1. Aspectos claves en el tratamiento de la
hepatitis C:
Adherencia y satisfacción del paciente
Ramón Morillo
UGC Farmacia Hospital Valme
www.farmaciavalmecpv.com
@cpvfarvalme
Sevilla, 2 febrero 2012

2. Tratamiento de la Hepatitis C:
Nuevos retos-viejos problemas
-Cambio en el paradigma del tratamiento
-Readaptación de la actividad del FH

3. Tratamiento de la Hepatitis C:
Nuevos retos-viejos problemas
¿Podemos realizar un programa de
Atención Farmacéutica completo en
todos nuestros pacientes con infección
por VHC?.
xxx pacientes activos.
9.00-14.00 h
(+ otras áreas de actividad)

4. Tratamiento de la Hepatitis C:
Nuevos retos-viejos problemas
Debemos temer a la
ambigüedad con
respecto a las
actividades,
competencias y
formación, ya que
compromete no solo los
resultados en el
paciente sino también
devalúa nuestra utilidad
profesional

5. • Nuevos retos
– IP’s se administran 3 veces al día
– Aumento importante de la complejidad farmacológica
– Aumento en la incidencia de efectos adversos
– Importancia de las interacciones
• Aspectos básicos ligados a la adherencia
– Influencia en la RVS
Aspectos claves en el tratamiento de la hepatitis C:
Adherencia y satisfacción del paciente

6. Definición de adherencia y cumplimiento terapéutico:
Adherencia terapéutica: grado de coincidencia entre la conducta del
paciente (toma de medicación, seguir una dieta, cambios en estilo
de vida) y las recomendaciones del médico(1)
.
PARTICIPACIÓN ACTIVA DEL PACIENTE
Cumplimiento terapéutico: “obediencia” del paciente en relación a las
pautas prescritas por su médico (toma de medicación, seguir una
dieta, etc.)(2-3)
.
PARTICIPACIÓN NO ACTIVA DEL PACIENTE
ADHERENCIA Y CUMPLIMIENTO
1. Haynes. John Hopkins University Press; 1979. 2. Karoly. Hillsdale: LEA; 1993.
3. Basterra Gabarró. Pharmaceutical Care 1999.

7. “Se fallan todos los tiros que no
se intentan”

8. “Las medicinas no funcionan
en los pacientes
que no las toman”
C. Everett Koop, M.D. 1916-1989

9. ¿Donde estamos en adherencia?
Expectativas
Evolución tecnológica
Sistemas de control
de adherencia electronicos Monitorización a
traves de movil
Video-visitas Plataformas online Sistemas modulares
de seguimiento
Chips
Biodegradables
Registros-cuestionarios

10. ¿Donde estamos en adherencia?

11. ¿Donde estamos en adherencia?

12. ¿Donde estamos en adherencia?

13. ¿Donde estamos en adherencia?

14. ¿Donde estamos en adherencia?

15. ¿Donde estamos en adherencia?

16. ¿Donde estamos en adherencia?

17. Hepatitis C
Adherencia terapéutica
• Realización del tratamiento a dosis
suficientes de interferón pegilado y
ribavirina (> 80 %), durante el tiempo
prescrito1
• No incluye la retirada del tratamiento por
parte del facultativo, debida a ausencia
de respuesta.
1. McHutchison JG, et al. Gastroenterology. 2002;123:1061-1069.

18. 63
51
90
52
34
89
Todos los genotipos G 1 G 2/3
> 80/80/80
< 80/80/80
52
39
80
8
0
33
G 1 G 2/3
1
MC Hutchison JG; Gastroenterology 2002; 2
Solà R et al; AIDS Res & Hum Retrov 2005
Peg-IFN alfa 2b
+ RBV 1
IFN alfa 2a
+ RBV 2
Respuesta Virológica Sostenida
Monoinfectados VHC
Co-infectados VHC/VIH
Todos los genotipos

19. Factores que afectan la adherencia a un tratamiento

20. Tratamiento de la hepatitis C genotipo 1
¿Influencia en la adherencia ?
Doble terapia:
Triple terapia:
Peg-IFN + RBV
Peg-IFN + RBV
+
IP (Boceprevir ó
Telaprevir)

21. Vía de administración
Peg-IFN
RBV
IP (Boceprevir ó Telaprevir)
Inyección semanal
Oral (comprimidos)

22. Inyección semanal PegIFN
Peginterferón Alfa-2b Peginterferón Alfa-2a
Polvo Liofilizado para
Reconstitución
Solución inyectable

23. Aguja ya
instalada…
¿Reducir el
número de
pasos para la
inyección?
Hacerlo
más
seguro…
Ocultar la
aguja…
¿Como mejorar este aspecto?

24. …¡Esto es PEGASYS®
Pluma Precargada!
…insértelo en
un dispositivo
de inyección…
¿Y si lo hacemos más sencillo y
ocultemos la aguja?

25. PEGASYS®
Pluma Precargada:
tres pasos para inyectar.
Paso 1: TIRAR
Retirar el tapón protector
Paso 2: PRESIONAR
Desbloquear el dispositivo
Paso 3: PULSAR
Inyectar
*

26. PEGASYS®
Pluma Precargada
Predilección pacientes
Nota: Los pacientes que escogieron PFS como
el favorito tenían experiencia con agujas
0
5
10
15
20
25
PFS Redipen Lyo Twist Pen ProClick™
HCPs Pacientes
Fuente: Pruebas del dispositivo PEGASYS, US, n=67
Pluma
Precargada

27. La ventaja principal de PEGASYS®
Pluma
Precargada es su facilidad de utilización
Sólo se han utilizado respuestas ≥5%
Incluye:
• Dosis más ajustada
• No necesita
preparación
• Dosis fijada
Fuente: Impacto del dispositivo HCV, FR, GE, IT, BR, RO, n=196
Ventajas principales de PEGASYS®
Pluma Precargada
Respuesta con final abierto

28. Complejidad del regimen de la medicación

29. +
Doble terapia
Inyección semanal
Ribavirina
2-3 comp/12 horas
5-6 comp/día

30. Triple terapia
Telaprevir
2 comp/8 horas
(6 comp día)
Con comida
Boceprevir
4 comp/8 horas
(12 comp día)
Con comida
17 comprimidos/día
Total: 2016 / 2688 / 3700
11 comprimidos/día
Total: 504

31. Complejidad del tratamiento y adherencia
• Datos en VIH: Supresión viral en relación a nºcomprimidos día [1]
1. Bartlett JA, et al. Overview of the effectiveness of triple combination therapy in antiretroviral-naive
HIV-1 infected adults. AIDS. 2001;15:1369-1377.
Respuesta virológica según nº comprimidos diarios
Comprimidos antiretrovirales
Prescritos/Día, n
PacientesconARNHIV
≤50copias/mLa48s(%)
0
5
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
10 15 20
PI
NRTI
NNRTI

32. INDICE DE COMPLEJIDAD

33. INDICE DE COMPLEJIDAD
J Acquir Immune Defic Syndr 2007;45:535–544

34. INDICE DE COMPLEJIDAD
J Acquir Immune Defic Syndr 2007;45:535–544
Influencia en la aparición de PRM?
Influencia en la RVS?
Próximamente disponible en www.farmaciavalmecpv.com

35. Duración del tratamiento

36. Pacientes naïve
1-4 4-8 8-12 12-16 16-20 20-24 24-28 28-32 32-36 36-40 40-44 44-48
BOP
IFN/RBV
BOP
IFN/RBV
Naïve
indetectable W8 & W24
Naïve
detectable W8
indetectable W24
TVR
IFN/RBV
TVR
IFN/RBV
Naïve
indetectable W4 & W12
Naïve
detectable W4 and/or W12
Cirróticos
Reglas de parada
Puntos de toma decisión. Evaluación ARN
VHC
Cirróticos
IFN/RBV
BOP
TELAPREVIR
BOCEPREVIR

37. 1-4 4-8 8-12 12-16 16-20 20-24 24-28 28-32 32-36 36-40 40-44 44-48
BOC
IFN/RBV
BOP
IFN/RBV
Pacientes en recidiva
Respondedores Parciales
Respondedores Nulos
Pacientes Cirróticos
TVR
IFN/RBV
TVR
IFN/RBV
Pacientes en recidiva
Indetectable W4 & W12
Pacientes en recidiva
detectable W4 y/o W12
Respondedores Parciales
Respondedores Nulos
Cirróticos
Reglas de parada
Puntos de toma decisión.
Evaluación ARN VHC
TELAPREVIR
BOCEPREVIR
Pacientes pre-tratados

38. Efectos secundarios

39. AAs en tratamiento con Peg-IFN/RBV
AAs que ocurren en >20%
de los pacientes, %
Peg-IFN alfa-2a/RBV
(n=1035)
Peg-IFN alfa-2b/RBV
(n=1019)
Fatiga/Insomnio 64/41 67/38
Dolor de cabeza 41 50
Nausea 34 40
Anemia 34 35
Reacción cutánea 34 29
Neutropenia 31 26
Irritabilidad/depresión 25/20 25/25
Escalofríos 23 39
Reacciones en el sitio de 23 34
McHutchison JG, et al. N Engl J Med 2009;361:580-93.

40. Estudios fase III de Boceprevir: Resumen de
AAs a lo largo del tratamiento
Pacientes, % BOC RGT BOC44/PR48 PR
SPRINT-2 (naïve)1 N=368 N=366 N=363
Anemia* 49 49 29
Disgeusia* 37 43 18
Neutropenia grados 3-4(500 a<750/mm3
y<500/mm3
)
29 33 18
RESPOND-2 (prev. tratados)2 N=162 N=161 N=80
Anemia* 43 46 20
Disgeusia* 43 45 11
Piel seca** 21 22 8
Neutropenia grados 3-4(500 a<750/mm3
y<500/mm3
)
25 27 13
Reacción cutánea‡
17 14 5
1. Poordad F, et al. N Engl J Med 2011;364:1195–206
2. Bacon BR, et al. N Engl J Med 2011;364:1207–17
*p<0.001 for boceprevir arms versus PR
**p=0.009 (BOC RGT) and p=0.004 (BOC44/PR48) versus PR
‡
p=0.01 (BOC RGT) and p=0.05 (BOC44/PR48) versus PR

41. Estudios fase II/III de Telaprevir: Resumen de
AAs durante la fase Telaprevir/Placebo
Pacientes, %
T12/PR
(750 mg q8h)
N=1346
Placebo/PR48
N=764
Discontinuación de
todos los
tratamientos*(%)
Alteraciones de la piel y tejidos subcutáneos
Prurito (SSC) 52 26 0.6%
Reacción cutánea(SSC) 55 33 2.6%
Alteraciones gastrointestinales
Nausea 39 29 <0.5
Diarrea 26 19 <0.5
Hemorroides 12 3 <0.5
Disconfort anorectal 8 2 <0.5
Prurito anal 6 1 <0.5
Alteraciones sanguineas y del sistema linfático
Anemia (SSC) 32 15 0.9%
http://www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/Committees/Meeting
Materials/Drugs/AntiviralDrugsAdvisoryCommittee/UCM252562.pdf
*Discontinuation of all study drugs in the T12/PR arms (analyzed within SSC for
rash and anemia)
SSC: special search category

42. Estrategias de mejora de la adherencia
al tratamiento
• IDENTIFICAR PRECOZMENTE FACTORES DE
RIESGO DE BAJA ADHERENCIA
• EDUCACIÓN E INFORMACIÓN
– Hacer especial hincapié al paciente en la importancia del
tratamiento
– Instrucciones claras y sencillas, intentando simplificar el
tratamiento
– Adaptar el tratamiento al estilo de vida del paciente
– Soporte adecuado para familiares y amigos
• MANEJO Y CONTROL DE LOS EFECTOS ADVERSOS
Osterberg L, et al. N Engl J Med. 2005;353:487-497.
MOTIVACIÓN

43. Hepatólogo
Farmacéutico
Enfermería
Psicólogo
Dermatólogo
Equipo Multidisciplinar

44. • Qué es el virus C, genotipos
• Epidemiología, formas de contagio
• Historia natural
• Sistemas de diagnóstico
• Tratamiento, expectativas de curación
• Efectos secundarios
• Importancia del cumplimiento
• Hábitos de vida
• Recomendaciones a familiares y amigos
Información al Paciente
Hepatólogo
Farmacéutico
Enfermera

45. ORAL
Información al paciente
ESCRITA
Asegurar buena accesibilidad
•Al paciente
•Al entorno
http://www.farmaciavalmecpv.com/pacientes/vhc/informacion-medicamentos/
consultas@farmaciavalmecpv.com

46. Manejo de Efectos Adversos
• ANTICIPACIÓN: Un correcto conocimiento y manejo de los EA
evita retiradas o reducciones de dosis
– Impacto negativo en el objetivo del tratamiento y en QoL
– El manejo de los EA debe comenzar en el inicio del tratamiento, e
incluso antes: INFORMACIÓN AL PACIENTE
– Son comunes, aparecen en la mayoría de los pacientes
– 10%-14% de los pacientes interrumpen el tratamiento a causa de EA
– La gravedad y naturaleza de los efectos adversos es muy
variable
Seeff LB, et al. Semin Liver Dis. 2010;30:348-360.

47. Efectos adversos comunes asociados a la
doble terapia con PegIFN/RBV
• Síndrome seudogripal
• Anemia
• Neutropenia
• Trastornos psiquiátricos
1
Manns MP, et al. Lancet. 2001; 2
Fried MW, et al. N Engl J Med. 2002; 3
Soza A, et al. Hepatology.
2002
*And treatment discontinuation.
†
And dose modification.
Las alteraciones analíticas son la principal causa de
reducción de dosis durante el tratamiento

48. Manejo del síndrome seudogripal
asociado al tratamiento de la hepatitis C
• Información al paciente
• 15-20 vasos de agua/día
• Paños o compresas calientes, masaje,
ejercicio suave como caminar
• Paracetamol
• Dolor frecuente o significativo
– Descartar otras causas
Yee HS, et al. Am J Gastroenterol. 2006;101:2360-2378
Fatiga, cefalea, fiebre, y escalofríos: > 50%

49. Hb < 12 g/dL: ~ 30% [1,2]
– Nadir en 6-8 semanas
– Anemia severa†
(Hb < 10 g/dL): 9% a 15%
Manejo de la anemia asociada al
tratamiento de la Hepatitis C
1
Manns MP, et al. Lancet. 2001; 2
Fried MW, et al. N Engl J Med. 2002
• Fatiga, alteración calidad de vida, y reducción de la adherencia
• Puede aumentar el riesgo de isquemia miocárdica, y de otras
alteraciones cardiovasculares
• Mayor riesgo en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
crónica

50. Corrección de la Anemia con Eritropoyetina
permite mantener las dosis de RBV y la HRQOL
Afdhal NH, et al. Gastroenterology. 2004;126:1302-1311
Epoetin alfa
(n = 93)
Placebo
(n = 92)
88
60
0
20
40
60
80
100
Patients(%)
P < .001
-0.5
1.5 1.5
6.1
9.9
6.1
17.1*
22.3†
18.1‡
-5
0
5
10
15
20
25
LASA Domain
MeanChangeFrom
Baseline(mm)
Hb decrease Hb increase < 2 g/dL Hb increase ≥ 2 g/dL
Overall QoLEnergyActivity
Pockros PJ, et al. Hepatology. 2004 ;40:1450-1458
Wk 8 Primary Endpoint: RBV Dose Maintenance Mean Change in LASA Score by Hb Change

51. Factores de crecimiento hematopoetico
en el tratamiento de la hepatitis C
• Mejora la sensación de bienestar del paciente
• Reduce las necesidades de reducción de dosis de RBV
• Coste-efectiva[1]
• No se ha demostrado un incremento signicativo de las tasas de
RVS en los estudios de registro[2]
• Generalmente segura pero ha sido asociada con efectos adversos
graves y muerte (Hb no debe exceder12 g/dL) [3]
• Incremento coste económico[1]
1. Del Rio RA, et al. Hepatology. 2006;44:1598-1606. 2. Shiffman ML, et al. Hepatology. 2007;46:371-
379. 3. Bennett CL, et al. JAMA. 2008;299:914-924.
PROS
CONS

52. IDEAL: Impacto del uso de eritropoietina
durante las primeras 8 semanas del
tratamiento en pacientes con anemia
Sulkowski M, et al. EASL 2009. Abstract 126.
*P < .001 for early anemia (≤ 8 wks of treatment).
 Data need to be interpreted cautiously because the use of erythropoietin was not
randomized
SVR* Discontinuation
P = .019
P < .001
P = .019P = .004
Patients(%)
100
80
60
40
20
0
≤ 4 > 4-8
Anemia Anemia + EPO
23.5
43
29
47.6
100
80
60
40
20
0
≤ 4 > 4-8
6
29
2
Wks of Treatment Wks of Treatment
Patients(%)

53. ANC < 1500/mm3
: 18% a 20%
– Neutropenia severa (ANC < 500/mm3
): 4%
– Infeciones serias muy infrecuentes y FCCG raramente necesarios
Manejo de la Neutropenia asociada al
tratamiento de la Hepatitis C
101 HC-VHC pacientes naive Peg-IFN + RBV
Anemia Hb < 10
Neutropenia < 750
Darbopoetin 3mcg/Kg /2 semanas
Filgrastim (150-300mcgx3/semana)
52 %
Predictores independientes de RVS:
baja carga viral
genotipo no-1
administración EPO y/o factores
Younossi ZM, Nader FH, Bai C et al. J Viral Hepatitis 2008;15: 370-8

54. Depresión, irritabilidad, insomnio: 22% a 31%
Manejo de los Trastornos Psiquiátricos
asociados al tratamiento de la Hepatitis C
Detección precoz
Antecedentes de trastorno psiquiátrico
Control durante el tratamiento antivírico
Aparición de síntomas (DSM-IV: sensación depresión o anhedonia)
Tests estandarizados:
PHQ (Patient’s Health Questionnaires)
HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale)
Tratamiento
Información y psicoterapia de soporte
Consulta psiquiátrica
Fármacos: antidepresivos, ansiolíticos, ...

55. 176 pacientes naive tratados con Peg-IFN alfa-2a (180 µg) y ribavirina (800-1200)
Martin-Santos R, et al. Alimentary Pharmachology & Therapeutics 2008; 27: 257-265
Incidencia de trastornos psiquiátricos
Algun trastorno
Depresión
Mayor
Ansiedad
42
25.6
8.5
14.2
0
10
20
30
40
50
%
17
14.2
1.7 3.4
Antecedentes de trastorno psiquiátrico Trastorno psiquiátrico durante el tratamiento
Antidepresivos y/o
Ansiolíticos:
17 % al inicio
29 % durante el tratamiento
Discontinuación del tratamiento antivírico en solo 1 de los 15 pacientes con depresión mayor

56. ¿Que cambios en el manejo de los
efectos adversos comporta la triple
terapia?
• Mayor frecuencia de efectos adversos que comportaran la
necesidad de más información, monitorización y diferente
maanejo
– Anemia
• Reducción de dosis de RBV?
• Eritropoyetina?
– Rash
• Antihistaminicos, esteroides topicos, ..
• Monitorización estricta de las reacciones cutáneas
– Disgeusia
• Mejorar higiene bucal
• Enjuages bucales con antibacterianos
• Caramelos/chicles mentolados

57. Resumen de los datos de anemia obtenidos del
estudio SPRINT-2 a lo largo del tratamiento
• La incidencia y gravedad de la anemia aumenta en el
tratamiento combinado con Boceprevir en comparación con
Peg-IFN/RBV solo
BOC
RGT
Control
Hemoglobin <10 to 8.5 g/dL Hemoglobin <8.5 g/dL
Patients(%)
BOC44/
PR48
BOC
RGT
ControlBOC44/
PR48
Poordad F, et al. Hepatology 2010;52(Suppl.):402A
El 49% de los pacientes en los grupos de Boceprevir presentaron anemia
vs el 29% en el grupo control

58. • Los niveles de hemoglobina descienden en las primeras 4 semanas y
aumentan gradualmente después de finalizar la administración de
Telaprevir (semana 12).
Telaprevir EU SmPC
34
8
14
2
0
20
40
60
80
100
T12/PR Placebo/
PR48
T12/PR Placebo/
PR48
Hemoglobin <10 g/dL Hemoglobin <8.5 g/dL
Patients(%)
Semanas
0
Medianhemoglobin(g/dL)
0
11
12
13
14
15
4 8 12 16 20 24
T12PR (n=363)
PR (control; n=361)
Telaprevir
Fin del tratamiento con
telaprevir
Peg-IFN/RBV

59. ADVANCE e ILLUMINATE: Tasas de RVS según
nivel de anemia y reducción de dosis de RBVSVR(%)
n/N=
T12PR
267/361
PR
46/92
Anemia
PR
108/262
T12PR
384/524
No anemia
Sulkowski M, et al. J Hepatol 2011;54(Suppl. 1):S195
T12PR
243/320
PR
37/69
PR
117/285
T12PR
408/565
RBV dose
reduction
No RBV dose
reduction
Erythropoietin alfa (EPO) was not allowed in ADVANCE and ILLUMINATE; RBV: ribavirin
SVR was defined as undetectable HCV RNA 24 weeks after last planned dose
Misma eficacia en pacientes con/sin anemia
Misma eficacia en pacientes que reducen/no reducen la dosis de Ribavirina

60. 95/129
SPRINT-2 : tasas de RVS según uso de EPO y reducción
de la dosis de RBV (brazos de Boceprevir agrupados)
Sulkowski M, et al. J Hepatol 2011;54(Suppl. 1):S194
SVR(%)
No anemia Anemia
212/363 29/37 109/153 30/44n/N=
Data shown for pooled boceprevir arms; SVR was defined as undetectable HCV RNA at the last
available value in the period at or after follow-up Week 24. If there was no such value, the follow-up
Week 12 value was carried forward
El 43% de los pacientes de los grupos de Boceprevir requirieron el uso de
fármacos estimulantes de la eritropoyesis

61. Plan de manejo de reacciones
cutáneas
• Gradación
• Manejo según grado de gravedad
– Fármacos que se pueden emplear
– Coordinación con dermatología
– Información/formación del paciente

62. Gradación de las reacciones dermatológicas según
gravedad
 Grado 1 (Leve): erupción cutánea localizada o erupción
cutánea con distribución limitada (hasta varios lugares
aislados en el cuerpo)
 Grado 2 (Moderada): erupción difusa que abarca ≤50% de
la superficie corporal
 Grado 3 (Grave): erupción extendida a >50% de la superficie
corporal o asociada con síntomas sistémicos significativos,
ulceración de las membranas mucosas, lesiones en
escarapela, desprendiento epidérmico
 Grado 4 (SCAR)*
: término general para cuadros
dermatológicos graves relacionados con exposición a
fármacos, que pueden estar asociados a una significativa
morbilidad
*SCAR: Severe Cutaneous Adverse Reaction

63. Incidencia de Reacciones Cutáneas
(Estudios fase II y III)
37
14
5
0
20
40
60
80
100
Leves Moderados Graves
>90% eran
leves/moderados
Incidenciade
exantema(%)
http://www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/CommitteesMeeting
Materials/Drugs/AntiviralDrugsAdvisoryCommittee/UCM252562.pdf;
Data on file: TVR/DoF/January2011/EMEA01
(N=1346) (N=764)
Características de la reacción cutánea:
 Típicamente pruriginosa y eccematosa, afectando <30% de la superficie corporal
 Progresión infrecuente (< del 10% de los casos)
Inicio:
 Aproximadamente el 50% de las reacciones cutáneas comenzaron durante las primeras 4
semanas
 Las reacciones cutáneas pueden ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento con
Telaprevir
Incidenciade
exantema(%)

64. Manejo de la Reacción Cutánea Grado 1 y 2
Tratamiento de pacientes con Reacción Cutánea LEVE o MODERADA
 El SEGUIMIENTO DE LA PROGRESIÓN es fundamental
 Usar CORTICOIDES por vía tópica
 Se pueden utilizar ANTIHISTAMÍNICOS SISTÉMICOS
 Limitar la exposición al sol/calor
 Sugerir baños de avena, usar ropa holgada…
REACCIÓN
CUTÁNEA
Grado 1
Grado 2
La interrupción de Telaprevir generalmente NO
es necesaria
La interrupción de Telaprevir generalmente NO
es necesaria.
Si la interrupción es necesaria, por ej, por que la
reacción cutánea siga en progresión, se recomienda
suspender primero Telaprevir.
Si no se observa mejoría de la reacción cutánea en
los 7 días posteriores a suspender Telaprevir,
considerar suspender Ribavirina
Telaprevir French cohort ATU Protocol
Available at http://www.afssaps.fr
*Concomitant use of systemic dexamethasone with telaprevir may result in loss of therapeutic effect of
telaprevir. This combination should be used with caution or alternatives should be considered
Telaprevir EU SmPC

65. Manejo de la Reacción Cutánea Grado 3 y 4 (SCAR)
Recordamos...¿qué es reacción cutánea Grado 3
(Severa)?
Una reacción cutánea que afecta a >50% BSA ó presenta
alguna de las siguientes características:
 Reacción cutánea con vesículas
 Ulceración superficial de membranas mucosas
 Desprendimiento epidérmico
 Lesiones localizadas típicas/atípicas
 Eritema, púrpura palpable
TELAPREVIR no se debe volver a administrar una vez ha sido suspendido
Grado 3
No SJS/TEN/
EM/DRESS/
AGEP
SCARs
SJS/TEN/
EM/DRESS/
AGEP
Suspender Telaprevir de forma inmediata
Si la reacción cutánea no mejora a los 7 días de
suspender Telaprevir (o antes, si la reacción cutánea
empeora), se debe interrumpir ribavirina
Suspensión permanente de todos los fármacos
(Telaprevir, Ribavirina, Peginterferon)
AGEP: acute generalized exanthematous pustulosis; DRESS: drug rash with eosinophilia and systemic symptoms; EM: erythema
multiforme; TEN: toxic epidermal necrolysis; SCAR: severe cutaneous adverse reaction; SJS: Stevens Johnson syndrome
Data on file:
TVR/DoF/January2011/EMEA01
REACCIÓN
CUTÁNEA

66. PR = peginterferon alfa y ribavirin.
1. EASL 2011 Clinical Practice Guidelines: Management of hepatitis C infection. J Hepatology. 2011;55:245264.
EFECTOS SECUNDARIOS

67. PR = peginterferon alfa y ribavirin.
1. EASL 2011 Clinical Practice Guidelines: Management of hepatitis C infection. J Hepatology. 2011;55:245264.
EFECTOS ADVERSOS

68. Farmacología clínica de los AADs
• Se han llevado a cabo varios estudios sobre interacciones
farmacológicas con Telaprevir y Boceprevir, mostrando que estos
agentes presentan varios efectos sobre otras medicaciones
concomitantes comunes, a causa de la implicación del CYP3A4 en
su metabolismo.
DAA: direct-acting antiviral
Drug Dosing regimen CYP P-glycoprotein Non-CYP
metabolism
Telaprevir
Q8h
No significant
boosting by RTV
CYP 3A4:
 Substrate
 Inhibitor
 Substrate
 Inhibitor –
Boceprevir
tid
No significant
boosting by RTV
CYP 3A4/5:
 Substrate
 Inhibitor
 Substrate AKR
Substrate
Telaprevir EU SmPC; Boceprevir EU SmPC
Kassera C, et al. CROI 2011. Abstract 118; Garg V, et al. CROI 2011. Abstract 629
AKR: aldo-keto reductase; DAA: direct-acting antiviral
Q8h: every 8 hours; RTV: ritonavir; tid: three times daily

69. Interacciones en el tratamiento de la
Hepatitis C
• Efecto sobre medicación concomitante:
– La administración de AADs puede aumentar la exposición sistémica
a medicamentos que son sustratos del CYP3A o de la glicoproteína
P y, de ese modo, aumentar o prolongar su efecto terapéutico y la
aparición de reacciones adversas.
• Efectos sobre los AADs:
– La administración conjunta de AADs y medicamentos inductores
del CYP3A puede reducir las concentraciones plasmáticas de
AADs
– La administración conjunta de AADs y medicamentos inhibidores
de CYP3A puede aumentar las concentraciones plasmáticas de
AADs

70. Contraindicaciones con Telaprevir y Boceprevir
1. Telaprevir EU SmPC; 2. Boceprevir EU SmPC
Italic: removed/not available in all countries; *pulmonary arterial hypertension
CI: contraindicated
Clase Farmaco Telaprevir1
Boceprevir2
Alpha-1 receptor
antagonists Alfuzosin CI No recommendation
Antiarrhythmics Amiodarone, bepridil, quinidine
CI
(CI with class Ia/III
except IV lidocaine)
Bepridil contraindicated. Caution with
amiodarone/quinidine
Anticonvulsants Carbamazepine, phenobarbital, phenytoin CI No data available: not recommended
Antihistamines Astemizole, terfenadine CI No recomendacion
Antimalarials Lumefantrine, halofantrine No recommendation CI
Antimycobacterials Rifampicin CI No data available: not recommended
Antipsychotics Pimozide CI CI
Benzodiazepines Oral midazolam, oral triazolam CI CI
Digestive motility
stimulants Cisapride CI No recommendation
Ergot rye derivatives Dihydroergotamine, ergonovine,
ergotamine, methylergonovine
CI CI
Herbal products St. John’s wort (Hypericum perforatum) CI No recommendation
HMG-CoA

71. HEP iChart (App gratuita para iPhone)HEP iChart (App gratuita para iPhone)

72. Aspectos claves en el tratamiento de la hepatitis C:
CONCLUSIONES
-Readaptar nuestra actividad para ofrecer máxima calidad asistencial
-Identificar de manera temprana factores de riesgo de pobre adherencia
-Proporcionar adecuada información sobre el regimen terapeutico
-Potenciar dispensación de dosis ajustada y acto único
-Personalizar el regimen terapeutico al estilo de vida del paciente
-Considerar la importancia del resto de co-medicación (interacciones)
-Realizar un seguimiento farmacoterapeutico completo durante todo el tratamiento

73. GRACIAS!!!
Ramón Morillo
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@cpvfarvalme