Reuniones clínicas utilizando el método Epistemonikos.
Revisión de las preguntas más candentes, búsqueda de evidencia en Epistemonikos, creación de matrices de evidencia, tabla Summary of Findings (GRADE), mensajes clave y discusión sobre cómo ir de la evidencia a la práctica.
1. 16 de Agosto de 2016
Trombocitopenia
Inmune (PTI)
Jorge Browne
Alejandro Villalón F.
Medicina Interna UC
Tutor: Dr Gabriel Rada
2. Temario
❖ Conocer el problema planteado
❖ Conocer los objetivos de la presentación
❖ ¿Qué es un Hot Topic?
❖ Responder preguntas clínicas consideradas Hot Topics
❖ Generar un mensaje clave según la evidencia
❖ Generar en cada uno, una posición u opinión respecto a las preguntas seleccionadas
5. El Problema
Trombocitopenia Inmune:
< 100.000 Plaquetas
PTI Primario
12 meses
PTI de reciente
diagnóstico
PTI persistente PTI crónico
3 meses
Chahuan et al
6. El Problema
❖ Epidemiología:
❖ Incidencia 1 - 3 por 100.000 (Revisión de estudios Europeos)
❖ Prevalencia 8/100.000 niños y 12/100.000 adultos (USA)
❖ Entre 1/3 y 1/5 son asintomáticos (Hallazgo en laboratorio)
7. El Problema: Manifestaciones Clínicas
Plaquetopenia
Petequias
- EEII / Sacro
Purpura
Epistaxis
Sangrado severo (FR: conteo plaquetas, duración, edad, comorbilidades)
- Intra-craneal (1-3% de los casos)
- Extra-craneal, ej. hematuria sangrado digestivo (+/- 10 de los casos)
8. El Problema: Tratamiento
Primera Línea:
1) Corticoides:
- Prednisona 1 mg/kg por 21 días
- Dexametasona 40 mg/dìa por 4 días
2) Inmunoglobulina G
3) RhoGam
Segunda Línea:
1) Esplenectomía
2) Rituximab
3) Análogos receptor de Trombopoyetina
¿Cuándo tratar?
< 30.000 Plaquetas
11. Relevancia del Problema
El PTI es un cuadro al que el internista se ve enfrentado,
por lo mismo, debe conocer el abordaje diagnóstico y las
alternativas de tratamiento.
12. Objetivos
❖ Determinar a través de preguntas, los HOT TOPICS referentes al PTI.
❖ Según ello, seleccionar la mejor evidencia relacionada.
❖ Analizar la evidencia y construir matrices / Enlazar evidencia.
❖ Dar respuesta a las preguntas planteadas
❖ Asumir una postura final al respecto.
13. Metodología
❖ En relación a un problema clínico, se plantean 10
preguntas consideradas “Hot Topic”.
❖ Los Staffs seleccionan las 5 preguntas más relevantes.
❖ Se realiza una búsqueda amplia de la evidencia
actualmente disponible en Epistemonikos.
14. Metodología
❖ Se obtienen las Revisiones Sistemáticas (RS) que responden el tema.
❖ Se genera una matriz de evidencia en Epistemonikos.
❖ Se seleccionó la mejor RS:
❖ La más nueva
❖ La más completa
❖ La de mejor calidad
❖ Se construyeron tablas SoF para ver los resultados.
15. Grade (Grados de evidencia)
❖ Alta Calidad: La investigación adicional es muy
poco probable que cambie nuestros resultados.
❖ Moderada Calidad: La investigación adicional es
probable que tenga un impacto importante sobre
nuestros resultados.
❖ Baja Calidad: La investigación adicional es muy
probable que tenga un impacto importante sobre
nuestros resultados (IC y Estimación).
❖ Muy Baja Calidad: No estamos muy seguros de la
estimación.
16. Preguntas Seleccionadas
(1) En pacientes con PTI, son los tratamientos largos de corticoides mas
efectivos con los cursos cortos en inducir remisión
(2) En pacientes con PTI, es mas efectiva la terapia combinada corticoides +
IgIV que la monoterapia con corticoides en lograr remisión.
(3) En pacientes con PTI refractario a corticoides, es el Rituximab efectivo
como terapia de segunda línea.
(4) En PTI refractario a corticoides, es el uso de Agonistas de Receptor de
Plaquetas, una terapia de segunda línea efectiva.
(5) En pacientes con PTI, la erradicación de Helicobacter pylori es efectiva
para aumentar el recuento plaquetario.
17. Pregunta Final
En pacientes con PTI, son los tratamientos largos de
corticoides mas efectivos con los cursos cortos en inducir
remisión
18. Marco Teórico
❖ El uso de corticoides aumenta el recuento planetario en 2/3 de los pacientes, con un tiempo de respuesta estimado de 2
semanas.
❖ Mecanismo:
❖ Poco claro. Se cree que involucra un aumento en apoptosis de Linfocitos productores de anticuerpos y un downregulation
de la actividad macrofágica (Fagocitosis de plaquetas)
❖ Esquemas de tratamiento:
❖ Dexametasona en altas dosis (40 mg/día por 4 días)
❖ Más rápido, Menos efectos adversos.
❖ Prednisona 1 mg/kg día por 4 semanas y decalaje progresivo.
Estudio (n = 195)
Respuesta: Dexa 82% vs PDN 67%
Sangrado: Dexa 12% vs PDN 25%
Tiempo respuesta: 3 días vs 6 días
Respuesta a 6 meses: 40% vs 41%
Corticoides
20. HOT TOPIC (Mensaje Clave)
Después de realizar una búsqueda amplia, no se
encontraron Revisiones Sistemáticas que pudiesen
responder esta pregunta clínica.
21. Pregunta Final
En pacientes con PTI, es mas efectiva la terapia
combinada corticoides + IgIV que la monoterapia con
corticoides en lograr remisión?
22. Marco Teórico
❖ Bloqueo de receptores Fc de Macrofagos en bazo, previniendo
fagocitosis de plaquetas cubiertas de auto-anticuerpos. Rápida
respuesta 5-7 días.
❖ Potencial uso en aquellos que no tolerarían corticoides y/o
aquellos que requieren rápido aumento de plaquetas
Inmuno-globulina intravenosa (IVIG)
26. HOT TOPIC (Mensaje Clave)
No sabemos si la inmunoglobulina disminuye la mortalidad porque
no identificamos revisiones sistemáticas analizando este desenlace.
La inmunoglobulina podría disminuir el riesgo de sangrado, pero se
asocia a una muy alta tasa de efectos adversos..
27. Pregunta al público
Después de lo anteriormente expuesto:
¿En pacientes con PTI de reciente diagnóstico, usted optaría por el uso de
terapia combinada (IgG + Corticoides) para lograr remisión?
pollev.com/maximilianov348
28. Pregunta Final
En pacientes con PTI refractario a corticoides, es el
Rituximab efectivo como terapia de segunda línea?
29. Marco Teórico
❖ Anticuerpo monoclonal dirigido a las superficie de las linfocitos B (CD20).
Desencadena apoptosis, citotoxicidad directa, activación lisis mediada por
complemento. Respuesta media a las 5-6 semanas.
❖ Potencial uso en aquellos pacientes no aptos a esplenectomía o pacientes que
persisten con plaquetas bajas luego de esplenectomía.
Rituximab
33. HOT TOPIC (Mensaje Clave)
No está claro si rituximab disminuye el sangrado en pacientes con
PTI porque la certeza de la evidencia es muy baja. Rituximab
probablemente se asocia a un aumento en los efectos adversos serios..
34. Pregunta al público
Después de lo anteriormente expuesto:
¿Usted optaría por el uso de Rituximab como terapia de segunda línea en
pacientes con PTI corticorrefractarios?
pollev.com/maximilianov348
35. Pregunta Final
En pacientes con PTI refractario a corticoides, es el uso de
Agonistas de Receptor de Trombopoyetina, una terapia de
segunda línea efectiva?
El uso de Agonistas del receptor de Trombopoyetina, se ha
asociado a algún efecto adverso clínicamente importante?
36. Marco Teórico
❖ El setting de uso de Agonistas receptor TPO en pacientes con PTI son los siguientes:
❖ Pacientes corticorrefractarios en espera de definir terapia de segunda línea.
❖ Pacientes con falla a terapia de segunda línea (Rituximab o Esplenectomia) y que mantienen
Trombocitopenia Severa.
❖ Pacientes con necesidad de cirugía con mala respuesta a corticoides o Inmunoglobulina.
❖ Son fármacos de uso diario, con perfil de seguridad en general bueno, pero con mayo riesgo
teórico de eventos trombóticos.
Agonistas receptor TPO
42. HOT TOPIC (Mensaje Clave)
Los agonistas de trombopoyetina probablemente disminuyen el
riesgo de sangrado mayor, pero aumentan el riesgo de eventos
trombóticos.
No sabemos si disminuyen o aumentan la mortalidad porque no
encontramos información sobre este desenlace.
43. Pregunta al público
Después de lo anteriormente expuesto:
¿Usted optaría por el uso de Agonistas TPO como terapia de segunda línea
en pacientes con PTI corticorrefractarios?
pollev.com/maximilianov348
44. Pregunta Final
En pacientes con PTI, la erradicación de Helicobacter
pylori es efectiva para aumentar el recuento plaquetario?
45. Marco Teórico
❖ Estudios observaciones sugieren que la terapia de erradicación podría mejorar el recuento planetario en algunos pacientes con PTI.
❖ Recomendaciones:
❖ No buscar H pylori en pacientes asintomáticos con plaquetas >30.000 , ya que, generalmente no requieren terapia para
aumentar su conteo plaquetario.
❖ Eventualmente buscar H pylori en pacientes con sangrado o plaquetas < 30.000, teniendo en cuenta, que la piedra angular de
la terapia serán los corticoides.
❖ La búsqueda de H pylori con test no invasivos y la erradicación en pacientes con test (+), se recomienda en países con
endémicos H pylori.
❖ No existe suficiente evidencia para recomendar un Screening Universal ni para erradicar de forma empírica a pacientes con
test negativos o status indecisos desconocido.
❖ La terapia de erradicación en general es de bajo costo y con un buen perfil de efectos adversos, por lo que, algunos expertos
recomiendan tratar a pacientes con PTI y test (+) independiente del recuento plaquetario.
Erradicación Helicobacter pylori
50. HOT TOPIC (Mensaje Clave)
No sabemos si la erradicación tiene algún efecto sobre los
desenlaces más importantes, pero podría llevar a que más
pacientes tengan respuesta plaquetaria, y de este modo
disminuir el riesgo de sangrado.
51. Pregunta al público
Después de lo anteriormente expuesto:
¿Usted optaría por la erradicación de Helicobacter pylori, en pacientes con
PTI, para aumentar el recuento de plaquetas?
pollev.com/maximilianov348
52. Conclusiones
Rituximab
❖ Evidencia de mala calidad, muestra mayor riesgo de
sangrado, independiente del recuento plaquetario.
❖ Mayor taza de efectos adversos con Rituximab.
Corticoterapia ¿Dexametasona vs Prednisona?
❖ Sin revisiones sistemáticas que comparen su efectividad
❖ Evidencia susceptible a cambio (Blood. 2016 Jan 21;127(3):296-302)
❖ Considerar perfil de efectos adversos
Ig IV + Corticoides
❖ Probablemente menor riesgo sangrado a corto plazo.
Balancear potencial beneficio con costos/efectos
adversos.
Dada alto riesgo de efectos
adversos no se recomienda su
uso salvo excepciones
(sangrado alto riesgo)
Con la poca evidencia
disponible, recomendamos
en contra del uso de
Rituximab.
Terapia de elección.
Recomendamos utilizar
corticoides según perfil de
efectos adversos.
53. Conclusiones
Agonistas TPO
❖ Revisiones Sistemáticas con poca
documentación de outcomes duros
❖ Sopesar riesgo trombótico caso a caso
Erradicación H pylori ¿Si o No?
❖ Poca evidencia de buena calidad
❖ Pocos efectos adversos de triterapia
❖ Chile es una población con alta portación de H.
pylori
Pese a la poca evidencia
disponible, recomendamos a
favor del Screening y
erradicación de H pylori, en
el contexto Chileno.
Con la poca evidencia
disponible, recomendamos el
uso de Agonistas TPO sólo en
casos de terapia “puente”.
54. 16 de Agosto de 2016
Trombocitopenia
Inmune (PTI)
Jorge Browne
Alejandro Villalón F.
Medicina Interna UC
Tutor: Dr Gabriel Rada
