La neumonía por Pneumocystis jiroveci es la infección oportunista más común asociada con el VIH. Se presenta cuando los niveles de CD4 son menores a 200 células/mm3 y causa disnea, tos no productiva y fiebre. El diagnóstico se realiza mediante tinción de muestras respiratorias o biopsia pulmonar para identificar el microorganismo.

1. URGENCIAS
MÉDICAS EN
EL PACIENTE
VIVIENDO CON
HIV/SIDA

2. OOBBJJEETTIIVVOOSS
 TTrraattaammiieennttoo aannttiirreettrroovviirraall
--SSíínnddrroommee rreettrroovviirraall aagguuddoo ((SSRRAA))
--EEmmbbaarraazzoo
--PPrrooffiillaaxxiiss ppoosstt--eexxppoossiicciióónn
 CCoommpplliiccaacciioonneess TTrraattaammiieennttoo AAnnttiirreettrroovviirraall
--RRaasshh ccuuttáánneeoo
--HHiippeerrsseennssiibbiilliiddaadd AABBCC
--AAcciiddoossiiss llááccttiiccaa
--TTooxxiicciiddaadd mmeedduullaarr
--PPaannccrreeaattiittiiss
--HHeeppaattoottooxxiicciiddaadd
 IInnffeecccciioonneess ooppoorrttuunniissttaass

3. ABORDAJE DIAGNÓSTICO
 MOTIVO DE CONSULTA
 ANAMNESIS POR APARATOS Y SISTEMAS
 SINTOMAS GENERALES
 LESIONES CUTÁNEAS
 ADENOPATÍAS
 ALTERACIONES VISIÓN
 PATOLOGIA ORL.
 BOCA
 APARATO DIGESTIVO
 SISTEMA RESPIRATORIO
 SISTEMA NERVIOSO

4. HISTORIA CLÍNICA
 EXPLORACIÓN FÍSICA.
 CONSTANTES BIOLÓGICAS
 PIEL
 OJOS
 CAMPIMETRIA, FO.
 CAVIDAD BUCAL
 ADENOPATIAS
 TÓRAX
 ABDOMEN
 SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

5. ¿POR QUÉ PUEDE CONSULTARNOS UN
PACIENTE CON INFECCIÓN POR VIH?
 COMPLICACIONES DEL VIH
 OTRA ENFERMEDAD NO
RELACIONADA CON EL VIH
 EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS
FÁRMACOS

6. SISTÉMICAS
 INFECCIÓN AGUDA POR VIH.
 CUADRO GRIPAL 50 A 90%.
 FIEBRE, PÉRDIDA DE PESO,
ADENOPATÍA O FATIGA.

7. SSIINNDDRROOMMEE RREETTRROOVVIIRRAALL
AAGGUUDDOO ((SSRRAA))
 PPrreevvaalleenncciiaa 5533%% aa 9933 %%
 > 5500 %% ssiinnttoommááttiiccoo
 SSeerroonneeggaattiivvooss
 CCoonndduuccttaass ddee rriieessggoo
 SSíínnttoommaass
 AAcc ((--))
 PPII.. 22 aa 44 sseemmaannaass
 DDuurraacciióónn eessttaaddoo aagguuddoo:: 11 aa 22 sseemmaannaass

8. SSRRAA
 FFiieebbrree 7777%%
 FFaattiiggaa//lleettaarrggiiaa 6666%%
 RRaasshh 5566%%
 MMiiaallggiiaass 5555%%
 CCeeffaalleeaa 5511%%
 FFaarriinnggiittiiss 4444%%
 AAddeennooppaattííaass cceerrvviiccaalleess 3399%%
 AArrttrraallggiiaass 3311%%
 PPeerrddiiddaa ppeessoo 2244%%
 DDiiaarrrreeaa 2233%%
 DDiiaaffoorreessiiss nnoocctt..uurrnnaa 2222%%
 TTooss 2222%%
 DDoolloorr aabbddoommiinnaall1199%%
 CCaannddiiddiiaassiiss oorraall 1177%%
 FFoottooffoobbiiaa 1122%%
 MMeenniinnggiittiiss 1122%%
 UUllcceerraass ggeenniittaalleess 77%%
 DDeepprreessiióónn 77%%

9. IINNFFEECCCCIIOONN VVIIHH AAGGUUDDAA
 DDiiaaggnnóóssttiiccoo ddiiffeerreenncciiaall::
MMoonnoonnuucclleeoossiiss EEBBVV
MMoonnoonnuucclleeoossiiss ppoorr CCMMVV
TTooxxooppllaassmmoossiiss
RRuubbééoollaa
HHeeppaattiittiiss VViirraall
SSííffiilliiss sseeccuunnddaarriiaa

10. FIEBRE EN PACIENTE VIH +
o FIEBRE. SÍNTOMA MÁS FRECUENTE.
 INFECCIONES OPORTUNISTAS. NEUMONÍA
POR P. JIROVECI, MENINGITIS
CRIPTOCÓCICA, MYCOBACTERIUM
TUBERCULOSIS, MAV, ENDOCARDITIS.
 NEOPLÁSICAS. LINFOMA
 FÁRMACOS

11. GGAASSTTRROOIINNTTEESSTTIINNAALLEESS
 MMAASS FFRREECCUUEENNTTEESS..
 IINNTTOOLLEERRAANNCCIIAA AA MMEEDDIICCAACCIIOONNEESS
 CCAANNDDIIDDIIAASSIISS OORRAALL
 DDIIAARRRREEAA CCRRÓÓNNIICCAA,, PPÉÉRRDDIIDDAA DDEE PPEESSOO YY
MMAALLNNUUTTRRIICCIIÓÓNN..

12. GGAASSTTRROOIINNTTEESSTTIINNAALLEESS
PPRRIINNCCIIPPIIOOSS GGEENNEERRAALLEESS..
 CCOORRRREELLAACCIIÓÓNN EENNTTRREE EESSTTOOSS TTRRAASSTTOORRNNOOSS YY EELL NNIIVVEELL
DDEE CCDD44++
 LLAASS IINNFFEECCCCIIOONNEESS PPOORR BBAACCTTEERRIIAASS OO LLAASS NNEEOOPPLLAASSIIAASS
CCOONN > 440000 CCDD44++..
 IINNFFEECCCCIIOONNEESS PPOORR CCMMVV,, HHOONNGGOOSS,, MMIICCOOBBAACCTTEERRIIAASS
AATTÍÍPPIICCAASS OO CCRRYYPPTTOOSSPPOORRIIDDIIUUMM CCOONN << 110000 CCDD44++..
 AAIISSLLAAMMIIEENNTTOO DDEE MMÚÚLLTTIIPPLLEESS PPAATTÓÓGGEENNOOSS..
 IINNFFEECCCCIIÓÓNN PPOORR VVIIHH AAVVAANNZZAADDAA.. LLOOSS PPAATTÓÓGGEENNOOSS
GGAASSTTRROOIINNTTEESSTTIINNAALLEESS FFOORRMMAANN PPAARRTTEE DDEE
IINNFFEECCCCIIOONNEESS SSIISSTTÉÉMMIICCAASS

13. DOLOR ABDOMINAL
 PERFORACIÓN INTESTINAL: INFECCIÓN POR
CMV, FASE AVANZADA (CD4< 100)
 OBSTRUCCIÓN INTESTINAL: NEOPLASIAS
INTESTINALES.
 PERITONITIS Y ASCITIS: PERFORACIÓN
VISCERAL, INFECCIONES, CAUSAS
INESPECÍFICAS SIN PERFORACIÓN
INTESTINAL.
 INFECCIONES QUE CAUSAN PERITONITIS SIN
PERFORACIÓN: TB, VIBRIO VULNIFICUS,
TOXOPLASMOSIS Y CRIPTOCOCOSIS.

14. DOLOR ABDOMINAL
PANCREATITIS
 FÁRMACOS: PENTAMIDINA Y LA
DIDANOSINA ( 6 % ddI ,0.35 % mortalidad)
 INFECCIONES: CMV, MICOBACTERIAS,
CRYPTOCOCCUS , HERPES SIMPLE.
 LITIÁSICA.
 NO OLVIDAR ANTECEDENTES DE
ALCOHOLISMO
 HIPERTRIGLICERIDEMIA (INGESTA,
FARMACOS ANTIRETOVIRALES (I.P))

15. DOLOR ABDOMINAL
PANCREATITIS
 TRATAMIENTO: ETIOLOGICO
 INDICACIONES QUIRÚRGICAS: IGUAL
QUE EL NO INFECTADO.

16. ODINOFAGIA Y DISFAGIA
 CANDIDIASIS ORAL.
 CANDIDIASIS ESOFÁGICA. 18 % NO TIENEN A
NIVEL ORAL.
 TRATAMIENTO: -FLUCONAZOL
-INICIO 200 MG.
-LUEGO 100 MG/DÍA
-2 SEMANAS.
 ESOFAGITIS ULCERATIVA POR CMV.
 HERPES SIMPLE O IDIOPÁTICA.

17. DIARREA
 NIVEL DE CD4
 USO RECIENTE DE ANTIBIÓTICOS
 AGUDO O CRÓNICO.
 DOLOR ABDOMINAL SUPERIOR O MEDIO,
SENSACIÓN DE PLENITUD Y NÁUSEAS.
ESTÓMAGO Y/O INTESTINO DELGADO.
CRYPTOSPORIDIUM O ISOSPORA BELLI.

18. DIARREA
 DIARREA SEVERA ACUOSA. DESHIDRATACIÓN Y
TRASTORNOS ELECTROLÍTICOS,
CRYPTOSPORIDIUM.
 HEMATOQUEZIA Y DOLOR. CMV, C.
DIFFICILE,SHIGELLA O CAMPYLOBACTER.
 TENESMO. COLITIS BACTERIANA.
 CUADRO SEVERO,FIEBRE, ESCALOFRÍOS Y
AFECTACIÓN DEL ESTADO GENERAL.
SALMONELLA SPP
QUINOLONA (LEVOFLOXACINA O
CIPROFLOXACINA) MÁS METRONIDAZOL.

19. OFTÁLMICAS
 MICROVASCULOPATÍA RETINIANA
("MANCHAS ALGODONOSAS").
 RETINITIS POR CMV. PÉRDIDA VISUAL,
CEGUERA, FOTOFOBIA,ESCOTOMAS Y VISIÓN
DE "FLOTADORES".
 LESIONES PERIVASCULARES BLANCAS
ESPONJOSAS CON HEMORRAGIA.
 INFECCIÓN OFTÁLMICA POR VHS.
CONJUNTIVITIS,
 EPIESCLERITIS, IRITIS Y QUERATITIS

20. RENALES
 HIPERAZOEMIA PRERRENAL
 NEFROTOXICIDAD FARMACOLÓGICA.
 NEFROPATÍA POR VIH (GLOMERULOESCLEROSIS
SEGMENTARIA FOCAL).
 ACIDOSIS TUBULAR RENAL.

21. CUTÁNEAS
 MÚLTIPLES SÍNTOMAS CUTÁNEOS.
 XEROSIS O PRURITO RELACIONADO CON LA INFECCIÓN POR
EL VIH
 INFECCIONES DE PIEL. STAPHYLOCOCCUS, PSEUDOMONAS,
 VHS, HERPES ZOSTER, SÍFILIS, CANDIDA INTERTRIGINOSA.
 NEOPLÁSICAS. SARCOMA KAPOSI, LINFOMA

22. MANIFESTACIONES
ORALES

23. MANIFESTACIONES
ORALES

24. URGENCIAS INFECTOLÓGICAS

25. IINNFFEECCCCIIOONNEESS OOPPOORRTTUUNNIISSTTAASS
 NNeeuummoonnííaa PPnneeuummooccyyssttiiss jjiirroovveeccii
 CCrriippttooccooccoossiiss mmeenníínnggeeaa
 TTooxxooppllaassmmoossiiss cceerreebbrraall

26. Infección por Pneumocystis
jiroveci
 EEnnffeerrmmeeddaadd ddeeffiinniiddoorraa SSIIDDAA
 FFrreeccuueenncciiaa ppeerrssiissttee
 CCDD44 < 220000 ccéélluullaass//mmmm33
 RRiieessggoo
––MMuugguueett oorraall
––HHeerrppeess zzoosstteerr
––FFiieebbrree iinneexxpplliiccaabbllee
––PPeerrddiiddaa ddee ppeessoo

27. Infección por Pneumocystis
jiroveci
 La más común de las infecciones
oportunistas serias asociadas a HIV.
 Transmisión humano-humano o
reservorio ambiental humano.
 La infección se adquiere temprano en la vida.

28. Infección por Pneumocystis
jiroveci
 Microorganismo más relacionado a
los hongos. 1.5-5.0 um.
 Se establece en el alvéolo y prolifera
como parásito extracelular.
 Disnea 95%, tos 95% (sólo el 30%
productiva), Fiebre 79-100%.

29. Infección por Pneumocystis
jiroveci
 Taquipnea 62%
 Fiebre 84 % excede los 38.1 C
 Crepitantes y roncus generalizados
 El 50% puede presentar sin hallazgos
pulmonares.
 Manifestaciones extrapulmonares
como hepatoesplenomegalia, lesiones en piel y
derrame pleural.

30. Infección por Pneumocystis
jiroveci
 Hipoxemia
 Aumento de la LDH
 CD4 < 200 cél/mm3
 Diagnóstico: tinción Wrigth-Giemsa;
Papanicolau; inmunofluorescencia
directa e indirecta. PCR
 Esputo inducido S:50-60 %
 FFBBCC SS:: 9955%% EE:: 110000%%
 Biopsia pulmonar.

31. Infección por Pneumocystis
jiroveci
Radiografía de tórax
 Inicialmente 1-4% sin hallazgos.
 El hallazgo más común son infiltrados difusos intersticiales.
 Otros:
-Neumotórax
-Nódulos
-Quistes
-Infiltrados lobares o de segmentos.
-Derrame pleural

32. Infección por Pneumocystis
jiroveci

33. Infección por Pneumocystis jiroveci
Tratamiento
 TMP/SMX: 2 tabs tid x 21 días, o 15 mg/kg/d i.v.
 Pentamidina: 3-4 mg/kg/d i.v. x 21 días.
 Dapsona-trimetoprim: TMP 15 mg/kg vo o iv;
dapsona 100mg/d x 21 días
 Clindamicina-Primaquina: Clinda 600 mg iv c/8 hrs ó
300-450 vo c /6 hrs más primaquina 30 mg/d x 21
días.

34. Infección por Pneumocystis jiroveci
Tratamiento con Corticoides
 Aceleran la recuperación y previenen
el desarrollo de insuficiencia respiratoria y muerte.
 Criterios:
(A-a) O2 > 35 mmHg o
PaO2 < 70 mmHg aire ambiente
 Dosis: 40 mg bid x 5 días luego 40 mg/d x 5 días,
seguidos de 20 mg/d por el resto del tratamiento.

35. CRIPTOCOCOSIS MENINGEA
 EEnnffeerrmmeeddaadd ddeeffiinniiddoorraa ddee SSIIDDAA
 CCuuaaddrroo mmeenniinnggeeoo mmaass ffrreeccuueennttee
 CCDD44++ < 110000 ((< 5500))
 AAgguuddoo,, SSuubbaagguuddoo oo CCrróónniiccoo
 CCeeffaalleeaa ,, FFiieebbrree yy LLeettaarrggiiaa
 RRiiggiiddeezz ddee nnuuccaa ((2255 %%))
 AAlltteerraacciióónn eessttaaddoo mmeennttaall
 CCaammbbiioo ddee ppeerrssoonnaalliiddaadd yy mmeemmoorriiaa

36. CRIPTOCOCOSIS MENINGEA
DDIIAAGGNNÓÓSSTTIICCOO
 TTiinncciióónn ccoonn ttiinnttaa cchhiinnaa
 DDeetteecccciióónn ddeell AAnnttííggeennoo CCrriippttooccóócciiccoo eenn LLCCRR yy SSuueerroo
((SSeennssiibbiilliiddaadd >> 9900%%))
 CCuullttiivvoo ddee LLCCRR

37. CRIPTOCOCOSIS MENINGEA
 LL..CC..RR
--PPrreessiióónn aappeerrttuurraa
--PPrrootteeíínnaass lleevvee ↑↑
--GGlluuccoossaa.. NNoorrmmaall oo lleevvee↓↓
--LLiinnffoocciittoossiiss lleevvee yy nnuummeerroossooss oorrggaanniissmmooss
--TTiinnttaa CChhiinnaa++++++++
 AAnnttiiggeenneemmiiaa ((ssuueerroo))
––9977%% ((++))

38. CRIPTOCOCOSIS MENINGEA
Predictores de Muerte
 Estado mental alterado
 Título de antígeno > 1:1024
 LCR con WBC <20/ ul
 Hipertensión Arterial diastólica

39. CRIPTOCOCOSIS MENINGEA
 TTRRAATTAAMMIIEENNTTOO
 ↓↓PPrreessiióónn iinnttrraaccrraanneeaall
 ↓↓2200 CCmmss HH22OO
 CCoonnttrrooll MMiiccoossiiss
 AAnnffootteerriicciinnaa BB 00..55 --11 mmgg//kkgg IIVV–– aassiinnttoommááttiiccoo
 LLuueeggoo FFlluuccoonnaazzooll 440000 mmggss//ddííaa VV..OO ..

40. CRIPTOCOCOSIS MENINGEA
Terapéutica de infección aguda
 Anfotericina B (0.7-0.8 mg/kg/d) por 2
semanas mínimo con o sin 5-fluorcitosina
(100mg/kg/d div 4 dosis)
 Fluconazol 400mg/d x 8-10 sem.
 Alternativa itraconazol 200 mg vo bid.

41. CRIPTOCOCOSIS MENINGEA
Mantenimiento
 Fluconazol 200 mg/d vo
Alternativa:
 Itraconazol 200 mg vo bid ó
 Anfotericina B 1 mg/kg iv 1-2 veces
por semana.

42. TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
 Zoonosis
 Los gatos son los huéspedes definitivos.
 Ingestión de carne mal cocida,
congénita, material contaminado.
 Infección latente sin causar enfermedad.
 Aumento de incidencia de encefalitis por
T. gondii con epidemia del SIDA.
 Prevenible y tratable.

43. TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
 EEnnffeerrmmeeddaadd ddeeffiinniiddoorraa ddee SSIIDDAA
 CCDD44 << 110000 ccéélluullaass// mmmm33
 RReeaaccttiivvaacciióónn
 2255%% aa 8800 %% mmaanniiffeessttaacciioonneess nneeuurroollóóggiiccaass
eenn SSIIDDAA
 Aguda o Subaguda
 Signos Focales, Fiebre, Cefalea
 Letargia (Encefalitis)

44. TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
 Reactivación de quistes tisulares quiescentes
 Absceso cerebral con área central
avascular y región circundante hiperémica
 Ganglios basales, tallo cerebral,cerebelo
 Extracraneal: pulmón, retina, miocardio
 CD4< 100.

45. TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Clínica-Encefalitis
 Estado mental alterado
 Convulsiones
 Focalización
 Afección de pares craneales
 Desórdenes neuropsiquiátricos
 Endocrinopatías: SIADH,
panhipopituitarismo

46. TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
DDIIAAGGNNOOSSTTIICCOO
 SSoossppeecchhaa ccllíínniiccaa
 LL..CC..RR ((nnoo ssiirrvvee ttoommaa ddeecciissiioonneess))
 SSeerroollóóggiiaa
 NNeeuurrooiimmaaggeenneess
--TAC: lesiones con efecto de masa, captación de
contraste en forma anular
 DDiiaaggnnoossttiiccoo cceerrtteezzaa
––BBiiooppssiiaa

47. TOXOPLASMOSIS CEREBRAL

48. TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Diagnóstico Diferencial
 Linfoma primario del SNC
 Sarcoma de Kaposi
 Criptococus Neoformans
 M. tuberculosis
 Citomegalovirus
 Aspergillus

49. TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Tratamiento
Primera línea (6 semanas)
 Pirimetamina 200 mg de carga seguido por 75 mg c/d
más sulfadiazina 6-8gramos dividido 4 veces por día.
 Pirimetamina 200 mg vo de carga seguido de 75 mg
vo c/d más clindamicina 600 a 1200 mg iv o 450 mg
vo c/6 horas.
 Se debe agregar ácido folínico 25 mg vo /d con
pirimetamina.

50. TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Alternativas
 Pirimetamina 200 mg de carga seguido de 75 mg vo
c/d más azitromicina 1200-1500 mg vo /d.
 Pirimetamina 200 mg de carga seguido de 75 mg vo
c/d más atovaquona 750 mg vo c/6 h
 Sulfadiazina 1500 mg vo c/6 h más atovaquona
1500 mg /12 h
 TMP 10 mg/kg/d más SMX 50 mg/kg/d

51. LINFOMA CEREBRAL
PRIMARIO
 Cd4 < 100
 Subagudo
 Diagnostico: imágenes y
biopsia
 Sin respuesta a
tratamiento empírico
para toxoplasmosis

52. Histoplasmosis
 Infección primaria vía pulmonar
 Artroconidia-levadura- fagocitosis –
ganglios linfáticos-órgano blanco.
 Forma diseminada es la más común
en SIDA.
 CD4 < de 50 al momento del Dx.

53. Histoplasmosis
Clínica
 Fiebre
 Pérdida de peso
 Molestias respiratorias
 Hepatoesplenomegalia
 Linfadenopatías
 Meningitis o cerebritis
 Cuadro de sepsis

54. Histoplasmosis
Diagnóstico
 Gold estandard: cultivo + de sangre o tejido
(2-3 s)
 Biopsia de mèdula ósea
 Serología
 Histoplasma antigen test (HPA).

55. Histoplasmosis
Tratamiento
 Anfotericina B: 0.5-1 mg/kg/d iv x 7 días luego 0.8
mg/kg días alternos o 3 veces por semana hasta una
dosis total de 10-15 mg/kg. Luego tx supresivo con
itraconazol 200 mg/d
 Itraconazol 400 mg/d x12 sem y luego 200 mg/d

56. TUBERCULOSIS
 CD4+ . 200-300.
 CURSO SUBAGUDO, CRÓNICO
ASINTOMÁTICO
 RX. CORRELACIONA CON EL NIVEL DE
CD4: > 200. INFILTRADOS EN LÓBULOS
SUPERIORES O CAVITACIÓN.
< 200.NORMALES O FORMA PRIMARIA
DE TUBERCULOSIS.
 AISLAMIENTO RESPIRATORIO.

57. CCOOMMPPLLIICCAACCIIOONNEESS
TTXX AATTRRVV
SSoossppeecchhaarrllooss
MMoonniittoorriizzaarrllooss
EEdduuccaacciióónn
FFrreeccuueennttee ttrraannssiittoorriieeddaadd
CCaarráácctteerr
CCaalliiddaadd ddee vviiddaa
AAddhheerreenncciiaa
RReedduuccee ccaammbbiioo AATTRRVV

58. TTOOXXIICCIIDDAADD MMEEDDUULLAARR
 AAZZTT ((11..11%% aa 44%%))
 AAlltteerraacciióónn ssíínntteessiiss AADDNN
--AAnneemmiiaa mmaaccrroocciittiiccaa
--NNeeuuttrrooppeenniiaa ((11..8855 aa 88%%))
 VVIIHH aavvaannzzaaddoo
--4400 %%
 ddddII

59. TTOOXXIICCIIDDAADD MMEEDDUULLAARR
DDxx ddiiffeerreenncciiaall
DDééffiicciitt ffoollaattooss oo VViitt BB1122
CCMMVV
PPaarrvvoovviirruuss BB1199
GGaanncciicclloovviirr
SSuullffaass
PPiirriimmeettaammiinnaa
VVIIHH
DDééffiicciitt FFee

60. TTOOXXIICCIIDDAADD MMEEDDUULLAARR
TTrraattaammiieennttoo
 EErriittrrooppooyyeettiinnaa
 TTrraannssffuussiioonneess
 CCaammbbiioo
––dd44tt oo aabbaaccaavviirr oo tteennooffoovviirr

61. TTOOXXIICCIIDDAADD MMEEDDUULLAARR
 NNeeuuttrrooppeenniiaa
––AAGGRRAANNUULLOOCCIITTOOSSIISS
––AAssiinnttoommaattiiccaa
––IINNFFEECCCCIIOONN 22rriiaa
TTrraattaammiieennttoo
––FFaaccttoorreess eessttiimmuullaanntteess ((<<775500 nneeuuttrrooff..//mmmm33))
––CCaammbbiioo
dd44TT oo aabbaaccaavviirr oo tteennooffoovviirr

62. HHEEPPAATTOOTTOOXXIICCIIDDAADD
 TTrraattaammiieennttoo AATTRRVV
 TTrraannssaammiinnaassaass >> 55 vveecceess
––66 %% aa 1155 %% ((NNEEVVIIRRAAPPIINNAA))
••66 sseemmaannaass TTxx
 ddddII –– eeffaavviirreennzz
 ↑↑((aallccoohhooll yy eennff hheeppááttiiccaa ccrróónniiccaa))
 VVHH BB yy VVHH CC

63. RRAASSHH CCUUTTAANNEEOO
 >> 110000 vveecceess VVIIHH//SSIIDDAA
 NNeevviirraappiinnaa 1144..88 %%
--11..55%% sseevveerriiddaadd
 EEffaavviirreennzz 2266%%
--11%% sseevveerriiddaadd
 MMaaccuulloo –– ppaappuullaarr ddiiffuussoo
--44 aa 66 sseemmaannaass
 11%% SSíínnddrroommee SStteevveennss -- JJoohhnnssoonnss

64. RRAASSHH CCUUTTAANNEEOO
TTrraattaammiieennttoo
 HHiiddrrooxxiicciinnaa
 CCoorrttiiccooiiddeess
 IInniicciioo ggrraadduuaall NNEEVVIIRRAAPPIINNAA

65. HHIIPPEERRSSEENNSSIIBBIILLIIDDAADD
AABBAACCAAVVIIRR
 88%%
 DDííaass aa 66 sseemmaannaass iinniicciioo TTxx
 GGeennééttiiccoo
--HHLLAA--DDRR77 yy HHLLAA--DDQQ33 hhaapplloottiippooss
 MMoorrttaalliiddaadd 00..0033%% ((33//1100..000000))
 SSUUSSPPEENNSSIIOONN
 RReeiinniicciioo
--HHIIPPOOTTEENNSSIIÓÓNN –– FFAALLLLAA--MMUUEERRTTEE

66. HHIIPPEERRSSEENNSSIIBBIILLIIDDAADD
AABBAACCAAVVIIRR
 FFiieebbrree
 RRaasshh
 FFaattiiggaa
 MMaalleessttaarr ggeenneerraall
 SSíínnttoommaass GGII
 AArrttrraallggiiaass
 TTooss
 DDiissnneeaa
TTrraattaammiieennttoo
 FFlluuiiddooss
 VVeennttiillaacciióónn
 DDiiáálliissiiss
 NNoo ccoorrttiiccooiiddeess
 NNoo aannttiihhiissttaammíínniiccooss

67. AACCIIDDOOSSIISS LLAACCTTIICCAA
 BBllooqquueeoo DDNNAA ppoolliimmeerraassaa γγ mmiittooccoonnddrriiaall
 ÁÁcciiddoo llááccttiiccoo::>>22MMnn
 dd44TT,,ddddII
 88%% aa 2200 %%
 ↑↑eemmbbaarraazzoo
--DD44tt ((CC))

68. AACCIIDDOOSSIISS LLAACCTTIICCAA
 ••dd44TT//ddddII,, dd44TT,,ddddii yy AAZZTT
 FFaaccttoorreess rriieessggoo
--MMuujjeerr
--EEmmbbaarraazzoo
--OObbeessiiddaadd
--ddddII//dd44TT
--RRiibbaavviirriinnaa
--HHiiddrrooxxiiuurreeaa

69. AACCIIDDOOSSIISS LLAACCTTIICCAA
NNIIVVEELLEESS AACCIIDDOO LLAACCTTIICCOO PPRROONNOOSSTTIICCOO
 00--22 mmMM…………………………..nnoorrmmaall
 55--1100 mmMM……………………....77 %% mmoorrttaalliiddaadd
 1100--1155mmMM……………………..>>3300 %% mmoorrttaalliiddaadd
 >>1155mmMM…………………………..>>6600 %% mmoorrttaalliiddaadd
 ↑↑((CCPPKK--LLDDHH--AASSTT))
 ↑↑aanniioonn ggaapp((NNaa--[[CCll++CCOO22]]>>1166))
 ↓↓((aallbbuummiinnaa--HHCCOO33--ppHH))
 EEsstteeaattoossiiss

70. AACCIIDDOOSSIISS LLAACCTTIICCAA
SSiiggnnoossiinnttoommaattoollooggííaa
 FFaattiiggaabbiilliiddaadd
 MMiiaallggiiaass
 BBaajjaa ddee ppeessoo
 DDoolloorr aabbddoommiinnaall
 NNaauusseeaass yy vvóómmiittooss
CCoonndduuccttaa iinniicciiaall
 GGaasseess aarrtteerriiaalleess
 ÁÁcciiddoo llááccttiiccoo
 SSuussppeennddeerr
aannttiirreettrroovviirraalleess!!!!!!

71. AACCIIDDOOSSIISS LLAACCTTIICCAA
 RRoottaarr AATTRRVV
--AAZZTT--AABBCC--33TTCC
--TTDDFF
 SSooppoorrttee
--FFlluuiiddooss
--VVeennttiillaacciióónn
--DDiiáálliissiiss
--RRiibbooffllaavviinnaa 5500 mmgg//ddííaa