1. OBESIDAD EN EL EMBARAZO
SANTIAGO PRADA GÓMEZ
RESIDENTE ANESTESIA

2. CONTENIDO
• Epidemiologia
• Cambios fisiológicos
• Implicaciones G.O y del RN
• Consideraciones anestésicas
• Complicaciones

3. INTRODUCCIÓN
• La obesidad esta considerada pandemia.
• Es mas prevalente en la población femenina.
• Aumenta dramáticamente la morbilidad en el
anteparto y periparto.
• Solo en USA el 30% - 40% es obesa.

4. DEFINICION

5. EPIDEMIOLOGIA
• Según la WHO para el 2006 el 34.4% de las mujeres
padecían obesidad y 27.3% sobrepeso
• En embarazo se definió : IMC>30: obeso, >40 obesa
mórbida

6. EPIDEMIOLOGIA
• La prevalencia en embarazo va desde el 8.1% a el 11.3% según estudios
en multiples países.
• Riesgo de cesárea aumenta 50% con sobrepeso y mas del doble con
obesidad.
• Obesidad se relaciona con: HTA, enf coronaria, ECV, DM, colelitiasis,
hígado graso no alcohólico.
• En la obesidad hay componente hormonal, neuronal, endocrino,
genético, hereditario y sobretodo psicosocial!

7. EPIDEMIOLOGIA
• El peso ganado en un embarazo
normal en EUA es 15 kg aprox,
sin embargo 20,6% maternas
ganan mas de 20 Kg !!
• El costo de salud aumenta:
labs, hospitalizaciones, cesáreas
por macrosomia,
medicamentos, CPN
• La muerte asociada a la
anestesia esta dada por un
desastre en el manejo de la via
aerea, neumonitis y
resucitación fallida.

8. EPIDEMIOLOGIA

9. CAMBIOS FISIOLOGICOS
• CARDIOPULMONAR
• COAGULACION• TGI
• ENDOCRINO

10. PULMONARES
• La pared torácica es mas pesada lo que aumenta gasto
energético para respirar y el consumo de oxigeno es
elevado incluso en reposo
• La respiración es superficial y corta con volúmenes
corrientes bajos
• La CRF se reduce en supino por la restricción de
movimiento del diafragma debido a la obesidad
abdominal
• Durante anestesia general la CRF puede disminuir hasta
un 50%.
• Fácilmente se producen micro-atelectasias.

11. PULMONARES
• La resistencia en VA esta aumentada
• La difusión pulmonar de O2 es mínimamente
afectada
• La via aerea superior pasa de dificil a MUY
DIFICIL

12. PULMONARES
GASES ARTERIALES RESISTENCIA APNEA

13. CARDIOVASCULARES
• Aumento del GC y volemia
• Alto flujo en circulación pulmonar: HTP puede darse
dependiente de la posición supino (aumenta la P
capilar pulmonar y el consumo O2)
• HTA: es tres veces mayor si IMC>30
• Hipertrofia VI, fxn sistólica normal, fxn diastólica
anormal (inadecuada relajación ventricular +
sobrecarga volumen :HTA)

14. CARDIOVASCULARES
• Muerte de causa CV: 12%
mayor asociada a cambios de
posición con modificación de
la volemia, hipertrofia
ventricular, NO hay
infiltración grasa

15. Obesity and obstetric anaesthesia. Anaesthesia, 2006, 61, pages 36–48

16. GASTROINTESTINALES
• No es claro: aumento de vol. gástrico y < PH en
embarazo y obesidad...
• Hernia hiatal: común en obesos, pero efecto en
EEI no claro
• Mayor riesgo brocoaspiración

17. ENDOCRINO
• Diabetes gestacional es mas común en
paciente obesa, deficiencia de insulina y
disminución en sensibilidad.
• La disminución de la sensibilidad a la insulina
comienza a disminuir en la semana 12-14 y se
hace severa en el tercer trimestre.
• El 92% de DMG puede evolucionar a DM2
según etnia, método dx, grado IMC

18. COAGULACION
• Hay mayor riesgo de TVP,
TEP.
• La obesidad aumenta el
estado protrombotico de la
embarazada especialmente
en maternas sedentarias
• Edema por insuficiencia
venosa.
• Riesgo de TEP es 6 veces
mayor cuando BMI es > 35.

19. IMPLICACIONES GO
• ACOG recomienda manejo multidisciplinario:
- GO, anestesia, nutrición.
• Aumenta probabilidad de cesárea:
 Macrosomia fetal,
 Presentaciones atípicas
 TP Prolongado
 Ruptura uterina en pre-cesareadas
 Preeclampsia
 DM gestacional
 LA meconiado
 Desaceleraciones.

20. IMPLICACIONES GO
• Macrosomia fetal: mas compromiso en aumento
de peso DURANTE el embarazo que ANTES del
embarazo (ideal <12kg)*
• Teoría anatómica para cesárea: grasa pélvica y
perineal deforma el canal y genera distocia

21. IMPLICACIONES RN
• RCIU, parto pre-termino
• Embarazo prolongado >40
semanas, riesgo de muerte
es 4.5 veces mayor
• Defectos del tubo neural
• Malformaciones congénitas
• Macrosomia fetal: distocia
de hombros
• > ingreso a UCIN

22. MANEJO ANESTESICO
International Anesthesiology Clinics 02/2007; 45(1):51-70.
Curr Opin Obstet Gynecol 18:631–635. ß2006 Lippincott Williams & Wilkins.

23. EVALUACIÓN PRE-CONCEPCIÓN
• El control glicémico ajustado 3 meses antes
reduce el riesgo de malformaciones y aborto.
• Una reducción de peso pre-concepción
disminuye el riesgo de pre-eclampsia en un
50%.
• Cuidado con paciente con BY-PASS gástrico.
• Durante el embarazo no se debe perder peso.

24. PREANESTESIA
• Tensiometro de tamaño
adecuado
• Necesidad de aguja mas
larga para raquídea
• Mesa qx, camillas,
personal para movilizar
pte.
• Acceso venoso seguro
• Momento de evaluación
ideal es el comienzo del
tercer trimestre.

25. PARTO VAGINAL: EPIDURAL
• Analgesia epidural: reduce
consumo de O2, atenúa el
incremento del GC, el catéter
permite extensión a anestesia
• 20% EP fallida en obesidad
mórbida
• Aproximadamente el 75%
requiere varios intentos y el 14%
mas de 3 intentos.
• Posición sentado preferible a
decúbito, fijar catéter DL*

26. VIA AEREA
• MATERNA + OBESA: VIA
AEREA MUY DIFICIL!
• Mamas prominentes
• Aumento diámetro AP
• Edema VA
• Reducción distancia mentón-pecho
• Aumento grasa en cuello y
hombros
• Panículo graso en espalda limita
flexo-extensión de cuello

27. CESAREA
• Posicion en rampa, desplazar
utero a la izquierda
independiente de la tecnica
anestesica elegida. Asegurarla
a la mesa!
• Alinear ejes: mejora IOT,
parametros hemodinamicos y
respiratorios

28. CESAREA
• Profilaxis Broncoaspiración: citrato de sodio,
ranitidina, metoclopramida
• RAQUIDEA.... inquietudes: dificultad técnica....
nivel muy alto... duración insuficiente

29. CESAREA: RAQUIDEA
• Se requiere menor dosis por plexo venoso
MAS dilatado, espacio estrecho, LCR
disminuido: riesgo bloqueo espinal completo
• Los glúteos con abundante tejido adiposo:
posición Trendelemburg que eleva el nivel
• Dificultad técnica para GO aumenta tiempo Qx
• Ojo con compromiso de la capacidad vital, CRF
y el VEF 1.

30. CESAREA: EPIDURAL
Como anestesia se prefiere si:
1. Ya hay catéter Epidural
funcionante
2. Cx durara >2h
3. VA preocupante*
4. Alteración severa fxn
cardiovascular.

31. ANESTESIA GENERAL
• VA muy dificil!! IOT y ventilación difíciles
• Ayudante de anestesia: ventilación es extenuante, sello
puede requerir dos manos, BURP
• Prepare carro VAD, tener en cuenta IOT despierta/Fibro ->
liberación CCA empeora preeclampsia y < FUP.... cesárea
urgente no lo permite
• Siempre ISR + preoxigenación con MF pegada
• Si se considera q la VA es imposible: No ISR, realice
neuroaxial

32. ANESTESIA GENERAL
• Obesidad afecta vol. de distribución de
múltiples fármacos lo que retarda eliminación
sin embargo en maternas no hay estudios.
• Inductor: indiferente, evitar Ketamina en
preeclampsia*
• RNM: Succinilcolina 1-1,5mg/kg (peso ideal-
peso real) y luego RNM ND con TOF

33. ANESTESIA GENERAL
• Halogenado: desfluorane, sevofluorane,
isofluorane?
• MAC >: atonia uetrina, depresion neonatal,
hemorragia
• MAC<: recuerdo IO, liberacion CCA, HTA y <
FUP
• Nitroso no es tolerado como segundo gas:
hipoxemia

34. ANESTESIA GENERAL
• ESTRATEGIAS: FiO2 alto, VC alto, PEEP, elevar
panículo para liberar P toracoabdominal.

35. • Cambios fisiológicos
• VA muy dificil
• BRONCOASPIRACIÓN: líquidos claros en TP activo o analgesia
opioide, (H ayuno en cesárea electiva + medicamentos
• TVP: medias de compresión, hidratación y deambulación
temprana y HBPM en postparto de pacientes con FR
• ANTIBIOTICOS: ATB profiláctico luego de clampar cordón
umbilical para prevenir endometritis, ISO en cesárea

37. COMPLICACIONES
• Endometritis
• ITU
• ISO y dehiscencia
• Lesión nervio periférico
• Hemorragia
• TVP-TEP
• Atelectasias
• Neumonía
• Hipoxemia
• Re-intubación
• Apnea del sueño
• IAM
• Paro
• Muerte materna

38. PACU
• Apnea del sueño
• Dolor
• Patologías asociadas
• El doble de incidencia en desaturación,
hipoventilación y obstrucción de la via aerea.

39. SAHOS

40. DOLOR
• Analgesia Sistémica: NSAID, dipirona, opioides
• Analgesia neuroaxial: Epidural
• Al mejorar dolor: Mejora mecánica ventilatoria,
menor liberación de CCA, movilización temprana.
• Vigilar efectos opioides: depresión respiratoria,
SAHOS

41. UCI Y LA MATERNA OBESA
• Los ingreso ocurren en aproximadamente el 0.5% de
las maternas.
• Mortalidad va desde el 12% - 20%.
• La mortalidad aumenta mas por la obesidad que por
el embarazo.
• Ppales causas de ingreso:
Hemorragia post-parto
Desordenes respiratorios (ojo con SDRA primario)
Pre-eclampsia severa

42. UCI Y MORTALIDAD
PAISES DESARROLLADOS
• TEP
• Embolismo de liquido
amniótico
• Trauma
PAISES EN DESARROLLO
• Hemorragia post-parto
• Desordenes hipertensivos

43. UCI Y FARMACOS
• Preferir Midazolam y Lorazepam en el primer
trimestre sobre Diazepam (riesgo de labio
leporino)
• No hay datos sobre uso de infusiones de
Propofol.
• Siempre tratar la hipotensión, efedrina?
Phenilefrina?
• En infusión preferir la norepinefrina.