7º Curso-Taller de Casos Clínicos para Farmacéuticos de Hospital 2014. Actuialización en la Farmacoterapia de las enfermedades víricas: VIH, VHB y VHC. Reconstitución inmune en paciente VIH naïve con infección oportunista. Mª Teresa Moreno Carvajal

1. 7º Curso-Taller de Casos Clínicos
para Farmacéuticos de Hospital
Sevilla, 6 y 7 de Marzo de 2014
Consulta de Atención Farmacéutica al Paciente con Patologías Víricas (CAFPV)
UGC Farmacia AGS Sur de Sevilla
Hospital Universitario de Valme (Sevilla)

2. SÍNDROME DE RECONSTITUCIÓN INMUNE
EN PACIENTE NAIVE CON INFECCIÓN
OPORTUNISTA
Mª Teresa Moreno Carvajal
Pilar Gómez Germá
Hospital General Jerez de la Frontera

3. 1. Mononucleosis infecciosa.
2.Condiloma acuminado.
3. Viremia por CMV.
4.Síndrome de reconstitución inmune.
5.Tuberculosis diseminada.
6.Síndrome hemofagocítico.
7. Herpes Zoster subcostal izquierdo.
8. Taquicardia sinusal.
ANTECEDENTES PERSONALESANTECEDENTES/DIAGNÓSTICO
 Varón, 28 años, homosexual.
 Sin alergias conocidas.
 Abril 2012 (dermatología): condilomas anales.
 Noviembre 2012: mononucleosis infecciosa.
 Urgencias: episodios repetidos de fiebre.
 Julio 2013: ingreso en digestivo
Diagnóstico principal
Diagnósticos secundarios
Serología positiva
(23/07/2013).
VIH-1 estadío C3

4. ANTECEDENTES PERSONALESPRIMER INGRESO 11/07/13-26/07/13
Carga Viral: 163.000 copias/ml
Marcadores linfocitarios: CD4 257 células/mm3
Serología infecciosa
EPSTEIN BARR IgM_Negativo
SIFILIS: Ac.T.PALLIDUM_Negativo
TOXOPLASMA IgG_Positivo (Inmunidad a toxoplasma)
Tenofovir/Emtricitabina/Efavirenz (Atripla®)
Trimetropim 160 mg/Sulfametoxazol 800 mg
(Septrim Forte®)
El paciente acude a Urgencias por
fiebre, náuseas y vómitos. Ingreso
en digestivo con sospecha de
linfoma intestinal y enfermedad
inflamatoria intestinal. Se descarta
enfermedad de Crohn, serología
VIH positiva en estadío C3.
Tratamiento instaurado

5. ANTECEDENTES PERSONALESSEGUNDO INGRESO 31/07/13-07/08/13
SÍNDROME DE RECONSTITUCIÓN
INMUNE y TUBERCULOSIS
DISEMINADA
Reaparición de fiebre alta y diarrea.
Exploración no aportó nuevos datos,
elevaciones de GOT/GPT/FA/LDH y PCR.
Hemocultivo para micobacterias y dado el
cuadro clínico y las adenopatías en el TAC
(áreas necróticas) tratamiento
antituberculoso empírico.
isonizida/rifampicina/pirazinamida y
etambutol 2 meses y 7 meses más con isoniazida
y
rifampicina (duración total 9 meses).
Tratamiento empírico TBC
Diagnóstico
Tuberculosis diseminada
desenmascarada por un episodio de
SIRI.

6. ANTECEDENTES PERSONALESSÍNDROME DE RECONSTITUCIÓN INMUNE
• SIRI: reacción inflamatoria/respuesta inmunológica EXAGERADA a un
microorganismo o antígeno tumoral como consecuencia de una elevación de CD4. El
SIRI agruparía a tres tipos de fenómenos diferentes:
- Presentación clínica de infecciones oportunistas previamente silentes al iniciar TAR.
- Agravamiento clínico de enfermedades ya conocidas que estaban controladas o estabilizadas.
- Infección oportunista curada antes de iniciar el TAR.
• FACTORES DE RIESGO : CD4 < 50 cel/μL ,rápida declinación CV al inicio del TAR,
recuento elevado CD8 infección oportunista.
• INCIDENCIA : Incidencia desconocida (series de casos y estudios retrospectivos:
15 -25% de los pacientes 2-12 semanas tras inicio de TARGA).
• DIAGNÓSTICO DE PRESUNCIÓN, DIFÍCIL IDENTIFICAR: clínica inespecífica,
IO concomitante, ausencia de marcadores de laboratorio específicos, diagnóstico
durante el seguimiento.
- Clínica: respuesta inflamatoria exagerada, fiebre.
- Laboratorio: niveles bajos hemoglobina, Il-6 elevada.
• IO asociadas SIRI: Mycobacterium tuberculosis ,Cryptococcus neoformans
,Micobacterias atípicas.

7. ANTECEDENTES PERSONALESPREGUNTA 1
Señalar respuesta FALSA respecto a las recomendaciones
generales de la OMS para el tratamiento del SIRI:
a)Iniciar o mantener el tratamiento etiológico de la enfermedad
subyacente y mantener las profilaxis indicadas antes de iniciar
TARGA, hasta conseguir respuesta inmunológica.
b)Antes de iniciar el TAR en pacientes con linfocitos CD4 menor de
50cel/μL, descartar infección oportunista activa
c)Suspender el TAR si se sospecha de SIRI
d)En caso de SIRI con manifestaciones inflamatorias intensas se
recomienda utilizar corticoides (prednisona 0,5-1 mg/kg/día de 5 a 10
días)o AINES

8. ANTECEDENTES PERSONALESPREGUNTA 2
¿ Cual de los siguientes se considera factor de riesgo para
la aparición de SIRI?
a)Infección subyacente por patógenos oportunistas
b)Rápida declinación carga viral al inicio del TAR
c)Inicio del TAR con un recuento de células <50 cél/μL
d)Todas son verdaderas

9. ANTECEDENTES PERSONALESTERCER INGRESO 16/08/13-31/08/13
POSIBLE SÍNDROME HEMOFAGOCÍTICO
Tras mejoría inicial, reaparición de fiebre muy elevada
y acompañada de vómitos.
No se detectaron nuevas infecciones oportunistas,
elevación PCR y pancitopenia.
Se plantea en caso de no mejoría y persistencia de
pancitopenia, tratamiento con etopósido, según un
esquema HLH-94 simplificado (no fue necesario tras
notable mejoría con corticoides)
CV 3.090 copias/ml y LCD4 451cél/mm3
(frente
163.000 y 257 el 23/07).
Prednisona 60mg/día iv. (durante el ingreso).
Deflazacort 60mg/día oral (al alta)
Mejoría clínica importante y recuperación de las
series del hemograma.
Tratamiento instaurado
Estudio de médula ósea: hemofagocitosis

10. ANTECEDENTES PERSONALESSÍNDROME HEMOFAGOCÍTICO
• Linfohistiocitosis hemofagocítica: activación inmune
patológica por mutaciones genéticas (1ª) o
infecciones/neoplasias/enfermedades autoinmunes (2ª).
• Cuadro clínico: signos y síntomas de inflamación
desproporcionada que cursa con fiebre, esplenomegalia,
hemofagocitosis, hipertrigliceridemia, citopenias,
hipofibrinogenemia, ferritina elevada.
• Incidencia : 1,2 casos/millón individuos/año.
• Diagnóstico: mutación genética o cumplimiento de 5 criterios: 1)Fiebre 2)Citopenias
(Hb <9mg/dl, Plaq <100 x 103/µL) 3)Hemofagocitosis 4)Esplenomegalia 5)Ferritina >500
ng/ml 6)TG > 265mg/dl 7) CD25 > 2,400 U/ml 8)Niveles bajos NK.
• Tratamiento
- Manejo específico de la infección/enfermedad subyacente.
-Seguimiento estrecho con/sin corticoesteroides.
-Inmunoquimioterapia (protocolo HLH-94 con dexametasona, etopósido y metotrexato
intratecal) y trasplante de médula ósea en casos primarios o refractarios.

11. ANTECEDENTES PERSONALESSÍNDROME HEMOFAGOCÍTICO EN PACIENTE
VIH
-Información detallada (posología, EA,…)
-Conciliación, seguimiento adherencia…
-Información tramitación etopósido “off label” SH.
Contribución del farmacéutico
al caso
•Manejo de pacientes con VIH y SH no está claramente definido.
•SH puede ocurrir en el contexto de VIH solo, en asociación con otras
infecciones oportunistas o como presentación de SIRI.
•Predisposición debida a disfunción NK y células T citotóxicas en VIH.
•Tratamiento:
- Manejo enfermedad de base (TAR en este caso).
- Tratamiento infecciones concomitantes.
- Protocolo de inducción con etopósido si deterioro clínico.

12. ANTECEDENTES PERSONALESPREGUNTA 3
Señalar uno de los criterios diagnósticos de SH
presente en el 90% de los pacientes en el momento de
la presentación del cuadro:
a)Niveles elevados del receptor CD25 y alteración de la
función de las células NK
b)Fiebre y esplenomegalia
c)Hipertrigliceridemia, ferritina elevada y citopenias
d)Hemofagocitosis

13. INFECCIONES
VIH, TBC
SÍNDROME
HEMOFAGOCÍTICO
NEOPLASIAS
E.AUTOINMUNES
E.METABÓLICAS
FACTORES PREDISPONENTES:
VIH
Mantoux
negativo
Tratamiento:
TAR
SIRI
SH
1.Fiebre
2.Citopenias (Hb
<9mg/dl
Plaq <100 x 103
/µL)
3.Hemofagocitosis
4.Esplenomegalia
5.Ferritina >500 ng/ml
Tratamiento:
-Continuar TAR
-Tratamiento TBC
-Corticoides
Tratamiento SIRI:
- Continuar TAR
- Tratamiento infección
oportunista (empírico)
- Corticoesteroides
SIRI REVELADOR INFECCIÓN
OPORTUNISTA LATENTE
Aumento Il-6, Herpes Simple
Herpes Zoster, descenso Hb
<50 cel/mm3,10-15 % asociado TBC,
adenopatías
VIH +
Infección
oportunista
latente, tratada
o curada

14. MUCHAS GRACIAS