1. OMAR EDUARDO PERDOMO CASTILLO
RESIDENTE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION
UNIVERSIDAD EL BOSQUE

2. PRELUDIO DE LA ANALGESIA

3.  John Vane: (
1927- 2004)
 Premio nobel de
fisiologia 1982
 Descubrimiento de la
prostaciclina.
 Describió el mecanismo
de acción de la Acido
acetil salicilico .
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4.  ACIDO
ARAQUIDONICO
 RESPUESTA
INFLAMATORIA
 DOLOR
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6.  Ingerido en la dieta
 Derivado del metabolismo del Acido linoleico
 Se almacena formando fosfolípidos
 Liberación como respuesta a diversos estímulos
(físicos, químicos, mecánicos)
 Metabolismo:
◦ Ciclooxigenasas: PGs, tromboxanos, prostaciclina
◦ Lipooxigenasas: leucotrienos, lipoxinas
◦ Citocromo P-450: productos via epoxigenasa
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9. INFLAMACION
BRADICININA
SUSTANCIA P
DOLOR
NEUROCININA A
PEPTIDO
RELACIONADO CON
CALCITONINA
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11.  Diversos receptores específicos en membranas
celulares, acoplados a proteínas G.
 Estimulación adenilciclasa-----aumento AMPc
fosfolipasa C-----aumento Ca++
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14. GOODMAN & GILMAN'S THE PHARMACOLOGICAL BASIS OF
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15. Actividad/Propiedades
Prostaglandina
• Protección y reparación de la mucosa GI
PGE2 • Vasodilatación
• Diuresis y natriuresis
• Inhiben inflammación
• Activación plaquetaria
• contracción del musculo liso en
Thromboxano arterias y bronquios
A2
• agregacion plaquetaria
Prostaciclina (PGI2) • Vasodilatación
• liberación de renina en el riñón
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16. AINES es un grupo heterogéneo de
compuestos, con estructuras químicas
diferentes. A pesar de esta diversidad
estructural, estos fármacos comparten algunas
propiedades (efectos terapéuticos y colaterales).
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17.  Son los medicamentos más formulados en el
mundo.
 Mas de treinta millones de personas
consumen diariamente AINES.
 Entre 10-20 % de >65 años tienen un AINES
prescrito.
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18. Grupo Farmacológico Fármaco prototipo
ACIDOS Salicílico Ácido acetilsalicílico
Pirazolonas Metamizol
Enólicos Pirazolidindionas Fenilbutazona
Oxicams Piroxicam y meloxicam
Indolacético Indometacina
Pirrolacético Ketorolaco
Acético
Fenilacético Diclofenaco
Piranoindolacético Etodolaco
Propiónico Naproxeno
Antranílico Ácido mefenámico
Nicotínico Clonixina
NO ACIDOS Sulfoanilidas Nimesulida
Alcalonas Nabumetona
Paraaminofenoles Paracetamol
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20.  Inhibidores selectivos de la COX 1: AAS a bajas dosis
 Inhibidores no selectivos de la COX: AAS a dosis
antiinflamatorias, indometacina, piroxicam, lornoxicam,
tenoxicam, naproxeno, ketoprofeno, ibuprofeno, diclof
enac.
 Inhibidores selectivos o preferenciales de la COX 2 :
nimesulida, meloxicam.
 Inhibidores altamente selectivos de la COX 2 :
celecoxib, rofecoxib; valdecoxib/parecoxib;
etoricoxib, lumiracoxib
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21. GOODMAN & GILMAN'S THE PHARMACOLOGICAL BASIS OF
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22. Neurona sin dolor (equilibrio
estático)
Neurona con dolor
Neurona CON ANALGESIA: (equilibrio dinámico)
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23.  Inhibición de la síntesis de PG a
nivel espinal y cerebral,
 Incorporación a la membrana
plasmática, modificando su
viscosidad e interfiriendo en la
generación de las señales de
transducción dependientes de
proteínas G
 Activación de vías serotonérgicas
descendentes
 Abolición de la inducción por
aminoácidos excitatorios de
genes de expresión inmediata
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24.  HIPOTALAMO PREÓPTICO
 Infección, daño tisular, inflamación, rechazo
de injerto, otros.
 IL-1b, IL-6, interferón a y b, TNFa.
 Incrementan la síntesis de PGE2
 AINES suprimen esta respuesta al inhibir la
síntesis de PGE2 y produce efecto
antipiretico.
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25.  Bloqueo eicosanoides activadores de
plaquetas. PGG2, PGH2 y TXA2.
 ASA es el único usado
 Efecto 5-11 días, acetilación irreversible COX.
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26.  LOCAL: ácidos débiles, penetran en las células de
la mucosa, se ionizan y originan edema y
hemorragia, facilitando lesión de célula
 GENERAL: La disminución de la síntesis PGs
deteriora mecanismos citoprotectores gástricos:
como secreción de moco y bicarbonato, y también
desplaza la sintesis hacia lipoxigenasa y formación
de leucotrienos, lo que favorece la aparición de
lesiones ulcerosas
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27. RIESGO DE COMPLICACIONES
GASTROINTESTINALES SUPERIORES ASOCIADAS
CON COX SELECTIVOS Y COX NO SELECTIVOS
Castellsag J, Holick CN, Hoffman CC, Gimeno V, Stang MR
 Estudio descriptivo: 726 pacientes, el riesgo
de hemorragia GI, con rofecoxib OR 3,6
comparable con naproxeno 3,4 sin cambio a
largo plazo. EL celecoxib se asocio a menor
sangrado a largo plazo.
 Existen diferencias individuales, para cada
AINES en cuanto a riesgo de hemorragia GI.
Pharmacotherapy. 2009 Dec;29(12):1397-407

28. Comparación de la toxicidad
gastrointestinal de los diferentes AINEs.
Riesgo de complicaciones
gastrointestinales serias utilizando
ibuprofeno como referencia
Droga
Riesgo relativo (IC 95%)
Ibuprofeno 1,0
Fenoprofeno 1,6 (1,0 - 2,5)
Aspirina 1,6 (1,3 - 2,0)
Diclofenac 1,8 (1,4 - 2,3)
Sulindac 2,1 (1,6 - 2,7)
Diflunisal 2,2 (1,2 - 4,1)
Naproxeno 2,2 (1,7 - 2,9)
Indometacina 2,4 (1,9 - 3,1)
Tolmetina 3,0 (1,8 - 4,9)
Piroxicam 3,8 (2,7 - 5,2)
Ketoprofeno 4,2 (2,7 - 6,4)
Azapropazona 9,2 (4.0 - 21,0)
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29.  Misoprostol
 Antihistamínicos H2
 Omeprazol
 Evitar uso indiscriminado
 Usar los menos tóxicos:
paracetamol-ibuprofeno
 Usar medidas profilácticas en grupos de
riesgo
Weiner's Pain Management 7th.ed.2006

30.  Antihistamínicos H2
Efiacia: ranitidina (150mg/12h): reduce
incidencia de úlcera duodenal, pero no
gástrica . Más de la mitad de las úlceras
inducidas por AINEs son gástricas
 Omeprazol
Nuevos estudios-20 mg más efectivo que
misoprostol y ranitidina para la profilaxis GI
Weiner's Pain Management 7th.ed.2006

31.  Edad avanzada
◦ Edad >60 años
◦ >75años: 9 veces
 Historia previa de úlceras.
 Uso concomitante de corticoesteroides
 Altas dosis de AINES, el uso de más de un
AINES.
 Uso concomitante con anticoagulantes.
 Infección concomitante con Helicobacter
pylori.
 Tabaquismo.
 Consumo de alcohol.
Weiner's Pain Management 7th.ed.2006

32.  Se calcula 100. 000 hospitalizaciones por año
asociadas al uso de AINES.
 Mas de 20.000 dolares años.
 Mas de 16.000 muertes directamente
atribuibles a los AINES.
Weiner's Pain Management 7th.ed.2006

33.  Eventos adversos gastrointestinales: hemorragia
 Insuficiencia renal
 Hepatopatías: paracetamol<naproxeno<diclofenac
 Se recomienda disminuir la dosis a la mitad.
 AINEs y embarazo: ↑ riesgo de abortos
espontáneos e hipertensión pulmonar persistente
del RN, pero NO ↑ riesgo de malformaciones
congénitas, partos prematuros o bajo peso
Weiner's Pain Management 7th.ed.2006

34.  Asma inducida por AAS: Inhibición
COX, ↓PGE2 y ↑ síntesis LTs.
Hipertensión arterial
 Discrasias hemáticas
 Alergia y anafilaxia
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35. EFECTOS CARDIOVASCULARES
PGI2,PGE2
TROMBOXANO
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36.  Absorción y biodisponibilidad:
◦ Elevada biodisponibilidad.
◦ Los compuestos de aluminio retardan su
absorción.
◦ AINES ácidos: Absorción retardada si se
administran simultáneamente bloqueantes H2.
 Unión a proteínas plasmáticas:
◦ AINES ácidos poseen una elevada fracción unida
a albúmina.
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BASIS OF THERAPEUTICS - 11th Ed. (2006)

37. El principal mecanismo de eliminación de
los AINEs, es la biotransformación
hepática. Algunas pocas drogas se
eliminan en parte por excreción renal.
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39. • Mecanismo de acción débil COX y COX 2. Inhibe
la COX 3 a nivel central.
• Alta biodisponibilidad por vía oral.
• Cmax : 30 a 60 minutos.
• Unión a proteínas plasmáticas 20 a 50%.
Semivida de eliminación: 2 horas y se elimina por
biotransformación.
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40. • El 90 a 100% del fármaco, se encuentra en orina
en las primeras 24 h luego de conjugación
hepática con ácido glucurónico 60%, ácido
sulfúrico 35% y una pequeña fracción se elimina
conjugado con cisteína (3%)
• En adultos 0,5 a 1 g, no superando los 4 g/día.
• En niños, 40 a 60 mg/kg/día por vía oral
divididos en 4 a 6 tomas.
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OF THERAPEUTICS - 11th Ed. (2006)

41.  Inhibidor preferencial de la COX-2.
 Mejor tolerancia gastrointestinal y un mejor
perfil de seguridad a nivel renal.
 t½ de eliminación que es de 15-20 hs.
 7,5 mg una vez al día en osteoartritis y de
15 mg/día en casos graves o en artritis
reumatoidea
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THERAPEUTICS - 11th Ed. (2006)

42. Celecoxib
Valdecoxib
Rofecoxib
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THERAPEUTICS - 11th Ed. (2006)

43.  No hay efecto fisiológico significativo en la
agregación plaquetaria.
 El riesgo de lesión renal por hipoxia medular
es igual que con AINES no selectivos.
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THERAPEUTICS - 11th Ed. (2006)

44. Coxibs versus combination NSAID and PPI therapy
for chronic pain: an exploration of the
risks, benefits, and costs.
Hur C, Chan AT, Tramontano AC, Gazelle GS.
 Revision sistemática: Se analizaron estudios
desde 1985 hasta 2005; comparación de grupos
de intervención con COX-2 selectivos VS AINES
no selectivos:
 Control de dolor sin diferencias.
 Mayor seguridad con COX -2 para
complicaciones gastrointestinales.
 Riesgo cardiovascular no concluyente en la
revisión.
Ann Pharmacother. 2006 Jun;40(6):1052-63. Epub 2006 May
23

45.  DOLOR LUMBAR:
51 estudios N: 6057 pacientes
Los AINES disminuyeron significativamente el
dolor a corto plazo.
Existen diferencias de eficacia entre los
diferentes AINES. Mostro evidencia conflictiva
sobre la superioridad de los AINES
comparados con acetaminofén.
Van Tulder. cochraine 2000.

46. DISMENORREA
Meta-ánalisis: 63 ensayos clínicos, N: 4066. se
encontró disminución significativa del dolor
comparado contra placebo. (OR 7.91, 95% CI
5.65, 11.09).
Mayor incidencia de eventos adversos
gastrointestinales.
Marjoribanks, Proctor, Meta-analisis. Cochraine 2003

47. ARTRITIS REUMATOIDEA:
Revisión sistemática: 5 ensayos clínicos.
N: 4465
Se comparo celecoxib con otros AINES. No se
encontro diferencias en eficacia, comparado
con ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno.
Mejoria del dolor: celecoxib 51% VS placebo
29%.
Perfil de seguridad similar.
Garner et al. (2002a). Weiner's Pain Management 7th.ed.2006

48.  ARTRITIS REUMATOIDEA:
Ensayo clínico con dos ensayos: N:
Se comparo la eficacia de rofecoxib VS placebo.
 RR 1.39, 95% CI 1.07, 1.80 with rofecoxib 25
mg and RR 1.55 CI: 1.20,1.99 with rofecoxib
50 mg)
 Eventos cardiovasculares: (RR 2.36, 95% IC
1.38, 4.02)
Garner et al. (2002). Weiner's Pain Management 7th.ed.2006

49. OSTEOARTROSIS:
Los Coxib no demostraron superioridad en el
control del dolor ni ofrecen beneficio de
recuperación funcional cuando se
compararon con AINES no selectivos.
Estudios Coxib base de datos PUBmed
(Bensen et al., 1999; Cannon et al.,2000; Day et al., 2000; Ehrich et
al., 1999; Geba et al.,2002; Gibofsky et al., 2003; Kivitz et
al., 2001, 2002;Makarowski et al., 2002; McKenna et al., 2001; Saag
et
al., 2000; Tindall et al., 2002; Truitt et al., 2001; Williams
et al., 2001; Zhao et al., 1999).
Weiner's Pain Management 7th.ed.2006

50. Rationale, design, and governance of Prospective
Randomized Evaluation of Celecoxib Integrated Safety
versus Ibuprofen Or Naproxen (PRECISION), a cardiovascular
end point trial of nonsteroidal antiinflammatory agents in
patients with arthritis.
Becker MC, Wang TH, Wisniewski L, Wolski K, Libby P, Lüscher .
 Ensayo clínico, intervención con tres
farmacos en cada grupo. Desenlaces
primarios: eventos cardiovasculares.
 Celecoxib, ibuprofeno y naproxeno con igual
perfil de seguridad.
Am Heart J. 2009 Apr;157(4):606-12. Epub 2009 Feb 2

51. REDESCUBRIMIENTO DE UN
FARMACO

52.  Fenciclidina, 1958.
 Efectos Psicológicos 2rios.
 Ciclohexamina (- Potente),
1959.
 Sintetizada 1962 – Stevens.
 Usada en Humanos en
1965.
Miller: Miller's Anesthesia, 6th ed., Copyright © 2005 Elsevier

53.  Parcialmente Soluble en
H2O.
 pKa 7.5
 5 – 10 veces más
Liposoluble que Tiopental.
 Solución ácida – Cl.
Benzetonio.
Miller: Miller's Anesthesia, 6th ed., Copyright © 2005 Elsevier

54. Conjugación
HidroxiNorketamina
N Demetilación
Norketamina (Met I)
Miller: Miller's Anesthesia, 6th ed., Copyright © 2005 Elsevier

55.  Modelo Bicompartimental.
 Rápida Distribución.
 SM Dist. 11 – 16 min.
 Gran Liposolubilidad.
 Vol. Distribución 3L/Kg.
 Rápido Aclaramiento.
 Aclaramiento = FSH!!
Miller: Miller's Anesthesia, 6th ed., Copyright © 2005 Elsevier

56.  Hipnosis y Analgesia.
Lagrimeo
Salivación
 Anestesia Disociativa.
 Analgesia Profunda – ojos
abiertos y Reflejos.
Tono
Muscular
Ketamina Midriasis
Corneal Tusígeno Deglución
 Peso Molecular – LipoS – Pka
Nistagmo
Inicio Acción 30 seg.
10 – 15 min Duración
Miller: Miller's Anesthesia, 6th ed., Copyright © 2005

57.  Analgesia con dosis
bajas
Neo
 Inhibe
Hipersensibilización Tálamo Cortical
Nociceptiva Central.
Alteración
 Disminuye Funcional
requerimientos
Opioides.
Miller: Miller's Anesthesia, 6th ed., Copyright © 2005 Elsevier

58.  Formación Reticular Medial
de la Médula.
 Componente Afectivo –
Emocional de Nocicepción.
 Unión a Rx μ.
 Interacción NMDA.
Anestesia Analgesia
Miller: Miller's Anesthesia, 6th ed., Copyright © 2005 Elsevier

59.  Mínimo Efecto.
 No Altera respuesta al CO2.
 Transitoria Fr (1 – 3 min).
 Afecta Control Respiratorio
en Niños
 Relaja músculo Liso
Bronquial.
 Aumento Salivación.
Miller: Miller's Anesthesia, 6th ed., Copyright © 2005 Elsevier

60. Depresor Estimula
Miocardico C/V
Miller: Miller's Anesthesia, 6th ed., Copyright © 2005 Elsevier

61.  El bloqueo de receptores NMDA, inhibe el
flujo de iones de este canal, alterando la
excitabilidad neuronal y de esta manera el
bloqueo de la conducción en diferentes vías
centrales
ANESTESIA ANALGESIA

62.  El efecto de la ketamina sobre el control del
dolor, se da a diferentes niveles, la
modulación central a nivel cortical en las
áreas de integración y percepción podría
explicar uno de los mecanismos principales
del efecto analgésico
MODULACION DEL DOLOR POR NEUROIMAGEN: EFECTO DE LA
KETAMINA
Sprenger T, Valet M, Woltmann R, Zimmer C, Freynhage R, Kochs
EF, Tölle TR, Wagner KJ
Anesth Analg. 2006 Sep;103(3):729-37

63. La ketamina es eficaz en el tratamiento del
dolor agudo y crónico, en terapia multimodal
El uso de ketamina reduce el requerimiento de
opioides ( efecto ahorrador de morfina)
Anesth Analg. 2009 Dec;109(6):1963-71

64. USO DE KETAMINA EN DOLOR CRONICO: REVISION
Blonk MI, Koder BG, Bemt PM, Huygen FJ.
 Revisión sistemática: Se incluyeron 22
estudios, ( analíticos), se evaluó intervención
con tratamiento crónico, ketamina en
presentación oral; 0,5 mg / kg la racémica y
0,25 mg la ketamina s.
 No concluye indicación de ketamina en dolor
crónico, por bajo nivel de evidencia de los
estudios.
Eur J Pain. 2009 Oct 28

65. KETAMINA PRODUCE MEJORIA A LARGO PLAZO
EN PACIENTES CON SINDROME REGIONAL
COMPLEJO TIPO I
Sigtermans MJ, van Hilten JJ, Bauer MC, Arbous MS, Marinus J.
 Ensayo clínico con 60 pacientes, 30
aleatorizados a infusión de ketamina durante
4 días, dosis analgésica VS 30 pacientes
placebo.
 Se encontró diferencia estadísticamente
significativa en la reducción de la escala
numérica de dolor.
 No se evidencio mejoría de la funcionalidad.
Pain. 2009 Oct;145(3):304-11.

66. COMPARACION DE GABAPENTINA Y KETAMINA
EN DOLOR AGUDO Y CRONICO POST
HISTERECTOMIA
Sen H, Sizlan A, YanaratesO, Emirkadi H, Ozkan S, Dagli G.
 Ensayo clínico, aleatorizado doble ciego. N: 60
pacientes, se aleatorizaron para recibir ketamina VS
gabapentin VS placebo.
 La eficacia para el control de dolor agudo fue
comparable con gabapentin y ketamina.
 El grupo de ketamina requirio menos dosis de rescate
de morfina en el posoperatorio temprano. P<0,001.
 La incidencia de dolor crónico fue menor en el grupo
de gabapentin, comparado con el grupo de ketamina
(p< 0,001)
Anesth Analg. 2009 Nov;109(5):1645-50

67. NUEVOS HORIZONTES

68. ANTIHIPERTENSIVO
DIURETICO ANALGESICO
ANSIOLITICO SEDANTE

69.  La modulación de la señal nociceptiva a través de
efecto agonista en receptores alfa 2 demostró
un beneficio definitivo en el control del dolor.
 El efecto analgésico de la clonidina se documento
en algunos estudios con aplicación endovenosa.
 La aplicación intratecal de clonidina demostró
efecto analgésico, y menor hiperalgesia y alodinia

70.  La clonidina intratecal es útil para el control
del dolor agudo ( posoperatorio), y en dolor
cronico.
La combinación de clonidina y opiode intratecal
mostro mejoria del dolor crónico neuropático
posterior a trauma raquimedular.
La clonidina es eficaz como analgésico por vía
intratecal peridural e intraarticular
Anesth Analg. 2000 Dec;91(6):1493-8

71. CLONIDINA INTRATECAL, NO INTRAVENOSA
REDUCE EL DOLOR Y LA HIPERALGESIA INDUCIDA
POR CAPSAICINA E VOLUNTARIOS SANOS Eisenach
JC, Hood DD, Curry R
 Ensayo clínico con 60 pacientes
voluntarios, aleatorizados a grupo de clonidina
intratecal VS clonidina IV; sin grupo placebo. Se
aplico capsaicina intradermica y se comparo
escala de dolor, hiperalgesia, alodinia.
 Se demostro menor dolor, hiperalgesia y menor
alodinia, en el grupo de clonidina intratecal 75
mcg. Diferencia estadísticamente significativa.
Anesth Analg. 1998 Sep;87(3):591-6

72. EFICACIA DE LA MORFINA Y CLONIDINA
INTRATECAL EN EL CONTROL DEL DOLOR
POSTERIOR A LESION MEDULAR
Siddall PJ, Molloy AR, Walker S, Mather LE, Rutkowski SB, Cousins
MJ
 Ensayo clínico con 15
pacientes, aleatorizados para recibir
morfina, clonidina o la combinación.
 La combinación de morfina y clonidina
produjo reducción significativa del dolor a las
4 horas de la intervención, con diferencia de
los grupos de monoterapia.
Anesth Analg. 2000
Dec;91(6):1493-8