Guia de Glucocorticoides EULAR

1. R3 JUAN TUPAC CHERO CRUZ
MEDICINA FAMILIAR Y
COMUNITARIA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA
EULAR EVIDENCE-BASED AND CONSENSUS-BASED
RECOMMENDATIONS ON THE MANAGEMENT OF MEDIUM TO
HIGH DOSE (>7.5 PREDNISONE EQ) GLUCOCORTICOID
THERAPY IN RHEUMATIC DISEASE

2. INTRODUCCIÓN
• La mayoría de la pacientes usa GC por períodos cortos o
intermitentes.
• 22 % de los sujetos toma GC durante ≥ 6 meses
• Las personas mayores toman GC por períodos más largos que
los jóvenes:
• 2,5 % de los pacientes ≤ 30 años asume GC durante ≥ 2 años
• 20 % de los pacientes ≥ 70 años asume GC durante ≥ 2 años
• 7,3 % de los sujetos toma GC por un período ≥ 10 años
• 2,6 % de los sujetos toma GC por un período ≥ 20 años
• La dosis media de GC es de 8 mg de prednisona / día o equivalente
Use of oral corticosteroids in the United Kingdom. van StaaTP et al. QJM 2000

4. Educación y Prevención
1. Explicar a los pacientes a sus familiares y/o cuidadores (incluyendo
profesionales de la salud), el objetivo del tratamiento a dosis media a alta de
GC y los riesgos potenciales asociados con este tipo de tratamiento (III)
2. Discutir medidas para mitigar dichos riesgos, incluyendo la dieta, el ejercicio
regular y el cuidado apropiado de la herida (III/IV)
3. Los pacientes con o en riesgo de osteoporosis inducida por GC deben recibir
intervenciones preventivas/terapéuticas adecuadas (I-A)
4. Los pacientes y los responsables del tratamiento de los pacientes deben recibir
consejos prácticos adecuados sobre cómo manejar la supresión del eje
hipotálamo-hipofisario-adrenal inducida por GC (IV)
5. Proveer un recurso accesible a los médicos generales para promover las
mejores prácticas en el manejo de pacientes usando GC a dosis media-altas (IV)

5. Dosificación - Riesgo/Beneficio
• Antes de comenzar el tratamiento con GC a dosis media alta, considere
comorbilidades que predisponen a los Efectos Adversos. Estos incluyen la
diabetes, intolerancia a la glucosa, enfermedad cardiovascular, enfermedad de
úlcera péptica, infecciones recurrentes, la inmunosupresión, factores de riesgo de
glaucoma y la osteoporosis. Los pacientes con estas comorbilidades requieren un
estricto control para evaluar la relación riesgo / beneficio (IV)
• Seleccione la dosis inicial adecuada para lograr la respuesta terapéutica, teniendo
en cuenta el riesgo de infratratamiento (I-A / IV)
• Monitorizar y revisar constantemente el tratamiento continuo con GC y titular la
dosis de la respuesta terapéutica, riesgo de tratamiento insuficiente y el
desarrollo de los Efectos Adversos (IV)
• Rechazado: Si se prevé que la terapia a dosis media alta a largo plazo con GC es
ser necesaria, considerar activamente la terapia GC-ahorradores RECHAZADO

6. Monitorización
• Todos los pacientes deben tener un seguimiento adecuado de los
Efectos Adversos clínicamente significativos. El médico debe tener en
cuenta la posible aparición de diabetes, hipertensión, aumento de
peso, infecciones, fracturas por osteoporosis, osteonecrosis,
miopatía, problemas en los ojos, la piel y problemas
neuropsicológicos. (IV)

7. • Estas recomendaciones, como guía para la práctica diaria, son un
intento de promover un uso más seguro de / alta dosis media GC en
las enfermedades reumáticas.
• El orden de las recomendaciones contenidas en este documento no
refleja la importancia o el nivel de evidencia, sino que refleja el orden
lógico en el manejo del paciente

8. Muchas Gracias

9. HOW TO IMPROVE THE PATIENTS AWARNESS OF
ADVERSE EVENTS OF GLUCOCORTICOID THERAPY
IN RHEUMATIC DISEASES
Van dr Goes MC et al, AnnRheumDis2010
Pacientes
N=140
En Negrita los resultados
discordantes
Reumatológicos
N=110

10. - Informar correctamente sobre la terapia con GC
- Despejar dudas y preocupaciones infundadas que puedan hacer discontinuar el tratamiento
- Necesidad de informar beneficios y riesgos del tto con GC
- Los pacientes prefieren que la información se de de forma oral y escrita y en varias fases
- La educación del paciente mejora la adherencia, reduce exacerbaciones y puede reducir las hospitalizaciones
- Se debe usar un lenguaje no técnico y adaptado al nivel de educación del paciente.
Estrategias:

11. • Actividad física moderada reduce el riesgo de osteopenia en
usuarios de GC
• Ejercicio físico previene la osteoporosis en usuarios de GC
• Prevención de osteoporosis:dejar de fumar, limitar la ingesta
de alcohol, mantener una dieta adecuada de calcio, ejercicio
físico moderado, ejercicio con pesas
• No hay evidencia sobre el apoyo de dieta y ejercicio en
usuarios de GC para prevenir enfermedadescardiovasculares
• Atrofia de la piel inducida por GC y el aumento del riesgo de
infección proporcionan fundamento paraprevenir lainfección
y dar un buen cuidado de la herida
Ejercicio Físico
(GrossmanJM et al, ArthritisCare Res 2010)
Fumar
(KanisJA et al, OsteoporosInt2005)
Ingestión de alcohol
(KanisJA et al, OsteoporosInt2005)
Ingesta de Calcio en la dieta
(TangBM et al, Lancet 2007)
Cuidado de la Piel
(DixonWG et al, AnnRheumDis2011)
Evidencia de Estilo de Vida en usuarios de GC

12. Rápido aumento del riesgo de fractura
Todos los pacientes que inician GC a dosis medio-
altas están en riesgo de desarrollar osteoporosis
Calcio, vitamina D y bifosfonatos son eficaces para
la prevención y el tratamiento de la osteoporosis
inducida por GC
Pérdidad de la DMO se ha relacionado a dosis de
GC, pero también a enfermedades inflamatorias.
Riesgo de fracturas es dosis dependiente de GC

13. GC en estrés
• Existe riesgo de insuficiencia suprarrenal si se detiene el tratamiento súbitamente en usuarios
crónicos o en situaciones como enfermedades agudas e intervenciones quirúrgicas.
• Se debe anticipar la posibilidad de esta entidad si el paciente recibe más de 7.5 mg/d de PDN o
equivalente durante más de 3 semanas.
• Los pacientes que reciben dosis terapéuticas de corticoesteroides no requieren rutinariamente
dosis de estrés de GC, siempre y cuando sigan recibiendo su dosis diaria habitual de GC.
• Los pacientes que recibieron dosis de reemplazo fisiológico de corticosteroides requieren dosis
suplementarias de corticoides en el período perioperatorio.
• De forma práctica, se puede elegir incrementar la dosis durante 3 días o dependiente de la
situación clínica, cambiando a hidrocortisona intravenosa (iniciar con 25 mg c/12h en pacientes
con 10 mg/d, o 50 mg c/8h para pacientes con altas dosis de GC.

14. • Los médicos generales con frecuencia prescriben terapia de GC, y es
muy probable que les consulten por problemas con GC.
• Se debe hacer énfasis en que los médicos generales sepan como
manejar las enfermedades intercurrentes y situaciones agudas.

15. SCREENING DE COMORBILIDADES
• Hipertensión
• Diabetes
• Úlcera péptica
• Fracturas Recientes
• Presencia de catarata o
glaucoma
• Presencia de infecciones
(crónicas)
• Dislipidemia
• Comedicación con AINEs
• A pesar de que los factores de
riesgo para que se presenten
efectos adversos con el uso de
GC son bien conocidos, no hay
suficientes pruebas que
demuestran que esto sea eficaz

18. Beneficios y riesgos del uso de GC