Presentación sobre la fisiología y fisiopatologia de la ereccion

1. D R A L F O N S O M O N T E S D E O C A G U Z M A N
R 2 U
I S S S T E
H O S P I T A L R E G I O N A L M O N T E R R E Y
FISIOLOGIA DE LA
ERECCION

3.  La erección del pene es un evento neurovascular
modulado por factores psicológicos y por el estado
hormonal.
 Impulsos nerviosos causan la liberación
 neurotransmisores del nervio cavernoso y de factores
relajantes de las células endoteliales en el pene
 resultando en la relajación de la musculatura lisa en las arterias y
arteriolas
 Incremento en el flujo sanguineo del pene

4.  Al mismo tiempo
 la relajación del músculo liso trabecular
 aumenta la distensibilidad de los sinusoides, facilitando el rápido
llenado y la expansión del sistema sinusoidal.
 el plexo venoso subtunical sea comprimido entre las trabéculas
y la túnica albugínea
• resultando en la oclusión casi total del flujo venoso

5.  Durante la masturbacion o las relaciones sexuales
 Contraccion de los musculos bulbocavenosos e
isquiocavenosos
Comprimen la base del pene lleno de sangre
 Cuerpos cavernosos disminuyen su capacidad y el
pene se vuelve un mas duro con una pres IC

6. Anatomía funcional del pene
 El pene está compuesto por tres estructuras
cilíndricas:
 un par de cuerpos cavernosos y el cuerpo esponjoso (que
alberga a la uretra)
 se halla cubierto por una capa de tejido subcutáneo laxo y por
la piel.
 En estado de flacidez
 longitud depende del estado contráctil del músculo liso eréctil
y varía en forma considerable según la actitud emocional del
individuo y la temperatura ambiente.

7.  En un estudio, se midió la longitud del pene desde el unión
pubopeniana hasta el meato y se obtuvieron valores de 8,8 cm
en estado de flacidez, de 12,4 cm después de su distensión y de
12,9 cm en estado de erección.

8.  Tunica albugínea
 Proporciona gran
flexibilidad, rigidez y
resistencia tisular al pene
 Disposición radiada de
pilares intracavernosos que
actúan como columnas para
fortalecer el tabique y
proporcionar el sostén
fundamental del tejido
eréctil.

9.  La resistencia y el espesor de la túnica se
correlacionan estadísticamente con la localización.
 El área más vulnerable se halla sobre el surco ventral
(entre las horas 5 y 7), en donde la capa externa
longitudinal está ausente; la mayoría de las prótesis
tienden a la extrusión a través de esta zona

10.  La túnica albugínea está compuesta por colágeno
fibrilar (tipo 1, pero también de tipo 3) entrelazado con
fibras de elastina.
 Aunque el colágeno tiene mayor resistencia a la tensión que el
acero, es flexible.
 En cambio, la elastina se puede estirar hasta el 150% de
su longitud.
 Su contenido de elastina es lo que permite la expansión
de la túnica y ayuda a determinar la longitud del pene
estirado.

11.  El soporte externo del pene
está compuesto por dos
estructuras ligamentosas:
 Ligamento fundiforme
 El ligamento fundiforme se
origina en la fascia de Colles y se
halla en una posición lateral y
superficial con respecto a la túnica
albugínea de los cuerpos
cavernosos, pero no está adherido
a esta.
 Ligamento suspensorio.
 surge de la fascia de Buck y está
compuesto por dos haces de fibras
laterales y un haz mediano que
rodean la vena dorsal del pene

12.  Los cuerpos cavernosos :
 Dos cilindros esponjosos envueltos por la capa gruesa de la
túnica albugínea.
 Sus extremos proximales, los pilares,
 se originan en la superficie interior de las ramas isquiopubianas
como dos estructuras separadas.
 Pero se fusionan debajo del arco del pubis y permanecen
adheridas al glande.
 El tabique entre los dos cuerpos cavernosos es incompleto en el
humano

13.  Los cuerpos cavernosos están sostenidos por un
esqueleto fibroso compuesto
 la túnica albugínea
 el tabique
 los pilares intracavernosos
 el armazón fibroso intracavernoso
 la vaina fibrosa periarterial y perinerviosa

15. • Tres patrones de irrigación arterial del pene:
• Tipo I: se origina exclusivamente en las arterias pudendas internas
• Tipo II: se origina en las pudendas internas como accesorias
• Tipo III: que se origina en forma exclusiva en las arterias pudendas accesorias

16.  A la salida del periné dan tres ramas
 la bulbouretral, destinada al bulbo
 CE distal (arteria uretral)
 la arteria dorsal del pene que irriga el glande y la arteria cavernosa (la
responsable del mecanismo de la erección), que irriga el CC
homolateral.
 Las arterias dorsales corren entre la túnica albugínea y la
fascia de Buck, a ambos lados de la vena dorsal profunda
del pene.
 Emiten 4 o 5 ramas colaterales a ambos lados del CC que
terminan en el CE y se denominan arterias circunflejas.
 En el glande se puede establecer una circulación anastomótica con las
ramas terminales de las arterias uretrales.

17. HELICINAS
 Las arterias cavernosas o profundas del pene penetran a nivel
del hilio peniano y transcurren longitudinalmente en el eje del
CC hasta el glande.
 Pueden dar ramas que atraviesan el septum, conectándose con
las contralaterales o reemplazando un trayecto de ellas.
 Desprenden a lo largo de su trayecto una gran cantidad de
ramas de aspecto espiralado que Müller denominó en 1835
arterias helicinas o helicoidales.

20. Venas
 El drenaje venoso de los tres cuerpos se origina en
vénulas diminutas procedentes de los sinusoides
periféricos que se hallan justo debajo de la túnica
albugínea.
 Estas vénulas transcurren a través de las trabéculas
entre la túnica y los sinusoides periféricos, para
formar el plexo venoso debajo de la túnica, antes de
emerger como venas emisarias

21.  Muchas venas superficiales
transcurren por el tejido
subcutáneo
 se unen cerca de la raíz del
pene para formar una sola vena
dorsal superficial (o par), que,
por último, drena en las venas
safenas

22.  La VDP nace de un plexo
venoso retrobalánico
superior
 transcurre por el surco
intercavernoso superior
 entre las dos hojas del
ligamento suspensorio del
pene y debajo de la sínfisis
pubiana
 desemboca en el plexo de
Santorini.
 mide de 3 a 5 mm de
diámetro
 única, doble o bifurcada
 dentro de ella transcurre un
sistema valvular.

23.  Las venas emisarias que se originan en los cuerpos cavernosos
y esponjosos
 Drenan
 región dorsal en la vena dorsal profunda
 la región lateral en la vena circunfleja
 la región central en las venas periuretrales.
 A partir del surco coronal, múltiples canales venosos
confluyen para formar la vena dorsal profunda, que es del
drenaje principal del glande y de los dos tercios distales de los
cuerpos cavernosos.

24. Hemodinámica y mecanismo
de la erección y la detumescencia
 Músculo liso de los cuerpos cavernosos y de las paredes
arteriales y arteriolares
 en estado flácido
 experimentan una contracción tónica que solo permite un flujo arterial escaso,
con fines nutricionales.
 El pene flácido presenta un estado de contracción moderada,
como se evidencia por la contracción adicional en el clima frío
y después de la inyección de fenilefrina.

25. Cascada de eventos erección
Estimulo Sexual
Relajación del músc. liso trabecular
<Resistencia periférica
>Flujo sanguíneo arterias cavernosas y helicinas
>Presión intracavernosa
Ingurgitación Lacunar y erección peneana
> actividad parasimpática
Melman A, Gingell JC. J Urol. 1999;161:5-11.

26.  La estimulación sexual desencadena la liberación de
neurotransmisores en las terminaciones de los
cuerpos cavernosos.
dilatación de las arteriolas y las
arterias por el aumento del flujo
sanguíneo
captura de la sangre
que ingresa en los
sinusoides en vías de
expansión
compresión de los plexos
venosos que transcurren
debajo de la túnica entre
la túnica albugínea y los
sinusoides periféricos,
con reducción de flujo venoso
de salida.

27. Estiramiento
de la túnica
hasta su
capacidad
máxima
• lo cual ocluye las venas emisarias entre las capas circular
interna y longitudinal externa y reduce
• El flujo venoso hasta alcanzar un valor mínimo
Fase de
ereccion
incompleta
• aumento de la p02 hasta alrededor de 90 mm Hg y de la
presión intracavernosa alrededor de lOO mm Hg
• modifica la posición del pene desde el declive a la erección
Fase de
erección
rigida
• aumento adicional de la presión con contracción de los
músculos isquiocavernosos

28. Se describieron tres fases de detumescencia
1 fase consiste en un aumento transitorio de la
presión intracorpórea, que indica el comienzo
de la contracción del músculo liso contra un
sistema venoso cerrado.
2 fase muestra un descenso lento de la
presión, lo que sugiere una reapertura lenta
de los conductos venosos, con recuperación
del nivel basal del flujo arterial.
3 fase revela un descenso rápido

29.  En estado flácido, las
arterias, las arteriolas y
los sinusoides están
contraídos.
 Los plexos venosos
subtunicales e
intersinusoidales están
abiertos, con flujo libre
en las venas emisarias

30.  En estado erecto
 los músculos de la pared sinusoidal y
las arteriolas se relajan
 lo que permite un flujo máximo hacia
los espacios sinusoidales dilatados.
 La mayoría de las vénulas están
comprimidas entre los
sinusoides expandidos.
 aplanadas entre los sinusoides
distendidos y la túnica albugínea.
 reduce en forma efectiva la capacidad
venosa al mínimo.

31.  Esto provoca un aumento transitorio de Ca2+
citosólico libre desde un nivel de reposo de 120/ 270
a 500/700 nM
 En el nivel elevado, el Ca2+ se une a la calmodulina y
cambia la conformación de esta última para exponer
los sitios de interacción con la cadena ligera de la
miosina quinasa

32. Flujo sanguíneo y cambios de presiones intracavernosas
durante las siete fases de la erección peniana y la detumescencia

33. Por lo tanto, la erección implica la
relajación de los sinusoides, la
dilatación de las arterias y la
compresión de las venas

34. Neuroanatomía y neurofisiología
de la erección peniana
 La inervación del pene es tanto autónoma (simpática
y parasimpática) como somática (sensitiva y motora)

35.  Los nervios simpáticos y parasimpáticos
 se fusionan y forman los nervios cavernosos,
 que ingresan en los cuerpos cavernosos y el cuerpo esponjoso y
generan los procesos neurovasculares que se desarrollan durante la
erección y le detumescencia.
 Los nervios somáticos tienen a su cargo en especial la
sensibilidad y la contracción de los músculos
bulbocavemosos e isquiocavernosos.

36.  Vías autónomas.
 Vía simpática se origina entre el segmento torácico Tll y el
segmento lumbar L2
 los segmentos TIO a T12 suelen ser el origen más frecuente de
las fibras simpáticas
 y las células de las cadenas ganglionares que se proyectan hacia
el pene están localizadas en
 ganglios sacro y caudal

37.  La vía parasimpática
 Origina en neuronas de las columnas celulares
intermediolaterales de los segmentos sacros S2 – S4.
 Las fibras preganglionares transcurren dentro los nervios
pelvianos hacia le plexo pélvico, en donde se unen con nervios
simpáticos del plexo hipogástrico superior.
 Los nervios cavernosos son ramos del plexo pélvico e inervan el
pene.

39.  La estimuLación del plexo pelviano y los nervios
cavernosos induce la erección
 La estimulación del tronco simpático causa la
detumescencia.
 Esto implica
 la estimulación parasimpática sacra es responsable de la tumescencia
 la vía simpática toracolumbar se encarga de la detumescencia

40.  Para que se desarrolle una erección rígida en los
hombres sanos, los impulsos nerviosos deban
atravesar las siguientes vías:
 Vía simpática con inhibición de la liberación de noradrenalina
 Vía parasimpática con liberación de NO, y acetilcolina
 Vía somática con liberación de acetilcolina.

41.  La vía somatosensitiva:
 Se origina en receptores sensitivos de la piel del pene, el glande
y la uretra, y dentro de los cuerpos cavernosos
 Las terminaciones nerviosas libres provienen de fibras
mielínicas Ad y no mielínicas C, y son diferentes de las de
cualquier otra zona cutánea

42.  Convergen y forman las fibras del nervio dorsal del
pene, que se unen con otros nervios y se convierten
en el nervio pudendo.
 Este ingresa en la médula espinal a través de las
raíces S2-S4 y termina en
 neuronas raquídeas e interneuronas de la región gris central
del segmento lumbosacro

43.  El nervio dorsal tiene componentes tanto somáticos
como autónomos, que le permiten regular las
funciones de erección y de eyaculación

44.  El núcleo de Onuf entre S2 y S4
 es el centro de la inervación vasuomotora del pene.
 Estos nervios transcurren junto con los nervios sacros
hasta el nervio pudendo e inervan los musculos
isquiocavernosos y bulbocavernosos.
 La contracción de los músculos isquiocavernosos
produce la fase de erección rígida.
 La contracción rítmica del músculo bulbocavernoso es necesaria
para la eyaculación.

45.  Según la intensidad y la naturaleza de la estimulación genital, se pueden
desencadenar diversuos reflejos medulares

46.  Se identificaron varias
áreas del cerebro
asociadas con la función
sexual:
 la amígdala medial
 área preóptica medial (APOM)
 núcleo paraventricular
 sustancia gris periacueductal
 tegmento ventral

48.  Modelo tentativo que sugiere que la excitación sexual
desencadenada por estímulos visuales tiene tres
componentes asociados con regiones neuroanatómicas:
 1) un componente perceptivo-cognitivo, que reconoce los estímulos
visuales como sexuales y se procesa en ambas cortezas temporales
inferiores.
 2) un componente emocional-motivacional, que integra la
formación sensitiva con los estados de motivación y se procesa en
 ínsula derecha
 corteza frontal inferior derecha
 corteza cingulada izquierda

49.  Tres tipos de erección:
 psicogénica, reflexógena y nocturna.
 Los impulsos procedentes del encéfalo modulan los
centros de erección en la médula espinal (T11-L2 y S2-
S4) para activar el proceso eréctil.
 La erección reflexógena se produce por la estimulación
táctil de los órganos genital

50.  La erección nocturna ocurre en especial durante el
sueño REM.
 La evaluación con PET de seres humanos durante
este estadio del sueño muestra un aumento de la
actividad en el área pontina, las amigdalas y el giro
cingulado anterior, y menor actividad en las cortezas
prefrontal y parietal.

53. Mecanismos moleculares
Fisiologia del ML.
 En estudios in vitro e in vivo se ha registrado actividad
contráctil espontánea del músculo liso cavernoso.
 Encontraron dos tipos de actividad eléctrica en el cuerpo
cavernoso:
 espontánea
 inducida por la actividad.

54.  La contracción y relajación del músculo liso están
reguladas por Ca2+ citosólico (sarcoplásmico).
 La noradrenalina de las terminaciones nerviosas y
las endotelinas y prostaglandinas F2α de los
receptores endoteliales activados en las células del
músculo liso
 el trifosfato de inositol y el diacilglicerol
 resultando en la liberación de calcio desde las reservas
intracelulares
 que conduce a una afluencia de calcio desde el espacio extracelular

55. Contracción del músculo liso peniano

56.  Moléculas reguladoras que afectan la contracción del
musculo liso.
 El proceso de contracción muscular temina cuando
la MLC20 se desfosforila (desactiva) por la fosfatasa
de la cadena liviana de rniosina (MLCP).
 La MLCP es una holoenzima formada por una fosfatasa de tipo
1 (PPlc)

57.  En teoría, la inhibición de la MLCP puede producir
una potenciación de la contracción del músculo liso.
 A esto se lo llama vía de la "sensibilización del
calcio".
 La actividad de la MLCP puede modularse por la vía
Rho/ Rho-cinasa
 La cantidad de RhoA expresada en el músculo liso
cavernoso es 17 veces mayor que la del músculo liso vascular

59. Mecanismo molecular de relajación
del músculo liso
 Después de la contracción sigue la relajación del
músculo tras una disminución del Ca2+ libre en el
sarcoplasma.
 La caimodulina se disocia de la miosina de cadena
liviana cinasa y la inactiva.
 La miosina es desfosforilada por la miosina de cadena
liviana fosfatasa y se libera del filamento de actina, y
el músculo se relaja

60.  Otro mecanismo de relajación del músculo
liso es a través del adenosina monofosfato
cíclico (cAMP) y el cGMP

 son dos de los principales segundos mensajeros
implicados en la relajación del músculo liso

61.  Dentro del músculo
 ON activa una guanilil
ciclasa soluble
 Eleva la concentración
intracelular GMP.
 la apertura de canales
de K
 hiperpolarización
de la membrana
celular-muscular
 secuestro de Ca
intracelular a través
del retículo
endoplasmático
 bloqueo del flujo de
calcio por la inhibición
de los canales de Ca.

62.  El músculo liso no tiene un sistema de túbulos T ni un
retículo sacroplásmico bien desarrollado.
 Por lo tanto, el calcio extracelular tiene un rol
importante, y el calcio debe entrar en el citoplasma a
través de la membrana plasmática durante el potencial
de acción.
 3 proteínas de membrana regulan el ingreso y la salida
de calcio:
 los canales de calcio son los principales reguladores del ingreso,
 mientras que los intercambiadores de
 sodio-calcio y las ATPasa de calcio regulan la salida

63.  Confirmado al menos cuatro subtipos de canales de
potasio en el músculo liso cavernoso:
 el canal de potasio sensible al calcio (p. ej., maxi-K)
 los canales de potasio regulados metabólicamente(Km)
 el tipo rectificador tardío
 de corriente rápida transitoria A (IA)

64.  La apertura de los canales de K+ sensibles al ATP
(KATP) y de los canales de K+ activados por Ca2+
(KCa) causa la hiperpolarización y la relajación del
músculo liso vascular.

65.  Las trabéculas de los cuerpos cavemosos
proporcionan soporte estructural, mecanismos
regulatorios para los espacios sinusoidales cubiertos
por endotelio, conductos para vasos sanguíneos y
nervios.
 La relajación de las trabéculas permite
 la expansión y el llenado de los sinusoides mediante el influjo
de sangre
 mientras que el "retroceso" de las trabéculas expele la sangre
de las venas emisarias y el regreso del pene al estado fláccido.

66.  La arquitectura compleja del pene se mantiene por la
expresión dinámica y la interacción de múltiples
factores tróficos.
 Uno de ellos es el sonic hedgehog (SHH)
 encontrado en el pene
 la inhibición en la rata adulta produce una rápida atrofia y
la desorganización de los cuerpos cavernosos
 estimula la expresión del factor de crecimiento endotelial
vascular (VEGF) y de la NOS en el pene

68.  El estado de reposo o flaccidez del pene se debe a un
fenómeno activo, pero de muy bajo consumo energético, dado
por el tono contráctil del músculo liso (arterial, arteriolar y
cavernoso) y la baja saturación de oxígeno del sinusoide
(endotelio).
 Sistema de mayor intervención: Simpático adrenérgico
 Neurotransmisor involucrado:
 Simpático -> (norepinefrina y epinefrina) receptores a1-2
 Endotelio -> endotelinas (ET1 y ET2)
 Eicosanoides constrictores -> prostaglandinas (PEF1a) y trombozano A2
(TA2)
 Sistema de bajo consumo energético de la RHO kinasa

69.  La erección implica la relajación del músculo liso (arterial, arteriolar y
cavernoso) y la oxigenación del endotelio del sinusoide.
 Sistema de mayor intervención: fibras nerviosas autónomas
colinérgicas y simpáticas, aportadas por los nervios erectores
 Neurotransmisor involucrado:
 Por el estímulo neurovascular parasimpático -> (efector el endotelio) acetilcolina
 Por el estímulo neurovascular NANC -> (efector el músculo liso arteriolar y
cavernoso) óxido nítrico (NO) y péptido intestinal vasoactivo VIP,
 Por estímulo neurovascular simpático -> (efector el músculo liso arteriolar)
norepinefrina receptores ß2
 Por el endotelio -> estímulo nervioso colinérgicos y directo del oxígeno sanguíneo
NO y cicloxigenasa PGE1

70.  La detumescencia está determinada por un fuerte
estímulo contráctil sobre los sinusoides cavernosos
que determinan su vaciado venciendo el fenómeno
de veno oclusión pasiva
 Sistema nervioso de mayor intervención: simpático
 Neurotransmisor involucrado:
 norepinefrina -> receptor a1