Ateneo del 2013 acerca de un caso de dolor muscular en pediatría

1. Ateneo pediatría
Dolor muscular
Dr. Rodrigo Cepeda
Hospital San Felipe San Nicolás 2013

2. Motivo de consulta
 Dolor
muscular

3. Enfermedad actual
7 días de evolución.
 Fiebre de 48 horas
 Tos
 1 vomito
 Medicado con amoxicilina a 80
mg/kg/día
 Dolor en ambos miembros inferiores
(24 hs)
 CPK elevado


4. Presentación
Femenina 6 años
 Termino, peso adecuado, nacida de
parto
 Pecho materno hasta 6to mes, hierro
desde el sexto mes hasta el año.
 Se sienta desde el sexto mes, camina
desde el año
 Control de esfínteres desde los dos años
y medio
 Vacunas completas
 Dieta variada,


5. Antecedentes
2 infecciones urinarias antes de los
dos años estudiada, eco normal.
 Laringitis a los tres años
 Varicela a los 5 años sin
complicaciones


6. Artrosis
Ca. Estomago
HTA
Ca. Pulmón
29
Ataques
de pánico,
Depresión
40
3
6

7. Examen físico.







Peso y talla acordes a la edad
Buen estado general
Reactiva, vigil
Respiratorio: suficiente, buena mecánica
ventilatoria, buena entrada de aire. FR 18
c/min.
Cardiovascular : suficiente, RNSL, FC:90, TA:
90/60, pulsos periféricos presentes y
simétricos.
Dolor espontáneo en miembros inferiores,
sensibilidad conservada, normoreflexia.
Resto sin particularidades

8. Laboratorio al ingreso (26/10)
Glóbulos blancos 4200
(0/22/5/0/61/12)
 Hcto.38%, Hb.13,2
 Glucemia 0,89 g/l.
 Uremia 0,09 g/l
 PCR 0,3
 CPK 1027
 Orina normal.


9. Planteos diagnósticos













Miopatía congénita
Dermatomiositis/Polimiositis
Medicamentosa
Síndrome de Reyé
Miocarditis/Pericarditis
Sarcoidosis
Convulsiones
Síndrome de aplastamiento
Rabdomiolisis
Osteomielitis
Distrofia muscular
Guillan Barré
Miositis aguda benigna de la infancia

10. Indicaciones al ingreso
Controles habituales
 Dieta general
 Amoxicilina 80 mg/kg/día
 Líquidos totales (VO) 1800
ml/m2/SCT
 Balance ingresos/egresos


11. Laboratorio (27/10)















Glóbulos blancos (0/53/0/0/40/7)
Hcto. 41 %, Hb. 14,4 %.
Plaquetas 159000
Eritrosedimentacion: 19mm
Glucemia 1,10
Uremia 0,12
CPK: 1345
CPK MB: 43
TP: 12,3 Segundos
KPTT: 30 segundos
Sodio: 142
Potasio: 4,28
PCR: 0,4
TGO: 105
TGP: 70

12. Laboratorio (28/10)
CPK 476
 TGO 55
 TGP 71
 Látex para AR: negativo
 LDH 750


13. Evaluación
cardiovascular(29/10)
Auscultación cardíaca normal
 ECG sin alteraciones.


14. Laboratorio (29/10)
Ac. anti-citomegalovirus Ig G 177 (+)
 Ac. Anti-citomegalovirus Ig M 0,710
(+)


15. Evolución

Por persistir afebril, buena evolución
clínica se decide el alta hospitalaria con
control en 48 horas en consultorio de altas
y pautas de alarma.

16. Miositis viral aguda de la infancia
Instauración brusca
Mialgias, debilidad muscular de predominio en
extremidades inferiores e impotencia funcional.
Período prodrómico de hasta siete días, en el que
aparece
fiebre y síntomas de infección respiratoria de vías altas
o
gastrointestinales.
Autolimitada que con tratamiento sintomático
experimenta mejoría en pocos días

17. Miositis viral aguda de la
infancia

La miositis aguda benigna fue descrita por
Lundberg en 1957, pero hasta 1970 no se
estableció la asociación entre este cuadro y
la infección por virus.

Es un raro síndrome clínico frecuentemente
asociado con el período de convalecencia
temprana de Influenza B y más raramente de
otros virus.

18. Epidemiologia
Típicamente se presenta a fines de invierno y
principios de la primavera, apoyando la teoría que la
enfermedad viral es la causa subyacente.
 Afecta principalmente varones en edad escolar
menores de 14 años.
 La media del intervalo entre el establecimiento de
Influenza y el de miositis asociada es de 3 días (rango
0-18 días)
 Duración de esta ultima de cinco días (rango 2 a 7
días).


19. Etiología

Principalmente Influenza B, Influenza A.

Otros agentes virales han sido implicados
en este proceso, tales como Rotavirus,
Coxsackie, ParaInfluenza tipo 2,
Adenovirus, VSR , Micoplasma
pneumoniae y citomegalovirus.

20. Cuadro clínico


Comienza con síntomas de infección
respiratoria alta, tales como fiebre,
decaimiento, catarro de vía aérea
superior, odinofagia, cefalea y rinitis.
A las 24-48 horas luego de la resolución
parcial o total de los síntomas
precedentes, y generalmente tras un
período de descanso, los pacientes,
presentan con dolor agudo bilateral en
los miembros inferiores severo con
marcha alterada debido al dolor y al
disconfort en las extremidades inferiores

21. Cuadro clínico



En una minoría de casos, otros grupos
musculares pueden comprometerse, tales
como los de los miembros superiores, cuello,
espalda.
La fuerza, tono y reflejos tendinosos están
conservados sin déficit neurológico asociado.
La debilidad muscular se debe al dolor
muscular y no a la inhabilidad del músculo de

22. Laboratorio
Enzimas musculares 20 a 30 veces
superior al valor normal en la mayoría
de los pacientes, que tiende a resolver
dentro de una a dos semanas del
inicio del cuadro. Si están muy
elevadas descartar rabdomiólisis
(mioglobinuria).
 Leucopenia
 Aumento de los niveles de
transaminasas.


23. Métodos complementarios



La resonancia magnética nuclear, de
utilidad limitada para esta patología, ha sido
descripta en el diagnóstico de BACM.
Electromiografía normal o cambios
miopáticos en parches.
Las escasas biopsias musculares que han
sido reportadas como anormales
presentaban miositis. Rabdomiólisis
segmentaria o moderada necrosis muscular
con inflamación intersticial.

24. Fisiopatología
Existe controversia respecto de si la
miosotis es producida por acción viral
directa o por mecanismos inmunes.
 Las células musculares inmaduras son
más permisivas a la infección.


25. Diagnósticos diferenciales













Síndrome de Guillain Barré
• Síntomas presentes 2-4 semanas luego de enfermedad viral.
• Parestesias distales y parálisis ascendente. Usualmente
extremidades inferiores.
• Debilidad simétrica con reflejos tendinosos profundos ausentes o
disminuidos.
Osteomielitis
• Posible historia de traumatismo o penetración cutánea.
• Disminución de movimientos, inflamación de partes blandas con o
sin eritema de la zona afectada.
Rabdomiólisis
• Generalmente se presenta post injuria, ejercicio o inmovilidad.
• Mioglobinuria. Anormalidades electrolíticas frecuentes.
• Es de comienzo agudo, con inflamación muscular y CPK elevada.
• Puede presentar compromiso general, fiebre y dolor localizado.
• Hay elevación de marcadores de inflamación (eritrosedimentación,
proteína C-reactiva, recuento leucocitario).

26. Diagnósticos diferenciales














Distrofia muscular
• Inicio insidioso de dolor y debilidad muscular con progresión crónica,
generalmente de extremidades inferiores.
• Posible historia familiar de desórdenes neuromusculares.
Polimiositis
• Inicio insidioso o subagudo.
• Debilidad muscular, generalmente proximal. Mialgias. CPK puede estar elevada.
Dermatomiositis
• Presentación subaguda.
• Debilidad muscular, generalmente proximal. Mialgias. CPK puede estar elevada.
• Rush eritematoso característico sobre superficies flexoras del dorso de las
manos y dedos o erupción purpúrica en
párpados superiores.
Artritis reumatoidea juvenil
• Presentación subaguda.
• Inflamación y rigidez de las articulaciones a predominio matinal.

27. Diagnósticos diferenciales












Dengue
• Viaje reciente o residencia en área tropical.
• Fiebre, cefalea, dolor retroocular y mialgias. Exantema en
extremidades.
Fracturas
• Historia de traumatismo, síntomas unilaterales.
• Hallazgos radiográficos anormales.
Procesos malignos
• Presentación subaguda, fiebre asociada, pérdida de peso y dolor
óseo que empeora por las noches.
• Anormalidades hematológicas y radiográficas generalmente
presentes.
Trombosis venosa profunda
• Asociada a enfermedad previa, estados de hipercoagulabilidad, o
uso de vías centrales.
• Dolor unilateral, inflamación y cambio de la coloración del
miembro.

28. Hallazgos no relacionados
Mioglobinuria.
 Historia reciente de traumatismo o
ejercicio físico vigoroso.
 Historia familiar de enfermedades
neuromusculares,
 Progresión subaguda o crónica.
 Exantema.
 Franca debilidad muscular o hallazgos
neurológicos anormales


29. Complicaciones

Daño renal secundario a la
mioglobulinuria

30. Bibliografía
Miositis benigna aguda: una inusual
causa de impotencia funcional en
pediatría Erica Rodriguez Gesto, Liliana
Sabbaj y Laura Schargrodsky (Rev Hosp
Niños BAires Septiembre 2011)
 Creatinfosfoquinasa y su aplicación
clínica Guillermo E. D'Ottavio; Roberto
Parodi; Joaquín E. Montero; Natalia Egri;
Damián Carlson; Alcides Greca (Anuario
Fundacion Dr. Villavicencio 2008)
 Tratado de pediatria. Mc Inerny AAP
2011
