2. obesidad
0 Importante problema de salud publica
0 30% IMC > 30%, y 3,9% IMC > 40%
0 Enfermedades asociadas
0 Cardiovascular
0 DM
0 Cáncer
0 Osteoartritis
0 Dermatológicas
0 Pulmonares
0 Gastrointestinales
0 Mayor numero de pacientes obesos
3. Retos en anestesia
0 Valoración pre anestésica
0 Acceso venoso
0 Vía aérea
0 Farmacocinética y farmacodinamia
0 Monitorización
0 Cirugía laparoscópica
0 Hipoxemia
4. Valoración pre anestésica
0 Historia clínica detallada
0 Búsqueda de comorbilidades en antecedentes
0 Medicaciones para control de peso
0 Estado físico
0 Revisión por sistemas
0 Examen
0 Peso, talla, IMC
0 Valoración de la vía aérea, vía aérea difícil, ventilación
difícil
5. Valoración pre anestésica
0 Examen físico
0 Movilidad cuello artrosis
0 Tórax: expansión forma, utilización músculos accesorias
0 Cardiovascular: rscs, perfusión distal
0 Respiratorio: excursión del tórax, tolerancia al
decúbito, rsrs, obstrucción de las vía aérea
0 Abdomen: tamaño compromiso hemodinámico con el
decúbito, sd de vena cava, lesiones en piel
0 Extremidades, artrosis radiculopatias, enfermedad
vascular edemas
6. Valoración pre anestésica
0 Paraclínicos de rutina en obeso mórbido
0 Hemograma, estudio de coagulación, perfil
bioquímico, incluyendo transaminasas, colesterol
total, triglicéridos, creatinina y glucemia, gasometría
arterial respirando aire ambiente, ECG estándar de 12
derivaciones y radiografía de tórax.
0 Según estos se solicitan pruebas y valoraciones
especificas dirigidas al sistema comprometido
7. Fisiopatología
0 Balance positivo en la ingesta de energía
0 Almacenamiento en forma de triglicéridos
0 Aumento de peso
0 Aumento de peso cambios corporales con aumento de
morbimortalidad
8. Incremento de grasa corporal
0 Inicialmente un incremento de el tamaño de células
0 Obesidad hipertrófica
0 Incremento de células
0 Hipercelular
0 IMC > 35%
0 Androide: ICC > 0.8
0 Ginecoide: ICC < 0.8
9. Respiratorio
0 Aumento peso volumen peso del tórax, restricción
abdominal
0 Aumento de la tasa metabólica,
0 Consumo de O2 y producción de Co2
0 Aumento de carga
0 Aumento del trabajo
0 Disminución de la distensibilidad de la caja torácica
mayor en decúbito
10. Fisiología pulmonar
0 Disminución de volúmenes pulmonares
0 VRE CRF
Prono normal, decúbito disminuidos
0 VC menor a la CC, con atrapamiento aéreo
0 Alteraciones en la relación V/Q, con aumento de zonas
de declive en las bases
0 Aumento de shunt
0 Supino cambios mas marcados
0 Mantenimiento del vc con frecuencia
12. Vía aérea superior
0 Limitación de los movimientos de flexoextensión
cervical, por las almohadillas grasas cervicotorácicas.
0 Apertura de boca limitada por la grasa
submnetoniana.
0 Disminución del diámetro de la vía aérea superior por
el aumento de tamaño de partes blandas, con
predisposición a la obstrucción, especialmente
durante el sueño.
0 Glotis alta y anterior.
13.
14. Cardiovascular
Aumento del Incremento
Aumento de
volumen del gasto
masa
sanguíneo cardiaco
HTP Alteraciones
en la HTA
pickwick contractilidad
15. Gastrointestinal
Hernia hiatal
Aumento de PIA
Aumento del contenido gástrico
Disminución del pH, contenido intragastrico a pesar del ayuno
Alto riesgo de aspiración
16. Sistema endocrino y
metabólico
Glucosa
• Aumento de ingesta calórico
• Aumento de glicemia
• Hiperinsulinismo
• Intolerancia a los carbohidratos
• Retención de Na
• Diabetes
Ácidos grasos
• Aumento de triglicéridos circulantes
• Depósitos en los tejidos
• Aumento de la producción de colesterol HDL
• Formación de cálculos y enfermedad coronaria
18. Farmacocinética de la
obesidad
0 Unión a proteínas plasmáticas
0 Composición corporal
0 Flujo sanguíneo
19. Farmacocinética de la
obesidad
Unión a Misma composición plasmática que normal
proteínas
Cambios en la composición corporal
Mayor cantidad de masa magra
Relación de masa magra/ grasa disminuida
Aumento del gasto cardiaco a tejido graso
21. Opioides Remifentanyl: mayor concentración
plasmática en relación con PCT, se
debe administrar con PCI
Fentanyl: sobrestimación de la dosis,
se calcula con PCT, y el infusión con
masa farmacocinética sin alteración
del aclaramiento
PCT sobredosificación
mFK= 52/[1+(196,4 x e-0,025TBW-
53.66/100
23. Relajantes musculares
RMND Hidrofilicos, tienden a limitar su volumen de
distribución.
Vecuronio: PCT aumento del aclaramiento
PCI: aclaramiento normal
Rocuronio: ajustar a PCI no aumenta
aclaramiento
Cisatracurio: PCT, aumenta su aclaramiento
24. Inhalados
Sevorane, desfluorane
• Menor liposolubilidad en sangre y en lípidos
• Desfluorane menor solubilidad en lípidos
• Mas rápido despertar
• Adecuada estabilidad hemodinámica
Isorane
• Mayor solubilidad
• Mayor estabilidad hemodinámica sobretodo en compromiso
cardiovascular
25. En la sala
0 Retos:
0 Posición del paciente
0 La preoxigenación
0 Los fármacos de la inducción
0 Los dispositivos de la intubación
0 La elección y dosis del relajante
0 Dispositivos alternativos para el control de la vía aérea.
26. Posición
0 Equipo necesario
0 Camillas y mesa quirúrgica del tamaño y resistencia
adecuada
0 Personal suficiente, o grúas para la movilización del
paciente
0 Mayores riesgos de ulceras por presión, lesiones
radiculares
0 Rabdomiolisis
28. Estomago lleno, secuencia
rápida???
Riesgo Mas de 25 cc y pH menos de 2,5 en el 70% de OM
Aspiración 1 de 3275 anestesias, no se relaciona
con IMC >35
Vaciamiento gástrico normal, pero con residuo
Si no hay factores de riesgo no se recomienda
secuencia de inducción rápida
Ranitidina y metoclopramida de rutina 30
minutos antes de la inducción
30. CPAP - PEEP
0 Pte con disminución de la CRF con Vt cerca al volumen de
cierre
0 Aumenta en decúbito y aun mas bajo anestesia
0 Se recomienda preoxigenación con CPAP
0 Estudios a 10 cc H2O menor atelectasias e incluso con CPAP 7
hay mejoría
0 Si se induce y ya no esta en espontaneo se recomienda
oxigenar con PEEP con mascarilla, pero técnica muy difícil
32. Ventilación con mascarilla
0 M. antecedentes de ronquidos, no sello
0 O. Obesidad IMC superior a 26 kg/m2
0 A. edad mayor de 55 años
0 N. ausencia de dientes
33. Intubación
0 Posición ya descrita
0 Obesidad, por si sola no aumenta la dificultad de
intubación
0 La dificultad aumenta en OM con perímetro cervical
mayor a 40 cm y mallampati > a III
0 Aumento 10 veces el riesgo
34. alternativas
0 Paciente con predictores y SAHOS
0 Intubación despierto o fibrobroncoscopia
Mascara laríngea fastrac
35. Reducción de la hipoxia
0 Cambios ya descritos en cuanto a mecánica pulmonar
0 Mayor riesgo de hipoxia y atelectasias
0 Utilización de PEEP titulada de 10 cm mejora la
oxigenación 130mm, en comparación sin PEEP y
reduce la presencia de atelectasias
36. SAOS
0 Incremento del riesgo de hipoxemia
0 Dificultad para ventilación
0 Aumenta con el decúbito
0 Aumenta notablemente con la inducción
0 Dificultando a IOT
37. Laparoscopia
Técnica ideal actual para cx bariatrica
Aumento de base de la PIA
• MENOR A 10cm, no presenta repercusiones
hemodinámicas ni ventilatorias mayores a las de base
• MAYOR A 10 cm cambios hemodinámicos y ventilatorios
• Disminución de la precarga, con TA, TFG,
• Disminución CRF, atelectasias distensibilidad
Bien tolerada por debajo de 15 cm
38. Educción rápida y
recuperación precoz
En cuanto al mantenimiento de la anestesia no hay un consenso claro
TIVA vs Balanceada, vs Inhalatoria pura
• TIVA: remifentanyl, + propofol
• Balanceada: remifentanyl + desflurane
• Inhalada pura: desfluorane
Despertar rapido con recuperación rápida de los reflejos de vía aérea
Extubación despierto.
39. Propofol y desfluorane
Rapido aclaramiento 1800cc/min
V 1 normal al igual que en V2 por lo que
el bolo inicial no se altera
V3: en infusión, redistribución con
acumulación y aclaramiento lento.
El software realiza la corrección automática en
babas de TIVA a peso corregido
PesoIdeal + 50%-70% del diferencial
40. Propofol y desfluorane
Desfluorane Menos soluble en sangre
Menos soluble en lípidos
Menor solubilidad grasa sangre
Eliminación mas rápida
La disminución progresiva del inhalado cual sea
puede dar un rapido despertar
41.
42. Dolor POP
0 Reducción del uso de opioides
0 Analgesia multimodal
0 Regional
0 AINES
0 Ketamina
0 Lidocaina
0 Α 2 agonistas
0 Opioides debiles
