colgajos microvasculares

1. Hospital Nacional Dos de Mayo
Servicio de Cirugía de Cabeza, Cuello
y Maxilofacial
R1 : Carlos A. Salazar Banda

2.  La supervivencia de un colgajo →perfusión adecuada.
 Afecta la supervivencia del colgajo → suministro vascular
inadecuado y la isquemia resultante.
 La investigación actual →modulación de la cascada de
citoquinas y la señalización intercelular y moléculas de
señalización que participan en la cicatrización de heridas.
 La cicatrización de heridas →proceso dinámico que implica
mediadores solubles, células sanguíneas, matriz extracelular
y células del parénquima.
 En la actualidad no existen datos que apoyen el uso
rutinario de factores de crecimiento y otros mediadores de
la herida para ayudar a la cicatrización de heridas. Sin
embargo, investigación y desarrollo continuo de sustancias
que estimulan la cicatrización de las heridas están en
marcha.

3.  Transporte de un tejido : Dadora → Receptora,
manteniendo su conexión vascular con el sitio de
origen. Excepción colgajo libre, nexo vascular
interrumpido y luego restituido por microcirugía.
 Taylor y Palmer (1987) espacio tridimensional
que implica el territorio anatómico (cutáneo,
subcutáneo y muscular) suplido por una arteria
y vena.

5. • Zona I : Sistema macrocirculatorio (cardiopulmonar),
neurovascular, y la linfática.
• Zona II : Sistemas circulatorios de las arteriolas , vénulas
y derivaciones arteriovenosas.
• Zona III : El sistema intersticial , las membranas capilares
y sustancia intersticial .
• Zona IV : El sistema celular : la membrana de la célula,
orgánelas constituyen la, espacio intracelular.

7.  La piel →órgano sensorial y de protección. Impermeables a los gases
y la mayoría de los líquidos.
 La epidermis →ectodermo . las gl. sebáceas y los folículos pilosos.
metabólicamente activo, avascular, epitelio escamoso estratificado. El
espesor > es de 0,1 mm. La mayoría de las células se someten
queratinización y se reemplazan continuamente en la capa basal . Los
melanocitos →cresta neural.
 El estrato germinativo, espinoso, granuloso, lucido, corneo.
 La dermis→ mesodermo.
 Tejido conectivo no celular. Requerimientos metabólicos < epidermis. Nervios,
los vasos sanguíneos, linfáticos, y la base de los apéndices
glandulares(epidermis).
 Es 15 a 40 veces más gruesa que la epidermis, con un ancho máximo de 4 mm
en la espalda. La capa papilar.
 La papilar tejido conectivo laxo, fibras de colágeno tipo III, y asas capilares
 El reticular tejido conectivo denso, fibras de colágeno tipo I, fibras elásticas, en
donde se encuentran microscópicamente mastocitos, reticulocitos y
macrófagos. En su porción inferior se observa una capa de músculo liso que
conforma al músculo piloerector.
 la subcutánea , capa consiste en tejido conectivo suelto y una
cantidad variable de las células de grasa.

10.  2 importantes funciones de apoyo nutricional y la termorregulación.
 Durante Tº ordinarias la piel, la sangre que fluye a través de la piel (aprox 9
ml / min por 100 g de tejido) puede ↑ hasta 20 veces este valor con la
vasodilatación máxima.
 Antes de entrar en el lecho capilar, > pequeñas (pj., las arteriolas terminales
o metarteriolas) que están rodeados de una capa discontinua de ms. liso.
Este esfínter se puede detener por completo la sangre flujo dentro del
capilar.
 Los esfínteres preshunt están involucrados en la regulación de los cambios
en el flujo de sangre que afecta a la termorregulación y la Part . sistémica. La
liberación de NE por el simpático posganglionar resulta en la contracción
de los esfínteres preshunt. Esta contracción desvía la sangre desde la
superficie de la piel, donde puede ocurrir la pérdida de calor. Con el ↑ Tº de
la corporal, la vasoconstricción simpática disminución lo que permite un
mayor flujo de sangre a la piel.
 La producción local de la bradiquinina →vasodilación. La circulación
cutánea también es extremadamente sensible a la NE y E circulante. Incluso
en las zonas de la piel que han perdido su inervación simpática, una
descarga masiva del sistema simpático todavía da lugar a una intensa
vasoconstricción en la piel.

11.  El esfínter precapilar, que controla la cantidad de nutritivo el flujo de
sangre a la piel, responde a la hipoxemia local y aumentó subproductos
metabólicos de dilatación .
 El ↑ de la presión intersticial, que puede comprimir el capilar y
disminuir el flujo transcapilar. A la inversa, como la presión disminuye
en el intersticio, el capilar se expande y el flujo se incrementa . Agudos ↑
en la PA sistémica causan un ↑ inmediato del flujo de sangre local
seguido por el retorno de flujo a niveles casi normales en menos de 1
minuto. Esta normalización del flujo de sangre capilar se llama
autorregulación.
 La teoría metabólica para la autorregulación propone que una exceso de
oxígeno y nutrientes resulta en la constricción arteriolar. Este proceso se
cree que es el mecanismo primario funcional de la autorregulación.
 La teoría miogénica sugiere que el estiramiento arteriolar, resultados
del músculo en contracción refleja y puede ser un mecanismo para
proteger capilares a partir de presiones de sangre excesivamente altas.
Reducción de la sangre flujo también puede ocurrir como resultado de
aumento de la presión intersticial.

12.  El EI se llena con proteoglicanos y colágeno. En muchos tejidos,
filamentos de ac. hialurónico . Estos filamentos dan alta resistencia
al mov. de fluido a menos que el tejido es bien hidratado. En los
tejidos con exceso de edema, los filamentos no se superponen, La
moléculas solubles en lípidos tienden a atravesar celular
membranas con mayor facilidad.
 Las moléculas grandes se difunden más lentamente que los
pequeños. Flujo Convectivo , es otra forma de moléculas a moverse
a través del intersticio. En lugar de difusión a una concentración
más baja, un agente es barrido por la corriente de plasma que fluye
a través del espacio intersticial en microcanales. El agente se
difunde la corta distancia de los microcanales a las células. La
importancia relativa de la difusión y el flujo Convectivo es
controvertido. Algunos autores creen que la difusión es el principal
responsable para la nutrición celular. La convección se vuelve
relativamente más importante para ciertos tejidos, moléculas, o
estados patológicos.
 Flujo Convectivo del plasma cargado de nutrientes fuera de los
capilares y a través del espacio intersticial es producido por una
combinación de hidrostática y presiones osmóticas como se describe
por Starling en 1896.

13.  En términos funcionales, sobre la longitud del capilar, la presión hidrostática ↓ a
medida que el fluido sale de la resistencia de los capilares . Al mismo tiempo, la
presión oncótica dentro del capilar ↑ a medida que el fluido sale de los capilares y las
proteínas de plasma se conservan.
 Estos cambios en los gradientes a favor de retorno de fluido en el extremo venular del
capilar y en la vénula poscapilar inmediatamente. Presión gradientes también son
responsables de la mayor parte de flujo de fluido a través del intersticial espacio en
microcanales de fluidos.
 Un cambio neto de 2 mOsm es suficiente para ↑ la presión intersticial más allá de la
presión capilar transmural, comprimiendo de ese modo la capilar. El ↑ de la presión
venosa limita la reabsorción de líquido intersticial y contribuye a la formación de una
inflamación intersticial (trasudado) . En un colgajo la inflamación es probablemente
un resultado de la estimulación de nociceptores por vía la manipulación del mismo.
Incluso el trauma relativamente menor de la inserción de un aguja fina provoca un
↑"muy grande" de la permeabilidad capilar dentro minutos después de la inserción,
como se evidencia por la rápida afluencia de proteínas en la intersticio. La isquemia
también produce la inflamación. Hiperpermeabilidad ha encontrado todo las
isquemias de colgajos.
 El sistema linfático tiene 2 funciones que afectan a la zona III: eliminar el exceso de
líquido y eliminar la proteína intersticial.

14.  El espacio intracelular es el punto final para el transporte de
nutrientes y la origen de los desechos metabólicos. La pared
celular es una bicapa lipídica fluida 7,5 a 10,0 nm de espesor
 La bomba de sodio-potasio es importante en el
mantenimiento osmótica equilibrio a través de la membrana
y requiere (ATP) .Una pérdida de sustrato energético
(Oxígeno y, en consecuencia ATP) produce un movimiento
intracelular de sodio y edema celular.
 Estos cambios se producen con rapidez, dentro de los 10
minutos después de la oclusión arterial. En cuestión de
segundos de la hipoxia, los niveles de ATP comienzan a
disminuir, y células comienzan a hincharse. Si es
relativamente por breves períodos de isquemia es una
inflamación reversible de la célula y los orgánulos. Si el es
mayor la isquemia, puede llegar a necrosis del colgajo.

15.  Según suministro vascular :
 A : aleatoria.
 Plexo subdérmico. Art MC. cerca de la base del colgajo.
 Plano de disección: a través grasa subcutánea.
 Colgajo local: avance, rotación, rotación-avance, trasposición ,
colgajo entubado.
 B : cutánea arterial. (Axial)
 Art. SC; recorre por debajo del eje longitudinal del colgajo.
 Plano de disección: debe incluir el vaso SC en la grasa
subcutánea.
 Colgajos deltopectoral (art. Mamaria interna) y el colgajo
frontal paramedial (vasos supratrocleares)

16.  C : fasciocutáneo.
 Vasos segmentarios distales , dejando la vasculatura local
(perforante y vasos cutáneos). Por tanto tiene musculo.
 Colgajo miocutáneo pectoral (rama pectoral de la art .
Toracoacromial) y el colgajo miocutáneo del dorsal ancho (art.
toracodorsal)
 C. fasciocutáneos utilizan vasos arteriales directos (SC) con las
ramas cutáneas a nivel de la fascia profunda formando un plexo,
que suministra el plexo subdérmico. El tamaño adecuado de C.
fasciocutáneos está menos definido que C. de patrón axial con sus C.
fasciocutáneos irrigación arterial obvias parecen confiar más en los
posibles territorios vasculares cutáneas. 4 tipos de c. fasciocutáneos
se han descrito sobre la base de la pauta de suministro de sangre
incorporado en el componente fascial del colgajo. Ejemplos de ello
son el c. paraescapular y el c. radial
 D: Musculocutáneo.
 C. libres se han convertido en el estándar de tto. para muchos tipos
de reconstrucción y mantener varias ventajas sobre los c.regionales.
C. libres pueden ser fasciocutáneo, musculocutáneo, miofascial, ósea
o osteocutáneo, o una combinación de éstos. El tejido de un sitio
distante puede ser sacada de acuerdo con las características de la
zona donante y las necesidades del defecto. Vascularidad del colgajo
se mantiene por microvascular anastomosis de la arteria y la vena.

18.  Deterioro del Aporte vascular : Zona I
 Depende de la severidad de la isquemia y el tiempo : 1 colgajo
puede sobrevivir aprox. 13 horas de completa avascularidad.
 En Colgajos arteriales o miocutáneo, el suministro de sangre a la
piel que recubre el pedículo vascular es generalmente adecuada.
En Colgajos al azar , la ↓en la presión de perfusión se convierte
en más pronunciada con el ↑de distancia desde la base del
colgajo. Cuando la perfusión se ↓ en uno área de un colgajo al
azar, los territorios vasculares adyacentes suministrados por
perforante, separada pueden proporcionar un suministro de
sangre bajo-presión a través de el plexo subdérmica
 La chance de sobrevivir al azar del colgajo depende de las
propiedades físicas de los vasos que irrigan intravascular
(resistencia) y la presión de perfusión. La presión a la que ya no
hay suficiente presión de la sangre intravascular para mantener
el flujo de sangre capilar se llama la presión crítica de cierre.

19.  El colgajo al azar más amplio incluye solamente hay vasos
adicionales con la misma presión de perfusión. La relación entre
la presión de perfusión y la presión crítica de cierre no se altera, y
no hay cambio en la longitud de la supervivencia.
 En los colgajos libres, una isquemia secundaria puede ocurrir
cuando ocurre un trombo en la anastomosis. Insuficiencia
anastomosis está relacionada con la exposición de la íntima
vascular a las plaquetas. La activación plaquetaria es causada por
subendotelio expuesto superficialmente o, con más profundo
recipiente de lesión, la exposición a los tipos de colágeno I y III.
 presión de oxígeno transcutánea (TcPO2) y la presión de dióxido
de carbono transcutánea (tcpCO2) .
 un tcpCO2 mm de Hg mayor que 90 en un colgajo congestionada
demostró una guía más útil para justifica un tratamiento adicional.
 Oclusión venosa completa en el período postelevacion temprana
puede ser más perjudicial para la supervivencia de colgajo de
irrigación arterial inadecuada. (plexo subdérmico).
 Deterioro de drenaje linfático: El edema resultante conduce a un ↑
de la presión intersticial, lo que ↓ la perfusión capilar mediante el
↑ de la presión crítica de cierre

23.  En colgajos sobrevivieron, el flujo sanguíneo se
incrementa gradualmente. Si el colgajo está en una
sitio receptor favorable, una capa de fibrina se
forma dentro de los primeros 2 días. La
neovascularización del colgajo comienza 3 ó 4 días
después de la transposición del colgajo.
Revascularización adecuada división del pedículo
tiene ha encontrado ya en 7 días en modelos
animales y humanos.
 Nueva capilares puede crecer hacia una fuente
angiogénico a una velocidad media de 0,2 mm /
día. Factores de crecimiento angiogénico pueden
estimular el crecimiento capilar en distancias de 2
a 5 mm.

25.  Cuando un nervio simpático se divide, las
catecolaminas son liberadas del terminal
nervioso, "estado hiperadrenérgico" local
existe, que produce la vasoconstricción
mediada por los receptores α-adrenérgicos,
 El almacenado transmisor se agote el plazo de
24 a 48 horas.

29. 7 a 10 d antes
Fenoxibenzamina
(bloq. -adrenergico →NE)
Peptido-
gen Calcitonina
VEGF
angiogenesis
Dosis bajas
O2↑ 20%
Dentro de las 24h

32.  El consumo de tabaco se asocia con una mayor probabilidad
de aleta necrosis en cirugía estética. aumentar con la
exposición prolongada. El mecanismo por el cual el tabaco o
la nicotina disminuye colgajo la supervivencia es
desconocido, pero puede implicar directa daño endotelial,
vasoconstricción causada por la liberación de catecolaminas,
o concentraciones locales de prostaglandinas
 La irradiación ha demostrado ser perjudicial para la
supervivencia del colgajo en unos algunos estudios pero no
en otros
 El tiempo de isquemia durante la transferencia de colgajos
libres . Porcino inicialmente expuesto a 2 horas de isquemia
seguido de 12 horas de flujo de sangre tenía una tasa de
supervivencia del 50% al cabo de 7,2 horas posteriores de
"secundaria isquemia, "

33.  Medidas:
 Manipulaciones Zona I son los más eficaces. En
colgajos pediculados, los esfuerzos para mejorar la
perfusión de la zona I se limitan a la planificación
preoperatoria, la ejecución del colgajo ,al diseño, y la
demora quirúrgica.
 Esfuerzos clínicos para mejorar el fracaso zona II o
III son limitarse a métodos tales como el oxígeno
hiperbárico .
 Lavado de perfusión, (U. Wisconsin)
 Uso de sanguijuelas