Presentacion Miastenia Gravis.

1. MIASTENIA GRAVIS
Gustavo Delgado López
Luz Adriana Castañeda
Semiología Neurológica

2. Historia
• Descrita por el fisiólogo Thomas Willis en 1685.
• Wikis (1877) la llamo debilidad bulbar sin toma
medular.
• Erb (1878) parálisis bulbar sin lesión
anatómica.
• Golflan (1893) descripción clínica de la
enfermedad. Parálisis de Erb-Golflan.
• Jolly (1895) parálisis bulbar pseudoparalitica
(sugirió usar anticolinesterasicos)
• Laguer y Weigeri (1901) encontró relación timo
miastenia.

3. Historia
• Buzzand (1905) análisis clínico de la
enfermedad (asociación con otras enfermedades
autoinmunes)
• Mary Walter (1934) uso anticolinesterasicos.
• Simpson (1960) teorizo sobre mecanismos
autoinmunes.
• Lindstrom, Lennon y Patrick (1973)
demostraron naturaleza autoinmune de la MG.
• Lindstrom (1976) demostró presencia de Ac
Anti-Ach.

4. ¿Que es la Miastenia Gravis?
• Trastorno de la transmisión neuromuscular
debido a una disminución, de origen
autoinmune, del numero de receptores de
Acetilcolina en la placa-motora.
• Se caracteriza por debilidad y fatiga muscular
fluctuante. Principalmente de los músculos
inervados por los pares craneales.
• Se manifiesta durante la actividad continua y
mejora tras el reposo y la administración de
drogas anticolinesterásicas.

5. ¿Que es la Miastenia Gravis?
• Evoluciona de forma progresiva o en brotes
separados (por remisión, duración variable).
• Comienza con afección de los músculos oculares,
puede permanecer confinada o implicar también
a los músculos bulbares (Generalizarse)
Enfermedad autoinmune y crónica de la
transmisión neuromuscular, mediada por
Ac contra los receptores nicotínicos Post-
Sinapticos de Acetilcolina, que se caracteriza
por debilidad fluctuante de los músculos
estriados (voluntarios) y fatiga.

6. Epidemiologia
Dos picos de incidencia:
• 2da y 3ra década de vida (20-30 años) principalmente
mujeres.
• 6ta y 7ma década de vida (60-70 años) principalmente
hombres.
Prevalencia de 0.5-5 por 100.000 habitantes.
Incidencia de 50-20 casos por millón.

7. Epidemiologia
La MG se asocia a otras enfermedades autoinmunes, como el lupus
eritematoso sistémico, la artritis reumatoide, la anemia perniciosa,
la tiroiditis de Hashimoto, la enfermedad de Graves-Basedow y el
vitíligo. Etc.
Paciente con MG Manifestación
75% Manifestaciones Timicas
85% Hiperplasias Timicas
10-15% Timomas
85% Elevación de Ac Anti-Ach.
Incidencia (50-125 casos por millón) habitantes Prevalencia 0.5-5 casos por 100.000 habitantes
10-15% niños de Madres Miasténicas Sufren MG neonatal.

8. Factores Precipitantes Miastenia Gravis
• El comienzo puede ser insidiosos, agudo o sub
agudo.
Factores Precipitantes en la MG
1. Trauma Físico o emocional
2. Estrés
3. Infección (neumonía)
4. Embarazo, puerperio
5. Respuestas anormales a medicamentos (anestesia, relajantes musculares,
penicilarnina)

9. Factores Específicos en la Miastenia Gravis
• En el curso de la enfermedad debe tenerse
presente los siguientes factores:
Factores Específicos en la Miastenia Gravis
1. La fatiga precede a la parálisis
2. Existe mayor fuerza al despertar y empeoramiento durante la noche
3. Existen factores ambientales que empeoran la debilidad muscular.
A) Aumento de la temperatura o durante el baño
B) Sol radiante
4. Estado emocional del paciente
5. Mayor riesgo de muerte primeros 7 años y después se estabiliza.
6. Rara ves hay regresión espontanea de los síntomas
7. Curso crónico con periodos de exacerbación

10. Fisiopatología de la Miastenia Gravis

11. Fisiopatología de la Miastenia Gravis
Es una Enfermedad autoinmune,
• Se desencadena una respuesta inmune anómala
contra un Ag exógeno al huésped.
• Generando Ac que agreden un Ag endógeno que
se expresa en diferentes órganos en este caso el
(receptor de Acetilcolina) que se localiza en la
región post-sináptica de fibras M. estriadas.
• En la MG se desconoce cual es el estimulo
antigénico.
Hay 3 mecanismos mediante
los cuales ocurre la entidad:
1. Por una degradación
acelerada de los receptores de
Acetilcolina
2. Por un bloqueo de los
receptores mediados por AC
3. Por un daño secundario de la
unión neuromuscular

12. Fisiopatología de la Miastenia Gravis
• Se conoce que en el Timo se encuentras células
mioepiteliales que poseen receptores de
acetilcolina.
• El contacto inmunológico con linfocitos T
alterados, genera atreves de plasmocitos la
producción de los Ac contra los R. de Acetilcolina
en el timo, (reacción cruzada con R. AC de MEE).
• El disparador de esta respuesta tampoco se
conoce.
• El defecto principal es una reducción en el
numero de receptores de acetilcolina en la unión
neuromuscular.
Los Ac son
heterogéneos y
pertenecen a la
clase de Ig G.

13. Fisiopatología de la Miastenia Gravis
• Los Ac contra receptores de acetilcolina (ACRA), reducen el
numero de receptores a través de varios mecanismos:
• En la MG la cantidad de acetilcolina liberada es normal.
• Debido a la reducción en el numero de receptores , la
amplitud del potencial miniatura de la placa esta reducido
Mecanismos de los ACRA en el desarrollo de la MG
1. Bloqueo del receptor
2. Destrucción del receptor vía activación del complemento y aceleración de
la endocitosis del receptor.
3. Existe una simplificación histológica de la membrana postsinaptica con
separación de la distancia entre las membranas Pre y Post Sináptica.

14. Fisiopatología de la Miastenia Gravis

15. Fisiopatología de la Miastenia Gravis

16. Fisiopatología de la Miastenia Gravis
Se genera una Respuesta inmune
anómala contra un Ag exógeno al
huésped
Generando Ac que agreden un Ag
endógeno que se expresa en
diferentes órganos en este caso el
(receptor de Acetilcolina) del M.
Estriado Esquelético.El defecto principal es una
reducción en el numero de
receptores de acetilcolina en la
unión neuromuscular
(Por la destrucción de estos)
Si se reducen en numero
suficiente en las uniones
neuromusculares, el resultado
es la debilidad muscular y la
presentación clínica de la
enfermedad

17. Pediátrico (1.Neonatal , 2.Juvenil)
Adulto
Tipo I (ocular) Solo participa la región ocular.
Tipo IIA (generalizada ligera) Comienzo lento, frecuentemente ocular, generalizándose
gradualmente a la musculatura esquelética y bulbar. (M.
respiratorios conservados)
Tipo IIB (generalizada moderada) Inicio con disfunción ocular, progresa a una intensa
toma de los M. esqueléticos y bulbar, mortalidad baja.
(M. respiratorios conservados)
Tipo III (aguda y fulminante) Comienzo rápido por M. esqueléticos y bulbares, con
compromiso precoz de M. respiratorios, su progresión se
completa en 6 meses, índices de Timomas elevados,
mortalidad elevada.
Tipo IV (severa tardía) o crisis miastenica Se desarrolla después de 2 años. Comienza como tipi I o
II, su progresión es gradual o súbita, alto índice de
timomas y de mortalidad. (poca respuesta terapéutica)
Clasificación de Osserman-Genkis
(1958) para la MG

18. Clasificación de Osserman-Genkis
(1958) para la MG

19. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

20. Principales Manifestaciones Clínicas de la MG
1. Diplopía: Puede incrementar gradualmente o aparecer
súbitamente, es casi siempre la primera
manifestación clínica.
2. Ptosís Unilateral: Aparece cuando desaparece la diplopía,
habitualmente se compensa con la contracción del
temporal. El paciente puede ocluir fuertemente los
parpados.
3. Debilidad Progresiva de los Músculos
Masticatorios:
Esto aumenta clásicamente con las comidas.
4. Debilidad de los Músculos Faciales y de la
Lengua:
Esto agrega mayor dificultad para comer. No
puede realizar movimientos repetidos de la
lengua.
5. Debilidad de la Musculatura Bulbar: La disfagia de esfuerzo y la debilidad del paladar,
producen regurgitación nasal de líquidos y
comidas. Debilidad facial provoca los labios
abiertos y el maxilar caído (configura la facie
miasténica. Disfonía de esfuerzo.

21. Principales Manifestaciones Clínicas de la MG
6. Debilidad de los Músculos del Cuello Es casi siempre tardía, afecta a los extensores
aparece en los caso severos. Y el paciente apoya su
maxilar inferior y cabeza con la mano.
7. Debilidad de la musculatura de los hombros: Se evidencia cuando se obligan al paciente a
levantar, sus brazos por encima de los hombros,
otros síntomas son dificultad para peinare,
pintarse los labios, tender y sostener los bazos por
encima de los hombros.
8. La debilidad en la cintura pélvica expresa: Dificultad para subir las escaleras. Caídas
frecuentes o marchas anadiantes por debilidad
glútea.
9. Musculos respiratorios: Puede ir desde la disnea de esfuerzo hasta la
Insuficiencia Aguda en los casos graves,

22. Principales Manifestaciones Clínicas de la MG

23. Debilidad y
Fatiga muscular
Empeora con la
actividad física
y mejora con el
reposo
Músculos mas
frecuentemente
afectados
M. oculares,
faciales y
bulbares.
Manifestaciones Clínicas de la MG
La debilidad del cuello y las extremidades es común.
Pero junto con la de los M. faciales. Casi nunca se
afectan las extremidades solas.
• En los casos mas avanzados todos los músculos están
debilitados. Incluyendo diafragma. Abdominales y
hasta los esfínteres (vejiga y recto).
• La Diplopía es un síntoma frecuente y suele
observarse con determinadas direcciones de la
mirada.
• La Ptosís palpebral es la manifestación mas frecuente
en los paciente con MG. Es mas acentuada en un lado
y casi siempre es unilateral.

24. Paciente con
Miastenia Gravis
M. extra-oculares
M. de la cara,
lengua, Maxilar
inferior, paladar y
faringe.
M. del cuellos,
hombros y cintura
pélvica
M. del tórax y
respiratorios en los
casos de gravedad
Músculos
Principalmente
afectados
Los pacientes con MG, manifiestan
empeoramiento de la debilidad
muscular con infecciones
intercurrentes, fiebre, agotamiento
físico o emocional. La debilidad
muscular puede mejorar con el frio
y es la base de uno de los métodos
diagnósticos.
Rara ves toma los
músculos
periféricos, manos y
pies.
Manifestaciones Clínicas de la MG

25. En quien debe pensar la Miastenia Gravis?
• Pacientes que presenten:
1. Parecía de los músculos oculares. (variable en el
tiempo)
2. Sintomatología bulbar de resiente aparición.
3. Debilidades de las extremidades sin arreflexia ni
amiotrofia.
4. Fatigabilidad ante el esfuerzo de un grupo
muscular especifico.
5. Insuficiencia respiratoria sin explicación clara .
Miastenia
Gravis
Diplopia
y Poosís
Unilateral
Hiperplas
ias
Timicas o
Timomas
Elevación
de Ac
Anti-Ach.

27. DIAGNOSTICO

28. En el Examen Físico que Debemos Incluir?
• Mirar al techo durante 1-2 min (se observa la caída del parpado), y
Aparicio de Diplopía durante la lectura.
• Fatigabilidad de los músculos temporales y maceteros en la
masticación.
• Contar en voz alta (a medida que habla, la voz se apaga), aparición
de voz débil y nasal durante la conversación.
• Debilidad de los músculos de los brazos al mantenerlos horizontales,
en abducción durante 1 min.
• Debilidad de la maculatura proximal de los MI al subir escalones o al
realizar cunclillas.

29. Pruebas Diagnosticas
Prueba de Tensilón (cloruro de edrofonio): la dosis
inicial es de 1mg, seguida de 2,3 y 5 mg en
intervalos de a 3-5min.
• Debe realizarse con cuidado en pacientes
Asmáticos o con Arritmias Cardiacas. Prueba de
gran utilidad en pacientes con ptosis o debilidad
en M. extraoculares.
• Tiene una sensibilidad de 80-80% en pacientes con
MGO
• Falsos + en pacientes con: EMN, S. Guillain-Barre,
Síndrome miastenico.

30. Pruebas Diagnosticas
• Test de estimulación repetitiva
• Test de Fibras única
• Anticuerpos contra el receptor de acetilcolina por RIA: su producción constituye
una condición fisiopatológica básica de la enfermedad, se encuentra en el 90%
de los casos del grupo II y 70% del grupo I. la seronegativa no excluye el
diagnostico.
En un mismo paciente sule existir varios tipos de Ac dirijidos contra diferentes
porciones del receptor. Su titulo no guarda relación con la enfermedad
• AC anti-musculo estriado
• Ac anti-canales de calcio
La radiografía de tórax, el
neumomediastino, la TAC, y la RMN del
mediastino pueden revelar la existencia
de timomas o un timo prominente,
especialmente pacientes >50 años.

31. Criterios Diagnósticos
Es esencialmente clínico con auxilio de:
1. Test de Tensilon Útil en el Dx diferencial de las crisis miastenias con
las colinérgicas.
2. Tipaje de HLA HLA-B8 mujeres jóvenes con hiperplasia, HLA-A2
hombres >40 años con timoma
3. Estudios neurofisiológicos:
a) Test de Jolly
b) EMG de fibras únicas
c) Test de Curare
a) Por lómenos en 3 músculos, 2 extremidades
inferiores y 1 facial.
b) Útil para el Dx precoz cuando los anteriores son
normales.
c) Provoca las crisis miastenicas (hoy en desuso)
4. Test para determinas Ac anti-ACH Son´+ en el 24% de la MG en remisión. +50% MH
ocular. 80% MG generalizada ligera. 100% MG
generalizada intensa y aguda.

32. Criterios Diagnósticos
Es esencialmente clínico con auxilio de:
5. Test de Ac órgano especifico y Anti M. estriado Para demostrar el origen inmune de la enfermed
6. Neumomediastino y TC lineal del tórax Para demostrar hiperplasia timicay timomas.
7. TAC de mediastino con Neumomediastino Técnica de elección ante una masa mediastinica. Y
ante la sospecha de hiperplasia timica y timomas
8. Estudio histológico del Timo: Se demuestra un timo atrofico, hiperplasia o
timomas

33. Criterios Diagnósticos (Grupo Provincial Miastenia
Gravis)
1. Criterios mayores a) Cuadro debilidad muscular miastenica que afecta
musculatura extraocular, de la deglución, fonación,
cuello, cintura escapular y/o pelviana.
b) Test de Tensilon +
c) Test Miastenia +
d) Presencia de AC Anti-ACH
2. Criterios menores a) Presencia de anormalidades Timicas
b) Presencia de enfermedad autoinmune
c) Auto Ac circulantes órgano-especifico
d) Mejoramiento de la debilidad muscular con
Anticolinesterásicos y/o Esteroides y/o Plasmaferesis
e) Test de Tensilon dudoso
f) Teste de Miastenia dudoso
I. Miastenia Definida:
II. Miastenia Probable:
III. Miastenia Posible:
IV. Sospecha Miastenica:
2 criterios mayores 1 menor
1 criterio mayor y 2 menores
1 criterio mayor y 10-2 menores
1 criterio mayor y 1 menor

34. Algoridmo Diagnostico
de la MG

35. Diagnostico Diferenciales

36. Posibilidades
Diagnosticas

37. Crisis Colinestarasicas
• Consiste en un aumento de la debilidad producida en un aumento
de la debilidad producida por administración de una dosis
excesiva de anticolinesterasicos, se acompaña de cólicos
abdominales, diarrea. Lagrimeo, salivación, secreciones
bronquiales excesivas, bradicardia, hipotensión, miosis calambres
musculares y faciculaciones. A menudo es difícil diferenciar con
una crisis Miastenica.
En este caso servirá la prueba de Tensilon: con un exceso de
acetilcolinesterasicos no se produciría mejoría alguna. En realidad
el estado del paciente a veces empeora.

38. Crisis Miastenica
• Es el desarrollo de la forma mas o menos brusca e intensa de
síntomas de Miastenia Gravis resistente al tratamiento. Ocurre con
mas frecuencia en Pacientes con formas clínicas graves, y síntomas
bulbares precoz (disartria, disfagia, y debilidad documentada de los
M. respiratorios). Es la forma de debut en 8% de los enfermos.
• Su aparición esta condicionada tanto por factores endógenos como
exógenos. De ellos los mas importante son: las infecciones de (sobre
todo las respiratorias). Ejercicio, embarazo, partos, fármacos etc.

39. Síndromes Miasténicos Congénitos
Son un grupo de trastornos no
autoinmunes en los cuales el margen
de seguridad de la transmisión
sináptica esta comprometido por
distintos mecanismos. Las
características son variadas con
cuadros graves en la infancia y
formas leven en el adulto.

40. Síndromes Miasténicos Congénitos