1. Riesgos Ocupacionales del Equipo de Salud Dr. Jorge O. Galíndez

2. Riesgos de Trabajo

3. Accidentes PunzocortantesRIESGO BIOLOGICO EXPOSICIÓN OCUPACIONAL Lesiones percutáneas cortopunzantes. Contacto con membranas mucosas. Contacto de piel no intacta. Contacto con sangre, tejidos u otros fluidos potencialmente infecciosos.

4. Accidentes Punzocortantes RIESGO DE TRANSMISIÓN DE HIV HVC HVB

5. ¿Cuálesfluídos son potencialmenteinfecciosospara VIH? Sangre? Saliva? Sudor? Semen? Heces? Secreciones Vaginales? LCR? Liquido Pleural? Pus? Liquido Peritoneal? Liquido Amiotico? Orina?

6. ¿Cuálesfluídos son potencialmenteinfecciosospara VIH? Sangre Saliva Sudor Semen Heces Secreciones Vaginales LCR Liquido Pleural Pus Liquido Peritoneal Liquido Amiotico Orina

7. Riesgos de Exposición ( porepisodio, queinvolucre un pacienteinfectadopor VIH)

8. RIESGO DE TRANSMISIÓN DEL VIH EXPOSICIÓN PERCUTÁNEA: 0.3% (95% C. I. = 0.2 - 0.5) Am J Med, 1997 1 / 300 – 400 EXPOSICIÓN DE MEMBRANAS MUCOSAS: 0.09% (95% C. I. = 0.006 - 0.5) Ann Int Med, 1996 EXPOSICION DE PIEL NO INTACTA: NO CUANTIFICADO PERO MENOR (CASOS REPORTADOS) Am J Med, 1991 Transmisión 1 / 300 – 400 pinchazos con fuente HIV (+)

9. VIH En cada ML DE SANGRE se pueden encontrar hasta: 500.000 copias del virus. DURANTE UN ACCIDENTE POR PUNCIÓN SE INOCULA 0.14 ml DE SANGRE = 70000 copias Recommendations for Prevention of HIV Transmission in Health-Care Settings MMWR 36(SU02);2001, Publication date: 08/21/1987

11. Contención psicofísica.

12. Disponibilidad de laboratorio serológico dentro de los 2 horas .

13. Clasificación del paciente fuente.

14. Valoración del Tipo de exposición, determinación del riesgo y tiempo transcurrido.

16. ¿Cuándo se debeiniciar PPE? La eficacia de PPE disminuye con el tiempo transcurrido. ¿En qué punto “ya no vale la pena” PPE? benefits of PEP risks of PEP time exposure

17. Tiempo de inicio de PPE: ¿Cuáles la evidencia? Estudios de PPE en modelos animales sugieren una eficacia mucho menos significativa mas allá de 24 - 36hrs1,2 En un estudio control: la mayoría de los sujetos de cada grupo recibió PPE dentro de las primeras 4 horas3 1. Tsai C-C et al. J Virol 1998;72:4265-73. 2. Shih CC et al. JID 1991. 3. Cardo DM et al. NEJM 1997;337:1485-90. 4. MMWR June 29, 2001:50(RR11);1-42.

18. Tiempo de inicio de PPE: Guias del CDC “PPE debe ser iniciado tan pronto como sea posible. Intervalo después del cual no se conoce beneficio para humanos? > 36? Cuando el intervalo ha excedido 24 - 36 horas, sólo por consejo de experto. MMWR 2005;54(No. RR-9).

19. ¿Porcuántotiempo se debeadministrar PPE? N = 24 macacos inoculados con HIV intravenoso PPE Inició 24 hrs post-inoculación PPE administrado por 3, 10, o 28 dias. Tsai C-C et al. J Virol 1998;72:4265-73.

20. Duración de PPE En modelos animales, 28 días son más eficientes que 10 o 3 de PPE1. 1. Tsai C-C et al. J Virol 1998;72:4265-73. 2. Cardo DM et al. NEJM 1997;337:1485-90. 3. MMWR June 29, 2001:50(RR11);1-42.

21. Antagonista CCR5 INTR IP Lamivudina Amprenavir Abacavir Ritonavir Maraviroc Zidavudina Indinavir Didanosina ? Nelfinavir Stavudina Saquinavir Lopinavir Entricitabine Atazanavir Tenofovir Fosamprenavir INHIBIDORES DE LA INTEGRASA INNTR Tipranavir Duranavir Delavirina INHIBIDORES/FUSIÓN Raltegravir Nevirapina Efavirenz T-20 Etravirina

22. Estimated Timeline for New Antiretrovirals Entry inhibitors (anti-gp120, CCR5) Elvitegravir Maturation inhibitors Integrase inhibitors TNX-355 Raltegravir Bevirimat Maraviroc CXCR4 inhibitors Rilpivirine Etravirine Apri-citabine PIs NNRTI NRTI

23. PPE REGIMEN BASICO DOS DROGAS Preferencias Tenofovir 300 mg (TDF)- Entricitabine200 mg(FTC) qd Lamivudina 150 mg(3TC) – Zidovudina 300 mg (AZT) bid Alternativas TNF 300 mg – 3TC 300 mg qd 3TC 150 mg – d4T 40 mg bid

25. Regimen Basicosumando:

26. lopinavir/r 200 / 50 mg 2 comp / c 12 hs

27. Atazanavir 300 mg / r 100 mg

28. Alternativa:

29. Regimen Basicosumando:

30. Fosamprenavir 1400 mg / r 100 mg qd

31. Efavirenz 600 mg qdTRES DROGAS

32. PPE REGIMEN AMPLIADO TRES DROGAS Racionalmente más efectivas que dos drogas. Considerarlo siempre cuando la fuente es positiva. Adherencia más dificultosa. Mayor riesgo de efectos adversos.

33. Tuberculosis TRANSMISIÓN 95 % casos aerógena – gotas de pfludge Se desconoce la cantidad de bacilos necesarias para que se produzca la infección se calcula 5 –10 bacilos

34. TRANSMISIÓN Microgotas de Pfludge 1 a 5 micras , contienen de 1 a 3 bacilos, al evaporarse permanecen suspendidas en el aire varias horas. Partículas de mayor tamaño tienen mayor numero de bacilos pero son mas seguras, porque caen por gravedad y las que son inhaladas son controladas por el sistema mucociliar y la tos.

36. La mayoría de los contagios son de familiares y compañeros de trabajo.

37. 25 % de los contactos cercanos se infectan

38. Inmunocompetentes 5 % desarrolla enfermedad en 2 años y 5 % luego de los 2 años.

39. 90 % queda libre de enfermedad

43. Hepatitis virales

44. Meningitis

45. Parotiditis

46. Virosis exantemáticas

47. Escobiosis

48. Diarreas Infecciosas

49. Virosis respiratorias

50. Infecciones Herpéticas

51. Adquisición de multirresistencia ATB

52. Conjuntivitis Infecciosas

53. Pediculosis

54. ENFERMEDADES NO INFECCIOSASTBC MR

55. De que manera podemos prepararnos para defendernos de estas? Conocimiento de las normas de bioseguridad. Correcto plan de inmunizaciones para el personal.

57. Apuntan a proteger al trabajador y evitar transmisión potencial a terceros y la contaminación del medio ambiente.

59. Inmunizaciones personal salud

60. Tipos de Aislamiento

61. De que manera se pueden adquirir? Por inoculación directa piel / mucosas Por vía inhalatoria Por vía digestiva

62. Las tasas de transmisión de un paciente al personal son: Altas:varicela, conjuntivitis viral y sarampión. Intermedias: paperas, influenza, coqueluche (pertussis), virus sincitial respiratorio (VSR), rota-virus, rubéola y parvovirus. Bajas: TBC, sífilis, hepatitis, escabiosis y meningococo CDC CENTER FOR DISEASE CONTROL - Vol. 50/No RR-11

64. El contagio al personal es infrecuente, si se toman las medidas preventivas adecuadas.

65. Aun así, rara vez ha ocurrido luego del contacto con secreciones respiratorias de un paciente infec-tado sin tomar precauciones (respiración boca a boca, intubación endo-traqueal).

66. La transmisión ocurre por gotas grandes.

67. Luego de 24 horas de tratamiento, el paciente deja de ser contagioso.

68. La profilaxis post-exposición se realiza con Rifampicina (600 mg cada 12 horas durante 2 días).

69. Difteria

70. Es una enfermedad infrecuente, rara vez hay casos esporádicos o importados.

71. La transmisión es por gotas o contacto con lesiones de la piel del paciente.

72. Debe realizarse hisopado de fauces para la búsqueda de portadores.

73. La profilaxis se hará con Penicilina B (1200000 U) o Eritromicina (1 g/día por 7 días).

74. Pertusis

75. Es una enfermedad con alta tasa de transmisión (contacto con secreciones respiratorias o gotas grandes).

76. La infección hospitalaria no es frecuente en el personal y queda restringida a áreas pediátricas.

77. En los últimos años, a partir de trabajos randomizados controlados, no randomizados y opiniones de expertos, existe una fuerte evidencia de vacunar al personal de la salud menor de 65 años, con una dosis de Tdap, con prioridad en aquéllos que trabajan con niños de 12 meses o menores de 12 meses.

79. El período de incubación es de 10 a 21 días. La transmisión se produce desde los 2 días previos al rash hasta 5 días posteriores al mismo.

80. El paciente contagia hasta que se secan las lesiones.

81. Siempre es preferible asignar personal con antecedentes de enfermedad para asistir a estos pacientes.

82. La persona susceptible que se expone sin precaución es potencialmente contagiosa durante 10 a 21 días post-exposición (PE).

83. Se debe indicar una vacuna PE dentro de las 72 horas. En HIC o embarazadas, es necesario evaluar GGH o Aciclovir.

85. OTRO ANTIRRETROVIRALES Raltegravir puede emplearse con seguridad como parte de un régimen de profilaxis post-exposición (PPE) y puede ser especialmente valioso cuando la fuente es experimentada Duranavir Efurvitide T-20 Etravirina Siegel MO, et al. Raltegravir for postexposure prophylaxis following occupational exposure to HIV. AIDS. 2008; 22: 2.552-2.554

87. Zalcitabine

88. Abacavirhipersensibilidadsevera

89. Nevirapinahepatotoxicidad

90. T 20 Elisa falsos (+) control

93. Determinación del Código de Exposición ¿Qué tipo de exposición ha ocurrido? Exposición percutánea De membrana mucosa a piel, con integridad comprometida Piel Intacta Sólo PPE no necesaria Gravedad Volumen Mas Grave (aguja hueca, punción profunda, Sangre visible en el dispositivo o agujas Insertadas en arterias o vena del paciente Pequeño (por ejemplo, Pocas gotas, Corta duración) Grande (por ejemplo, varias Gotas, gran cantidad de Sangre salpicada y/o Mayor duración [Varios minutos o más]) Menos Grave (por ejemplo, aguja Sólida, rasguño Superficial) CE1 CE2 CE3 CE2

94. Determinación del Código de “Status” VIH (CS VIH) ¿Cuál es el “Status” en relación con VIH de la persona origen de la exposición? Negativo a VIH** Status desconocido Origen desconocido Positivo a VIH PPE no necesaria Exposición de título alto (por ejemplo, SIDA avanzado, infección primaria por VIH, carga vírica alta o en incremento o bajo recuento de T-CD4***) Exposición de título bajo (por ejemplo, asintomático, recuento alto de T-CD4 CV <1500 copias CS VIH desconocido CS VIH 1 CS VIH 2

95. Determinación de la Recomendación de PPE

96. Manejo de la exposición ocupacional a VIH

97. RIESGO DE TRANSMISIÓN DE HBV Y HCV HEPATITIS CLINICA HBV FUENTE HB s Ag – , HB e Ag + : 22% - 31% FUENTE HB s Ag +, HB eAg – : 1% - 6% EVIDENCIA SEROLOGICA DE INFECCION HBV FUENTE HB s Ag – , HB e Ag + : 37% - 62% FUENTE HB s Ag +, HB eAg – : 23% - 37% SEROCONVERSION HCV 1.8% (Rango 0% - 7%) FUENTE: MMWR, 50(RR1)

99. Antígeno de superficie del virus HB (HBsAg) depurado, elaborado por ingeniería genética, utilizando la técnica de ADN recombinante.

100. Dosis de 5, 10, 20 y 40 μg (presentación pediátrica, de adultos según el fabricante y para inmunocomprometidos).

101. Conservación 2 a 8ºC (viable 24 – 31 meses).

102. No debe congelarse.

104. - Esquema clásico: 3 dosis (0 – 1 – 6 meses).

105. - Esquema rápido: 4 dosis (0 – 1 – 2 – 12 meses): sólo en personas altamente expuestas a contraer la enfermedad.

107. Intervalo mínimo interdosis:

108. entre 1º y 2º: 1 mes

109. entre 2º y 3º: 2 meses

110. entre 1º y 3º: 4 meses

112. No se requiere refuerzo en niños o adultos inmunocompetentes que han recibido el esquema completo.

114. Deben recibir otra serie de 3 dosis, preferentemente con una vacuna de marca comercial diferente.

116. Vacuna HB: profilaxis post-exposición enpersonas con riesgo ocupacional Si la persona expuesta tiene Ac desconocidos, realizar anti-HBs y actuar según títulos

117. Trasmisión Ocupacional de VHC SEROCONVERSION HCV 1.8% (Rango 0% - 7%) Transmisión posible solamente contacto agujas No documentada el contacto con sangre en piel (intacta o lesionada) o mucosas Carga viral de la fuente elevada > 6 log 10

119. Seguimiento HVC

120. Para la fuente, pruebas para anti-VHC.

121. Para la persona expuesta a una fuente VHC-positiva

122. — Realizar pruebas para definir la Línea de Base de los anti-VHC y de la actividad del transaminasas

123. — Realizar seguimiento : a los 4-6 meses para los anti-VHC y de la actividad del ALT (90 % (+) a los 3 meses)

124. __Diagnóstico más temprano sobre infección del VHC, pruebas para VHC ARN (PCR) deben de realizarse entre los 4-6 semanas. (Detectables en sangre entre en 1 – 3 mes)