La miastenia gravis es una enfermedad autoinmune crónica caracterizada por debilidad muscular fluctuante causada por anticuerpos contra los receptores de acetilcolina. Los síntomas incluyen ptosis, diplopia, disfagia y fatiga que empeoran con el ejercicio. El diagnóstico se basa en la clínica y pruebas como la estimulación repetitiva del nervio y la detección de anticuerpos. El tratamiento incluye fármacos anticolinesterásicos, cirugía de timo y fármacos inmunosup

5. - La actividad repetida disminuye la cantidad de acetilcolina liberada (lo que se conoce como agotamiento presináptico). - También conlleva una activación cada vez menor de fibras musculares por impulso sucesivo ( fatiga miasténica ).

6. - Estos mecanismos explican el aumento de la fatiga tras el ejercicio, y la estimulación decreciente en el electromiograma - La glándula del timo desempeña su papel más importante en el desarrollo del sistema inmunológico durante la etapa fetal y luego involuciona hasta ser reemplazada por tejido graso con la edad.

7. - En los adultos que padecen de miastenia gravis, la glándula del timo es anormal. Contiene células inmunológicas características de una hiperplasia linfoide, condición que sólo se presenta en bazo y ganglios linfáticos durante una respuesta inmunológica activa. - Un 10% de los pacientes que padecen de miastenia gravis desarrollan timomas generalmente benignos. - Aunque no se ha entendido completamente la relación entre la glándula del timo y la miastenia gravis sí se ha demostrado que el 65% de los pacientes miasténicos tienen un timo anómalo, y el 65% lo tienen hiperplásico.

10. - Cansancio agudo, falta de fuerza muscular - La caída de uno o ambos párpados (ptosis) - Visión nublada o doble (diplopia) a consecuencia de la debilidad de los músculos que controlan los movimientos oculares - Marcha inestable o irregular, debilidad en los brazos, las manos, los dedos, las piernas y el cuello - Dificultad para subir escaleras - Cambio en la expresión facial, dificultad para sonrerir y gesticular - Dificultad para deglutir (alimentos solidos, ya sea por la falta de fuerza para masticar y liquidos, como el agua por ejemplo, en consecuencia a la falta de fuerza para tragar) - Dificultad para respirar - Trastornos en el habla (disartria). La voz sale como "gangosa" en consecuencia de la falta de fuerza en las cuerdas vocales, la lengua, etc

11. -Forma generalizada: (la mayoría) empieza por signos oculares y se generaliza posteriormente. El enfermo puede presentar a la vez, trastornos oculares, dificultad para contraer los músculos de la cara y en particular para cerrar los ojos, molestias para masticar y voz nasal. La afección de los miembros puede conllevar una dificultad para realizar ciertos actos cotidianos (vestirse o peinarse). Así, una fatiga generalizada y una debilidad de todos los músculos pueden instalarse al menor esfuerzo. - Forma ocular: (10-15%), permanece localizada en los músculos de los ojos. Alrededor del 50% de las personas afectadas de esta forma de Miastenia, no tienen anticuerpos anti-receptores de acetilcolina detectables en sangre.

15. 2)-Prueba con fármacos anticolinesterásicos (test del edrofonio o de tensilon): -se administra el edrofonio i.v, primero 2mg y si no existe respuesta otros 8mg a los 30 sg. En caso de existir mejoría ésta se producirá 30-60sg desapareciendo a los 4-5min. 3)-estudios neurofisiológicos: a) Estimulación repetitiva de un nervio periférico: En la miastenia al estimular a baja frecuencia(3Hz) se observa una caída de la amplitud del potencial hacia el 4º-5º estímulo. Se considera patológico si dicho decremento excede el 10% de la amplitud inicial

16. b) Electromiografía de fibra aislada: en condiciones normales existen mínimas diferencias de aparición en el potencial entre fibras de una misma unidad motora (jitter), mientras que en la miastenia está aumentado dicho jitter. 4)-Anticuerpos anti-receptor de acetilcolina (AcRAch): -Su positividad confirmará el diagnóstico de miastenia. -sus cifras no tienen relación con la gravedad. -En pacientes con remisión completa la persistencia de Ac aumenta la probabilidad de recaídas.

17. -Cuando los Ac sean negativos, se determinarán los Ac anti-MUSK presentes en el 35-45% de las formas seronegativas. 5)-otras exploraciones complementarias: -TC torácico: valorar hiperplasia tímica o timoma -Analítica sanguínea: perfil tiroideo, ANA, FR, Ac anti-microsomales y anti-tiroideos. -RM encefálica: sólo si existe alteración de la musculatura extraocular

18. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: *Mayores dificultades cuando los síntomas son oculares: 1-Miopatías mitocondriales (oftalmoplejia externa progresiva): los síntomas oculares son progresivos, la lentitud y simetría suelen evitar la diplopia y puede existir afectación multisistémica como retinitis pigmentaria, bloqueo cardíaco, etc.; el EMG suele ser miopático y la biopsia muscular es característica (fibras "ragged-red"). 2-El hipertiroidismo puede producir diplopia, exoftalmos y retracción palpebral; la ptosis es rara; el estudio de la función tiroidea y el TC orbitario confirmarán el diagnóstico. 3-El botulismo se manifiesta con oftalmoparesia y debilidad generalizada, pero las pupilas están dilatadas y son "perezosas"; la estimulación repetitiva demostrará un incremento de la respuesta. 4-Lesión intracraneal: la RM permitira confirmar o descartar el diagnóstico.

19. *Si sintomas oculares asociados a disfagia, habrá que diferenciar: 1-Distrofia muscular oculofaringea. trastorno genético (herencia A.D cr:14q); la instauración de los síntomas es lentamente progresiva y no suele existir diplopia; el EMG es miopático y la biopsia muscular es característica ("rimmed vacuoles"). * Cuando los síntomas son generalizados: 1-Síndrome de Lambert-Eaton: trastorno de la unión neuromuscular con debilidad muscular y fatigabilidad, pero también con arreflexia, sequedad de boca e impotencia; en una mayoría se asocia a cancer (pulmón tipo "oat-cell"); la estimulación repetitiva muestra un incremento en la respuesta y en un 85% de pacientes se detectan anticuerpos anti-canales de calcio tipo P/Q. 2_Los síndromes miasténicos congénitos comienzan en la infancia; (no autoinmunes).Para su diagnóstico se requieren estudios electrofisiológicos e inmunohistoquímicos muy sofisticados. 3-La penicilamina puede desencadenar una verdadera MG autoinmune, que se recupera en pocas semanas.

20. 1-)ANTICOLINESTERÁSICOS: -Inhiben la colinesterasa. -El más usado: piridostigmina v.o (efectos aparecen a los 15 -30 minutos y duran de 3 a 4 horas.) -Dosis inicial: 60 miligramos de 3-5 veces diarias, para después ajustar la dosis a las necesidades individuales del paciente. -Los pacientes con debilidad para la masticación y la deglución pueden tomar el medicamento antes de las comidas. -La sobredosis puede producir: aumento de la debilidad y otros efectos secundarios muscarínicos , (como diarrea , espasmos abdominales, sialorrea o náuseas ). Para evitar estos síntomas son útiles la atropina-difenoxilato y la loperamida . MESTINON

21. -se realiza en pacientes con miastenia generalizada y edad inferior a 55 años, así como en todos los casos en que existe tumor tímico. -Es más eficaz al principio de la enfermedad por lo que no se debe demorar. -La timectomía va seguida, en gran número de casos, de mejoría o curación, aunque no de forma inmediata. -La mejoría es progresiva tras meses o años después de la intervención (el enfermo deberá continuar bajo tratamiento médico hasta que aparezca el beneficio de la timectomía) -En la mayoría de casos la timectomía estabiliza la enfermedad, reduce las necesidades terapéuticas y disminuye la incidencia de crisis miasténicas. 2-) TIMECTOMIA:

22. -La timectomía no actúa con la misma eficacia en todos los pacientes miasténicos. Sus resultados están relacionados con factores como: sexo, edad, histología tímica, presencia o ausencia de anticuerpos y tiempo desde el inicio de la enfermedad. -La timectomía es más eficaz en los casos con hiperplasia tímica, menos en la involución grasa y mucho menos en los casos con tumor tímico. 3-)FÁRMACOS INMUNOSUPRESORES: -La elección del tipo de fármaco debe estar basada en el balance riesgo-beneficio, así como en la urgencia del tratamiento. -Es útil establecer un planteamiento a corto, medio y largo plazo.

24. -Dosis: 2-3 mg/kg peso/día. Suele iniciarse con 50mg/día ascendiendo posteriormente a 150-200mg/día. -Efectos 2ºs: hepato y mielotoxiciad. -Otros inmunosupresores son: ciclosporina, ciclofosfamida, metotrexato, tacrolimus, rituximab,ect… 4-) OTROS TRATAMIENTOS: 4.a)PLASMAFERESIS: -Rápida mejoría, aunque de corta duración (6-10 semanas). -Usado en crisis miasténicas, previo a timectomía o por ineficacia de otros tratamientos. -Administrado i.v, posee las complicaciones de cambios rápidos de volumen (hipotensión, hipoalbuminemia…)

25. 4.b)INMUNOGLOBULINAS INTRAVENOSAS: -Neutralizan los anticuerpos antireceptores de acetilcolina. -Mejoría rápida y de efecto más duradero que la plasmaféresis. -Dosis recomendada: 400mg/kg peso/día durante 5 días consecutivos. -Efecto 2º: reacción seudogripal (fiebre, cefalea, mialgias…) -Indicaciones: igual que la plasmaféresis. La plasmaféresis fue desarrollada por científicos de la MDA al final de la década de 1970 alivio de para proporcionar la MG. El proceso remueve los anticuerpos de la sangre y puede ser necesario hacerlo repetidas veces.

26. 1-) CRISIS MIASTÉNICAS: -Consideradas urgencias médicas (ventilación mecánica). -Debilidad de la musculatura respiratoria, precipitada fundamentalmente por infecciones. -Tto: inmunoglobulinas i.v o plasmaféresis, siendo necesario aumentar la dosis previa de corticoides 2-) EMBARAZO Y MIASTENIA: -Durante la gestación la situación basal de la paciente miasténica puede modificarse tanto positiva como negativamente, asi como permanecer estable. -Se desaconsejará el embarazo en pacientes con situación muy inestable o que sigan tto con inmunosupresores. -Los anticolinesterásicos pueden ser usados (no por i.v)

27. -En caso de necesidad podrá usarse prednisona. -En caso de crisis miasténica o mal control clínico puede usarse plasmaféresis ( salvo 1ºtrimestre), o inmunoglobulinas i.v. -Normalmente el parto será natural, salvo si la paciente está débil y con poco trabajo de parto. -Frecuente empeoramiento en el período puerperal. -No contraindicada la lactancia. 3-) MIASTENIA NEONATAL: -El 10% de los hijos de madres miasténicas presentarán signos al nacimiento o en las 24h siguientes. -Remisión de síntomas en 3 semanas. -Tto: anticolinesterásicos y medidas de soporte (ventilatorio) 4-) ANESTESIA Y CIRUGÍA: -Emplear siempre que sea posible anestesia local o regional. -En anestesia general evitar relajantes competitivos.

28. -Los pacientes con miastenia gravis pueden empeorar con el uso de diversos fármacos. -Los efectos adversos sobre la TNM de estos fármacos pueden deberse: *efecto presináptico (disminuye la liberación de acetilcolina o del flujo de Ca al interior del terminal) *efecto postsináptico (bloqueo del receptor por anticuerpos o por bloqueo competitivo no despolarizante del receptor o de los bloqueantes despolarizantes que activan el receptor causando una despolarización sostenida). *efecto sinérgico de los dos anteriores. -La existencia de casos que relacionen algunos fármacos con MG no descarta su uso cuando el beneficio terapeútico lo justifique. -La retirada del fármaco ante cualquier síntoma suele vastar para la mejoría clínica.

29. ANALGÉSICOS: 1.)Generales: pueden usarse anéstesicos generales inhalados en combinación con NO, sin necesidad de agentes relajantes neuromusculares. 2.)Locales: no sugieren empeoramiento. ANSIOLÍTICOS. HIPNÓTICOS. MIORRELAJANTES. ANTIESPÁSTICOS: 1.)Los dos primeros (constituidos fundamentalmente por benzodiazepinas) están contraindicados. 2.)Miorrelajantes centrales: contraindicados. 3.)Antiespásticos: no interacciones descritas. 4.)Toxina botulínica: totalmente contraindicada. ANTIBIÓTICOS: 1.)Aminoglucósidos: empeoramiento clínico (amikacina, gentamicina, kanamicina, neomicina, estreptomicina y tobramicina.

30. -La debilidad es dosis dependiente, siendo parcialmente reversible con el uso de anticolinesterásicos, aminopiridina y perfusión de Ca. 2.)Fluoroquinolonas: ( ciprofloxacino, norfloxacino y ofloxacino). vigilancia clínica. 3.)Tetraciclinas: no contraindicadas. 4.)Macrólidos: (eritromicina o azitromicina) uso limitado. 5.)Lincosamidas: (clindamicina) uso limitado . Su efecto revierten con Ca o aminopiridina, empeorando con anticolinesterásicos. 6.)Glucopeptídicos: (vancomicina), de uso hospitalario ante situaciones de extrema necesidad y bajo control. 7.)Polipéptidicas: (polimixina B y E y el colistimetato de sodio) pueden producir empeoramiento de MG sobre todo en pacientes con IR o en combinación con otros antibióticos. 8.)Penicilinas: únicamente destacar la ampicilina como posible empeoramiento de la MG. ANTIEPILÉPTICOS: 1.)Difenilhidantoína: pueden causar empeoramiento de la clínica. 2.)Barbitúricos : agravan la MG. 3.)Etosuximida: usada con precaución. 4.)Carbamazepina. 5.)Gabapentina: precaución en su uso

33. MAGNESIO Y OTROS ELECTROLITOS: -El Mg produce empeoramiento clínico con lo que se ha de tener cuidado en la prescripción de laxantes o antiácidos que contengan Mg. -La hipokaliemia también causa debilidad muscular, con lo cual los diuréticos pueden agravar la MG. -La hipocalcemia también parece influir negativamente en la MG. MISCELÁNEA: El interferón alfa agravamiento de síntomas.

34. CASO CLINICO: Mujer de 48 años, fumadora de 30 cigarrillos/día sin otros antecedentes patológicos de interés, ni alergias conocidas. Refiere que comenzó con sensación de debilidad generalizada, astenia y síntomas subjetivos de desinterés y anhedonia. Estos síntomas aumentan con el transcurso del día, atribuyéndolo la propia paciente a un exceso de trabajo y estrés emocional. Durante semanas la debilidad progresa hasta el punto de hacerle sentarse tras subir las escaleras de un sola planta de su casa. Dos meses después del inicio de la sintomatología, la paciente consulta por visión borrosa que aumenta con la luminosidad y el esfuerzo, mejorando con el reposo nocturno. Pocos días después se añade claudicación mandibular con la masticación y dificultad para la elevación de brazos. No presenta síntomas de afectación respiratoria, digestiva ni urinaria. Tampoco refiere pérdida de peso reciente.

35. A la exploración física el estado general es bueno. Piel y faneras normales, no presenta bocio, la temperatura es de 36,5ºC y la TA de 120/80. Sin hallazgos en la auscultación cardiopulmonar y la palpación abdominal. Se descubre leve ptosis bilateral que aumenta con los tests de fatiga (elevación de la mirada a un punto fijo, parpadeo repetido), signo de párpado caído positivo y diplopia. El resto de pares craneales es normal. Presenta además disminución de fuerza en cintura escapular y pelviana simétrica que también se objetiva por fatiga a los pocos segundos de mantener brazos o piernas en elevación. Reflejos y sensibilidad son normales. Ante la sospecha de miopatía y para descartar posible patología maligna intracraneal expansiva, se deriva vía urgente al hospital de referencia.

36. El resto de estudio inmunológico (ANA, anti-LKM, anti-mitoc, anti-tiroideos, crioglobulinas, FR, IEF), hormonal (T4, THS), marcadores tumorales (CEA, AFP, B2HCG), bioquímica (B12, batería básica, orina), serologías (HIV, HCV, HBV, MAT, EBV, HSV, HZV, CMV, toxoplasma, micoplasma) es normal o negativo. Las pruebas funcionales respiratorias revelan un patrón levemente obstructivo (FVC 81%, FEV1 77%, PIM 97, PEM 104). En la Rx de tórax se observa: masa en mediastino anterior de 7 cm (se confirma con TAC). El estudio neurofisiológico es compatible con alteración de la unión neuromuscular. Se realiza una prueba de respuesta terapéutica con piridostigmina oral (MESTINOM) con el resultado de mejoría clínica muy significativa. Se realiza estudio complementario. Hemograma, VSG y coagulación son normales, así como el ECG. Presenta Ac. Anti-FML y Ac. Anti-FME positivos.

37. Con el diagnóstico de MG comienza tratamiento con anticolinesterásico, corticoide y la masa mediastínica se extirpa. El diagnóstico anatomopatológico es de timoma de predominio linfocítico con hiperplasia tímica asociada. Dos años después del diagnóstico, la paciente continúa con corticoterapia a dosis descendentes y anticolinesterásicos a demanda estando asintomática la mayoría del tiempo.