PACIENTESCONSÍNTOMASSOMÁTICOS
NOEXPLICABLES
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Pacientes con síntomas somáticos no explicables
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Pacientes con síntomas somáticos no explicables
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Los egipcios en 1900 a C. a
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 1980: Creación de la categoría
de los trastornos
somatomorfos en el DSM-III.
 1980: abandona el epónimo
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• Los pacientes somatizadores sufren discapacidades y disminuyen su calidad vida en forma similar a quienes padecen enferm...
Han sido descriptas tres formas para
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Síndromes clínicos en relación a los
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Una primera alternativa es categorizar a estos pacientes desde el punto
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BASADO EN CATEGORÍAS PSIQUIÁTRICAS
La segunda forma de categorizar a estos pacientes es intentar incluirlos dentro de las
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Cuadro 2: criterios diagnósticos de trastornos somatomorfos.
Trastorno de somatización Síntomas o quejas físicas de años d...
DRA. ANYELA POLANCO R2 MFYC
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Visión Integradora
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Visión Integradora
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PACIENTES CON SÍNTOMAS SOMÁTICOS NO EXPLICABLES.
DIAGNÓSTICO
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CORRELACIÓN CON PATOLOGÍAS
PSIQUIÁTRICAS
• En atención primaria el 50 a 70% de los trastornos
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PACIENTES CON SÍNTOMAS SOMÁTICOS NO INEXPLICABLES
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
• Diferenciar los procesos de somatización de...
HISTORIA DEL SUJETO, CICLOS VITALES,
GENOGRAMA Y FACTORES PRECIPITANTES
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La historia también
debe ser repasada
poniendo atención en
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ACTITUD HACIA LOS SÍNTOMAS
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LABORATORIO
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PSICOTERAPIA
• Relajación y
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• Se prescriben tareas como "deberes" para
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PSICOFARMACOLÓGICO.
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REFERENCIA BIBLIOGRÁFICAS
1. Rubinstein, Adolfo; Terrasa, Sergio. Pacientes con síntomas somáticos no
explicables. Medicin...
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  1. 1. PACIENTESCONSÍNTOMASSOMÁTICOS NOEXPLICABLES 3DRA. ANYELA POLANCO R2 MFYC
  2. 2. Pacientes con síntomas somáticos no explicables 4DRA. ANYELA POLANCO R2 MFYC
  3. 3. 5 DRA. ANYELA POLANCO R2 MFYC Pacientes con síntomas somáticos no explicables
  4. 4. • En repetidas ocasiones los Síntomas Somáticos en estos pacientes representan la expresión de dificultades emocionales que resumen complejas interacciones psicológicas, vitales, familiares y sociales. 6
  5. 5. 1- somatizaciones, 2- cuadros funcionales, 3- síntomas físicos sin explicación médica. 7 PACIENTESCONSÍNTOMASSOMÁTICOS NOEXPLICABLES/SINONIMOS DRA. ANYELA POLANCO R2 MFYC
  6. 6. 8 Aplicado a estos sujetos, el modelo biomédico obtiene pobres resultados, ya que el mismo se basa en reconocer síntomas y generar diagnósticos, trasladando atribuciones subjetivas de los pacientes a correlatos objetivos que configuran una entidad o síndrome objetivo y específico. DRA. ANYELA POLANCO R2 MFYC Pacientesconsíntomassomáticosnoexplicables
  7. 7. Si no se encuentran causas objetivas que puedan explicar los síntomas que describen los pacientes, aparecen grandes dificultades. Se generan mecanismos recursivos. Los pacientes consultan ávidamente buscando explicación síntomas. Paradigma del modelo biomédico tradicional: realización de estudios, tratamiento de enfermedades no existentes. 9 DRA. ANYELA POLANCO R2 MFYC Pacientesconsíntomassomáticosnoexplicables
  8. 8. La alta utilización de recursos expresada a través de la solicitud de estudios innecesarios e interconsultas a especialistas genera altos costos y riesgo de complicaciones iatrogénicas. 10DRA. ANYELA POLANCO R2 MFYC
  9. 9. Los egipcios en 1900 a C. a través del Papiro de Kahun. Los griegos crearon el término «histeria», cuyo origen es la palabra griega hysterum (útero). En el Corpus Hippocraticum reconocieron también el trastorno de somatización. Durante la Edad Media, muchos pacientes histéricos acabaron en la hoguera, acusados de brujería. 11 DRA. ANYELA POLANCO R2 MFYC
  10. 10. A finales del S. XVI, Le Pois rechaza el origen uterino de la histeria y Sydenham. 1682: descubre la hipocondriasis como contrapartida masculina del mismo trastorno. 1859: El psiquiatra francés Paul Briquet describe de forma exhaustiva la clínica de la enfermedad 1895: Freud formula, alrededor de los mecanismos de la histeria de conversión. 12 DRA. ANYELA POLANCO R2 MFYC
  11. 11.  1980: Creación de la categoría de los trastornos somatomorfos en el DSM-III.  1980: abandona el epónimo de Síndrome de Briquet,  2011: DSM-V. 13 DRA. ANYELA POLANCO R2 MFYC
  12. 12. • 15 al 25% de las consultas en atención primaria y que 30 a 70% de este tipo de consultas permanece sin explicación luego de una evaluación. 14 PACIENTES CON SÍNTOMAS SOMÁTICOS NO EXPLICABLES EPIDEMIOLOGÍA DRA. ANYELA POLANCO R2 MFYC
  13. 13. • Los pacientes somatizadores sufren discapacidades y disminuyen su calidad vida en forma similar a quienes padecen enfermedades crónicas graves o trastornos del ánimo como ansiedad o depresión, con la desventaja que son más persistentes y refractarios al tratamiento médico. 15 PACIENTES CON SÍNTOMAS SOMÁTICOS NO EXPLICABLES EPIDEMIOLOGÍA
  14. 14. Han sido descriptas tres formas para categorizar los posibles cuadros clínicos: Síndromes clínicos en relación a los síntomas. Categorías psiquiátricas Visión integradora. PACIENTES CON SÍNTOMAS SOMÁTICOS NO EXPLICABLES Categorización 16DRA. ANYELA POLANCO R2 MFYC
  15. 15. Síndromes clínicos en relación a los síntomas. Una primera alternativa es categorizar a estos pacientes desde el punto de vista de la descripción de síntomas definidos que van configurando patrones clínicos para los que cada especialidad describe sus síndromes en relación al órgano, aparato o sistema de su incumbencia 17DRA. ANYELA POLANCO R2 MFYC
  16. 16. SÍNDROMES FUNCIONALES SOMÁTICOS POR ESPECIALIDAD
  17. 17. BASADO EN CATEGORÍAS PSIQUIÁTRICAS La segunda forma de categorizar a estos pacientes es intentar incluirlos dentro de las categorías psiquiátricas del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-IV), que incluye los trastornos somatomorfos. Este consenso define estos trastornos como la presencia de síntomas físicos que sugieren una enfermedad médica y que no pueden explicarse completamente por la presencia de una enfermedad, efectos de una substancia u otro trastorno mental. Los síntomas deben producir malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. 19DRA. ANYELA POLANCO R2 MFYC
  18. 18. Cuadro 2: criterios diagnósticos de trastornos somatomorfos. Trastorno de somatización Síntomas o quejas físicas de años de duración, desde antes de los 30 años de edad, que implican disfunción social, laboral u otras, y todas las siguientes manifestaciones en algún momento durante la evolución del trastorno: 1) cuatro síntomas dolorosos; 2) dos síntomas gastrointestinales; 3) un síntoma sexual; 4) un síntoma pseudo-neurológico. Trastorno de somatización indiferenciado Uno o más síntomas físicos que implican disfunción social, laboral u otra, con un mínimo de seis meses de evolución sin que se cumplan los criterios del trastorno de somatización. Trastorno conversivo Síntomas o disfunciones no explicadas de las funciones motoras voluntarias o sensoriales que sugieren un problema neurológico y se asocian con factores psicológicos. Trastorno por dolor Dolor en uno o más lugares del cuerpo, que predomina como motivo de consulta y se asocia con factores psicológicos. Hipocondría Preocupación y temor de tener una enfermedad seria basada en malas atribuciones de síntomas o funciones corporales. Trastorno dismórfico corporal Preocupación por algún defecto imaginario o exagerado en el aspecto físico. Desorden somatomorfo no especificado por los anteriores Síntomas somatomorfos que no reúnen criterios para otros desordenes somatomorfos y de menos de seis meses de evolución. Adaptado del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Cuarta Edición 1994.
  19. 19. DRA. ANYELA POLANCO R2 MFYC
  20. 20. BASADO EN CATEGORÍAS PSIQUIÁTRICAS El valor de esta visión ofrece la ventaja de correlacionar los síntomas psíquicos con los somáticos y pensarlos como patologías potencialmente tratables como la depresión y la ansiedad, siendo importante en este sentido, hacer diagnóstico de los componentes hipocondríaco y dismórfico corporal cuya respuesta al tratamiento psicofarmacológico parece ser diferente. Permite la identificación del subgrupo de pacientes con desórdenes de somatización, que poseen síntomas múltiples y crónicos y cuya respuesta al tratamiento es muy pobre. La desventaja de esta visión es que deja afuera muchos SS del espectro más simple, como aquellos adaptativos a situaciones especiales transitorias que representan el espectro mayor en atención primaria. Los diagnósticos deben conllevar también estrategias de trabajo y tratamiento. 22DRA. ANYELA POLANCO R2 MFYC
  21. 21. Visión Integradora Una tercera forma de categorizar esta problemática, es integrar las clasificaciones anteriores en forma práctica y con fines pragmáticos. 23 DRA. ANYELA POLANCO R2 MFYC
  22. 22. Visión Integradora Esta parte de la somatización no es una entidad específica y sí un proceso con diferentes aristas y grados de expresión. El manejo de las diferentes formas de expresión es similar. En ocasiones puede ser más claro y conveniente utilizar las "etiquetas" los cuadros clínicos y en otras, las de la terminología psiquiátrica. El profesional debe recordar que se trata de variantes de un mismo síndrome somático general. El espectro del síndrome variable. 1- Síntomas comunes. 2- El contexto, de una crisis vital normativa 3- Síntomas crónicos, 4-Interferencia en la vida del sujeto y fatiga en el equipo de salud. 24DRA. ANYELA POLANCO R2 MFYC
  23. 23. • Dolor lumbar • Dolor articular • Dolor de piernas • Cefaleas • Debilidad • Fatiga • Insomnio • Hiporexia • Desatención • Perdidad de peso • Inquietud • Pensamiento enlentecido • Dolor de pecho • Respiración superficial • Palpitaciones • Mareos • Cuerpo extrano en la laringe • Adormecimiento/enletecimiento • Náuseas • Diarrea • Distension abdominal y gases • Constipación • Dolor abdominal Síndrome fibromialgia Síndrome fatiga crónica Depresión con síntomas somáticos Ansiedad con síntomas somáticos Síndrome de colon irritable Factor común Adapatado de Deary. En el articulo original figuran los coeficientes de correlación entre las distintas variables para los 3 niveles explicativos. 25DRA. ANYELA POLANCO R2 MFYC
  24. 24. PACIENTES CON SÍNTOMAS SOMÁTICOS NO EXPLICABLES. DIAGNÓSTICO Dos criterios que incluyan la presencia de tres o más síntomas vagos y desproporcionados y que estos síntomas sean de larga duración. Antecedentes de múltiples consultas y estudios. 26DRA. ANYELA POLANCO R2 MFYC
  25. 25. MANIFESTACIONES CLÍNICAS SUGESTIVAS DE SOMATIZACIÓN 27 No logra identificarse una causa orgánica. De acuerdo a los patrones habituales de enfermedad son desproporcionadas la severidad, la duración y la repercusión emocional y social de las manifestaciones clínicas. DRA. ANYELA POLANCO R2 MFYC
  26. 26. CRITERIOS CLÍNICOS QUE SUGIEREN SOMATIZACIÓN Negativos o que deben estar ausentes: 1- No existe causa orgánica identificada. 2- Los síntomas y signos no se correlacionan con patrones orgánicos conocidos de enfermedad. Positivos o que deben estar presentes: 1- La gravedad de los síntomas y signos es desproporcionada con respecto a patrones conocidos de enfermedad. 2- Los síntomas generan alteraciones emocionales y sociales en forma desproporcionada respecto de los patrones conocidos de enfermedad. 3- La duración de los síntomas y signos es desproporcionada con respecto a patrones conocidos de enfermedad. 28 DRA. ANYELA POLANCO R2 MFYC
  27. 27. Correlación con patologías psiquiátricas. Diagnósticos diferenciales. Historia del sujeto, ciclos vitales, genograma y factores precipitantes. Actitud hacia los síntomas. Examen físico y estudios de laboratorio. SISTEMÁTICA DE ESTUDIO 29 DRA. ANYELA POLANCO R2 MFYC
  28. 28. CORRELACIÓN CON PATOLOGÍAS PSIQUIÁTRICAS • En atención primaria el 50 a 70% de los trastornos psiquiátricos se presenta en forma somática y el 75% de los pacientes con depresión mayor o ataques de pánico que consultan en este ámbito, lo hace exclusivamente por síntomas somáticos. • Es importante poder diferenciar si los síntomas somáticos poseen un componente hipocondríaco. • El paciente con hipocondría siente preocupación o miedo a tener una enfermedad, y la búsqueda de consultas y análisis sirve en forma temporaria para reducir esta ansiedad. • El paciente con trastorno de somatización consulta por molestias derivadas de los síntomas y no por su significado. 30DRA. ANYELA POLANCO R2 MFYC
  29. 29. PACIENTES CON SÍNTOMAS SOMÁTICOS NO INEXPLICABLES DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES • Diferenciar los procesos de somatización de las "causas orgánicas“ puede ser muy difícil. • Evaluar patologías cuya aparición clínica es vaga y multisistémica también. • Debe primar el criterio clínico. • El médico se enfrenta con la ansiedad de equivocarse y el no reconocer esta sensación puede llevarlo a practicar medicina defensiva. 31DRA. ANYELA POLANCO R2 MFYC
  30. 30. HISTORIA DEL SUJETO, CICLOS VITALES, GENOGRAMA Y FACTORES PRECIPITANTES • Es importante repasar la historia médica del sujeto con el objetivo de no perder antecedentes patológicos muy importantes, y dado que muchos de estos pacientes tienen antecedentes de policonsultas, no persistir en soluciones ya intentadas que fracasaron y que aumentarán la ansiedad del paciente y la frustración del médico. 32DRA. ANYELA POLANCO R2 MFYC
  31. 31. La historia también debe ser repasada poniendo atención en sus ciclos vitales, lo que nos dará la pautas de estresores psicosociales, actuales o pasados. Es importante ser cuidadoso en este punto ya que estos pacientes tienen una mayor frecuencia de antecedentes de abuso sexual en la infancia. La realización de un genograma tiene en ese sentido una gran jerarquía, ya que el solo hecho de indagar en sus relaciones sin referirse explícitamente a sus síntomas, moviliza al paciente aunque éste niegue actualmente cualquier conexión con problemas psicosociales. Es una premisa de la evaluación no repetir estudios previos con el único objetivo de tranquilizar momentáneamente al paciente y disminuir la angustia del médico. HISTORIA DEL SUJETO, CICLOS VITALES, GENOGRAMA Y FACTORES PRECIPITANTES 33DRA. ANYELA POLANCO R2 MFYC
  32. 32. ACTITUD HACIA LOS SÍNTOMAS • Los pacientes piensan y entienden cosas diferentes de lo que los profesionales de la salud quieren expresar. • Debe evitarse confrontar con el paciente, evitando caer en la tentación de utilizar frases como las siguientes: "…todo está bien, el problema no es físico…;…usted no tiene nada...;…usted está más sano que yo…“ Muchos pacientes toman este tipo de frase como una acusación de faltar a la verdad, se enojan y experimentan desamparo; lo que intensificará la motivación a seguir buscando por otro lado una causa biomédica para sus síntomas. • El acercamiento a los síntomas debe basarse la intención de transmitirle que lo entendemos y comprendemos en su sufrimiento, con el objetivo de fortalecer la empatía y el vínculo. 34DRA. ANYELA POLANCO R2 MFYC
  33. 33. EXAMEN FÍSICO Y ESTUDIOS DE LABORATORIO • Descartar causas orgánicas. • Puede ser útil repetirlo en cada consulta. • Es recomendable ser conservador con la solicitud de exámenes complementarios. • Toda solicitud de analíticas hecha para ¨descartar¨ hace sospechar al paciente que el médico piensa algo que no dice y refuerza el mecanismo de los síntomas. 35DRA. ANYELA POLANCO R2 MFYC
  34. 34. Tratamiento Bases conceptuales para el manejo basado en la concepción biopsicosocial y colaborativa. Manejo inicial. Estrategias de manejo en atención primaria. Cómo hacer la derivación. Psicoterapia. Tratamiento psicofarmacológico. 36 DRA. ANYELA POLANCO R2 MFYC
  35. 35. BASES CONCEPTUALES PARA EL MANEJO BASADO EN LA CONCEPCIÓN BIOPSICOSOCIAL Y COLABORATIVA. Manejar estos pacientes con una concepción puramente biomédica puede resultar en fracasos y conlleva riesgo de producir más daño que beneficios. El modelo comparativo implica integrar las diferentes especialidades para trabajar en la interacción entre los distintos componentes de los complejos sistemas de salud. Fundamentos de la concepción biopsicosocial Toda enfermedad afecta al sujeto en varias dimensiones o niveles (emocional, biológico, social) Es normal que las emociones se expresen a través del cuerpo. Los diagnósticos modelan a los pacientes y no solo a los médicos. El tratamiento debe basarse en el alivio y en el cuidado más que en la cura y en la búsqueda de la causa. El seguimiento longitudinal es parte fundamental del tratamiento.
  36. 36. MANEJO INICIAL Intervenciones que puede implementar el medico de atención primaria en pacientes con somatizaciones e hipocondría. Concertar visitas frecuentes Validar los síntomas El objetivo debe ser el cuidado y no la curación. Tener una actitud conservadora respecto de interconsultas y estudios. Proveer modelos explicativos para los síntomas. El manejo va a depender del tiempo de evolución, de la intensidad de los síntomas y de la relación con los estresores. El médico de atención primaria es el eje de la atención. Es probable que si lo síntomas no son muy intensos, puedan ser manejados exclusivamente con diferentes estrategias dentro de este nivel.
  37. 37. ESTRATEGIAS DE MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA.  Discutir la problemática del paciente sobre la base de consultas planificadas y seguidas.  Acordar con el paciente , que asista cada 15 o 20 días en forma reglada.  Evite concurrir a guardias u otras consultas no programadas por el médico.  Poner metas de trabajo que puedan ser cumplibles.  Durante estas entrevistas el médico de atención primaria trabajará sobre la empatía con el objetivo de ir sacando el foco en lo somático, para ponerlo en el contexto de lo psicosocial.  Disponer recursos de formular preguntas abiertas y circulares.  Existen marcos para realizar entrevistas como el de Liderman y col., que resultan de utilidad y fueron aplicados en distintos ámbitos de atención primaria. 39DRA. ANYELA POLANCO R2 MFYC
  38. 38. El paciente experimenta síntomas y demanda ayuda. El médico realiza evaluaciones biomédicas y psicosociales en forma integrada, establece una relacion de empatía y colaboración con el paciente. Las pruebas dan resultados negativos, el paciente extrañado pide más estudios. El médico continúa con evaluaciones biomédicas y psicosociales. El caso se encuadra dentro de los síntomas somáticos no explicados. Existe mejoría funcional y las consultas se van espaciando. El médico mantiene sus disponibilidad. La gravedad de los síntomas disminuye, el médico controla el cambio y prevé recaídas. El médico establece metas posibles y vigila el proceso funcional más que los síntomas. El médico elabora su propia tolerancia a la incertidumbre. Dependiendo del caso 809/9754793 consultará a un psiquiatra y/o a un psicoterapeuta. CÓMO HACER LA DERIVACIÓN. Superación de la dicotomía mente/cuerpo. Adaptado de McDaniel S, Campbell T, Seaburn D. Orientación familiar en atención primaria. Barcelona. Editorial Springer ibérica. 1998 40 DRA. ANYELA POLANCO R2 MFYC
  39. 39.  La unidad de tratamiento es la familia y se considera al individuo enfermo dentro de su contexto familiar, social y cultural.  Nueva forma de conceptuar los problemas humanos.  El cambio terapéutico depende de que se realice una exploración suficientemente profunda de las causas que se encuentran en el pasado. PSICOTERAPIA 41DRA. ANYELA POLANCO R2 MFYC
  40. 40. • Determinar cuál es el problema? • Qué sucede antes y después de su presentación? • Cuales son sus funciones dentro del sístema familiar? • Que tipo de soluciones le han dado? • Que probablemente han contribuido a reforzarlo más que a corregirlo? PSICOTERAPIA 42 DRA. ANYELA POLANCO R2 MFYC
  41. 41. PSICOTERAPIA • Relajación y meditación 43 DRA. ANYELA POLANCO R2 MFYC
  42. 42. La psicoterapia es interactiva. 44DRA. ANYELA POLANCO R2 MFYC
  43. 43. • Se trabaja con material escrito, videos y grupos de discusión en los que se discute sobre concepciones de salud y enfermedad. PSICOTERAPIA 45 DRA. ANYELA POLANCO R2 MFYC
  44. 44. • Se prescriben tareas como "deberes" para realizar en la casa entre las sesiones, en las que los pacientes tienen que escribir pensamientos o sensaciones relacionados con la aparición de los síntomas. 46 DRA. ANYELA POLANCO R2 MFYC
  45. 45. TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO. Los trastornos psiquiátricos que se asocian a somatizaciones (ansiedad y depresión) responden satisfactoriamente al tratamiento farmacológico. Comenzar con bajas dosis. La prescripción debe ser realizada en conjunto y de acuerdo con el paciente. No utilizar el término antidepresivo para dichos fármacos. • "…este medicamento se utiliza frecuentemente para la depresión por lo que muchos lo llaman antidepresivo, sin embargo en usted lo vamos a utilizar porque también ha demostrado producir alivio en los síntomas que menciona...".
  46. 46. TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO. Número de ensayos clínicos aleatorizados por cada tipo de antidepresivo (seguimiento promedio: 9 semanas) Tricíclicos ISRS Antiserotonínico Otros Calidad (máximo 8) OR (IC 95%) Cefalea crónica 21 8 23 - 4.6 3.4 (2.7 a 4.4) Fibromialgia 12 4 - 3 5.8 5.1 (3.1 a 8.5) Síntomas gastrointestinales 11 - 3 - 4.1 4.4 (2.5 a 7.7) Dolor idiopático 8 2 2 - 4.2 2.0 (1.4 a 2.8) Tinnitus 2 - - - 4.0 - Fatiga crónica - 2 - - 4.0 - Todos 54 16 28 3 4.8 3.4 (2.6 a 4.3) IRSS= inhibidores de la recaptación de la serotonina. Resumido de O`Malley PG, Jackson JL, Santoro J et al. Antidepressant therapy for unexplained symptoms and symptom syndromes. J Fam Pract 1999; 48:980-90.
  47. 47. REFERENCIA BIBLIOGRÁFICAS 1. Rubinstein, Adolfo; Terrasa, Sergio. Pacientes con síntomas somáticos no explicables. Medicina familiar y práctica ambulatoria. 2da edición. Editora panamericana. Pgs: 273-279. 2. Granel A. Pacientes con síntomas somáticos no explicables. Rev. Evid. actual. pract. ambul. 9(6); 176-180. Nov-Dic.2006. 3. Zorraquino E, Jiménez M, Calvo MF. Trastornos somatomorfos en atención primaria. Psiquiatría y atención primaria 2005; 6(1): 7 -11. 4. Aguirre AA, Martínez H, Núñez L. Manifestaciones pseudoneurológicas de los trastornos somatomorfos. Rev. Mex Neuroci 2005: 6(6): 480 - 487. 5. López J, Belloch A, Madrigal M. Valoración del screenin de Ohtmer y DeSouza para el trastorno de somatización en salud mental. C. Med. Psicosom (serial on line) 2005/2006 (Referido en 2008 enero 5); 2(76/77): (8 páginas en pantalla). Disponible en: URL: http://www.editorialmedica.com/Cuad-76-77-Trabajo7.pdf. 6. Carvajal de la Torre A. Somatizaciones. Guías clínicas en atención primaria (serial on line) 2002 Abril (Referido en 2007 diciembre 20); 2(25): (5 páginas en pantalla). Disponible en: URL: http://www.fisterra.com/guias2/somatizaciones.asp.
  48. 48. 50 REFERENCIA BIBLIOGRÁFICAS DRA. ANYELA POLANCO R2 MFYC
  49. 49. 51DRA. ANYELA POLANCO R2 MFYC
  50. 50. 52DRA. ANYELA POLANCO R2 MFYC

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