Estabilidad posquirúrgica y recidiva en cirugía ortognática

ESTABILIDAD POSQUIRÚRGICA,
RETENCIÓN Y RECIDIVA
Mayka Agón y David Mallol
Dr Joan BirbeDr Joan Birbe
B I R B E
Vía Augusta 101 bis. 08006 Barcelona t. 932124757 . F:93 218 08 17 www.birbe.org

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INTRODUCCIÓN
 La estabilidad a largo plazo ha sido una de las
mayores preocupaciones desde los primeros
días de la cirugía ortognática debido a que el
resultado final a largo plazo, estético y funcional,
está directamente relacionado con la estabilidad
posquirúrgica.
 El logro de la estabilidad esquelética 3D es un
problema durante el periodo posquirúrgico.

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 Objetivos del tto ortodóncico:
la estabilidad se encuentra en la parte central respecto al equilibrio de los objetivos
generales (Lindquist)

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DEFINICIÓN
 Estabilidad = equilibrio, permanencia, duración
 Objetivo clave tanto para el tto ortodóntico como
para el tratamiento ortognático.
 La falta de estabilidad se considera una
complicación, en particular si se relaciona con el
aspecto quirúrgico de la maloclusión.

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Factores para lograr estabilidad:
Consideraciones ortodónticas:
 1.DD adecuado
 2.Factores de crecimiento y derivación oportuna
 3.Estabilidad de las ATM en el momento de la planificación del tto.
Discrepancias entre relación céntrica y habitual. Crecimiento
asimétrico.
 4.Estabilidad dental. Es importante mantener la salud periodontal.
Las coronas provisionales deben ser estables durante la fijación
interdental.
 5.La preparación ortodóncica prequirúrgica reduce las
compensaciones dentales.

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Factores para lograr estabilidad:
Consideraciones Qx:
 Plan de tto.
 Diseño de la osteotomía.
 Tipo de fijación
 Músculos de la masticación e irrigación sanguínea.
 Tracción de los músculos suprahioideos. (miotomía)
 Tipo de rotación mandibular. El movimiento hacia abajo y hacia
atrás es más estable que al contrario.
 Magnitud de la corrección. Deficiencias verticales en el maxilar
superior y horizontales mandibulares.
 Estabilidad de la posición condílea: control segmento
proximal, adaptación del paciente al nuevo entorno neuromuscular y
funcional.
 Adaptación neuromuscular.

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RECIDIVA POSQUIRÚRGICA
Etiología:
 estiramiento de los músculos de la masticación y de
la musculatura suprahioidea.
 Desplazamiento condilar durante la cirugía
 Cambios rotacionales de posición entre los
segmentos proximal y distal
 Inadecuado método de fijación
 Magnitud del avance del segmento distal
 Crecimiento posquirúrgico desfavorable
 Alteraciones TM preexistentes
 Edad en la operación
 Osteolisis y remodelado condilar

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RECIDIVA POSQUIRÚRGICA
Técnicas qx y terapéuticas postqx
para minimizarla:
 miotomías suprahioideas
 uso de collares cervicales para reducir la
tensión muscular
Técnicas de fijación :
 ligadura con alambre de los bordes
superior e inferior de la md
 agujas de Steinman para estabilizar la
md
 fijación esquelética con alambre
 Fijación rígida
 Los dos procedimientos más comunes son la
fijación esquelética con alambre y la
fijación rígida.

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Recidiva precoz en el avance mandibular
 Ocurre en un 90% durante la
fijación mandibular.
 Sugerencias para minimizar la
recidiva como:
 Sobrecorregir la oclusión
 Abrir la mordida posterior
 miotomia suprahioidal
 fijación esquelética en adición
a la fijación intermaxilar.
 Con la fijación rígida se pensó
que la recidiva se convertiría en
un problema del pasado debido a
la curación acelerada del hueso.
Sin embargo en avances md
mayores, se deben considerar
técnicas auxiliares.

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Recidiva tardía en el avance mandibular
 Reabsorción condilar progresiva:
 causa ppal de la recidiva a largo plazo,
 Asociación: símptomas TM preexistentes - reabsorción condilar  retrasar
la cirugía en pacientes sintomáticos.
 También está relacionada con avances muy extensos  fijar con tornillos
bicorticales complementados con alambres esqueléticos y fijación
maxilomandibular
 Las mismas técnicas que usamos en la recidiva temprana nos servirán para
prevenir la recidiva tardía:
 No se han encontrado diferencias a largo plazo entre el uso de placas y
tornillos.
 Tornillos bicorticales son usados en avances mandibulares
 Placas en: retrusiones, extensos avances y casos asimétricos.
 Patrón en “L invertida” : es + estable que la colocación lineal de microtornillos (no
conocemos el porque).

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Recidiva osteotomías maxilares
 Max: se comporta de manera muy
diferente dependiendo de cómo ha
sido movido.
 Impactación y la retrusión: muy
estables y sencillo estabilizarlos.
Dependerá del espacio existente dp de
la mobilización quirúrgica.
 Avance y extrusión: menos estables
 fijación rígida  superior a la
osteosíntesis con alambres. Usar
placas más extensas.
 Antes de la cirugía, todavía están
presentes compensaciones dentales
debido a la presión de los labios y la
lengua avanzar el maxilar como
mínimo 2mm más que el resalte ideal.
 Fijación rígida + fijación maxilomd 3-4
semanas gran ayuda para prevenir
la recidiva.

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Recidiva osteotomías maxilares
 Movimiento inf del maxilar: movimiento + desafiante
La fijación rígida no asegura la estabilidad absoluta.
Extenso mov inf  las miotomías pueden ser necesarias
 Mov bimaxilares con extensos avancesusar placas
largas combinadas con unos alambres de suspensión y
un corto periodo de fijación maxilomd.
 En M abierta: + importante el conocimiento del problema
que presenta el paciente que la técnica usada respecto a
la recidiva. Si realizamos una gran expansión
ortodóncica para eliminar la cirugía con múltiples
segmentos conduciremos el paciente a una recidiva
vertical.

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ESTABILIDAD SEGÚN TRATAMIENTO
 Varía dependiendo de:
 dirección del movimiento
 tipo de fijación utilizada
 técnica quirúrgica empleada
Por ese orden de importancia

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Proffit & Bailey
 Estudio con 3000 pacientes con análisis iniciales y + de 1400 con un
mínimo seguimiento de 1 año.
 No cambios 3/4 pacientes sometidos a tto, pero si estos se producen
son cambios relativamente elevados.
La estabilidad podría ser agrupada en los distintos %:
 Altamente estable: <10% de cambio significativo
 Estable: < 20% y prácticamente no posibilidad de un cambio grave.
 Estable si se modifica de una manera específica (por ejemplo
fijación rígida interna después de la cirugía)
 Problemático: probabilidad considerable de cambios postto graves.

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 1º Impactación del maxilar superior: + estable
6 semanas dp cirugía:
20% mov hacia arriba
6 semanas – 1 mes dp cirugía
20% mov hacia abajo

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 2º Avance md
en ptes en que se mantiene o aumenta la AFA y en avances <
10mm.
 Son altamente estables con posibilidad >90% de un cambio < 2mm
y prácticamente sin cambios > 4mm durante el 1º año postqx
 La estabilidad del avance md depende del patrón de rotación md
durante el avance:
 Cuando se reduce la AFA rotando la md de manera que disminuya el
ángulo del plano md, el ángulo gonial tiende a bajar, estirando los
tejidos blandos de esa zona y comprometiendo la estabilidad.
  Cuando se quiere reducir la AFA  corregir el max sup, aunque se
necesite adelantar la md al mismo tiempo. + estable si se utiliza una
fijación interna rígida en el maxilar inferior.

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 3ª Avance del max sup: estable.
 Con un mov hacia delante moderado
(< 8mm):
 80% cambio menor a 2mm.
 20% ligera recidiva de 2-4mm
 Casi no se observan recidivas mayores
a 4mm.
.
Retracción maxilar/md : inestables
 Si el maxilar ha sido desplazado al
mismo tiempo hacia abajo y hacia
atrás, el componente vertical
probablemente recidivará, sin embargo
el componente horizontal tiene
elevadas posibilidades de retenerse
 4º Asimetría maxilar: estable
 Involucra el movimiento de un lado
hacia arriba y del otro hacia abajo para
corregir el plano oclusal canteado y
usualmente se realiza en conjunto con
la cirugía mandibular.

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 5º Extrusión maxilar:
> estabilidad con:
- injertos interpuestos de hidroxiapatita sintética
- osteotomía simultánea de la rama mandibular
1- Combinación maxilar hacia arriba y
md hacia delante
2- Clases III: max hacia delante y la md
atrás
3- Pacientes asimétricos
Solo estables si:
FIJACIÓN
RÍGIDA
INTERNA

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Procedimientos en la categoría problemática
Hay 3 definidos con un 40-50%
posibilidades de cambio de 2-4mm tras
la cirugía y cambio mayor a 4mm
postqx:
1. desplazamiento posterior mandibular
2. movimiento hacia abajo del maxilar
3. expansión maxilar.

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Ensanchamiento quirúrgico del maxilar
A. Cambios medios en la cirugía (negro)
y posqx (rojo
B. Cambios posqx en la anchura del
arco. 1ºM recidiva ocurrida en 2/3 de los
pacientes , 20% fue severa(>3mm), en
los 1ºP M un 40% cambios > 3mm
C. Porcentaje ptes con cambios netos en
la anchura arcada en 1ºM y 1º PM

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Ensanchamiento quirúrgico del maxilar
 La - estable de las intervenciones de cirugía ortognática.
 Estira la mucosa palatina, siendo su rebote elástico la ppal causa de la
tendencia a recidivar.
 Efectuar una sobrecorrección inicial y una cuidadosa retención
posteriormente:
 arco ortodóncico de alambre fuerte o una BTP mientras se completa el tto
ortodóncico,
 retenedor de cobertura palatina durante el 1año posqx mínimo.
 SARPE (Expansión palatina rápida con asistencia quirúrgica):
 Se reduce la resistencia de los contrafuertes laterales del maxilar
practicando una osteotomía en esa zona, se puede usar un gato de tornillo
para abrir la sutura mesopalatina (incluso en los adultos) provocando
microfracturas en las espículas óseas imbricadas en la sutura.
 Una diferencia importante entre la osteotomía segmentaria de LeFort I y la
SARPE: el patrón de expansión LeFort :expansión > en la parte posterior
que la ant.

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Principios que influyen en la estabilidad posqx:
 1. Estabilidad máxima cuando los tejidos blandos se
relajan durante la cirugía y mínima cuando se estiran.
 Ascenso max sup: relaja los tejidos.
 Descenso del max inf: los estira
 Rotación posterosuperior y anteroinferior reduce la
tirantez.
 Los avances md menos estables son los que alargan la
rama y rotan hacia arriba el mentón

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2. La adaptación neuromuscular.
 Al elevar el maxilar superior, la postura mandibular
varía de acuerdo con el nuevo movimiento maxilar, y
las fuerzas oclusales tienden a aumentar  permite
controlar cualquier tendencia del maxilar superior a
volver a descender  excelente estabilidad
 Adaptaciones linguales y en las presiones labiales que
se produce también tras la cirugíacontribuyen a
estabilizar las posiciones dentales.
 Por el contrario, no se produce cuando se rota el
maxilar inferior para cerrar una mordida abierta.

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3. La adaptación neuromuscular altera la longitud muscular, pero no
la orientación de los músculos.
 Si se modifica la orientación de un grupo de músculos como los
elevadores mandibulares, no cabe esperar ninguna adaptación.
 Para adelantar el maxilar inferior hay que mantener la rama en
posición vertical, sin dejar que se incline anteriormente al
adelantar el cuerpo mandibular.
 Lo mismo sucede cuando se retrae el maxilar inferior: una de las
ppales causas de inestabilidad es la tendencia a retrasar la rama
al retraer el mentón durante la cirugía.

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Estabilidad a largo plazo
 Los datos del seguimiento a los 5 años demuestran que a partir del
1er año se producen cambios sorprendentemente significativos
 Problema preocupante: Resorción condílea a largo plazo.
 En la revisión efectuada a los 5 años se observó acortamiento de las
apófisis condíleas aproximadamente en el 5% con avance mandibular
con o sin cirugía simultánea del max superior.
 La corrección quirúrgica de los problemas de clase III es menos
estable a corto plazo que la de clase II, parece tener mayor
estabilidad a largo plazo.
 No se ha podido averiguar por qué algunos pacientes tienen mayor
propensión a sufrir cambios a largo plazo.

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ESTABILIDAD OSTEOTOMÍA DE LEFORT I DE AVANCE
MAXILAR
 Factores específicos que pueden afectar a la estabilidad
son:
 ortodoncia prequirúrgica
 cicatriz de retracción
 interferencia con el septum nasal
 inadecuada movilización y fijación
 calidad de la oclusión resultante
 posicionamiento (no pasivo) del maxilar.
 Para superar este problema:
1-fijación rígida
2-cirugía monomaxilar versus bimaxilar
3-uso de injertos
4-modificación de la osteotomía maxilar

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 Inicialmente usaban la fijación intraósea mediante alambres de acero
inoxidable.
 Cuando se introdujo la ostosíntesis con miniplacas muchos autores
se pensaban que sería la solución final al problemaeste método no
garantiza la estabilidad en cada paciente.
 Durante el periodo posquirúrgico de 6 meses a 2 años es más
estable la fijación con miniplacas.
1. Tipo de fijación:

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 No se encuentran estudios clínicamente significativos
que demuestren que la cirugía bimaxilar es más
estable que la monomaxilar.
2. Cirugía monomaxilar versus bimaxilar

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 Se utilizan por cuatro motivos:
 acelerar la curación del hueso
 sirven como un stop mecánico
 proporcionan una matriz para una
reconstrucción secundaria
 prevenir que se introduzca tejido blando dentro
de la osteotomía
 Con los avances maxilares el objetivo
primordial de usar un injerto es proporcionar
un stop físico que ayude a estabilizar el
avance del maxilar y prevenir la recidiva.
 Según Wilmar es:
 necesario avances maxilares mayores de 6mm
 imprescindible en los casos de más de 10mm.
 Injertos aloplásticos no reabsorbibles:
 Evitan segundo lugar de operación y el riesgo
de infección.
3. Uso de injertos

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4. Modificación de la osteotomía maxilar
 Algunos avances maxilares a nivel de Lefort I tienen
unas paredes de los senos muy finas que no permiten el
soporte con tornillos o miniplacas.
 Para solucionar este problema Kaminishi describió una
técnica dónde realizaba los cortes horitzontales más
arriba, dentro de la cortical densa de hueso de los arcos
cigomáticos.

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ESTABILIDAD OSTEOTOMÍA LEFORT I PARA EL
REPOSICIONAMIENTO INFERIOR DEL MAXILAR
 Inestable. Se realiza en altura maxilar disminuida y una falta relativa o
completa de exposición dental al sonreír.
 La recidiva depende estrictamente de la acción de las fuerzas
musculares de los elevadores: Si son estirados, >recidiva
 Ocurre de manera temprana (1º meses) secundario a reabsorción y
el remodelado del hueso interpuesto
 Técnicas qx para contrarrestar la acción de los m. elevadores:
 1. Estabilizado con fijación de alambre: elevado porcentaje de recidiva
 2. Solamente con fijación rígida: no es previsible para mov > 2mm.
 3. Fijación rígida e injerto de hueso: porcentaje aceptable de recidiva 
técnica de elección.
 4. Fijación rígida y materiales aloplásticos (hidroxiapatita) porcentaje más
bajo de recidiva pero técnica no investigada

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ESTABILIDAD OSTEOTOMÍA SAGITAL DE RAMA
Fijación con alambre Fijación tornillos
1. Tipo de fijación en avance mandibular:

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ESTABILIDAD OSTEOTOMÍA SAGITAL DE RAMA
(Berger y cols.)
 La recidiva en resalte y sobremordida pudo
ser una combinación de recidiva esquelética
y dental.
 Se observó:
 incisivos se retroinclinaron (disminución
IMPA)
 disminución altura facial anterior inferior
(ANS-Me),
 disminución de la divergencia de la cavidad
oral (ANS-Xi-Pm)
 sobremordida aument.
 Estos cambios observados pueden ser una
respuesta a la compensación de la nueva
relación de las bases esqueléticas.

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ESTABILIDAD DE LA MALOCLUSIÓN ESQUELÉTICA
CLASE III CON CIRUGÍA BIMAXILAR
 Osteotomía sagital bilateral: método + frec para tratar la md prognata.
 Fijación rígida de los segmentos de hueso distales y proximales para
disminuir el periodo de fijación maxilomandibular.
 Tb en pacientes con asimetría md, la fijación con miniplacas ha sido
usada para la fijación de los segmentos mandibulares rotados.
 Otra técnica es la osteotomia intraoral vertical de rama con retrusión
para corregir la protrusión mandibular y conseguir estabilidad.
 Este tipo de cirugía causa menor desplazamiento de rotación del
segmento proximal: la osteotomía sagital unilateral en el lado no
desviado, combinado con una osteotomía vertical de rama en el lado
desviado puede dar resultados postoperatorios estables sin
desplazamiento condilar en la corrección quirúrgica de la asimetría.

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 Kobayashi :
Pacientes que necesitan una retrusión mandibular mayor
de 10mm tienen una probabilidad elevada de recidivar.
En estos casos es recomendable realizar una cirugía
bimaxilar.

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Cambios durante
las primeras 6 sem
Cambios 6 sem
a 1 año

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CLASE III CON CIRUGÍA BIMAXILAR (Costa y cols.)
 La corrección qx de la maloclusión de clase III con:
 estabilización del avance maxilar con fijación rígida
 retrusión mandibular estabilizada con alambre
 fijación maxilomandibular durante 3 semanas
parece ser un procedimiento estable.
 La estabilidad del avance maxilar con fijación rígida en relación horizontal y
vertical fue excelente. Una tendencia de recidiva fue observada en avances
maxilares mayores a 6mm.
 La osteotomía sagital bilateral con alambre y fijación maxilomandibular fue
estable igual que el avance maxilar y la mayoría de la recidiva, el 85%, fue
secundario al desplazamiento anterior de la mandíbula.
 En ambos grupos la mayoría de recidiva ocurrió después de la remoción de la
férula.
 Los cambios intra y postoperatorios de la inclinación de la rama no estuvieron
correlacionados con la recidiva mandibular ni con el tipo de fijación usado.

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ESTABILIDAD MORDIDA ABIERTA
 Lanneti y cols
 2 grupos: los tratados solamente con osteotomía de Lefort I (grupo
A) y los tratados con osteotomía sagital bilateral de rama.
 El maxilar se desplazó hacia arriba y hacia delante. En ambos casos
se realizó una fijación rígida interna con miniplacas.
 En el análisis cefalométrico al cabo de 2 años, el maxilar
prácticamente permaneció en la misma posición tanto en el grupo A
como en el B.
 Sin embargo se observó una recidiva moderada dependiendo de la
cantidad de cambio posquirúrgico mandibular en el grupo B. Había
una recidiva de 0’3-0’4º en los casos con una rotación posterior
mandibular inicial de < 5º y de 1º en las rotaciones posteriores
mandibulares > 5º.

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ESTABILIDAD MORDIDA ABIERTA
Lo y Shapiro
 realizaron un estudio para determinar el efecto de la extrusión prequirúrgica de los
dientes anteriores maxilares en la estabilidad de la corrección de la mordida abierta.
 Compararon los pacientes en los que no se extruyeron los incisivos con los que se
extruyeron una media de 2’18mm.
 Los cambios se evaluaron un promedio de 5 años y 10 meses. No se encontró
relación entre la extrusión previa de los incisivos maxilares y la estabilidad de la
corrección de la mordida abierta.
 El 25% de los pacientes no presentaban solapamiento incisal a los 5 años de
seguimiento.
 Una cantidad moderada de extrusión dental anterior maxilar previa ala cirugía de
corrección de mordida abierta parece ser un movimiento ortodóncico estable a largo
plazo.
 Sin embargo no podemos asegurar estabilidad en extrusiones extremas (mayores a
2’18mm).

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ESTABILIDAD ROTACIÓN PLANO OCLUSAL
 La rotación del complejo maxilomandibular y la consecuente
alteración del plano oclusal es otro recurso muy utilizado en cirugía
ortognática.
 La manipulación del plano oclusal fue descrita por McColum y cols.
en 1989 como un diseño alternativo quirúrgico en maloclusiones de
clase II y ángulos bajos del plano oclusal.
 Reyneke y cols. prefieren el término “rotación del complejo
maxilomandibular (CMM)” que “cambio del plano oclusal”, éste
último es consecuencia solo a la rotación quirúrgica de los
maxilares y no el objetivo de la cirugía.
 Dependiendo de los requerimientos estéticos el CMM puede rotar
en dirección o en sentido contrario de las agujas del reloj.

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ESTABILIDAD ROTACIÓN
PLANO OCLUSAL
 Realizaron un estudio para evaluar la
estabilidad posquirúrgica en pacientes
con tto ortognático convencional con
los pacientes tratados con rotación del
CMM en sentido horario y antihorario.
 Comprobaron que la recidiva en los 3
grupos era muy similar y de grado
moderado respecto a otros estudios.
 La rotación del CMM es una alternativa
valiosa en casos donde no se pueden
obtener resultados estéticos con cirugía
convencional

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RETENCIÓN SEGÚN TRATAMIENTO
 Férula quirúrgica:
 no puede ser removida hasta que el paciente este preparado
para realizar la ortodoncia de finalización.
 Debe llevarla todo el tiempo hasta que los arcos de estabilización
puedan ser reemplazados por arcos de trabajo.
 En pacientes tratados con fijación rígida interna solo se la deben
quitar para comer.
 Razón de llevar la férula: después de la cirugía típicamente
presentan una tripodización de la oclusión, con contacto en
incisivos y en un molar bilateral. Sin ella no hay una oclusión
sólida, el paciente desvía la mandíbula para maximizar el
contacto oclusal. Si la desviación persiste durante el proceso de
curación, la discrepancia relación céntrica-oclusión máxima será
muy difícil de eliminar después.

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RETENCIÓN
 Tto de ortodoncia produce una posición + verticalizada de los
incisivos inclinarlos para contrarrestar un poco la recidiva
esquelética en un detallado ortod posqx.
 Se puede colocar un posicionador al finalizar del tto de ortodoncia
posqx. La estimulación creada por el posicionador puede ayudar a
recuperar la función.
 En ptes en que se ha aumentado la DV :
 retenedor maxilar con un plano de mordida detrás de los incisivos
superiores y así tener un control de la sobremordida.
 En la arcada inf la retención dependerá de la maloclusión original, lo
más frec es retenedor lingual fijo de canino a canino.
 Los retenedores se deben llevar a tiempo completo, excepto para
comer de 3 a 4 meses, y durante parte del tiempo de los 6 a 8
meses. Se puede interrumpir la retención dentro de los 12 meses.

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 Ensanchamiento qx del max
 cuidadosa retención colocando un arco ortodóncico de alambre
fuerte o una barra palatina mientras se completa el tto
ortodóncico, y después un retenedor de cobertura palatina
durante el 1r año posqx como mínimo.
 Cirugías bimaxilares por clase II con biretrusión
 La tendencia a la recidiva md puede ser contrarestada por la
aplicación de una tracción elástica ligera intermax para mantener
la posición anteropost de la md, particularmente durante la
consolidación ósea en el lugar de la osteotomía.
 El vector y la fuerza generada por estas maniobras parecen no
tener ningún impacto en la posición espacial del maxilar.

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Cirugías bimaxilares de clase III
 Tras la cirugía: usar elásticos clase III con fuerza moderada
200-300g.  necesario arco rectangular en el max para
minimizar la extrusión de los molares y el dsr de MA.
 Cuando tenemos una ligera recidiva podremos:
 protruir o abrir espacios en el maxilar para camuflarla.
 reducción interproximal, retracción y retroinclinación de
los incisivos inf.

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 Los ptes con tendencia a MA no deben tener ningún alambre o
retenedor oponiéndose a la oclusión. Los retenedores removibles
deben alcanzar al lugar distal de la extracción y pueden requerir un
apoyo en el 1r molar para la estabilidad vertical.
 Zachrisson propone retenedores con alambre trenzado unidos a
cada diente en los casos con:
 espacios generalizados
 diastemas maxilares
 apiñamiento inferior severo en los incisivos.
 Si la tendencia a recidiva aumenta se pueden soldar ganchos en los
retenedores de acrílico para permitir usar elásticas ligeros de clase
III. Para un mayor efecto de los elásticos el retenedor inferior debe
ser fijo.

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Para evitar las complicaciones inducidas por el crecimiento,
deberían considerarse las siguientes pautas:
 a. Ptes clase III moderado y grave: cirugía cuando finalizado el crecimiento
md. (Varones: 22 y 24 años).
 b. Asimetría facial con hipertrofia lateral: cirugía cuando gammagrafía ósea
demuestre que el crecimiento del cóndilo hipertrofiado ha cesado.
 c. Deficiencia mandibular: puede realizarse antes de que haya finalizado el
crecimiento.
 d. Excesivo crecimiento vertical (clase I y II), se puede considerar el
procedimiento de LeFort una vez finalizado el crecimiento.
 e. Deficiencia mandibular transversal del maxilar superior, la expansión
ortopédica es efectiva en el caso de la mayoría de las niñas hasta los 14
años y para muchos varones hasta los 18 años.
 f. Las necesidades psicosociales (autoestima) pueden reemplazar a los
factores de crecimiento cuando el paciente tiene un grave desequilibrio de
crecimiento. cirugía en dos etapas

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Estabilidad de las ATM
 Uso de placas desprogramadoras de reposicionamiento superior,
con calibración del asentamiento condíleo con la cuidadosa
manipulación del maxilar inferior.
 El error en el diagnóstico, por ejemplo en una pseudo clase III por el
desplazamiento funcional hacia delante causa el fracaso del plan de
tto por sobretratamiento (insisitir con la cirugía cuando el caso
puede mejorarse con tto convencional).

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La estabilidad de la unidad dentaria.
 Detectar problemas de movilidad dentaria y asesorar al cirujano
sobre la necesidad de fijación esquelética más que interdental.
 Retroposición mandibular. Problemas debidos a nivelación
prequirúrgica y nivelación inadecuadas. El paciente tenía varios
dientes móviles que se usaron para la fijación interdental. No se
utilizó fijación esquelética para estabilizar la posición mandibular.

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 Preparación ortodóntica prequirúrgica. La nivelación del arco
debería incluir a los segundos molares.
 En casos de exceso mandibularlos 2º molares sup están
supraerupcionados y en casos de deficiencia mandibular 2º molar
inferior puede estar supreerupcionado.
 Si los dientes de la zona distal no están nivelados, pueden interferir
con el adecuado asentamiento oclusal en el momento de la cirugía
produciendo distracción e inestabilidad condílea.
 Los arcos de alambre continuos pueden causar inestabilidad de la
mordida abierta y recidiva de origen dental.

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Mecánica de acabado apropiada o inapropiada
 Tener en cuenta los vectores básicos de fuerza cuando está
tratando un caso posquirúrgico.
 Los efectos de ciertos tipos de mecánicas deben ser valoradas
debido al riesgo potencial de recidiva asociado al procedimiento
quirúrgico particular.
 Por ejemplo, los elásticos clase II tienen un efecto vertical:
En caso de impactación maxilar y avance mandibular donde a veces se
necesitaran elásticos para ajustar la oclusión, se debe tener en cuenta
que estos elásticos provocaran:
 rotación del plano oclusal en sentido de las agujas del reloj por
extrusión de los dientes anteriores maxilares y extrusión posterior de los
mandibulares.
 Esto provocará una mayor exposición incisiva en reposo y mayor
exposición gingival en sonrisa y resultará en una pérdida de torque de
los incisivos superiores.
 La mandíbula rotará hacia abajo y hacia atrás, se proyectará menos el
mentón y se abrirá la mordida.

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Manejo de los patrones de recidiva esperados:
Expansión transversal maxilar:
 Es uno de los procedimientos + inestables.
 Para controlar la recidiva hay estrategias:
 sobrecorrección
 placas laterales
 retención palatina a largo plazo.
 En casos donde el plan ortognático es más que
solo la expansión transversal, se recomienda la
SARPE como una primera fase.
 Para aumentar la estabilidad hay dos
soluciones viables:
 bloques de hiroxiapatita como injertos colocados
en el espacio intraóseo creado por la expansión
del maxilar
 placas en el suelo de la cavidad nasal.

57
Reposición inferior del maxilar
 procedimiento muy inestable.
 3 maneras de mejorar la estabilidad
vertical:
 colocación de grandes barras de
fijación del arco cigomático a los
dientes posteriores
 uso de injertos de hidroxiapatita
interpuestos que provoquen una
resistencia mecánica
 realizar una osteotomía simultánea
de rama para minimizar el
estiramiento de los músculos
elevadores
Manejo de los patrones de recidiva esperados:

58
CONCLUSIONES
 El logro de la estabilidad esquelética tridimensional después de la
cirugía correctiva de maxilares es un problema durante el periodo
posquirúrgico.
 El pequeño número de casos en los estudios hacen que el análisis
estadístico sea difícil y los resultados pueden diferir ligeramente
debido al error de medición y de ese modo ser de pequeña
importancia clínica.
 Un pequeño número de casos con un resultado estadísticamente
significativo no puede ser usado para concluir que un procedimiento
es mejor que otro en la prevención de la recidiva.
 Los avances maxilares estabilizados con fijación rígida son
considerablemente más estables que aquellos realizados con
alambres transóseos. Sin embargo son susceptibles de recidivar
con movimientos más grandes.

59
CONCLUSIONES
 Una recomendación es avanzar el maxilar como mínimo 2mm más
del overjet ideal para compensar la posible recidiva.
 No hay estudios en la literatura que comparen la estabilidad maxilar
en una cirugía bimaxilar con y sin fijación intermaxilar.
 El injerto de hueso parece ser útil para prevenir la recidiva
independientemente del tipo de fijación usado. Algunos autores
consideran que es necesario en un movimiento maxilar mayor de
4mm y otros sugieren que los injertos solo deben ser usados en
avances mayores a 6mm.
 Se requieren mayores estudios de investigación, con pacientes y
técnicas quirúrgicas homogéneas. Esto es fundamental si se quieren
realizar análisis críticos sobre la naturaleza multifactorial del
problema.

60
BIBLIOGRAFIA
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