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Nuevos tratamientos para la Hepatitis C. Sesión general 28 mayo 2015.
- 1. Pau Frías Ruiz Servicio de Farmacia Hospital Universitario Dr. Peset Valencia, 28 de Mayo de 2015 Nuevos fármacos para elNuevos fármacos para el tratamientotratamiento de la Hepatitis Cde la Hepatitis C
- 2. 1. VHC: problema de salud 2. Evolución del tratamiento 3. Experiencia en el DS Valencia-Dr.Peset – 2012-2014 – Situación actual 4. Conclusiones CONTENIDO
- 3. Enfermedad infecciosa que afecta prinicipalmente al hígado causada por la infección por el VHC • Familia Flaviviridae • Con envuelta • 1 hebra de ARN positiva monocatenario 19891989 1. VHC: PROBLEMA DE SALUD • 6 genotipos (1-6)6 genotipos (1-6)
- 4. Enfermedad infecciosa que afecta prinicipalmente al hígado causada por la infección por el VHC • Familia Flaviviridae • Con envuelta. • 1 hebra de ARN positiva monocatenario. • 6 genotipos (1-6)6 genotipos (1-6). 19891989 Transfusiones 10% 60% 11% Transmisión vertical 6% 15% 1. VHC: PROBLEMA DE SALUD Vía sanguíneaVía sanguínea
- 5. • Prevalencia: 3%3% (170-210 mill pers infectadas) • Incidencia: 3-4 mill personas3-4 mill personas /año • Mortalidad: 350.000 personas350.000 personas/ año 1. VHC: PROBLEMA DE SALUD
- 6. • Prevalencia 1,6-2,6%1,6-2,6% (1 millón infectados) • Incidencia 2,3 cada 100.000 hab/año2,3 cada 100.000 hab/año CMBD 2013: Subdirección General de Información Sanitaria. MSSSI. • Prevalencia: 3% (170-210 mill personas infectadas) • Incidencia: 3-4 mill personas /año • Mortalidad: 350.000 personas/ año 1. VHC: PROBLEMA DE SALUD Morbi-mortalidadMorbi-mortalidad 30.00030.000 ingresos/añoingresos/año MortalidadMortalidad 10,3%10,3%
- 7. • GenotiposGenotipos G1: 61%G1: 61% G3/4: 25%G3/4: 25% • Grado de fibrosisGrado de fibrosis Fo-F1: 30%Fo-F1: 30% 1. VHC: PROBLEMA DE SALUD • Prevalencia: 3% (170-210 mill personas infectadas) • Incidencia: 3-4 mill personas /año • Mortalidad: 350.000 personas/ año • Prevalencia 1,6-2,6%1,6-2,6% (1 millón infectados) • Incidencia 2,3 cada 100.000 hab/año2,3 cada 100.000 hab/año F2-F4: 70%F2-F4: 70%
- 8. Muerte o Trasplante hepático 5-20% 55-85% 15-30% 2-4% Infección aguda Infección crónica 55-85% Progresión rápida (5-10 años) Progresión media (11-30 años) Progresión lenta (>30 años) Cirrosis 15-30% Cirrosis descompensada Carcinoma hepatocelular 2-4% anualEnfermedad extrahepática Curación espontánea 15-40% 1. VHC: PROBLEMA DE SALUD “WHO Guidelines for the screening. Care and treatment of persons with hepatitis C infection”, April 2014.
- 9. • OBJETIVO: curacióncuración Factores a tener en cuenta • Genotipo viral • Grado de fibrosis • Cirrosis • IL28B (CC, CT, TT) • Naïve o pre-tratado (respuesta previa) • Respuesta durante el tratamiento 2. VHC: EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO • CURACIÓN: RVSRVS SEM 12/24
- 10. 2. VHC: EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO Respondedores Pacientes:Pacientes: •Sin tratamiento previo (naïve)Sin tratamiento previo (naïve) •Pre-tratadosPre-tratados • Respuesta parcialRespuesta parcial • Respuesta nulaRespuesta nula • RecaídaRecaída
- 11. 2011 2012 2013 2014 2015 2016- Otros Vacuna? Ombitasvir Paritaprevir Ritonavir HARVONI® Ledipasvir Sofosbuvir Dasabuvir EXVIERA® Sofosbuvir SOVALDI® Simeprevir OLYSIO® Daclatasvir DAKLINZA® PEG-IFN Ribavirina Telaprevir INCIVO® Terapia inmunomoduladora Inhibidor de polimerasa NS5A Inhibidor de polimerasa NS5B Genotipo1 Genotipo1,3y4 Genotipo1y4Pangenotípico Interferón std Interferón std Ribavirina 1998Pre-1998-1998 1998 2001 Inhibidor de proteasa Acción directa Genotipo1y4Genotipo1y4Genotipo1 Boceprevir VICTRELIS® 2. VHC: re-re-EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO
- 12. EficaciaEficacia Mecanismo de acciónMecanismo de acción RBV-PegIFN Antivirales acción directa PROTEASA Telaprevir Boceprevir Simeprevir Paritaprevir Sofosuvir Dasabuvir Daclatasvir Ledipasvir Ombitasvir POLIMERASA 2. VHC: EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO
- 13. PR. Fried MW et al. NEJM. 2002; 347: 975-982. Manns MP et al. Lancet 2001; 358: 958-965; Boceprevir naïve. SPRINT-2. Poordad F et al. NEJM. 2011, 364(13): 1195-206; Boceprevir pretratados. RESPOND-2. Bacon et al. NEJM 2011, 364: 1207-17; Telaprevir naïve. ADVANCE. Jacobson et al. NEJM 2011; 364: 2405-16; Telaprevir pretratados. REALICE. Zeuzem S et al. NEJM 2011; 364(25): 2417-28; Simeprevir naïve. QUEST 1-2. Jacobson et al. Lancet. 2014 ;384 (9941): 403-413; Simeprevir recidiva. PROMISE; Simeprevir respuesta parcial y nula. ASPIRE; Sofosbuvir naïve. FISSION y NEUTRINO; Sofosbuvir pretratados. FUSION. Jacobson et al. NEJM 2013 16;368(20):1867-77; Daclastavir. Estudios AI444040, AI444042 y AI444010. Pangenotípico Pangenotípico Gen 1 Gen 1 y 4 Gen 1,3 y 4 Gen 1 Pre-tratados con triple terapia Gen2 y 3 (67,2%) RVS (%) más elevadasRVS (%) más elevadas Gen 1,4,5 y 6 EficaciaEficacia 50% >90% 20% >90% 80%80% Gen2 y 3 2. VHC: EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO Gen 1 y 4 Gen 1 y 4 Pre-tratados con triple terapia
- 14. OPCIONES DE TRATAMIENTO: No cirróticosOPCIONES DE TRATAMIENTO: No cirróticos 2. VHC: EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO
- 15. OPCIONES DE TRATAMIENTO: CirróticosOPCIONES DE TRATAMIENTO: Cirróticos 2. VHC: EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO
- 16. RAM PEG-INF/RBV BOCEPREVIR TELAPREVIR SOF/SIM SOF/LDV OBV/PTV/rt v + DSV SOF/DCV Muy frecuentes Anemia, neutropenia, ↓apetito, ansiedad, depresión, insomnio, irritabilidad, mareos, cefalea, diarrea, náuseas, vómitos, sequedad de boca, disgeusia, alopecia, sequedad piel, prurito, exantema, artralgia, mialgia,astenia, escalofríos, cansancio, fiebre, S. pseudogripal Anemia, neutropenia, ↓apetito, ansiedad, depresión, insomnio, irritabilidad, mareos, cefalea, diarrea, náuseas, vómitos, sequedad de boca, disgeusia, alopecia, sequedad piel, prurito, exantema, artralgia, mialgia,astenia, escalofríos, cansancio, fiebre, S.pseudogripal Anemia, náuseas, diarrea, vómitos, hemorroides ,proctalgia, prurito, exantem a Disnea, náuseas, exantem a, prurito Cefalea y fatiga Fatiga, náuseas, prurito, elevaciones de GPT Fatiga, cefalea y náuseas Fuente: ficha técnica. AEMPS. SeguridadSeguridad > 10% > 10% SUSPENSIÓN TRATAMIENTO SUSPENSIÓN TRATAMIENTO 2,5%2,5% vsvs 12%12% vsvs 1%1% SUSPENSIÓN TRATAMIENTO SUSPENSIÓN TRATAMIENTO 2,5%2,5% vsvs 12%12% vsvs 1%1% 2. VHC: EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO
- 17. SOF/LDV OBV/PTV/rtv + DSV SOF/SIM SOF/DCV - Sust Gp-P - Modific de pH - - CYP3A4/5. - Sust Gp-P - OATP1B1. - CYP1A2 y CYP3A4 intestinal, no hep. - OATP1B1 y Gp-P. + CYP3A4 y la Gp-P. - Gp-P, OATP1B1, OCT1 y BCRP. SeguridadSeguridad Interacciones farmacocinéticasInteracciones farmacocinéticas 2. VHC: EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO
- 18. Boceprevir Simeprevir Simeprevir / Sofosbuvir Sofosbuvir / Ledipasvir ComodidadComodidad 12 sem SIM 24/48 sem 28/48 sem 17/día 17/día 1/día 1/día 12/24 sem c/s RVB 12/24 sem c/s RVB 2. VHC: EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO
- 19. Prioridad de tratamiento Grupo de pacientes Tratamiento indicado • Todos los pacientes naïve y pretratados con y sin cirrosis Tratamiento prioritario • Pacientes con fibrosis significativa (F3) o cirrosis (F4) • Coinfectados con VIH y/o VHB • Indicación de trasplante hepático • Recurrencia de VHC después de trasplante • Manifestaciones extrahepáticas significativas de VHC • Aquellos con riesgo de transmitir el VHC Tratamiento justificado • Fibrosis moderada (F2) Tratamiento puede diferirse • Enfermedad leve-moderada (F0-F1) sin manifestaciones extrahepáticas. Tratamiento no recomendado • Pacientes con esperanza de vida limitada INDICACIÓNINDICACIÓN 2. VHC: EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO
- 20. 1. Fibrosis hepática (F2-F4) 2. No respondedores a triple terapia con IP de 1ª generación 3. Lista de espera de trasplante hepático. 4. Trasplantados hepáticos con recidiva en injerto 5. Trasplantados no hepáticos 6. Manifestaciones extrahepáticas clínicamente relevantes 7. Riesgo elevado de trasmisión de la infección 8. Mujeres en edad fértil con deseo de embarazo 2. VHC: EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO
- 21. 2. VHC: EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO SAISESAISE de antivirales para hepatitis Cde antivirales para hepatitis C
- 22. 2. VHC: EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO
- 23. Coste (€) SOF/DCV SOF/LDV OBV/PTV/rtv+DSV SOF/SIM 8 sem - 20.984 - - 12 sem 41.844 31.477 27.552 24.528 24 sem 83.688 62.955 55.104 49.056 Coste nuevos AAD Mayo 2015Coste nuevos AAD Mayo 2015 2. VHC: EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO
- 24. 3. EXPERIENCIA EN DS VALENCIA-DR.PESET Fármaco RVS Fracaso Sin datos € Total €/RVS Boceprevir (n=59) 57,6% (34) 28,8% (17) 13,6% (8) 1.281.076 37.679 Telaprevir (n=81) 58,0% (42) 30,9% (25) 11,1% (9) 1.929.070 45.930 Total (n=140) 54,3% (76) 30,0% (42) 12,1% (17) 3.210.146 42.239 Experiencia desde 2012 a 2014Experiencia desde 2012 a 2014 EfectividadEfectividad
- 25. 3. EXPERIENCIA EN DS VALENCIA-DR.PESET SeguridadSeguridad • Objetivo: analizar la incidencia, el manejo y el coste asociado a los efectos adversos (EA) hematológicos y dermatológicos en pacientes con hepatitis C tratados con Telaprevir y Boceprevir. • Pacientes tratados con Boceprevir o Telaprevir asociado a PegIFN y Ribavirina. • 53 pacientes (BOC=17, TVR=36). • Mayor incidencia de EA hematológicos que la descrita en los ensayos clínicos. Esta elevada incidencia de EA hace necesaria la utilización de recursos adicionales que incrementan el coste total de la terapia.
- 26. 3. EXPERIENCIA EN DS VALENCIA-DR.PESET SeguridadSeguridad
- 27. 3. EXPERIENCIA EN DS VALENCIA-DR.PESET Situación actual 2015Situación actual 2015 n= 204 pacientes
- 28. 3. EXPERIENCIA EN DS VALENCIA-DR.PESET Situación actual 2015Situación actual 2015 Genotipo 1bGenotipo 1b n= 60 pacientes Genotipo 1aGenotipo 1a n= 51 pacientes
- 29. 3. EXPERIENCIA EN DS VALENCIA-DR.PESET Situación actual 2015Situación actual 2015 Genotipo 4Genotipo 4 n= 18 pacientes Genotipo 3Genotipo 3 n= 13 pacientes
- 30. 3. EXPERIENCIA EN DS VALENCIA-DR.PESET Situación actual 2015Situación actual 2015 Coste de las dispensacionesCoste de las dispensaciones Pacientes atendidos en el S. FarmaciaPacientes atendidos en el S. Farmacia
- 31. EFICACIA Superioridad de los nuevos fármacos aparecidos en los 2 últimos años respecto a la biterapia tradicional y BOC y TPV, alcanzándose RVS muy altas hasta en pacientes pretratados con cirrosis. SEGURIDAD En los diferentes estudios se observó un perfil de seguridad favorable, tanto en incidencia como en severidad de efectos adversos. EFICIENCIA El coste de tratamiento es elevado, existe un plan nacional para el abordaje de la patología, con techo de gasto por tramos según los pacientes tratados y acuerdos de riesgo compartido. CONVENIENCIA La reducción del número de administraciones diarias y del tiempo de tratamiento, simplifican los esquemas terapéuticos, fomentando la mejora de la adherencia. 4. CONCLUSIONES
Notas del editor
- La hepatitis C es una enfermedad del hígado causada por el virus del mismo nombre; ese virus puede causar una infección, tanto aguda como crónica, cuya gravedad varía entre una dolencia leve que dura algunas semanas, y una enfermedad grave de por vida. Las personas con mayor riesgo de contraer y propagar la hepatitis C son aquellas que comparten agujas para inyectarse drogas (tb transfusión, tatuajes) y los trabajadores del campo de la salud y personal de las salas de urgencias quienes pueden estar expuestos a sangre contaminada. El virus de la hepatitis C se transmite por vía sanguínea. Poblaciones más expuestas: 1-Usuarios de drogas por vía endovenosa 2-Receptores de productos sanguíneos infectados y pacientes sometidos a intervenciones invasivas en centros sanitarios con prácticas de control inapropiadas. 3-Niños nacidos de madres infectadas con el VHC. Riesgo estimado de transmisión del VHC: a) 17-25% entre madres co-infectadas por VIH; b) 4-8% entre madres sin co-infección. 4- Personas cuyas parejas sexuales están infectadas con el VHC. Brotes recientes de hepatitis C entre HSH (hombres homosexuales) con infección por VIH. 5-Personas que han utilizado drogas por vía intranasal o se hayan realizado tatuajes, piercings o procedimientos estéticos que utilizan instrumental punzante (acupuntura, mesoterapia) sin controles sanitarios. 6-Trabajadores sanitarios expuestos a procedimientos que supongan riesgo biológico. ESTRUCTURA MOLECULAR: Estructura molecular del virus de HCV y modelo del ciclo infectivo del HCV El período de incubación de la hepatitis C puede variar de dos semanas a seis meses. Tras la infección inicial, aproximadamente un 80% de las personas no presentan ningún síntoma. Los pacientes con sintomatología aguda pueden presentar fiebre, cansancio, inapetencia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, orinas oscuras, heces claras, dolores articulares e ictericia (coloración amarillenta de la piel y los ojos).
- La hepatitis C es una enfermedad inflamatoria que afecta principalmente al hígado, y es causada por la infección del VHC, un pequeño virus ARN, monocatenario y lineal, de la familia Flaviviridae que fue aislado por primera vez en 1989. La infección puede manifestarse tanto de forma guda como crónica, cuya gravedad varía entre una dolencia leve que dura algunas semanas, y una enfermedad grave de por vida. Las personas con mayor riesgo de contraer y propagar la hepatitis C son aquellas que comparten agujas para inyectarse drogas (tb transfusión, tatuajes) y los trabajadores del campo de la salud y personal de las salas de urgencias quienes pueden estar expuestos a sangre contaminada. El virus de la hepatitis C se transmite por vía sanguínea. Poblaciones más expuestas: 1-Usuarios de drogas por vía endovenosa 2-Receptores de productos sanguíneos infectados y pacientes sometidos a intervenciones invasivas en centros sanitarios con prácticas de control inapropiadas. 3-Niños nacidos de madres infectadas con el VHC. Riesgo estimado de transmisión del VHC: a) 17-25% entre madres co-infectadas por VIH; b) 4-8% entre madres sin co-infección. 4- Personas cuyas parejas sexuales están infectadas con el VHC. Brotes recientes de hepatitis C entre HSH (hombres homosexuales) con infección por VIH. 5-Personas que han utilizado drogas por vía intranasal o se hayan realizado tatuajes, piercings o procedimientos estéticos que utilizan instrumental punzante (acupuntura, mesoterapia) sin controles sanitarios. 6-Trabajadores sanitarios expuestos a procedimientos que supongan riesgo biológico. ESTRUCTURA MOLECULAR: Estructura molecular del virus de HCV y modelo del ciclo infectivo del HCV El período de incubación de la hepatitis C puede variar de dos semanas a seis meses. Tras la infección inicial, aproximadamente un 80% de las personas no presentan ningún síntoma. Los pacientes con sintomatología aguda pueden presentar fiebre, cansancio, inapetencia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, orinas oscuras, heces claras, dolores articulares e ictericia (coloración amarillenta de la piel y los ojos).
- La hepatitis C es una enfermedad del hígado causada por el virus del mismo nombre; ese virus puede causar una infección, tanto aguda como crónica, cuya gravedad varía entre una dolencia leve que dura algunas semanas, y una enfermedad grave de por vida. El virus de la hepatitis C se transmite a través de la sangre, y las causas de infección más comunes son las prácticas de inyección poco seguras, la esterilización inapropiada de equipo médico en algunos entornos de atención sanitaria y el uso de sangre y productos sanguíneos sin analizar. 1-Usuarios de drogas por vía endovenosa 2-Receptores de productos sanguíneos infectados y pacientes sometidos a intervenciones invasivas en centros sanitarios con prácticas de control inapropiadas. 3-Niños nacidos de madres infectadas con el VHC. Riesgo estimado de transmisión del VHC: a) 17-25% entre madres co-infectadas por VIH; b) 4-8% entre madres sin co-infección. 4- Personas cuyas parejas sexuales están infectadas con el VHC. Brotes recientes de hepatitis C entre HSH (hombres homosexuales) con infección por VIH. 5-Personas que han utilizado drogas por vía intranasal o se hayan realizado tatuajes, piercings o procedimientos estéticos que utilizan instrumental punzante (acupuntura, mesoterapia) sin controles sanitarios. 6-Trabajadores sanitarios expuestos a procedimientos que supongan riesgo biológico. ESTRUCTURA MOLECULAR: Estructura molecular del virus de HCV y modelo del ciclo infectivo del HCV El período de incubación de la hepatitis C puede variar de dos semanas a seis meses. Tras la infección inicial, aproximadamente un 80% de las personas no presentan ningún síntoma. Los pacientes con sintomatología aguda pueden presentar fiebre, cansancio, inapetencia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, orinas oscuras, heces claras, dolores articulares e ictericia (coloración amarillenta de la piel y los ojos). La segunda región, no estructural, codifica para toda una serie de enzimas con acción proteasa, helicasa, RNA-polimerasa dependiente de RNA, etc. Dentro de esa región, es importante reseñar el papel de NS3 y, sobre todo, NS5 por presentar ésta el sitio de unión a la PKR (protein-kinasa) y la zona ISDR (región determinante de la sensibilidad al interferón), ambas implicadas en los fenómenos de variabilidad y resistencia al tratamiento. ras la posible endocitosis mediada por receptor se produciría la fusión de la envuelta viral con la membrana de los endosomas en un proceso mediado por glucoproteínas de la envuelta y dependiente del PH [20]. Esto indica que la entrada se produce pasando por vesícula que, probablemente, maduraran a endosomas donde se producirá la fusión de la envuelta viral con la membrana endosomal y liberación del genoma viral al citoplasma, en donde se traducirá y replicará, cerrando así su ciclo vital. Una vez en el citoplasma, el genoma viral se traduce generando la poliproteína viral en un proceso independiente de Cap y que requiere de la unión de 40S del ribosoma al sitio IRES en la región 5´UTR, proceso que en la región 3´UTR podría tener un papel regulador. El procesamiento de la lipoproteína viral por proteasas celulares y del propio virus, genera las proteínas virales maduras que junto al RNA viral y factores celulares forman un complejo membranoso de replicación perinuclear. La formación de nuevas partículas virales comienza presumiblemente con la interacción del RNA genómico y las proteínas de la cápsida para formar la nucleocápsida. Esta unión parece que, de alguna forma, es un mecanismo que funcionaría como un interruptor: apagando el proceso de traducción/replicación y encendido en el de ensamblaje. La nucleocápsida adquiere la envuelta mediante gemación al salir del retículo endoplásmico. Finalmente, el virión es liberado mediante la ruta de secreción mediada por el aparato de Golgi. Luego estas se exportan por exocitosis
- Se estima que 170 millones de personas (3% de la población general) están infectadas por el VHC en todo el mundo, con una distribución geográfica bastante similar, aunque las regiones más afectadas son Asia central y oriental y el norte de África. Causa una nmortalidad de 350.000 personas al año .
- En nuestro país, la prevalencia se sitúa entre el 1,6% y el 2,6% en la población general. Descenso drástico de prevalencia de AC anti-VHC en cribado de donantes. 716 /100.000 donaciones en 1991---12,8/100.000 donaciones en 2013: según datos del Plan Nacional de Hemoterapia 1.460 pacientes como consecuencia de las actuaciones sanitarias (Censo de pacientes con coagulopatías congénitas afectados por VHC).
- Se clasifica mayoritariamente en seis genotipos (del 1 al 6) que tienen una distribución mundial determinada, siendo el más prevalente el genotipo 1. En nuestro país, el genotipo 1 es responsable de 60% de las infecciones , seguido del G2 y 3 con el 16% restante.
- Un número considerable de esas personas con infección crónica desarrollarán cirrosis o cáncer de hígado. Entre 300.000 y 500.000 personas mueren anualmente por enfermedades hepáticas relacionadas con la hepatitis C. Además es la primera causa de transplante hepático y de muerte asociada a enfermedad hepática.
- El objetivo principal del tratamiento de la HCC es erradicar el VHC. La tasa de curación depende de diferentes factores, algunos dependientes del paciente (si es naive o ha sido ya tratado, grado de fibrosis, la presencia de cirrosis), otros del virus (genotipo), o del tratamiento y la respuesta previa a otros tratamientos. La infección se cura en más del 99% de los pacientes que logran una respuesta virológica sostenida (RVS), definida como ARN del VHC indetectable 24 semanas después de la terminación del tratamiento, reduciéndose el riesgo de desarrollar cirrosis, carcinoma hepatocelular, necesidad de trasplante hepático e incluso la muerte. Cuando el tratamiento es necesario, el objetivo es la curación.
- El arsenal terapéutico con que contamos en la actualidad va encaminado a la obtención de la respuesta viral sostenida (RVS), definida como la no detección del ARN-VHC en suero 6 meses después de finalizado el tratamiento antiviral. Este efecto reduciría la mortalidad asociada al virus RVS 12 o 24 sem . % de pacientes con respuesta viral sostenida a las 12 semanas después de la finalización del tratamiento, definida como niveles indetectables de ARN-VHC (límite de detección 25 UI/mL) 12 semanas post-tratamiento. Pacientes en función de la respuesta al tratamiento previo recibido: A) Respondedores: recaída / recidiva. B) No respondedores: respuesta parcial o nula. Pacientes con recaída: al concluir el tratamiento presentan carga viral indetectable, pero vuelve a ser detectable el ARN del VHC durante el seguimiento. Pacientes con respuesta parcial: se logra reducir la carga viral al menos en 2 log10 tras 12 semanas de tratamiento. Sin embargo, en la semana 24 aún presentan carga viral detectable. Pacientes con respuesta nula: no se logra reducir la carga viral al menos en 2 log10 tras 12 semanas de tratamiento. RVS indica la resolució permanent de la infecció, encara que s’ha observat una taxa de recaiguda del 5% dels tractats als 5 anys d’haver finalitzat tractament. Respondedores: recaída / recidiva: al concluir el tratamiento presenta carga viral indetectable, pero vuelve a ser detectable el ARN del VHC durante el seguimiento. B) No respondedores:Pacientes con respuesta parcial: se logra reducir la carga viral al menos en 2 log10 tras 12 semanas de tratamiento. Sin embargo, en la semana 24 aún presenta carga viral; Pacientes con respuesta nula: no se logra reducir la carga viral al menos en 2 log10 tras 12 semanas de tratamiento. Fallo con inhibidores de la proteasa: pacientes que no han respondido a los regímenes combinados con boceprevir, telaprevir o simeprevir. En la actualidad, el tratamiento habitual para la hepatitis C es una combinación de terapia antivírica con interferón (terapia inmunomoduladora) y ribavirina (análogo de nucleósido), eficaz contra todos los genotipos de virus de la hepatitis (pangenotípica). Lamentablemente, el interferón no está fácilmente disponible en todo el mundo, y algunos pacientes tienen intolerancia a ese fármaco. Esto significa que la gestión del tratamiento es compleja, y que muchos pacientes no lo terminan. A pesar de esas limitaciones, el tratamiento con interferón y ribavirina puede salvar vidas. Los progresos científicos han dado lugar al desarrollo de nuevos fármacos antivíricos contra la hepatitis C mucho más eficaces, seguros y mejor tolerados que las terapias precedentes. Esos fármacos, conocidos como agentes antivíricos orales de acción directa simplifican el tratamiento de la hepatitis C, dado que reducen considerablemente las necesidades de seguimiento y aumentan las tasas de curación. Aunque los costos de producción de estos agentes antivíricos son bajos, los precios inicialmente fijados por los fabricantes son muy elevados y, probablemente, dificultarán el acceso, incluso en países de ingresos altos. Aún queda mucho por hacer para asegurar que esos progresos den lugar a un mayor acceso al tratamiento en todo el mundo.
- 1991 por la FDA del interferón alfa 2b en monoterapia. Biterapia tradicional: interferón pegilado (PegIFN) + ribavirina (RBV) Inhibidores proteasa NS3/NS4A: telaprevir (TVR), boceprevir (BOC), simeprevir (SIM), paritaprevir – ritonavir (inhibidor CYP3A4) (PRT/r). Inhibidores polimerasa NS5A: daclatasvir (DAC), ledipasvir (LPV), ombitasvir (OMS). Inhibidores polimerasa NS5B: sofosbuvir (SOF), dasabuvir (DSV). Rbv: Nucleósido purínico sintético de estructura semejante a la guanosina. Efecto antiviral intracelular, antiinflamatorio e inmunomodulador. En la actualidad, el tratamiento habitual para la hepatitis C es una combinación de terapia antivírica con interferón (terapia inmunomoduladora) y ribavirina (análogo de nucleósido), eficaz contra todos los genotipos de virus de la hepatitis (pangenotípica). Lamentablemente, el interferón no está fácilmente disponible en todo el mundo, y algunos pacientes tienen intolerancia a ese fármaco. Esto significa que la gestión del tratamiento es compleja, y que muchos pacientes no lo terminan. A pesar de esas limitaciones, el tratamiento con interferón y ribavirina puede salvar vidas. Los progresos científicos han dado lugar al desarrollo de nuevos fármacos antivíricos contra la hepatitis C mucho más eficaces, seguros y mejor tolerados que las terapias precedentes. Esos fármacos, conocidos como agentes antivíricos orales de acción directa simplifican el tratamiento de la hepatitis C, dado que reducen considerablemente las necesidades de seguimiento y aumentan las tasas de curación. Aunque los costos de producción de estos agentes antivíricos son bajos, los precios inicialmente fijados por los fabricantes son muy elevados y, probablemente, dificultarán el acceso, incluso en países de ingresos altos. Aún queda mucho por hacer para asegurar que esos progresos den lugar a un mayor acceso al tratamiento en todo el mundo.
- Los interferones son citoquinas pleiotrópicas entre cuyos mecanismos se encuentra la prevención de la infección de novo en los hepatocitos no infectados y la inhibición de la liberación y replicación viral, entre otros.14 Su empleo en hepatitis virales se justifica por su efecto antiviral, inmunomodulador antiinflamatorio, antifibrótico y anticarcinogenético.15 La adición de la ribavirina (1-beta-D-ribofuranosyl-1H-1,2,4-triazole-3-carboxamide), miembro de la familia de los análogos sintéticos de los nucleósidos, ha demostrado ser efectiva en el tratamiento de los pacientes con hepatitis crónica C. Interfiere con los eventos primarios de la transcripción viral, en la elongación del RNA mensajero e inhibe la síntesis de la ribonucleoproteína. Rbv :Efecto antiviral intracelular, antiinflamatorio e inmunomodulador. IPS: Inhibidor de la proteasa de serina NS3/4A del VHC.; Inhibe replicación. (BOC, TEL, SIM), necesaria para el corte proteolítico de la poliproteína del VHC que codifica en formas maduras las proteínas NS4A, NS4B, NS5A, NS5B y proteínas esenciales para la replicación viral. Sofos: Inhibidor polimerasa de ARN dependiente del ARN NS5B. Sofosbuvir es un inhibidor pangenotípico de la polimerasa de ARN dependiente del ARN NS5B del VHC, que es esencial para la replicación viral. Sofosbuvir es un profármaco nucleotídico que sufre metabolismo intracelular para formar el trifosfato análogo de la uridina farmacológicamente activo (GS-461203), que puede ser incorporado al ARN del VHC por la polimerasa NS5B y actúa como terminador de cadena. Daclas: Inhibidor de la proteína no estructural 5A (NS5A), componente del complejo de replicación. Inhibe replicación y ensamblaje del virión.
- Interferones en monoterapia no se alcanzaron tasas de RVS superiores al 15-30%, con tratamientos de 24 o 48 sem y en pacientes naive. En el momento actual, los tratamientos autorizados para el VHC genotipo incluyen PEG+RBV, co-administrados con un antiviral de acción directa, TVR, BOC, SMV y, muy recientemente, SOF. Estos tratamientos han demostrado ser más eficaces que la combinación de PEG/RBV sóla. Con la autorización en 2011 de la terapia triple que añade TVR o BOC a la combinación de PEG+RBV, se elevaron las tasas de respuesta hasta el 75% en cifras globales, si bien es cierto que la coadministración de TVR o BOC con PEG/RBV se asocia con un aumento de la tasa y la gravedad de los acontecimientos adversos, tales como anemia y exantema grave, en comparación con PEG/RBV sólo, especialmente en pacientes con enfermedad hepática más avanzada. A diferencia de éstos, SMV y SOF son activos frente a más genotipos, tienen un mejor perfil de seguridad y permiten acortar la duración del tratamiento. De forma general, es importante mencionar que no existen estudios de comparación directa entre DCV + SOF ± RBV con PEG + RBV o IP + PEG + RBV, lo que implica ciertas limitaciones (principalmente ausencia de grupo control, limitando el control de los sesgos de selección, observación y análisis), si bien se dispone de un estudio comparativo directo entre DCV + PEG/RBV y TVR + PEG/RBV en pacientes con genotipo 1, así como de otro estudio comparativo entre DCV + PEG/RBV y PEG/RBV en pacientes con genotipo 4. Los diferentes diseños de los estudios, limitaciobnes como que algunos no incluyen brazo de tratamiento con comparador hace que resulte difícil realizar comparaciones con el tratamiento estándar en cuanto a eficacia y seguridad. Todos estos aspectos dificultan la posibilidad de llevar a cabo una comparación indirecta ajustada de los diferentes antivirales directos en regímenes libres de PEG. Sin embargo, dado que los diferentes estudios emplearon la misma variable principal de estudio y las poblaciones son comparables, aunque no sea posible establecer una comparación estadística, sí nos permiten contextualizar los resultados obtenidos en función de las tasas de respuesta obtenidas.
- Intolerantes a interferón (pacientes que habían recibido tratamiento con interferón <12 sem y lo habían suspendido 3 meses previos al screnning por una de las siguientes razones: toxicidad GI, neutropenia, neuropatía, reacción en el lugar de la inyección, trombocitopenia, enfermedad psiquiátrica o síndrome pseudogripal). No candidatos a interferón: por presentar ≥ 1 comorbilidades especificadas (enfermedad autoinmune, DM mal controlada, enfermedad tiroidea, trastornos convulsivos, enfermedad retiniana, desordenes psiquiátricos, otras contraindicaciones a IFN relativas (incluyendo la edad) diferentes a las anteriores, pero aprobadas tras una discusión con el monitor médico Gilead. Pacientes que no desearan tratamiento con interferón.
- Antivirales de acción directa más eficaces, seguros y mejor tolerados que las terapias anteriores. Simplifican el tratamiento Reducen necesidades de seguimiento Aumentan las tasas de curación de la infección Retrasan la aparición de las complicaciones tardías y severas de la enfermedad
- La reciente aparición en el mercado de nuevos fármacos antivirales contra la hepatitis C (ANTIVIRALES DE ACCIÓN DIRECTA) justifica el PLAN ESTRATÉGICO… Disminuir la morbi-mortalidad causada por el virus de la hepatitis C (VHC) en la población española, Líneas Estratégicas: LE1: Cuantificar la magnitud del problema, describir la características epidemiológicas de los pacientes con infección por hepatitis C y establecer las medidas de prevención. LE2: Definir los criterios científico-clínicos que permitan establecer la adecuada estrategia terapéutica considerando el uso de antivirales de acción directa para el tratamiento de la hepatitis en el SNS. LE3: Establecer mecanismos de coordinación para implementar adecuadamente la estrategia para el abordaje de la hepatitis C en el SNS. LE4: Fomentar el avance en el conocimiento de la prevención, diagnóstico y tratamiento de la hepatitis C en el SNS mediante actuaciones en I+D+i. Todos los pacientes con una HCC mono-infectados o co-infectados con el VIH, naïve, deben ser considerados candidatos a tratamiento antiviral. Todos los pacientes con una HCC mono-infectados o co-infectados con el VIH, que no han respondido a un tratamiento antiviral previo deben ser re-evaluados como candidatos a un nuevo tratamiento antiviral. El tratamiento debe priorizarse para los enfermos con un fibrosis hepática significativa y/o manifestaciones extra-hepáticas clínicamente relevantes. Las recomendaciones terapéuticas son de aplicación tanto para los pacientes mono-infectados como para los co-infectados.