Infiltrados pulmonares sí
Cavitados
•Granulomas
•cANCA (70%)
CHURG
STRAUSS
WEGENER

46. CASOS 10 y 11
CHURG-STRAUSS WEGENER

47. Chaval de 15 años.
Poliartralgias
Dolor abdominal
Erupción purpúrica en mmii
Creatinina: 2.2
PÚRPURA DE
SCHONLEIN-HENOCH
Tto: En este caso CTC por la afectación renal
CASO 12

48. Mujer de 28 años.
Aftas y úlceras orales de repetición
2 episodios igualmente de úlceras
genitales
Eritema nodoso
Uveítis
CASO 13

49. CASO 13

50. Dx:
ENF DE BEHCET
Tto: CTC + azatioprina si
afectación ocular o neurológica
CASO 13

52. “El secreto del éxito es
conocer el valor de las cosas”