1) El documento describe los factores involucrados en el desencadenamiento del trabajo de parto, incluyendo factores uterinos, uterotróficos, ovulares y fetales. 2) Explica las tres fases del parto: dilatación, expulsiva y alumbramiento. 3) Detalla la fisiología de la contracción uterina, incluyendo la arquitectura miometrial y el triple gradiente descendente.

1. TRABAJO DE PARTO Armario Soto Romaní

3. El conocimiento es incompleto. Teorías: 1.- Supresión del mantenimiento del embarazo. 2.- Inducción del parto por útero toninas (sustancias que provocan contracciones). 3.- El feto humano maduro, es el origen de la señal inicial para el comienzo del parto. 4.- Combinaciones de estos principios. Desencadenamiento del parto

6. Factores uterinos: Miometrio y cervix Cervix El cuello debe acortarse, aumentar su flexibilidad y dilatarse. El cérvix está compuesto por músculo liso, colágeno, y matriz extracelular (glucosaminoglicanos, dermatán sulfato y ácido hialurónico). La maduración cervical implica principalmente cambios en el colágeno, con rotura y nueva disposición de las fibras, y cambios en la matriz extracelular, con aumento de ácido hialurónico y disminución de dermatán sulfato. Estrógenos Prostaglandinas, (efecto maduración cervical).

7. Factores uterotróficos Estrógenos y progesterona actuarían de forma simultánea. No desencadenan el parto Estrógenos promueven cambios miometriales que incrementan la capacidad de generar contracciones enérgicas y coordinadas: - Hipertrofia de las células miometriales. - Incrementan la síntesis de proteínas contráctiles - Aumentan la excitabilidad, por aumento de la disponibilidad de calcio libre intracelular. - Aumentan la velocidad de propagación de la actividad eléctrica, a través de la formación de uniones gap. - Aumentan el número de receptores miometriales para la oxitocina. .

8. Factores uterotróficos Progesterona dificulta la contracción uterina: - Disminuye la concentración de calcio disponible en el interior celular. - Inhibe la síntesis de proteínas de unión gap y de receptores para la oxitocina. - Se le ha atribuido una función estimuladora de enzimas que degradan prostaglandinas y otras sustancias uterotónicas

9. Factores ovulares Las membranas fetales (amnios y corion liso) y la decidua integran una unidad de tejido capaz de elaborar numerosas moléculas que se han implicado en el trabajo de parto. Se ha denominado “sistema paracrino de comunicación materno fetal”. El polo inferior de la bolsa.. la decidua quedaría expuesta, junto con el amnios y el corion, a los microorganismos, toxinas bacterianas y citoquinas de las secreciones vaginales. Este hecho provoca una respuesta inflamatoria, con liberación de numerosos mediadores al LA, que podrían actuar como uterotónicos: prostaglandinas, endotelina 1, PAF, interleucinas…, Sin embargo las membranas fetales son también asiento de numerosos enzimas que degradan estas sustancias uterotónicas, haciendo bastante improbable que lleguen hasta el miometrio

10. Factores uterotónicos: Oxitocina: La inducción del parto con oxitocina fracasa si no existen condiciones cervicales favorables previas y si el miometrio no se encuentra sensibilizado. Es decir, si no se ha producido el aumento de receptores específicos. No existe un aumento significativo de los niveles de oxitocina antes del parto La acción uterotónica de la oxitocina parece realizarse a través de una liberación de los depósitos de Ca 2+ y un incremento de la síntesis de PGs.

14. Activación del parto en ovejas (vías endocrinas)

15. El feto ayuda en el desencadenamiento del parto

16. Desencadenamiento del parto: Cascada

17. Quiescencia Rigidez de cuello uterino. Falta de respuesta a las uterotoninas. Relajación activa miometrial Activación Aumento de receptores miometriales oxitocina Aumento de las gap junction en células miometriales Irritabilidad uterina Capacidad de respuesta a uterotoninas Transición de un estado contráctil caracterizado por ocasionales contracciones indoloras a otro de contracciones más frecuentes Formación del segmento inferior Maduración y ablandamiento cervicales. Estimulación Constituye el trabajo de parto Involución FASES UTERINAS DEL EMBARAZO

18. Tiempo Contractilidad uterina Parto Norwittz ER, Robinson JN, Challis JRG. The control of labor. NEJM. 1999; 341: 660 - 6 Regulación de la actividad uterina en gestación y parto Quihescencia Activacion Estimulacion Involucion (fase 0) (fase 1) (fase 2) (fase 3) Progesterona PGI 2 Relaxina NO ¿CRH? ¿HPL? ¿PTH? Estrogenos Gap junctions Receptores Canales ionicos Oxitocina PG Oxitocina ¿CRH? Moduladores

19. - Notable aumento de receptores oxitocina miometriales - Aumento de las gap junction entre las células miometriales - Irritabilidad uterina - Capacidad de respuesta a uterotoninas - Transición de un estado contráctil caracterizado por ocasionales contracciones indoloras a uno durante en el que aparecen contracciones más frecuentes - Formación del segmento inferior - Maduración y ablandamiento cervicales. Activación Miometrial o Fase 1 del parto

20. 1 er periodo.- Dilatación, se extiende desde el inicio de las contracciones uterinas hasta que se alcanza la dilatación cervical completa. 2º periodo.- Expulsivo, comienza cuando se alcanza la dilatación cervical completa (10 cm) y termina con la expulsión del feto. 3 er periodo.- Alumbramiento, transcurre entre el nacimiento del feto y la separación o desprendimiento de los anejos ovulares (placenta, cordón umbilical y membranas amniótica, corial y parte de la decidua) y su expulsión al exterior. Periodos del parto

22. El diagnóstico de parto se basa en la existencia de contracciones uterinas regulares, que causan el borramiento y dilatación progresiva del cuello uterino. - Actividad uterina regular (dos a tres contracciones de intensidad moderada o fuerte cada 10 minutos). - Dilatación cervical de 2 - 3 cm . - Modificación del resto de las características cervicales hacia la "madurez" del cuello (consistencia blanda, posición centrada y borramiento cervical ). Criterio clínico de comienzo del parto

23. Fase de latencia. C orresponde a las modificaciones del cuello uterino hasta alcanzar las condiciones del inicio del parto. Se produce el borramiento, fase de mayor duración del parto: Primíparas 8 – 20 h. Multíparas 5 – 14 h. Fase activa. Comienza cuando la dilatación cervical progresa con rapidez y finaliza con la dilatación cervical completa. La velocidad en la progresión de la dilatación cervical es: Primíparas 1 cm / h. Multíparas 1.2 cm / h. Etapas de la fase Activa: - Fase de aceleración de los 2 a 4 cm. - Fase de velocidad máxima de los 4 a los 9 cm. - Fase de desaceleración, desde los 9 cm hasta completa. Periodo de dilatación

29. Esquema de la musculatura uterina

31. 1.- Mecanismo contráctil . El calcio puede entrar por dos tipos de canales distintos , La contracción del musculo uterino acontece cuando los iones de calcio libre alcanzan una concentración mayor o igual a 1 x 10 -7 M 2.- Sobredistensión de la fibra muscular uterina. relacionada con la isquemia y con el incremento de prostaglandinas 3.- Reflejo de Ferguson-Harris . estímulo mecánico del cuello uterino, que desencadena por vía refleja secreción de oxitocina materna. 4.- Producción de prostaglandinas E2 y F2 5.- La activación del sistema nervioso simpático dolor o el estrés, que activa los receptores  de las miofibrillas La Contracción Muscular Uterina. Bases Bioquímicas y Mecánicas.

32. Regulación de la contractilidad miometrial

33. El útero humano está compuesto fundamentalmente de dos partes, el fundus y el cervix. Composición:. Fundus: miometrio, sobre todo células musculares lisas y endometrio. Cuello: tejido conectivo, colágeno. Sólo tiene un 10 – 15 % de músculo liso En el borramiento del cuello se acorta y queda transformado en un anillo. El cuello cambia también de posición centrandose. Primípara el borramiento precede a la dilatación. Multípara el cuello suele borrarse y dilatarse simultáneamente . La maduración cervical acontece antes del inicio de las contracciones del parto Mecanismos de borramiento y dilatación cervical

35. FASE LATENTE: Predominio del borramiento cervical FASE ACTIVA: Predominio de la dilatación

36. - El cervix es principalmente tejido conectivo extracelular. Colágeno tipo 1 y 3, algo de 4. Intercaladas entre glucógeno estan: proteoglicanos y glicosaminoglicanos. Entre las fibras de colágeno también se observa fibronectina y elastina. - A término , el contenido de ácido hialurónico aumenta en el cervix, aumentando las moléculas de agua intercaladas entre las fibras de colágeno. - La dilatación cervical es el resultado del realineamiento colágeno, degradación de las uniones de colágeno por las enzimas proteolíticas, la dilatación que implica mas las contracciones uterinas Mecanismos de borramiento y dilatación cervical

38. El alumbramiento es el tercer período del parto, que transcurre entre el nacimiento del feto y la separación o desprendimiento de los anejos ovulares (placenta, cordón umbilical y membranas amniótica, corial y parte de la decidua) y su expulsión al exterior. Desprendimiento placentario. Separación del corion y amnios. Hemostasia del lecho placentario. Expulsión placentaria. Mecanismos del alumbramiento

39. Después de la salida del feto, el útero ha de adaptarse a su nuevo contenido, y lo hace gracias a la capacidad de retracción de la musculatura uterina La tensión resultante favorece la separación placentaria, que se efectúa en la zona más débil, es decir, a la altura de la capa esponjosa de la decidua basal , donde los procesos descritos determinan la formación de cavidades que inmediatamente se llenan de sangre , formando un hematoma Baudelocque-Schultze 75% Duncan 25% Desprendimiento Placentario

40. Mecanismo alumbramiento Disminución volumen uterino Reanudación contracciones Acortamiento fibras musculares uterinas placenta no se acorta Fisuras lecho placentario (inicio despegamiento en capa esponjosa) Hematoma retroplacentario Desprendimiento y expulsión de la placenta queda parte de la decidua basal (loquios) Pérdida hemática (<500 cc) Duración normal: <30'

42. El desprendimiento de las membranas de la pared uterina se produce en parte por el efecto de: La contracción del miometrio . T racción que sobre ellas ejerce la placenta conforme desciende hacia la vagina. También intervienen procesos químicos P rostaglandinas Citoquinas que producen metaloproteínas Separación del Corion y Amnios

43. Mecanismo de Hemostasia Uterina Fase de miotaponamiento: Las contracciones consiguen el taponamiento vascular por la compresión de los vasos sanguíneos, que quedan &quot;estrangulados&quot; por las fibras miometriales (ligaduras vivientes de Pinard). Fase de trombotaponamiento: La más importante. El fibrinógeno de la placenta tendría la finalidad de trombosar los vasos uteroplacentarios. El hematoma retroplacentario facilita una extracción adicional de tromboplastina, lo que activa la cascada de la coagulación de forma local. Fase de contracción uterina fija.

44. Modified from: Bumm, E.: Grundiss zum Stadium der Geburtshülfe, ed 13. Wiesbaden, J.F. Bergmann, 1921. http://medlib.med.utah.edu/nmw/mod2/Tutorial2/uterine_vessels_fig71.html Fibras musculares uterinas y arteriol as Vasos entrecruzados con las fibras musculares uterinas

45. Post despegamiento la placenta cae hacia la zona del segmento inferior y del cervix dilatado. El mecanismo es: Contractura voluntaria de la prensa abdominal desencadenada por el reflejo perineal (principal). La posición recostada de la paciente y la falta de sensibilidad materna por el cansancio puede hacer necesaria la ayuda de los asistentes del parto en este momento. Signos de la separación placentaria: Alargamiento del cordón umbilical Útero toma una forma más globular y duro. Útero se eleva en el abdomen. Hemorragia repentina y abundante. Expulsión Placentaria