1. 8º Curso-Taller de Casos Clínicos para
Farmacéuticos de Hospital
Actualización en la farmacoterapia de las enfermedades víricas:
VIH, VHB Y VHC.
55 yy 66 Marzo de 2015 , SEVILLAMarzo de 2015 , SEVILLA
Consulta de Atención Farmacéutica al paciente con patologías Víricas.
UGC Farmacia AGS Sur de Sevilla
Hospital Universitario de Valme
http://www.farmaciavalmecpv.com
@cpvfarvalme

2. INICIO DE TRATAMIENTO CON STRIBILD
EN PACIENTE NAIVE.
Autores:
Mª de las Aguas Robustilllo Cortés
Elena Calvo Cidoncha
Hospital Universitario de Valme

3. ANTECEDENTES
• Varón 45 años.
• Vía de adquisión sexual. HSH.
• No fumador, bebedor ni otros hábitos tóxicos.
• No coinfectado por virus hepatotropos.
• Diagnosticado de infección por VIH A2 (nadir 358 cel/ul).
• No ha iniciado tratamiento antirretroviral (TAR) por miedo a efectos
adversos pese a las recomendaciones de su médico dada su carga
viral y recuento de CD4.
• Revisión en consulta de Infeccioso cada 3 meses con seguimiento de
carga viral y CD4.
• Ansiedad seguida en unidad de Salud Mental.
• Paciente tecnológico con uso frecuente de Internet para búsquedas
sobre salud y efectos adversos.

4. PREGUNTA 1
¿En los pacientes asintomáticos cuál de las siguientes opciones
es la correcta para iniciar TAR actualmente?
1. Niveles de CD4 >500 cel/mcl
2. Niveles de CD4 350-500 cel/mcl
3. Niveles CD4<350 cel/mcl
4. Todas son correctas

5. EVOLUCIÓN CLÍNICA
• Paciente con infección VIH categoría A2 del CDC conocida desde 2008. No
candidato a inicio TAR ( CD4 >500 cel/μL y no criterios de alto riesgo de
progresión a SIDA).
• Finales de 2013: carga viral 222.000 copias/mL y CD4 de 358 cel/μL.
• Rechaza iniciar TAR. Controles más habituales cada tres meses.
• Junio de 2014: el paciente es catalogado como B2 ya que presenta
dermatitis seborrreica y una cifra de CD4<500 CD4/μL.
• Octubre de 2014: tras la insistencia del facultativo de infecciosos decide
inicio de TAR con una CV de 9340 copias/mL y unos CD4 de 302 cel/μL.
• De manera consensuada tras contemplar las diferentes posibilidades se
elige por el perfil de actividad, estilo de vida y miedo a efectos adversos del
paciente ELV/COB/FTC/TDF (STRIBILD).
• El paciente no acude a la visita con farmacia al mes de tratamiento.
• Acude el 29/01/2015 tras consulta en infeccioso. Adherencia 33%.

6. EVOLUCIÓN CLÍNICA
0
50000
100000
150000
200000
250000
Cv (copias/ mL)
Cv (copias/mL)
0
100
200
300
400
500
600
700
CD4 (cel/ μl)
CD4

7. PREGUNTA 2
¿Qué ventaja potencial puede presentar ELV/COB/FTC/TDF en
este paciente frente a otras pautas preferentes STR?
1. Mejora de la adherencia
2. Menos efectos adversos neuropsiquiátricos
3. Menos alteración a nivel renal
4. Menos interacciones

8. ELECCIÓN DEL TAR DE INICIO
EVG/COBI/TDF/FTC ha demostrado la no inferioridad con respecto a
EFV/TDF/FTC8
y a ATV/r + TDF/FTC9
en estudios con una duración de tres
años.
Efectos adversos
SNC
↑ ADHERENCIAEfectos adversos
↓ ADHERENCIA
Alteración renal
(COB)
↑ ADHERENCIA
Control dislipemias

9. VISITA DE INICIO A CONSULTA FARMACÉUTICA

10. PREGUNTA 3
Fecha Tratamiento Pauta Indicación
27/01/2015-act Lorazepam 1mg 1 comp/24 h Ansiedad
23/10/2014-27/01/2015 Escitalopram 10 mg 1 comp/24 h Ansiedad
¿Existe alguna interacción destacable entre el TAR y la
medicación concomitante del paciente?
1. No existe ninguna interacción.
2. Lorazepam con Elvitegravir/Cobicistat.
3. Escitalopram con Elvitegravir/Cobicistat.
4. Escitalopram con tenofovir.

11. INTERACCIONES
• Uno de los principales inconvenientes de la combinación
EVG/COBI/TDF/FTC es su potencial aumento de las
interacciones farmacodinámicas y farmacocinéticas.
• Elvitegravir/cobicistat puede potencialmente aumentar las
concentraciones de escitalopram ya que son inhibidores de
las enzimas encargadas de su metabolismo.

12. PREGUNTA 4
¿Sobre qué aspecto será más importante incidir en este paciente?
1. Manejo de efectos adversos
2. Recursos web y apps de calidad.
3. Adherencia.
4. Todas son correctas.

13. COMPLEJIDAD
• Índice de complejidad: 2,75.
• Predictor: Bajo
http://indicedecomplejidad.com/complejidad.php
http://estudiopredictor.sefh.es/index.html
Pacientes que discontinúan por otras causas (no PRM) Valor P OR
Sexo P< 0,05 1,78 (>1)
IC 95% (1,07-2,95)
Edad P< 0,05 1,02 (>1)
IC 95% (1,00-1,05)
Valor Predictor P> 0,05 0,77 (<1)
IC 95% (0,45-1,03)
Índice Complejidad P< 0,05 1,41 (>1)
IC 95% (1,24-1,60)
Monje Agudo P, et al. Predictor and complexity inidexes as predictors of antiretroviral therapy discontinuation. Eur J Clin
Pharm. 2014; 16(3).

14. ADHERENCIA
NUEVO ENFOQUE DE LA ADHERENCIA
Diagnóstico
Educativo
Programa personalizado de
educación terapéutica (ET)
Organización de
calendarios y
horarios de ET
F1
Trabajo Multidisciplinar
Trasmitir al paciente las nociones
básicas sobre el diagnóstico
educativo y el programa de ET
Conocer la percepción de los
pacientes
F2
Seguimiento y detección de las necesidades de los pacientes
Ajuste del tratamiento y del plan
farmacoterapéutico
Adaptar los objetivos y el plan ET
a las necesidades del paciente
Actualizar Diagnóstico Educativo
Proponer al paciente seguir con el programa de ET en las visitas regulares
Evaluación de las habilidades adquiridas durante el programa ET.

15. RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS
http://www.farmaciavalmecpv.com/
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Teléfono contacto: 955015467

16. CONCLUSIONES
•ELV/COB/FTC/TDF es una opción de inicio válida aceptada por las guías de práctica
clínica.
•Ventajas: STR, ↓↓complejidad, ↓↓ efectos adversos, control de lípidos.
•Inconvenientes: Interacciones, alteración función renal.
•Paciente con bajo IC (2,75) y predictor ADHERENTE
•Fallo en el enfoque de la adherencia en este paciente.

17. BIBLIOGRAFIA
1.- Recomendaciones de Gesida/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la
inmunodeficiencia humana (Actualización enero 2009). GESIDA
2.- Documento de consenso de GeSIDA/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus
de la inmunodeficiencia humana (Actualización enero 2014). GESIDA
3.- Emery S, Neuhaus JA, Phillips AN, Babiker A, Cohen CJ, Gatell JM et al. Major clinical outcomes in antiretroviral therapy (ART)-naive
participants and in those not receiving ART at baseline in the SMART study. J Infect Dis 2008; 197:1133- 1144. 36.
4.- Severe P, Juste MA, Ambroise A, Eliacin L, Marchand C, Apollon S et al. Early versus standard antiretroviral therapy for HIV-infected
adults in Haiti. N Engl J Med 2010; 363:257-265.
5. - Sterne JA, May M, Costagliola D, de WF, Phillips AN, Harris R, et al. Timing of initiation of antiretroviral therapy in AIDS-free HIV-1-
infected patients: a collaborative analysis of 18 HIV cohort studies. Lancet 2009; 373:1352-1363.
6.- Cain LE, Logan R, Robins JM, et al. When to initiate combined antiretroviral therapy to reduce mortality and AIDS defining illness in HIV-
infected persons in developed countries: an observational study. Ann Intern Med. 2011;154:509- 515.
7.- Calvo Cidoncha E, Montes Escalante I y Morillo Verdugo R. Capítulo 1: Entrevista Clínica.Herramientas y Habilidades 2013 para la
atención farmacéutica al paciente con patologías víricas. Bubok Publishing. 1ª Edición. ISBN: 978-84-61-4240-3.
8.- Wohl D, Cohen C, Gallant JE, Mills A, Sax P, DeJesus E, et al. Elvitegravir/Cobicistat/Emtricitabine/Tenofovir DF (STB) has Durable
Efficacy and Differentiated Long-Term Safety and Tolerability Versus Efavirenz/Emtricitabine/ Tenofovir DF (ATR) at Week 144 in Treatment-
Naïve HIV Patients. Program and Abstracts of the 53rd Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy; September 10-
13, 2013; Denver, Colorado. Abstract H-672a.
9.- Clumeck N, Molina JM, Henry K, Gathe J, Rockstroh JK, DeJesus E, et al. Elvitegravir/Cobicistat/Emtricitabine/Tenofovir DF (STB) has
durable efficacy and differentiated safety compared to atazanavir boosted by ritonavir plus emtricitabine/tenofovir DF in treatment-naïve HIV-1
infected patients: week 144 results. 14th European AIDS Conference, Brussels, 16-19 October 2013. Abstract LBPS 7/2.
10.- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS): Ficha técnica Stribild®. [Consultado 27.01.2015]. URL:
http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/002574/WC500144272.pdf
11.- http://www.hiv-druginteractions.org/ (Consultado 26/01/2015)
12.- Martin S, Wolters PL, Calabrese SK, et al. The Antiretroviral Regimen Complexity Index. A novel method of quantifying regimen
complexity. J Acquir Immune Defic Syndr. 2007;45(5):535-44.
13.- Mbuagbaw L, Mursleen S, Lytvyn L, Smieja M, Dolovich L, Thabane L.. Mobile phone text messaging interventions for HIV and other
chronic diseases: an overview of systematic reviews and framework for evidence transfer. BMC Health Serv Res. 2015;15:33
14.- Robustillo Cortés MA, Morillo Verdugo R. Quality of health websites adressed to patients with HIV+. Eur J Clin Pharm. 2013;15(1):13-21.
15.- Cantudo Cuenca MR, et al. Availability and medical professional involvement in mobile healthcare applications related to pathophysiology
and pharmacotherapy of HIV/AIDS. Eur J Hosp Pharm 2013; 20:356-361

18. aguasrobustillo@gmail.com @awina87
elena.calci@gmail.com @elena_calci