Reto clínico de la semana, PERLAS CLÍNICAS (jrminterna.blogspot.com). Mujer de 24 años con epigastralgia, ictericia y prurito.

1. Mujer, 22 años, epigastralgia,
ictericia y prurito
Maribel Plaza Tenorio
Residente Medicina Interna
Universidad de Antioquia

2. Ingreso: 20-07-2013
IDENTIFICACIÓN:
Mujer de 22 años
Natural de Vegachí
 Residente en Santa Fe Antioquia
Secundaria incompleta
Unión libre, 1 hijo
Ama de casa

3. ANTECEDENTES
Patológicos: Niega
Farmacológicos: Negativos
Alérgicos: Ninguno
Quirúrgicos: Ninguno
Tóxicos: No fuma
Ginecológico: G1, ciclos 30/4, FUM( No
información en la HC)
Planificación: AOC
Ingreso: 20-07-2013

4. Motivo de consulta: “ Estoy Amarilla”
Enfermedad actual:
Paciente que refiere clínica de un mes de
evolución consistente en dolor en
epigastrio irradiado a hipocondrio derecho
tipo cólico, se exacerbaba con la ingesta
de comidas. Hace 1 semana desarrolló
ictericia de inicio en escleras y luego se
generalizo. Asociado a esto presenta
acolia, coluria y prurito intenso que la
obligan a consultar.
Ingreso: 20-07-2013

5. REVISIÒN POR SISTEMAS:
 Generales: Niega fiebre o perdida de
peso
 Pulmonar: Niega síntomas respiratorios
 Urinario: Orina coluria
 SNC: Niega cefalea
Ingreso: 20-07-2013

6. EXAMEN FÌSICO:
Aceptable condición general
Signos vitales:
TA 110/70 mmHg FC 80 lpm FR 20 rpm SatO2 97%
FiO2 0,21 T:37 C
Cabeza: Mucosas con Ictericia importante
mucocutanea, hidratada.
Cuello: Sin IY bocio GI. No se palpan adenopatías.
Cardiaco: Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos.
Pulmonar: Murmullo vesicular conservado sin
agregados.
Abdomen: Blando, depresible sin dolor. No
hepatoesplenomegalia. Murphy negativo.
Ingreso: 20-07-2013

7. Enfoque:
 Bilirrubinas 1
 Hemograma 2
 Ecografia 3
 PCR 4
 Función renal 5
 Amilasa 6
 Uroanálisis 7
 Marcador Tumoral 8
 VIH 9
 ColangioRM 10
 Biopsia 11
 AMAS 12
 ANAS 13
 Hepatotropos 14
 Leptospira 15
 PCR 16
 Inmunoglobulina 17
 TSH T4L 18
 PIE 19
 LDH 20
 Reticulocitos 21
 Gamagrafia 22

8. Ingreso: 20-07-2013
PRUEBA RESULTADO
AST 20
ALT 42
BT 30,15
BD 22.58
FA 275
GGT 1 8 Rango (8-78)
PRUEBA RESULTADO
Albúmina 3.6
TP Y TTP No prolongados

9. Leucos 6300
Neutrófilos 65%
Linfocitos 30%
Monocitos 5%
Eosinófilos 1.1%
Hemoglobina 13,2
Hematocrito 36,1
VCM 79,8 L
HCM 29,1
CHCM 36

10. Ecografía de Hígado y vía
biliar
 Higado de tamaño, contornos, posición y
ecogenicidad preservadas sin evidencia de
lesiones focales sòlidas o quisticas por el presente
método. No se observa dilatación de la via biliar
intra como extrahepática. Venas suprahepáticas
permeables.
 Vesicula Distendida de paredes delgadas sin
presedencia de liquido perivesicular. Con
múltiples lesiones ecogénicas en relación con
cálculos. Murphy ecográfico negativo.
Ingreso: 20-07-2013

11.  Na 141 Cl 107 Mg 2,1 Ca 9,4 K 3,9
 Glucosa 74
Ingreso: 20-07-2013

12.  Cr 0,8 BUN 7

13.  Amilasa 38

14. Ingreso: 20-07-2013
Color Amarillo oscuro
Aspecto Ligeramente turbio
Glucosa Negativo
Proteinas 25 mg/dl
Bilirrubina 6.0 mg/dl
Urobilinógeno 8 mg/dl
PH 6,5
Densidad 1020
Sangre 10 erit/uL
Cuerpos Cetónicos 5 mg/dl
Nitritos Positivo
Leucocitos 100 leu/ul
Células epiteliales 12-15 xc
Leucocitos 35 xc
Bacterias Cantidad escasa
Moco Cantidad escasa

15. 25-07-2013
PRUEBA RESULTADO
CA-19,9 < 20 Rango 0-37
AFP 4,76 Rango 0-15

16.  VIH No Reactivo.

17. Colangioresonancia
 Colelitiasis sin signos de colecistitis aguda
o crónica. No se observa patología
obstructiva, dilatación de la via biliar o
colangitis. No hay signos de
coledocolitiasis.
 Imagen menor de 5 mm con
comportamiento graso en segmento VIII
del hígado, probablemente por pequeño
lipoma adyacente a la cápsula.

18. Biopsia Hepática
 Colestasis canalicular, intracitoplasmática
 Células de Kupffer e infiltrado
mononuclear en zonas 2 y 3.
 Cambios reactivos portales
 No hay malignidad.

19.  AMAS negativos

20.  ANAS Negativos

21. Hepatotropos…
 Ac VHC NEGATIVO
 Anti HBS NEGATIVOS
 Ag S VHB NEGATIVO

22.  IgM Leptospira NEGATIVO

23.  PCR 0,2

24. Inmunológico
 IgA 97 (70-400)
 IgM 80 (60-230)
 IgG 959 (700-1600)
 IgE 36 (0-36)

25. Hormonales
 TSH 0.03 (0.35-4.94)
 T4 Libre 1,71 (0.7-1,48)
 T3 Libre 1 (0,58-1,59)
 Ac Antimicrosomales 0.3 (0-5,61)
 Ac tiroglobulínicos 1,2 (0-4,11)

26.  PIE Negativa

27.  LDH 297

28.  Reticulocitos 2%

29. Gammagrafia de Tiroides
 Bocio Simple Hipocaptante

30. Un examen fue obtenido…
 ¿Cuál exploración adicional solicitaría y
cuál diagnóstico esperaría encontrar?