Ortodoncia pre y pos quirurgica con alteraciones transversales

ORTODONCIA PRE Y POSTQUIRÚRGICA
ALTERACIONES TRANSVERSALES
Alba Marín y Ana Sierra
Dr Joan BirbeDr Joan Birbe
B I R B E
Vía Augusta 101 bis . 08006 Barcelona . T: 932124737 . F: 93 218 0817. www.birbe.org

2
Ortodoncia pre y postquirúrgica
-Introducción
-Plan de tratamiento
-Consideraciones de tto. Prequirúrgico
-Fases del tto ortodóncico-quirúrgico
-Factores que afectan a la estabilidad
-Conclusiones

3
-Introducción
-Consideraciones de tto. prequirúrgico
-Conclusiones

4
Paciente
G1:
Ortodoncia
Maloclusión dental
G3: Ortodoncia-
cirugía
Maloclusión dento-
esquelética
G2: Camuflaje
Maloclusión
dentoesquelética con
estética favorable

5
Ventajas cirugía vs camuflaje
• Mejor estética
• Mayor estabilidad
• En general menor tiempo de tratamiento

10
-Introducción
-Conclusiones

11
• Estudio exhaustivo del paciente con
todos los registros necesarios
• Realización de predicciones
cefalométricas
• Establecer los objetivos que se quieren
alcanzar
• Toma de decisiones ortodóncicas y
quirúrgicas para realizar el tratamiento
establecido

12
Decisiones ortodóncicas
• ¿Qué mov dental es el indicado?
– Descompensar los dientes y colocarlos de forma
estable en sus bases óseas en los 3 pl. del espacio
• ¿Cuáles son las necesidades de anclaje?
– Basándonos en las predicciones cefalométricas se
decide dónde dejaremos los molares y los
incisivos

13
• ¿Será necesaria la extracción de dientes?
– En general Extracciones
Stripping
Stripping, exo inc inf
7mm
<7mm
Bolton

14
• ¿Qué extracciones?
– Simetría ósea, asimetría de la l.m: exo unilateral
– Depende de dónde se encuentre el apiñamiento
– Descompensar:
• Clase II: exo de 15, 25, 34, 44
• Clase III: exo de 14, 24, 35, 45
• ¿Hay suficiente hueso alveolar?
– Comprobar la cortical vest y lingual

15
-Introducción
-Conclusiones

16
• Selección de la aparatología:
– Bandas mejor que tubos
– Brackets metálicos
– Arcos finales gruesos y con Hooks
perferentemente soldados
• Segmentación
– Coordinar arcos

17
• Toma progresiva de modelos:
– Nos indican cuándo está preparado el
paciente para le cirugía. Deben ser
aprobados por el cirujano y el ortodoncista
–En ese momento se realizarán también
ortopantomografía de control y férulas
quirúrgicas si son necesarias

18
Férula quirúrgica
• ¿Cuándo?
– Osteotomía segmentada
– Cirugía bimaxilar (férula intermedia)
– Poca estabilidad post-quirúrgica: tripodización

19
Consideraciones del diagnóstico ortodóncico en los 3 pl del espacio
• Análisis horizontal
– Inc inf define la posición de ambas arcadas tras la
cirugía
Incisivo sup: 100-110º con Se-Na, y debe estar a
4mm de Na-pto A y a 19º con éste
Incisivo inf: 87-99º con pl mandibular, y debe estar
a 4mm de Na-pto B y a 25º con éste
Se considera como estable la posición del incisivo inf
a 90+/- 3º

20
• Según Reyneke: otra forma de determinar
dónde queremos dejar la mandíbula es
situando el Pg’ 1mm posterior a una vertical
verdadera que pasa por glabela

21
• Otra forma:
– Idealmente Gl-Na-Pog’=14º

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• Análisis vertical
– Relación dentolabial
– Exposición de inc y encía en reposo y sonrisa
– Altura facial inferior
– Curva de Spee

23
POSICIONAMIENTO DE LOS DIENTES EN EL PL VERTICAL
Estudio de la altura facial
Nivelación de la
C.Spee e 1 ó 2
planos
Mordida abiertaSobremordida
Se incrementa la
longitud de la cara
Cara larga/normal Cara corta
Tripodización y nivelación
postQ de la C.Spee
Se mantiene la
longitud de la cara
Nivelación prequirúrgica
de la C. Spee
La tripodización
incrementa la altura
facial

24
• Simetría de la arcada
– Desvío dental
– Desvío esquelético
Corrección prequirúrgica
Corrección quirúrgica
Ojo! Dientes inf colocados asimétricamente
en mand simétrica
Avance simétrico
mandibular = desvío dental
de L.M
Avance mand asimétrico
centrando L.M =
asimetría de mentón

25
• Análisis transversal
– Colocar los modelos en Clase I
– Comprobar si la contracción es dental u ósea
– Decidir cuál es el tto más adecuado para la edad y
características de paciente (cirugía segmentada,
SARPE, disyuntor…)

26
-Introducción
-Conclusiones

27
Ortodoncia prequirúrgica:
Descompensar alinear nivelar coordinar arcadas
Cirugía:
Cirugía de modelos LefortI,BSSO,mentoplastia…
recuperación
Ortodoncia postquirúrgica:
Detallado de la oclusión paralelización de raíces
retención

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• Fase preortodóncica:
– Limpieza
– Restauraciones
– Exo de cordales (8-12 m antes)
– Mantenimiento de los espacios edéntulos

29
Ortodoncia prequirúrgica
• Fase de ortodoncia prequirúrgica
• Finalidad: descompensar para ver el verdadero
alcance de la deformidad y favorecer su corrección
quirúrgica
• La oclusión y apariencia facial empeoran
• A veces son necesarias las extracciones

30
• Plano transversal
• Se descompensará con ortodoncia cuando sea
poca discrepancia
• Si la cirugía será sólo de la Md se puede
aprovechar haciendo un estrechamiento y/o
la extracción de un inc inf
• Según la edad y gravedad: disyuntor
SARPE
cirugía segmentada

31
• Plano sagital:
– La descompensación se realiza proncipalmente
corrigiendo la posición de los incisivos maxilares y
mandibulares

32
POSICIONAMIENTO DE LOS INCISIVOS EN EL PL SAGITAL
Se determina la cantidad de movimiento AP quirúrgico
Eliminación de las
compensaciones dentales
Clase III esqueléticaClase II esquelética
Retroinclinar/retraer Inc Mx
Proinclinar/protruir Inc Mand
Proinclinar/protruir Inc. Mx
Retroinclinar/retraer Inc Mand
Incrementar el OJ positivo Incrementar el OJ negativo

33
• Clase II:
– Si es una Cl II/2 se covertirá en una Cl II/1
– Si hay mucho apiñamiento las exos se realizarán
al principio para aprovechar el espacio.
– Si no hay apiñamiento se realizan justo antes de la
cirugía (si es segmentada) y se cierran los espacios
en la misma intervención para no vestibulizar
demasiado los incisivos.

34
• Clase III
– Muchas veces se acompaña de discrepancia
transversal
– Las arcadas no suelen tener apiñamiento (excepto
el 2M sup que suele estar sobreextruído)
– Suele comenzarse el tto en la arcada inf. con un
arco utility

35
• Es importante el control del periodonto al
proinclinar los incisivos.
• Una vez proinclinados los inc inf se deja el
utility y se pone un arco piggiback fino para
alinear el resto hasta que podamos poner un
arco cuadrado contínuo
• Si hay que usar eláticos que sean lo más
horizontales posibles.

36
• Cl III con mordida abierta
– Malformac que afecta a los 3pl del espacio.
• Anteroposteriormente: Clase III
• Verticalmente: exceso vertical mx y m.a.
• Transversalmente: m. x. posterior
– El tto consistirá en descompensar dentalmente, intrusión y
expansión del mx con Lefort I. Con la autorrotac de md se
verá la verdadera magnitud de la Cl III que se solucionará con
cirugía md.
• Si hay dos planos oclusales se hará segmentación de la
arcada superior

37
• Plano vertical:
–La descompensación depende de 3
factores:
• Cantidad de exposición del incisivo superior en
reposo
• Espacio interlabial
• Longitud anterior del 1/3 facial inferior

38
• Exceso de exposic de inc sup con m.a.
– Si se puede nivelar la arcada
– Si no se puede segmentación en 2 pl.
• Imp para evitar recidiva de la m. a.
– No intruir molares ni extruir incisivos!!
– Corregir la discrep transv con cirugía y no con
ortodoncia
• Cementar los br de inc inf no muy hacia incisal
para facilitar la creación de la sbm en la
cirugía

39
• Exceso vertical del Mx y deficiencia Md
– Se hará una cirugía bimaxilar.
– Importante un buen estudio para comprobar que
con la autorrotación no se llega a Cl I y para
decidir si se harán o no extracciones

40
• Sobremordida:
– Altura facial normal
– Altura facial disminuída
Nivelación de la curva en la fase prequirúrgica
Nivelación de la curva en la fase postquirúrgica
Tripodización

41
• Tripodización:
– El avance mandibular se hace sin nivelar la curva de Spee.
– Se consigue una oclusión sólo con 3 ptos de contacto
– Necesidad de férula para estabilizar la oclusión

42
– Altura facial aumentada y curva de Spee
aumentada
• Se realiza una osteotomía subapical en la que se
intruye el sector anterior. La arcada inferior se habrá
trabajado ccon arcos segmentados
• Es importante estudiar la cantidad de hueso apical a la
raíz de los incisivos
Nivelación de la curva durante la cirugía

43
Ortodoncia postquirúrgica
–Fase de ortodoncia postquirúrgica:
• En la primera visita el ortodoncista debe comprobar el
estado de la aparatología.
• A las 6 sem postcirugía ya se puede empezar el
tratamiento
– Consiste en terminar de nivelar, cerrar los
espacios y estabilizar la oclusión

44
Ortodoncia postquirúrgica
– Tras la segmentación:
• Poner arco contínuo nada más quitar la férula. Este arco debe
cumplir 3 funciones:
– 1. nivelar rápido los dientes de los diferentes segmentos
– 2. mantener o aproximar los segmentos
– 3. proporcionar anclaje para elásticos intermx
• El arco será de acero cuadrado o rectangular con loops en las
zonas de osteotomía
• Se puede usar también los arcos segmentados con otro más
flexible y contínuo en piggyback
• Si se ha hecho expansión del maxilar: BP

45
Retención
– Fase de retención:
• Será la misma que en cualquier tipo de tratamiento
ortodóncico
• Es importante controlar a los pacientes de Cl III
operados jóvenes ya que puede quedar un crecimiento
residual que provoque una recidiva de la maloclusión

46
-Introducción

47
Eliminación de compensaciones
• Los movimientos de Cl II y III son los contrarios
que en los tratamientos convencionales.
• Debemos buscar que la recidiva vaya a
nuestro favor
– M.a.

48
Estabilidad
• Pl transversal: es más estable la expansión
quirúrgica

49
Estabilidad en Cl III
• Avance maxilar

50
Estabilidad en Cl III
• Retrusión mandibular

51
-Introducción
-Conclusiones

52
Conclusiones
• El tratamiento ortodóncico-quirúrgico es un
trabajo en equipo del cirujano y del
ortodoncista
• Su finalidad es conseguir la mejor estética,
oclusión y función del paciente
• El ortodoncista debe descompensar las
arcadas para facilitar el mov óseo al cirujano
• Los movimientos de descompensación son los
contrarios que los de la ortodoncia
convencional

53
Conclusiones
• Es importante un buen estudio de la
coodinación de arcadas para conseguir una
buena estabilidad postquirúrgica
• Los movimientos realizados en la ortodoncia
prequirúrgica deben ser favorables para evitar
la recidiva

54
1. INTRODUCCIÓN
2. DIAGNÓSTICO
3. MADURACIÓN SUTURAL
4. TRATAMIENTO
– EXPANSIÓN MAXILAR ORTOPÉDICA
– TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
5. PREPARACIÓN ORTODÓNCICA PREQUIRÚRGICA
6. ACTIVACIONES POSTQUIRÚRGICAS DEL DISYUNTOR
7. ESTABILIDAD
8. CONCLUSIONES

55
1. INTRODUCCIÓN
7. Suri L. and Taneja P. Surgically assisted rapid palatal expansion: A literature review. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 2008;
133(2):290-302.
Objetivo:
• ¿Cuándo tratamiento ortodóncico o quirúrgico?
• ¿Debemos preparar ortodóncicamente al paciente?
• ¿Qué procedimiento quirúrgico?

56
1. INTRODUCCIÓN
2. DIAGNÓSTICO
4. TRATAMIENTO
7. ESTABILIDAD
8. CONCLUSIONES

57
2. DIAGNÓSTICO
Debemos valorar:
• Evaluación clínica:
– presencia de corredores bucales en sonrisa
– valorar respiración (oral)
– anchura de la base nasal (estrecha)
– Mordida cruzada posterior (unilateral/bilateral, funcional/esquelética)
– Bóveda palatina alta y estrecha
• Análisis de modelos:
– Simetría
– forma de arcada
– anchura intermolar e intercanina
– inclinaciones dentarias posteriores
– colocación de los modelos en Clase I (discrepancias anteroposteriores pueden exagerar
o enmascarar la deficiencia transversal del maxilar (Clase III, relativa / Clase II, real
enmascarada)
• Oclusograma
• Análisis radiográficos: cefalometría frontal
1. Epker B, Stella J, Fish L. Dentofacial deformities. Integrated orthodontic and surgical correction. 4 volumes. Second edition, 1995, Ed Mosby.
133(2):290-302.
9. Will LA. Transverse Maxillary Deformities: Diagnosis & Treatment. Selected Readings in Oral and Maxillofacial Surgery; 5(1):1-28.
11. Chrcanovic BR. and Custódio ALN. Orthodontic or surgically assisted rapid maxillary expansion. Oral Maxillofacial Surgery 2009; 13:123-137.

58
Exceso
mandibular
transversal
2. DIAGNÓSTICO
Deficiencia
maxilar
transversal
No mordida
cruzada posterior
(compensaciones)
Mordida cruzada
Mordida cruzada
verdadera
Inclinación lingual
dientes superiores
Inclinación
vestibular dientes
inferiores
Inclinación
vestibular dientes
superiores
Inclinación lingual
dientes inferiores

59
1. INTRODUCCIÓN
2. DIAGNÓSTICO
4. TRATAMIENTO
7. ESTABILIDAD
8. CONCLUSIONES

60
• Existe cierta controversia sobre el inicio y progreso del cierre sutural:
– Baumrind y Korn las suturas maxilares se cierran a los 14-15 años en mujeres y 15-16
años en hombres. (11,12)
– Wertz y Dreskin: EMR es más estable en pacientes tratados antes de los 12 años. (11)
– Persson y Thilander (1977) mostraron que las sinostosis en la sutura palatina media
empiezan entre los 15 y los 19 años, pero un marcado grado de fusión raramente
aparece antes de la 3º década de vida. (11,13)
– Timms y Vero (1981) recomiendan la EMR hasta los 25 años, y la osteotomía palatina
cuando la sutura no se ha abierto tras una semana de activación.
• Melsen realizó dos estudios sobre autopsias para examinar histológicamente la
maduración de la sutura mediopalatina en diferentes estadíos: (9,11)
– Infantil (10 a): sutura amplia con los bordes óseos lisos y en forma de “Y” entre el
vómer y las dos porciones del maxilar.
– Juvenil (10-13 a): sutura escamosa con interdigitaciones óseas.
– Adolescente (13-14 a): aumento de las interdigitaciones óseas que unen las dos partes
de la sutura.
– Edad adulta: la sutura presenta sinostosis y muchos puentes óseos.
12. Altug Atac AT., Karasu H., Aytac D. Surgically Assisted Rapid Maxillary Expansion Compared with Orthopedic Rapid Maxillary Expansion. Angle Orthodontist 2006;
76(3):353-359.
13. Mossaz et al. Unilateral and bilateral corticotomies for correction of maxillary transverse discrepancies. European Journal of Orthodontics 1992;14:110-116.

61
• Edad del paciente xa distinguir entre el uso de EMR o SARPE: (7)
– Epker y Wolford: tratamiento quirúrgico en pacientes mayores de
16 años.
– Timms y Vero consideran los 25 años como el límite para el uso de
EMR.
– Mossaz (13)
et al: tratamiento quirúrgico a partir de los 20 años.
– Mommaerts: EMR indicada en pacientes de hasta 12 años.
– Alpern y Yurosko: tratamiento quirúrgico en hombres mayores de
25 años y en mujeres mayores de 20 años.
7. Suri L. and Taneja P. Surgically assisted rapid palatal expansion: A literature review. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 2008; 133(2):290-
302.
13. Mossaz et al. Unilateral and bilateral corticotomies for correction of maxillary transverse discrepancies. European Journal of Orthodontics 1992;14:110-116.

62
1. INTRODUCCIÓN
2. DIAGNÓSTICO
4. TRATAMIENTO
7. ESTABILIDAD
8. CONCLUSIONES

63
4. TRATAMIENTO
7. Suri L. and Taneja P. Surgically assisted rapid palatal expansion: A literature review. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics,
2008; 133(2):290-302.
SARPE
• > de 5 mm, único problema.
• > 8 mm
• Previo a cirugía ortognática.
OSTEOTOMÍA SEGMENTARIA
• > de 5 mm + problema
vertical o sagital.

64
4. TRATAMIENTO
EXPANSIÓN MAXILAR ORTOPÉDICA
• Existe un consenso de que se pueden beneficiar de este tratamiento las mujeres
de hasta 16 años y los hombres de hasta 18 años. (9)
• Capezzola et al utilizaron la EMR en 38 pacientes adultos y obtuvieron
complicaciones como dolor, fallo en la expansión, hinchazón y ulceración palatina,
solo un 32% no tuvieron complicaciones. (11)
• En adultos los efectos producidos por la EMR se concentran en el proceso alveolar,
y por tanto: (10,11)
– Los resultados son inestables y la recidiva común.
– El dolor es esperado por la resistencia a la expansión.
– La inclinación dentaria posterior resulta en una oclusión pobre e inestable.
– La inclinación dentaria o su consecuente recidiva lleva a una rotación horaria mandibular y a
un aumento de la DV.
– El molar superior se desplaza bucalmente a través del alveolo resultando en recesión gingival,
pérdida ósea y reabsorción radicular.
– Riesgo de reabsorción radicular lateral (debido a las fuerzas residuales).
– La expansión es limitada en cantidad y estabilidad e inclina el alveolo 3 grados por lado.
Mossaz et al (13)
en su estudio encontraron una inclinación posterior de 5-20º.
10. Cureton S. and Cuenin M. Surgically assisted rapid palatal expansion: Orthodontic preparation for clinical success. American Journal of Orthodontics and
Dentofacial Orthopedics 1999;116(1):46-59.

65
4. TRATAMIENTO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Debido a todos los problemas secundarios a la EMR en adultos, se
recomiendan diversos procedimientos quirúrgicos que serán revisados y
estudiados posteriormente.
• Los tratamientos más comunes son(7,9)
:
– La expansión rápida del paladar asistida quirúrgicamente (SARPE): cuando el problema
óseo del paciente es puramente transversal o en como primera fase del tratamiento de
cirugía ortognática.
– La segmentación maxilar: constricción maxilar acompañada de algún problema vertical
o sagital.
• Bells et al recomiendan el uso del índice diferencial de la anchura
maxilomandibular para determinar que tratamiento es el más apropiado:
(9)
– Si el índice es menor de 5 mm, la corrección ortodóncica u ortopédica es suficiente.
– Si es necesaria una expansión mayor de 7 mm, deberemos recurrir a una SARPE.
– Dichos autores consideran realizar una Lefort I cuando existen problemas en el plano
vertical o sagital y se requiere una expansión menor de 6 mm.
133(2):290-302.

66
4. TRATAMIENTO
SARPE
INDICACIONES (1,7,11,14,15).
1. Déficit transversal > a 5mm.
2. De elección en pacientes que solo presentan un problema transversal.
3. Expansión > a 7 mm que suponga inestabilidad para la Lefort I.
4. Problemas transversales con recesión gingival asociada.
5. Para ensanchar la arcada maxilar como procedimiento preliminar antes de una
cirugía ortognática. Esto disminuye los riesgos y la inestabilidad asociada a una
osteotomía segmentada maxilar.
6. Para ganar espacio en apiñamientos severos cuando las extracciones no están
indicadas.
7. Para reducir los corredores bucales en sonrisa.
8. En hipoplasias maxilares asociadas a defectos palatinos.
9. Para reducir la resistencia de las suturas cuando la EMR ha fracasado. Epker
recomienda la SARPE en los pacientes que tras 5-7 días de activaciones no se ha
producido la apertura de la sutura.
133(2):290-302.
14. González-Lagunas J. et al. Expansión rápida del paladar asistida quirúrgicamente. RCOE 2002;7(6):versión electrónica.
15. Marcehtti T. et al. Surgically assisted rapid palatal expansion vs. segmental Lefort I osteotomy: Transverse stability over a 2-year period. Journal of Cranio-
Maxillofacial Surgery 2009,37:74-78.

67
4. TRATAMIENTO
SARPE
TÉCNICA QUIRÚRGICA.
• Históricamente se consideraba la sutura palatina media como el área de mayor resistencia , pero
trabajos posteriores demostraron que el arco cigomático y la sutura pterigomaxilar eran también
de gran importancia, como demostraron Kennedy et al, que concluyeron que al reducir o eliminar
la resistencia al movimiento lateral con osteotomía, se facilitaba el movimiento del hueso basal
maxilar (7)
.
• Timms y Vero sugirieron que hay tres tipos de asistencia quirúrgica:
– Tipo 1 (osteotomía medial): en 25 a o +, o en los que ha fallado la EMR.
– Tipo 2 (osteotomía medial y lateral): en mayores de 30 años.
– Tipo 3 (osteotomía medial, lateral y anterior): en mayores de 40 años (7)
.
• Betts y Ziccardi recomendaban una osteotomía total bilateral desde la apertura piriforme hasta la
espina nasal posterior, además de seccionar las áreas de resistencia anterior, lateral y posterior.
También liberaban el septo nasal y las láminas pterigoideas.
• Pero según Lehman, la eliminación de la resistencia del arco cigomático es suficiente para permitir
la expansión(7)
.
• Pogrel recomendaba sólo el corte mediopalatino y la sección del soporte lateral7)
.
• No hay un consenso sobre el procedimiento de la SARPE, la cirugía ideal hay que individualizarla
con cada paciente.

Suri L. and Taneja P. Surgically assisted rapid palatal expansion: A literature review. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 2008;
133(2):290-302.

68
4. TRATAMIENTO
SARPE
Protocolo de actuación del el Hospital Universitario Vall de Hebrón: (14)
Ingreso en la clínica inferior a 24 horas.
La expansión comienza el 4º-5º día del postoperatorio, dando 2 vueltas/día.
Retención de 6-12 meses.

69
4. TRATAMIENTO
SARPE
EFECTOS SARPE
1. Diastema interincisal. (1)
2. Desplazamiento del maxilar anterior leve. (8)
3. ↑ de SNB por posterorotación mandibular, debido al ↑ DV.(12)
4. Retroinclinación de incisivos superiores.(8,12)
5. ↑ en la anchura canina, premolar y molar. (8)
6. > Expansión canina que molar (relación 3/2) cuando no se liberan las
suturas pterigopalatinas. (8,11,12)
7. ↑ perímetro de arcada. (8,10,12)
8. Cambio de angulación de los segmentos maxilares posteriores . (8,12)
9. ↑ anhura de la base nasal (12)
,mejora de la respiración.
8. Puigdollers A, De la Iglesia F. Actualización sobre la disyunción asistida quirúrgicamente. Rev Esp Ortod 2003;33:263-70.
12. Altug Atac AT., Karasu H., Aytac D. Surgically Assisted Rapid Maxillary Expansion Compared with Orthopedic Rapid Maxillary Expansion. Angle Orthodontist
2006; 76(3):353-359.

70
4. TRATAMIENTO
SARPE
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO SARPE (1)
1. Tratamiento ortodóncico prequirúrgico
• Colocar la aparatología fija en la arcada inferior.
• Alineación y nivelación de la arcada inferior.
• Expansión de la arcada inferior si es necesario para eliminar compensaciones
dentarias.
• Cementado del disyuntor.
2. Tratamiento quirúrgico
• Seleccionar las osteotomías a realizar.
• Activación intraoperatoria del disyuntor.
3. Tratamiento ortodóncico postquirúrgico
• Completar la activación necesaria.
• Periodo de estabilización.
• Cierre del diastema interincisal.
• Finalización del tratamiento ortodóncico.
• Retención.

71
4. TRATAMIENTO
DISTRACCIÓN OSTEOGÉNICA MAXILAR BILATERAL POSTERIOR
• Cuando anchura intercanina correcta, poco o nulo
apiñamiento/protrusión de la dentición anterosuperior y una
deficiencia posterior del maxilar. (1,10)
• Procedimiento quirúrgico: (1)
– Incisión en el fondo vestibular, desde LM al 2º molar.
– Disección subperióstica.
– Realizar osteotomías, cuidado no dañar las raíces de los dientes contiguos.
– Osteotomía mediopalatina solamente se efectúa en la zona posterior.
• Si deseamos solamente expansión unilateral, realizaremos el
mismo procedimiento efectuando solo osteotomía en un lado, así
el otro lado funciona como anclaje para la expansión. (1,16)
16. Bailey et al. Segmental Lefort I Osteotomy for Management of Transverse Maxillary Deficiency. J Oral Maxillofac Surg 1997; 55:728-731.

72
4. TRATAMIENTO
LEFORT I
• 1 FRAGMENTO: para corregir
deficiencias transversales o excesos
verticales.
• Los cirujanos comenzaron a
seccionar el maxilar en 2 o más
fragmentos con objetivo de corregir
diversas alteraciones tan solo con
un procedimiento quirúrgico.
• 2 o 3 FRAGMENTOS: cuando la
anchura intercanina es normal.
• 4 FRAGMENTOS: cuando la anchura
intercanina es deficiente y la forma
de arco esta alterada.
9. Will LA. Transverse Maxillary Deformities: Diagnosis & Treatment. Selected Readings in Oral and
Maxillofacial Surgery; 5(1):1-28.

73
4. TRATAMIENTO
LEFORT I
INDICACIONES
1. Deficiencias transversales < 6-7 mm, en mayores es inestable.
(11,15)
2. La deficiencia transversal coexiste con otros problemas
esqueléticos sagitales o verticales. (11,15)
3. Pacientes con deficiencias transversales y curvas de Spee muy
pronunciadas. Primero deben ser tratados mediante
ortodoncia segmentaria y luego mediante un Lefort
segmentario reposicionar los segmentos. (11)

74
4. TRATAMIENTO
OSTEOTOMÍA SEGMENTARIA POSTERIOR
• En algunos casos puede ser considerada como variante a la cirugía.
• Las osteotomías se realizar en la pared lateral del maxilar y del paladar,
junto con una osteotomía de separación entre el maxilar y las apófisis
pterigoides.
• No se utiliza ningún aparato de expansión, sino que el segmento es
movilizado y fijado en su posición correcta inmediatamente. (1)

75
1. INTRODUCCIÓN
2. DIAGNÓSTICO
4. TRATAMIENTO
7. ESTABILIDAD
8. CONCLUSIONES

76
5. PREPARACIÓN ORTODÓNCICA
PREQUIRÚRGICA
COMPENSACIONES DENTARIAS
Debemos tener en cuenta:
La existencia de compensaciones dentarias.
Cambiar la angulación de los dientes cercanos a las osteotomías.
Dar la forma adecuada a la arcada inferior.
Primero se hará compresión de las
arcadas dentarias de forma simétrica y
luego una expansión simétrica del
maxilar. (17)
En primer lugar se descompensará
dentoalveolarmente la mandíbula para
luego realizar los cambios esqueléticos
maxilares que lleven a resolver la
discrepancia esquelética transversal. (17)
Epker recomienda colocar un arco
lingual con la posición corregida de
molares inferiores con un setup previo.

77
CAMBIAR ANGULACIÓN
• Facilitar el trabajo del cirujano
• Obtener unos resultados posquirúrgicos más satisfactorios
• Reduce el riesgo de que el cirujano realice una fractura ósea asimétrica, hecho
especialmente importante entre incisivos centrales. (7)
• Siempre evaluar la inclinación radicular de ICS (rx periapicales), cuando son convergentes o
muy próximas,  preparación ortodóncica. (7,10)
• Cuando ocurre una separación sutural simétrica, existe un estiramiento de las fibras
gingivales que irán readaptándose a la nueva situación. Sin embargo, ante una fractura
asimétrica, las fibras gingivales de un lado se estiran más, pudiendo crear defectos gingivales
o periodontales de ese mismo lado. (10)
• En cirugías segmentarias también debemos tener esto en cuenta, normalmente entre
caninos y premolares, valorando la angulación radicular con radiografías periapicales, nunca
con panorámicas. (1)
PREQUIRÚRGICA

78
PREQUIRÚRGICA
DAR FORMA ADECUADA A LA ARCADA INFERIOR
• Preparar la arcada inferior antes de la cirugía, pues es la
referencia para la cantidad de expansión superior necesaria.

79
1. INTRODUCCIÓN
2. DIAGNÓSTICO
4. TRATAMIENTO
7. ESTABILIDAD
8. CONCLUSIONES

80
6. ACTIVACIONES POSTQUIRÚRGICAS
• Los protocolos de activación postoperatoria varían de 0.25-1mm al día. (1,7,11,12)
• Ilizarov: una activación de 0.5mm/día resulta en una prematura consolidación de
la fractura. Activación de 2mm/día observó una pseudoartrosis.  Recomienda 4
activaciones de 0.25mm/día (1mm), igual que Epker. (1,11)
• Cureton y Cuenin (10)
, valorar simetría fractura y estado periodontal. 4 opciones:
1. Fractura simétrica y el soporte gingival está intacto.
• Una activación al día (0.25mm) y control semanal.
2. Fractura simétrica y el soporte gingival es pobre.
• No realizar ninguna activación hasta que la encía recupere la salud.
• Una activación cada dos días y control semanal.
3. Fractura sutural asimétrica con soporte gingival intacto.
• Una activación cada dos días y control cada 48-72 horas.
4. Fractura sutural asimétrica con soporte gingival pobre.
• No realizar ninguna activación hasta que la encía recupere la salud.
• Una activación cada dos días y control cada 48-72 horas.
• Periodo de latencia, para que se forme el callo óseo. No existe un protocolo claro,
la mayoría de autores recomiendan 2 y 7 días.
133(2):290-302.
12. Altug Atac AT., Karasu H., Aytac D. Surgically Assisted Rapid Maxillary Expansion Compared with Orthopedic Rapid Maxillary Expansion. Angle Orthodontist 2006;
76(3):353-359.

81
1. INTRODUCCIÓN
2. DIAGNÓSTICO
4. TRATAMIENTO
7. ESTABILIDAD
8. CONCLUSIONES

82
AUTORES EXPANSIÓN CANINA RECIDIVA
INTERCANINA
EXPANSIÓN MOLAR RECIDIVA
INTERMOLAR
PERIODO DE
RETENCIÓN
Marchetti et al 2009 29% (8.5mm) 28% (2.5mm) 18% (7mm) 36% (3mm) 3 meses
Bylof y Mossaz 2004 16% (5.2mm) 20% (1.05mm) 20% (8.7mm) 33% (2.9mm) 3 meses
Antilla et al 2004 4.1mm 10% (0.4mm) 7.2mm 18% (1.3mm) 6 meses
Schimming et al 2000 -- -- 14% (5.99mm) 0% 6 meses
Berger et al 1998 15% (4.84mm) 23% (1.12mm) 15% (5.78mm) 17% (1.01mm) 3 meses
Northway y John 1997 12% (4.3mm) 4% (0.2mm) 11% (5.9mm) 3% (0.2mm) --
Bays y Grecco 1997 4.5mm 8% (0.39mm) 5.8mm 7% (0.45mm) --
Stromberg y Holm 1995 26% (5mm) 4% (0.2mm) 34% (8.3mm) 14% (1.2mm) 4 meses
Sesenna y Raffaini 1993 6mm 15% (0.9mm) 7.2mm 7% (0.5mm) --
Pogrel et al 1992 -- -- 7.5mm 12% (0.9mm) --
AUTORES EXPANSIÓN CANINA RECIDIVA INTERCANINA EXPANSIÓN MOLAR RECIDIVA INTERMOLAR
Marchetti et al 2009 8% (2.75mm) 25% (0.25mm) 9% (3.75mm) 20% (0.75mm)
Proffit et al 1996 1.9 mm 5% (0.1mm) 4 mm 50% (2 mm)
Clivio et al 1996 -- -- 10% (4.1mm) 50%
Phillips et al 1992 1.25mm 8% (0.1mm) 5.4mm 48% (2.6mm)
SARPE
LEFORT I

83
7. ESTABILIDAD
Marchetti et al (15) :
20 pacientes adultos: 10 tratados mediante SARPE y 10 con
Lefort I. Sus conclusiones y comparaciones fueron las siguientes:
• Periodo de retención: 6 meses menor recidiva.
– En un estudio experimental con monos realizado en 1965 se probó que un periodo
de retención de 3 meses era insuficiente, pues el hueso neoformado estaba
todavía desorganizado y poco mineralizado, aunque la imagen radiográfica de la
sutura palatina media se apreciaba normal. En conclusión, este autor recomendó
un periodo de retención de 6 meses (11)
, coincidiendo con Marchetti et al.
• Tuvieron mayor recidiva en la anchura intercanina, pero expandieron más.
• Mayor estabilidad de la Lefort I en dos años, aunque se debe tener en cuenta
que con la SARPE se logran mayores expansiones.
• Marchetti et al recomiendan realizar una sobreexpansión de 25-30% en SARPE
y de 20-25% en Lefort I, Epker está en desacuerdo.

84
1. INTRODUCCIÓN
2. DIAGNÓSTICO
4. TRATAMIENTO
7. ESTABILIDAD
8. CONCLUSIONES

85
8. CONCLUSIONES
• En el diagnóstico, siempre valorar la existencia de compensaciones
dentoalveolares.
• Podemos realizar camuflaje ortodóncico u ortopédico en discrepancias de
hasta 5 mm.
• En mayores de 5 mm realizaremos tratamiento quirúrgico:
– SARPE: si único problema transversal, discrepancias mayores de 8 mm, o
previo a cirugía ortognática.
– SEGMENTARIA: discrepancias de hasta 6 mm que coexisten con otros
problemas.
• En la ortodoncia prequirúgica debemos:
– Descompensar inclinaciones.
– Crear divergencia radicular.
– Preparar la arcada inferior.

86
8. CONCLUSIONES
• Activación postoperatoria de 0.25-1mm al día. (1,7,11,12)
• Ilizarov:
– Activación de 0.5mm/día  prematura consolidación de la fractura.
– Activación de 2mm/día  pseudoartrosis.
• Periodo de latencia de 2 a 7 días.
• Periodo de retención de 6 meses.
• Mayor estabilidad de la Lefort I en dos años, aunque se debe tener en
cuenta que con la SARPE se logran mayores expansiones.
• Marchetti et al recomiendan realizar una sobreexpansión de 25-30% en
SARPE y de 20-25% en Lefort I, Epker está en desacuerdo.

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GRACIAS
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