INFLUENZA PORCINA

Conferencia Justo-en-Tiempo
Brote de Influenza porcina A (H1N1)en EUA y México:
Potencial para una pandemia
(Versión 3, versión 1 de la conferencia JET en 26 de Abril)
(Versió versió
Martes, 28 de Abril del 2009

Rashid A. Chotani, MD, MPH, DTM
Chotani,
Profesor Asistente Adjunto
Uniformed Services University of the Health Sciences
(USUHS)
240-367-5370
240- 367-
chotani@gmail.com

CHOTANI © 2009. Version 2 Issued: 4/27/2009 11:55 PM. The lecture will be updated daily

Indice

1. Virus Influenza
2. Definiciones
3. Introducción
4. Historia en EUA
5. Actual situación en EUA
6. Actual situación en México
7. Actual situación global
8. Diseminación/transmisión
9. Definiciones de caso
10. Guías
1. Clínicas
2. Trabajadores de laboratorios
3. Población general
11. Tratamiento
12. Otras medidas protectoras


Virus
• Cubierta RNA

• Familia viral: Orthomyxoviridae

• Tamaño:
80-200nm o .08 – 0.12 μm
(micron) de diámetro
Credit: L. Stammard, 1995
• Tres tipos
• A, B, C

• Antígenos de superficie
• H (hemaglutinina)
• N (neuraminidasa)


Huéspedes naturales de los virus influenza
Subtipo hemaglutinina Subtipo neuroaminidasa

H1 N1
H2 N2
H3 N3
H4 N4
H5 N5
H6 N6
H7 N7
H8 N8
H9 N9
H10
H11
H12
H13


Definiciones: General

• Epidemia – un grupo localizado de casos

• Pandemia – epidemia mundial

• Derivación antigénica
• Cambios en proteínas por mutación y selección genética
• Actual y básico para cambios en vacuna cada año.

• Cambio antigénico
• Cambios en proteínas a través de re-clasificación genética
• Produce virus diferentes no cubiertos por la vacuna anual


Influenza porcina: Introducción

• Influenza porcina (gripe porcina) es una
enfermedad respiratoria de cerdos,
causada por virus influenza tipo A que
regularmente causa brotes de influenza
entre cerdos.
• Virus de la gripe porcina normalmente
no infecta humanos, sin embargo,
cuando un caso humano ocurre se han
documentado casos de transmisión
hombre a hombre.

• Más comúnmente, casos humanos de
gripe porcina suceden en personas que
están alrededor de cerdos, pero también
es posible la transmisión de hombre a
hombre.


Gripe porcina: Historia en EUA
• Un brote de gripe porcina en Fort Dix,
New Jersey, EUA ocurrió en 1976, causó
más de 200 casos con enfermedad seria
en varias personas y una muerte.
• Más de 40 millones de personas fueron
vacunadas.
• Sin embargo, el programa fue detenido
después de más de 500 casos de síndrome
de Guillain-Barre, una enfermedad
nerviosa, con parálisis, severa, fueron
reportados.
• 30 personas murieron como resultado
directo de la vacunación

• En Septiembre de 1988, una mujer de 32
años, embarazada, previamente sana,
fuer hospitalizada por neumonía después
de ser infectada por gripe porcina y
murió ocho días después.
• De Diciembre del 2005 hasta Febrero del
2009, un total de 12 infecciones en
humanos fueron reportadas de 10
estados en los Estados Unidos.

Gripe porcina: Situación actual en EUA

• Desde Marzo del 2009, 42 casos
humanos confirmados de infección por
una nueva cepa de virus de la influenza
porcina A (H1N1) en California, Kansas,
ciudad de Nueva York, Ohio y Texas, han
sido identificados pero se han recuperado
(un caso requirió una breve
hospitalización).
• Todos tienen el mismo modelo genético
basados en pruebas preliminares.
• El virus está siendo descrito como un
nuevo subtipo de A/H1N1 no detectado
previamente en cerdos ni en humanos.
• Muestras del brote en México, son
semejantes a los aislamientos obtenidos
de pacientes en los EUA.

Source: CDC

Gripe porcina: Actual situación en EUA

• CDC ha determinado que este virus es
contagioso y se está diseminando de
hombre a hombre
• El virus contiene segmentos genéticos
de 4 tipos de influenza diferentes:

Porcina de Norte América,
•
Aviar de Norte América,
•
Humana de Norte América, y
•
Porcino Euroasiático
•
• El Almacén Nacional Estratégico (SNS)
está liberando una cuarta parte de sus:
•
• Medicamentos antivirales
• Equipo protector personal, y
• Aparatos reparadores de protección.

Fuente: CDC

Gripe porcina: EUA casos humanos
Al 28 de Abril del 2009

Número total de casos confirmados = 50 (no muertes)

Fuente: CDC

Distribución geoespacial de casos
confirmados en EUA, Canadá y México

Columbia Británica
2 casos confirmados

13

6


Gripe porcina: Actual situación en México

• Un total aproximado de 2000 casos sospechosos han
sido reportados en 19 de 32 estados en México con
149 muertes.

• 20 confirmados por laboratorios
• Primer caso en Oaxaca, 13 de Abril 2009
• Mujer murió de neumonía

• Ciudad de México: Más de 854 casos de neumonía,
59 de ellos fatales
• San Luis Potosi: 24 casos con 3 muertes
• Mexicali (cerca de la frontera con EUA): 4 casos sin
muertes
• El brote de la enfermedad en la ciudad de México,
obligó a suspender las clases en ciudad de México
por el Ministro de Salud y aconsejó a estudiantes y
adultos a evitar lugares públicos con aglomeraciones
humanas y eventos masivos.

Fuente: WHO, CDC & ProMED


• El virus en México, ha afectado primariamente
a adultos jóvenes previamente saludables (20-
50 años) diferente a la influenza estacional
que típicamente afecta a los muy jóvenes o a
los muy mayores

• Laboratorios del CDC analizó 14 muestras de
pacientes Mexicanos severamente enfermos y
encontró que 7 de ellos tenían la misma
mezcla de influenza porcina que infectó a
pacientes en EUA (reporte preliminar)

• El laboratorio nacional de Canadá ha
confirmado influenza porcina A/H1N1 en 18
aislamientos de pacientes Mexicanos, 12 de
los cuales, fueron genéticamente idénticas al
virus de la influenza porcina de California



• La OMS elevó el nivel de alerta a fase
4, significando que hay transmisión
hombre a hombre sostenida del virus
causando brotes al menos un país.

• Su sistema de alerta fue revisado
después del inicio del brote de
influenza aviar en 2004; el lunes, es la
primera vez que está por arriba de
nivel 3.

Fuente:

Gripe porcina: Situación actual global

73 casos confirmados en el mundo

• EUA: 42 confirmados, 3 sospecha en CA y 4 sospechoso en TX
• México: 20 confirmados
• Canadá: 06 confirmados (Columbia Británica 2; Nueva Escocia 4)
• Escocia: 02 confirmados
• España: 01 confirmado y 5 sospechosos
• Nueva Zelanda: 25 sospechosos
• Colombia: 12 sospechosos
• Italia: 01 sospechoso
• Brasil: 01 sospechosos
• Australia: 02 sospechosos, resultado negativo
• Francia: 04 sospechosos, resultado negativo
• Inglaterra: 01 sospechoso, descartado

• El Alto Comisionado de la Unión Europea (EU) Androulla Vassiliou dirigió una
recomendación de viaje a los 27 miembros de la EU, recomendando que
viajes “no esenciales” a partes afectadas de México y EUA, sean
suspendidos

Gripe porcina: Transmisión a través de
especies Reclasificación en cerdos

Fuente: Carolyn Buxton Bridges, MD, Influenza Branch, Division of Viral and Rickettsial Diseases, Centers for
Fuente:
Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia: “Human influenza viruses and the potential for inter-species
inter-
transmission” available at: http://www.xl3.info/pdf/prod13.htm
transmission”


Gripe porcina: Transmisión a humanos

• A través de contacto con cerdos infectados o
ambientes contaminados con virus de la influenza
porcina.
• A través del contacto con una persona con gripe
porcina.
• Diseminación humano a humano de la gripe
porcina ha sido documentada y se piensa que
ocurre en la misma forma como la influenza
estacional, a través de toser o estornudar por las
personas infectadas.
• Personas con infección por el virus de la influenza
deberán ser consideradas potencialmente
infecciosos mientras estén sintomáticos y
posiblemente hasta 7 o más días después del
inicio de la enfermedad.
• Niños, especialmente lactantes, podrían
potencialmente ser contagiosos por periodos más
largos.


Gripe porcina: Definiciones de casos

• Un caso confirmado de infección por el virus de la
influenza porcina A (H1N1) es definido como una
persona con una enfermedad aguda respiratoria con
infección por influenza porcina A (H1N1) confirmada
por laboratorio en CDC por uno o varias de las
siguientes pruebas:

• PCR-RT en tiempo real
• Cultivo viral
• Elevación de 4 veces los títulos de anticuerpos
neutralizantes específicos para virus influenza
porcina A(H1N1)

Fuente: CDC


• Un caso sospechoso de infección por el virus de la
influenza porcina A(H1N1) es definido como una
persona con enfermedad febril respiratoria aguda con
ataque dentro de 7 días de contacto estrecho con una
personas quien ha sido confirmada con infección por
el virus de ñla influenza porcina A(H1N1).

• Contacto estrecho se define como: dentro de 1.8 mt de
una persona infectada quien fue confirmada como caso
o ospechoso de ser caso de infección por influenza
porcina A(H1N1)

Fuente: CDC


• Enfermedad aguda respiratoria es definida como un
ataque reciente de al menos dos de los siguientes:
rinorrea o congestión nasal, dolor de garganta, tos
(con o sin fiebre o febrícula).
• Los clínicos debe considerar infección por el virus de
la influenza A(H1N1) en el diagnóstico diferencial de
pacientes con enfermedad febril respiratoria y quienes:
•
• 1) viven en condados de San Diego o Imperial, California, o
Guadalupe en Texas, o viajaron a esos condados, o

• 2) quienes viajaron recientemente a México o estuvieron en
contacto con personas quienes tenían enfermedad respiratoria
febril y estuvieron en los condados señalados o viajaron a
México en los 7 días previos al inicio de su enfermedad.
Fuente: CDC

Gripe porcina: Guías para clínicos

• Clínicos deberán considerar la posibilidad de infecciones de
virus de la influenza porcina en pacientes que presenten
enfermedad febril, quienes:

• Viven en áreas donde casos humanos de influenza porcina A
(H1N1) han sido identificados, o

• Han viajado a un área donde casos humanos de influenza porcina
A (H1N1) han sido identificados, o

• Han estado en contacto con personas enfermas de esas áreas en
los 7 días previos al inicio de su enfermedad

Fuente: CDC

Gripe porcina: Guías para clínicos

• Si se sospecha influenza porcina, clínicos deben obtener un
exudado respiratorio para probar influenza porcina y colocarlo
en un refrigerador (sin congelar).

• Una vez obtenida la muestra, el clínico deberá contactar a su
autoridad de salud local o estatal para facilitar el transporte y
el diagnóstico oportuno en un laboratorio de salud pública
estatal.

Fuente: CDC

Gripe porcina: Guías de bioseguridad para
trabajadores de laboratorios

• Trabajo diagnóstico en muestras clínicas de
pacientes sospechosos de infección por el virus de
la influenza porcina A(H1N1) deberán ser
conducidos en un laboratorio BSL-2.

• Todas las manipulaciones de la muestra serán hechas
dentro de un gabinete de bioseguridad (GBS)

• Aislamiento viral de especímenes clínico de
pacientes que son casos sospechosos deberán ser
realizados en un laboratorio BSL-2 con prácticas
BSL-3 (condiciones BSL-2 fomentadas)

Fuente: CDC

trabajadores de laboratorios

• Precauciones adicionales incluyen:

• Equipo protector personal (basado en
evaluación de riesgo específico a sitio)
• Protección respiratoria – respirador N95 o más
elevado nivel de protección
• Cubrezapatos
• Máscara frontal cerrada
• Dobles guantes
• Protección de ojos (gogglrs o escudos faciales)

• Basura

• Todos los procedimientos de manejo de
desechos deberán ser seguidos como están
señalados en el lugar con estándar de
procedimientos operativos del laboratorio.

Fuente: CDC

trabajadores de laboratorio

• Desinfectantes apropiados:

• Etanol al 70%
• Lysol al 5%
• Blanqueador al 10%

• Todo el personal deberá ser monitoreado
para fiebre y cualquier síntoma. Síntomas
de influenza porcina incluyen: diarrea,
cefalea, rinorrea y mioartralgias.
• Cualquier enfermedad deberá ser
reportada al supervisor inmediatamente.

Fuente: CDC

trabajadores de laboratorio

• Para personal que tuvo exposiciones sin protección o
una ruptura conocida en el equpo protector personal, a
material clínico o virus vivo de un caso confirmado de
influenza porcina A (H1N1), quimioprofilaxis antiviral
con zanamivir o oseltamivir por 7 días después de la
exposición puede ser considerado.
• Para adicional información, vea: Biosafety in
Microbiological and Biomedical Laboratories (BMBL)
5th Edition Section IV Laboratory Biosafety Level
Criteria(http://www.cdc.gov/OD/ohs/biosfty/bmbl5/bmbl
5toc.htm)

Fuente: CDC

Gripe porcina: Guías para la población
general

• Cubrir nariz y boca con un pañuelo al toser o
estornudar
• Deseche el pañuelo en la basura después de usarlo.
• Lavado de manos con agua y jabón
• Especialmente después de toser o estornudar.
• Limpieza de manos con limpiadores basados en
alcohol
• Evitar contacto estrecho con personas enfermas
• Evitar tocar ojos, nariz o boca con manos no lavadas
• Si está enfermo de influenza, permanecer en casa y
limitar el contacto con otras personas para evitar
infectarlos

Fuente: CDC

Gripe porcina: Tratamiento

• No hay vacuna disponible.
• Antivirales para el tratamiento y/o prevención de la
infección:
• Oseltamivir (Tamiflu) o
• Zanamivir (Relenza)

• Uso de antivirales puede hacer a la enfermedad más
leve y la recuperación más rápida.
• Pueden prevenir serias complicaciones de la gripe.
• Para tratamiento, medicamentos antivirales trabajan
mejor si se inician poco después de enfermar
(dentro de 2 días de iniciados los síntomas).


Gripe porcina: Tratamiento

• ¡Precaución! No administre aspirina (ácido
acetilsalicílico) a niños o adolescentes con
influenza: esto puede causar una rara pero seria
enfermedad, el síndrome de Reye.

• Para mayor información acerca del síndrome de Reye, visite
la página web del Instituto Nacional de Salud en
http://www.ninds.nih.gov/disorders/reyes_syndrome/reyes_
syndrome.htm

• Para información acerca de visita de atención en
casa:http://www.cdc.gov/swineflu/guidance_homeca
re.htm


Gripe porcina: Otras medidas protectoras

• Definiendo cuarentena vs. aislamiento vs.
distanciamiento social

• Aislamiento: se refiere sólo a la separación de pacientes
sintomáticos en casa o en el hospital para que no infecten
a otros.

• Cuarentena: Definida como la separación de la circulación
en la comunidad de personas asintomáticas que pueden
tener exposición a la infección

• Distanciamiento social: ha sido usado para referirse a un
variedad de medidas de no cuarentena que podrían servir
para reducir el contacto entre personas, tales como cerrar
escuelas o prohibiendo grandes aglomeraciones



Personal involucrado en actividades que
generan aerosolización
• Recomendaciones del CDC:

• Personal involucrado en actividades que generen
aerosolización (recolección de especímenes
clínicos, tratamiento con nebulizaciones,
intubación endotraqueal, broncoscopia y
reanimación, involucrando intubación de
emergencia o reanimación cardiopulmonar) para
casos confirmados o de sospecha de influenza
porcina A (H1N1) deberá usar una máscara N95
desechable.



Personal involucrado en actividades que generan aerosolización
• Recomendaciones del CDC:

• Hasta clarificar los modelos de transmisión del virus, el personal
que ofrece atención directa al paciente como caso confirmado o
sospechosos de influenza porcina A (H1N1) deberá usar una
máscara N95 desechable al entrar a la habitación del paciente

• Uso de la máscara deberá ser en el contexto de un programa
completo de protección respiratoria de acuerdo a las regulaciones
de la Administración de Salud y Seguridad Ocupacional (OSHA).
Información sobre programas de protección respiratoria y
procedimientos de prueba de capacidades puede acceder a
www.osha.gov/SLTC/etools/respiratory

• Equipo deberá ser médicamente limpiado, probado sus capacidades y
entrenado para uso de máscaras, incluyendo: uso adecuado de las
máscaras, pruebas de capacidad, remoción segura y
contraindicaciones médicas de su uso.


Influenza porcina: Otras medidas protectoras

Control de Infecciones de personas enfermas en un
Establecimiento de Salud
• Los pacientes con sospecha o confirmación de casos deben ser
colocados en una sola habitación, manteniendo la puerta cerrada. Si está
disponible, una sala de aislamiento con aire (AIIR) con presión negativa
con 6 a 12 cambios de aire por hora puede ser utilizado. El aire puede ser
agotado fuera directamente o después de ser reciclado por una filtración
usando un filtro de partículas de aire de alta eficiencia (HEPA). Para la
aspiración, broncoscopía o intubación, utilizar una habitación con presión
negativa del aire.



• La persona enferma debe usar una máscara quirúrgica cuando se
encuentre fuera de la habitación de aislamiento y ser alentados a lavarse
las manos con frecuencia y siga las prácticas de higiene respiratoria.
Tazas y otros utensilios utilizados por la persona enferma debe lavarse
con agua y jabón antes de su uso por otras personas. Las estrategias
rutinarias de limpieza y desinfección utilizadas durante las temporadas
de gripe puede ser aplicado al manejo de la gripe porcina. Más
información se puede encontrar en la

http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_environinfection.html



•Precauciones estándar, de contacto y gotas deberían utilizarse para todas las
actividades de atención al paciente, y se mantendrá durante 7 días después
del inicio de la enfermedad o hasta que los síntomas se hayan resuelto.
Mantener la adhesión a la higiene de las manos mediante el lavado con agua y
jabón o usar desinfectante de manos inmediatamente después de quitarse los
guantes y otros equipo y después de cualquier contacto con las secreciones
respiratorias.

•Personal que presta atención a la recolección de muestras clínicas de casos
sospechosos o confirmados, deberán utilizar guantes estériles, batas, y
protección para los ojos (por ejemplo, gafas) para evitar la exposición
conjuntival, desechables.


Tipos de máscaras protectoras
• Máscaras quirúrgicas
• Disponible ampliamente y comúnmente usada en procedimientos quirúrgicos y de
examen
• Máscara de alta filtración respiratoria
• Disco de filtro con micro estructura especial detiene partículas mayores a 0.3
micras. Estas máscaras son clasificadas en:
• a prueba de aceite
• resistente al aceite
• no resistente a aceite
• Entre más resistente la máscara a los aceites es mejor
• Las máscaras tienen números en ellas, que indican su eficiencia en filtración. Por
ejemplo, una máscara N95 tiene 95% de eficiencia en filtrar partículas mayores que
0.3 micras con una tasa de respiración normal.

• La más reciente generación de máscaras usa nano tecnología, la cual es
capaz de bloquear partículas tan pequeñas como 0.027 micron.
micron


Resumen
• La OMS elevó el nivel de alerta a Fase 4, 4
significando que hay transmisión hombre a
hombre sostenida del virus causante del brote en
al menos un país.
• 73 casos confirmados en el mundo
• Adultos jóvenes previamente sanos, (20-50
años) han sido afectados por la
enfermedad
• Sin vacuna disponible
• Anti-virales disponibles:
• Oseltamivir (Tamiflu) o
• Zanamivir (Relenza)

• Pregunta sin respuesta
• ¿Por qué sólo México ha reportado muertes?


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