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Anestesia en cirugia microvascular
- 1. ANESTESIA PARA CIRUGIA MICROVASCULAR Tatiana León Martínez – Residente Anestesiología Univalle Tutor: Dr. Carlos Luna
- 2. CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR Transferir tejido vascularizado Interrupción del flujo y reanastomosado posteriormente. Radial – cubital, dorsal ancho, recto del abdomen, ingle, gracil.
- 4. CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR TRAUMA TUMORESMAMA ULCERAS REIMPLANTES RECONSTRUCTIVA QUEMADURAS
- 6. CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR Resección del paquete vascular. Isquemia secundaria Reanastomosis arterio-venosa ISQUEMIA PRIMARIA REPERFUSION
- 7. CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR Arterial:Trombosis -Vasoespasmo Drenaje venoso: Trombosis – vasoespasmo - mecánico Edema: cristaloide – hemodilución –isquemia – histamina –manipulación. Vasoconstricción generalizada: hipovolemia – hipotermia – dolor – alcalosis respiratoria. Hipotensión: hipovolemia – fármacos – vasodilatación –falla cardiaca. Isquemia prolongada del colgado..
- 8. CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR Enfermedades microvasculares – arterioesclerosis. Diabetes Mellitus – neovascularización - infección Tabaquismo – obesidad – cardiopatas – enfermedades del colágeno Anastomosis inadecuada. Selección del paciente.
- 9. CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR MANTENIMIENTO DEL FLUJO SANGUÍNEO
- 10. CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR Adecuada presión de perfusión, baja viscosidad y diámetro mayor.
- 11. CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR Presión de perfusión Vasodilatación TA Principal factor determinante – adecuada profundidad anestesica – fluidoterapia.
- 12. CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR Viscosidad DO2 = CO (Hb x sat x 1,34) + (PaO2 x 0,003)
- 15. CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR Temperatura fluidoterapia Hipotermia: aumento del Hto y la viscosidad. Agregación plaquetaria y de globulos rojos. Normotermia hasta 24 a 48 horas POP. Calentamiento activo. Tº central – periferica <2ºC. Vasoconstricción por hipovolemia Subvaloración de las pérdidas sanguíneas y pérdidas insensibles. Ligera Hipervolemia – vasodilatación – reducción del tono vascular simpático. PVC > 2 cm del basal – duplica GC – vasodilatación cutánea y muscular. Cristaloides: mantenimiento.
- 16. CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR Anestesia Vasoespasmo Bloqueo Simpático Isofluorano: vasodilatación – menor depresión miocardica. Propofol – reduce agregación plaquetaria – disminuye trombosis. Oxido nítrico. Intra o postoperatorio – vasodilatadores tópicos. Anestésicos locales – peridural – perineural: vasodilatación. Preocupación en vasos denervados. Fenómeno de robo en epidural lumbar. Corregir hipotensión.
- 17. CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR PREOPERATORIO Edad cronológica: no contraindicación. No riesgo. ASA – mayor morbilidad POP. Tumores de cabeza y cuello: ancianos – fumadores, alcoholicos, estado nutricional, radio/quimioterapia. Radioterapia: complicaciones POP de la herida y fracaso del colgajo.
- 18. CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR PREOPERATORIO Tabaquismo: no evidencia de fracaso de colgajo o trombosis. ColgajoTARM - > incidencia de necrosis cutánea – hernias e infección. Contraindicación para colgajo pediculado deTARM en reconstrucción mamaria. Suspender 3 a 4 semanas antes en cirugía de cabeza y cuello.
- 19. CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR PREOPERATORIO No es contraindicación: relacionada con fracaso del colgajo y trombosis. Asociación con extravasación vascular – edema – aumento de la presión extravascular – efecto negativo sobre el diametro del vaso.
- 20. CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR PREOPERATORIO Factor de riesgo para complicaciones de manera significativa. Analisis retrospectivo de 10 años –TARM: aumento significativo de perdida del colgajo – necrosis – hernia en IMC >30
- 21. CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR PREOPERATORIO Hemograma Hemoclasificación Tiempos de coagulación Electrolitos Pruebas de función renal Glicemia Rx deTórax Electrocardiograma Reserva de hemoderivados
- 22. CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR INTRAOPERATORIO TEMPERATURA: Calentamiento activo – evitar auemtno de viscosidad y vasoconstricción. Grandes áereas – tiempos prolongados. Pérdida de fluidos y sangre. 22 a 24º Faltan estudios en humanos.
- 23. CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR INTRAOPERATORIO Larga duración – hipotermia – puntos de presión – neuropatias. Monitoria Invasiva. Adecuado acceso venoso – concordar posicion. Sonda vesical Monitor de temperatura central y periferica. GASESARTERIALES
- 24. CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR INTRAOPERATORIO Anestesia balanceada – efectos de anestesicos volátiles en el flujo sanguíneo de los colgajos no es muy bien conocido. Sevofluorane vs propofol – reduce extravasación del plasma y edema. Efecto protector en reperfusion. Normocapnia. Hipercapnia estimula sistema simpático – aumento del GC – FC Y PRESIÓNARTERIAL con reducción dela RVP
- 25. CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR INTRAOPERATORIO Circulación hiperdinamica – aumento del GC, Presión de pulso, vasodilatación, Hemodilución Normovolémica e Hipervolémica!. Evitar sobrecarga de volumen. Cardiopatas – ausencia de drenaje LINFÁTICO. Dextranos.
- 26. CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR INTRAOPERATORIO Hipertónicas – expansores plasmáticos: beneficios cardiovasculares – aumento de la contractilidad cardiaca, disminuyen postcarga – aumentan precarga. Gradiente transcapilar – 15 a 20 min – hipernatremia e hipokalemia. Transfusion liberal: mayor morbimortalidad.
- 27. CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR INTRAOPERATORIO Disección: hipotensión controlada. Posicionamiento para drenaje venosos, anestésico local. Vasopresores – colgajo libre (denervados) Nitroprusiato – vasodilatación - <TAM- vasoconstricción refleja. Milrrinona – no cambios. Tópicos: prevención del vasoespasmo Dobutamina: aumento del GC con vasodilatación
- 28. CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR INTRAOPERATORIO Heparina subcutánea – ASA – mejoría significativa del colgajo libre. Clopidogrel: disminuye trombosis microvascular en ratones – no usado en la práctica clínica. Tromboliticos: usados directamente sobre el vaso por el cirujano. Heparina 2500 a 5000 UI usadas antes de la recolección del colgajo no es consensuado- el lúmen de los vasos es irrigado con suero heparinizado. Pequeñas dosis de heparina no se ha relacionado con riesgo de hematoma o hemorragia POP. Role of thrombolysis in free-flap salvage.J Reconstr Microsurg, 2003;19:523-530.
- 29. CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR POSTOPERATORIO Cabeza y cuello – edema. Intubación. Tasa de fracaso 4%, tasa de re- exploración del 10%.
- 30. CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR POSTOPERATORIO Retrospectivo 1142 colgajos: re-exploración del 9,9%. 82% compromiso circulatorio en las primeras 24 horas. Anastomosis inadecuada, trombosis arterial y espasmo, drenaje venosos insuficiente; edema (hemodilución excesiva, trauma, isquemia)
- 31. CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR POSTOPERATORIO Monitorización clínica: coloración, temperatura, retorno capilar etc.Valor limitado. Doppler láser con flujometria – método no invasivo. Detección temprana – recuperación 75% de los casos. UCI POP
- 32. CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR CONCLUSIONES 1. Reto Anestésico. 2. Optimización de las condiciones fisiológicas para la sobrevida del colgajo. 3. No aumentar la morbilidad no quirúrgica. 4. Trabajo en equipo. 5. Conocimiento de los pasos y la fisiopatología. 6. Cuidado POP es crucial.
- 33. GRACIAS
Notas del editor
- Técnicas quirúrgicas microvasculares permiten la la transferencia de tejido vascularizado libre (colgajos libres) que puede incluir la piel, músculo, hueso y intestino. el paquete neurovascular es eliminado de un sitio donante y se trasplanta a una nuevo sitio y microvascularly re-anastomosis. Una aleta se transfiere a reconstruir una primaria defecto (ver más abajo) y luego insertar en este defecto. Esto a menudo deja un defecto secundario, que es normalmente cerrado mediante sutura directa o mediante un injerto de piel. Sitios donantes solapa comunes incluyen radial y cubital antebrazo, dorsal ancho, músculo recto mayor del abdomen y la ingle.
- Estado fisiológico del enfermo tiene mayor influencia sobre la viabilidad del colgajo (Diabetes Mellitus, ETC) tambien la conducta anestesica y los cuidados POP CIRUGIA LARGA ( 6- 8 ) HORAS – traumatismo de tejidos Pérdidas considerables de fluidos y de temperatura. Vasoconstricción hipovolemica e hipotermia – comprometen viabilidad del colgajo. Buena estrategia – fluidoterapia – el colgajo disminuye 50% en las primeras 6 a 12 horas del POP.
- TA es el principal determinante en el gradiente de presión del tejido trasplantado Adecuada profundidad anestesica – fluidoterapia Inotropicos: contraindicados por la vasoconstricción. Si fuera preciso: dobutamina – dopa. Vasodiltación – factor más importante ya sea para los vasos propios del colgajo o los que lo irrigan.
- Hemodilución normovolemica mejora el flujo sanguíneo por que reduce la viscosidad y la lesion por reperfusion porque aumenta el numero de capilares patentes Relacion no lineal entre el hto y la viscosidad. Hto de 30% parece proporcionar una adecuada viscosisdad y adecuado transporte de oxigeno. Hto bajo – aumenta el trabajo cardiaco – precausion en pacientes con baja reserva cardiaca. Recibe influencia del frio, fibrinógeno y fármacos. Asi como del secuestro plaquetario. Cirugia microvascular activa un proceso procoagulante – favorece secuestro plaquetario – estancamiento del fs – necrosis isquemica.
- Hipotermia – responsable del aumento del hto – viscosisdad – agregacion plaquetaria y de globulos rojos Normotermo hasta las primeras 24 a 48 horas pop. Vasocontriccion por hipovolemia – subvaloración de las pérdidas – perdidas insensibles – region donante y receptora Ligera hipervolemia – dilata los vasos – por reducción del tono vascular simpatico. PVC > 2 cmsh2o por encima del valor basal – duplica el gasto cardiaco y produce vasodilatación cutánea y muscular. Cristaloides para perdidas preoperatorias – insensibles 4 – 8 cc/kg/hora Coloides: hemodilucion 10 a 15 cc/kg – perdidas Sangre: hto 30% Dextranos: POP.
- Anestesia: isofluorano – mayor vasodilatación con menos depresión cardiaca. Propofol reduce la agregación plaquetaria – disminuye trombosis- efecto intralipidico de la interacción plaqueta/eritrocito – oxido nitrico por los leucocitos. Vasoespasmo puede ocurrir durante o despues de la cirugia. Vasodilatadores tópicos- papaverina – lidocaína – verapamilo. Bloqueo simpático: anestésicos locales – peridural . Perineural – peripleural – vasodilatación. Preocupación en los vasos denervados trasplantados incapaces de vasodilatarse, posterior al bloqueo epidural lumbar – robo del colgajo. Siempre que se corrija la hipotensión el fs mejorara.
- Edad cronológica no es una contraindicación ni un riesgo para la morbilidad POP y fracaso del colgajo. ASA en el preqx- mayor morbilidad en el POP. Tumores de cabeza y cuello – ancianos – fumadores – alcoholicos (cardio – pulmonar). Estado nutricional. Anatomía alterada – radio/quimio o tumor. Radioterapia previa . Asociada a aumento de complicaciones POP, de la herida y a fracaso del colgajo, si el receptor fue previamente irradiado. Excluir isquemia cardiaca. Iam 3, 6%
- Tabaquismo no evidencia de fracaso del colgajo o trombosis. Colgajo TRAM – > incidencia de necrosis cutánea – hernias e infección de la herida. Contraindicación para el colgajo pediculado TRAM de reconstrucción mamaria debido a la gran incidencia de complicaciones. Suspender 3 semanas previos a la cirugia reduciendo el fracaso de la cirugia en cabeza y cuello.
- Diabetes no es una contraindicacion y ano esta relacionada con fracaso del colgajo o trombosis. Autores afirman - hiperglicemia asociada a extravasación vascular – edema – aumento d ela presión extravascular – efecto negativo con e diametro vascular del colgajo
- Obesidad si es un factor de riesgo para complilcaciones significativas. Analisis retrospectivo de 10 años – TARM Aumento significativo de perdida del colgajo – necrosis – hernia – IMC > 30
- DEMORADO – hipotermia – puntos de apoyo – neuropatias. Monitoria – accesos venosos grandes calibres – discutir posicion. Colagjo libre – presión arterial invasiva. – pvc – termometro – sonda vesical.
- Bloqueo regional – recolección del colgajo – blqoueo simpático. Anestesia balanceada. Los efectos de los anestesico volatiles sobre el flujo sanguíneo de los colgajos no se conoce muy bien, y de cómo afectan los parametros microvasculares relacionados con la distribución de los fluidos. Sevofluore vs propofol – reduce extravasacion del plasma – reduce el edema. Efecto protector contra la lesion de isquemia reperfusion. Remifentanilo Ventilacion – garantizar normocapnia – hipocapnia - > rvs y reduce el gasto cardiaco. Hipercapnia – estimula el sistema simpatico – reduce la deformidad eritrocitaria. Hiperoxia causa vasoconstricción. Los efectos globales de un aumento de carbono tensión de dióxido son incrementos en el gasto cardíaco, la frecuencia cardíaca y la presión arterial, con una reducción en la resistencia vascular periférica.
- Circulación hiperdinamica, auemnto del gc, presion de pulso, vasodilatación Hemodilución normovolémica e hipervolémica – mejria de la sobrevida de tejidos de circulación comprometida. Pvc objetivo 3 a 5 cms por encima del valor base. Ojo con la hemodilucion exagerada Hemodilución hipervolémica: teoricamente atractiva por reducción de la viscosidad – no beneficiosa Colgajos libres expuestos a edema intersticial porque no tienen drenaje linfatico. Administración excesiva de liquidos puede ser perjudicial. Cardiopatas. Cristaloides solo para reposicion de mantenimiento e insensibles. Dextranos mas eficaces como sustitutos plasmáticos que las gelatinas o grandes volumenes de cristaloides – parece tener efecto beneficioso en la microcirculación por evitar la edhesion plaquetaria, disminución del factor viii, sin embargo considerar evitar en grandes perdidas sanguineas. Clinicamente no se ha demostrado el beneficio en cuanto a sobrevida del colgajo. Hipertónicas – expansores plasmáticos: beneficios cardiovasculares – aumento de la contractilidad cardiaca, disminuyen postcarga – aumentan precarga.
- Elevado gradiente osmotico transcapilar Disminuye reperfusion 15 a 20 min puede extenderse a 30 – 60 min adicionando un coloide Desventajas: hipernatremia – hipokalemia e hipovolemia. Transfusion liberal – mayor morbimortalidad Transfundir 7 - 8