Coinfección VIH y Hepatitis 
Sergio Lupo MD PhD
Hepatopatías en el paciente VIH positivo 
Común Poco común 
Hepatitis C Hepatitis autoinmune 
Hepatitis B Cirrosis biliar ...
Eventos serios no sida 
a) Eventos cardiovasculares: infarto agudo de miocardio, 
necesidad de revascularización coronaria...
Coinfección hepatitis C y VIH 
Causas de muerte en VIH 
 Infecciones Oportunistas 
 Hepatopatía crónica por virus C y B ...
Virus 
Hepatitis 
Genoma Contagio Periodo 
Incubación 
(días) 
Hepatitis 
fulminante 
Cronicidad Ac 
A 
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Coinfección HCV-VIH 
170 millones de 
pacientes HCV 
36 millones de 
pacientes VIH 
12 millones 
de pacientes 
coinfectado...
Prevalencia de Anti-HCV (+) y HCV-RNA 
(+) en coinfectados (Argentina) 
42.0 
19.4 
53.3 
21.2 40.0 
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Coinfección hepatitis C y VIH 
Epidemiología 
 La coinfección VIH/HCV es frecuente en 
adictos EV (50-90%) y en hemofílic...
Riesgo de transmisión VIH; HCV y HVB 
VIH HVB HCV VIH/HBV VIH/HCV 
Perinatal 10-20 10-90 < 2-7 10-90 10-20 
Sexual <1 Hast...
Características distintivas entre ambos virus 
HCV HIV 
 RNA Flavivirus 
 Viriones: 10 12 
 Complejidad 
6 genotipos 
...
Virus hepatitis C : complejidad 
6 genotipos y 30 subtipos 
Genotipo 1: 67%
Distribución genotipos HCV Argentina 
n=85 n=144 
34(40) 1a 
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Grupo 1 
genotipo 
n (%) 
1 
1a 
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Coinfección hepatitis C y VIH 
Evidencias a favor de una enfermedad hepática más agresiva 
Telfer P. et al 
Br J Hematol 1...
Variables a considerar antes de indicar tratamiento en la 
coinfección HCV/VIH 
 Recuento de CD4 
 Carga viral de VIH 
...
Elastografia de transicion (fibroscan hepático)
Elastografia de transición (fibroscan hepático) 
La figura muestra la posición correcta de la sonda emisora-receptora. La ...
IL28B y respuesta virológica 
Diferentes polimorfismos 
C/C Buena respuesta 
C/T 
T/T 
Pobre respuesta
Hepatitis Crónica HCV 
Evaluación de respuesta virológica 
 Respuesta virológica rápida 
 Respuesta virológica temprana ...
Tratamiento del HCV en paciente HIV 
(Peg I/R) 
ACTG 5071 
IFN Peg 2a + RBV 
600 mg-1 g/d 
RIBAVIC 
IFN Peg 2b + RBV 
800 ...
Tratamiento del HCV en paciente HIV 
(Peg I/R) 
Estudios Genotipo 
1:RVS 
Genotipo 
2/3:RVS 
Discontinuaciones 
ACTG 5071 ...
Algorritmo para el manejo de la coinfección VIH/HCV 
en pacientes no elegibles para triple terapia 
Guías EACS 2013
Targets de las drogas anti HCV de acción directa 
T. Jake Liang, M.D. N Engl J Med 2013; 368
Telaprevir 
 Inhibidor de la proteasa NS3 
 Aprobado para el tratamiento combinado con 
Peq Interferón y Ribavirina en p...
Telaprevir 
 Duración del tto: 12 semanas triple + 
36 semanas doble, salvo en respuesta 
rápida. 
 Efectos adversos: 
A...
Telaprevir: eficacia 
 T/PR aumenta las 
tasas de respuesta 
virológica sostenida 
en infecciones por 
G1, tanto en en 
p...
Boceprevir 
 Inhibidor de la proteasa NS3 
 Aprobado para el tratamiento combinado 
con Peq Interferón y Ribavirina en p...
Boceprevir 
La eficacia de la triple 
combinación con 
boceprevir en obtener 
respuesta virológica 
sostenida fué de ~70 
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Boceprevir 
 Duración del tto: 4 semanas de PEG 
I/Ribavirina + 44 semanas triple tto 
 Efectos adversos: anemia (48%) y...
Targets de las drogas anti HCV de acción directa 
T. Jake Liang, M.D. N Engl J Med 2013; 368
Nuevas drogas anti HCV 
Clase Droga 
NS5B 
Inhibidor polimerasa 
Sofosbuvir 
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Inhibidor de proteasa Fa...
PHOTON-2: Sofosbuvir + Ribavirina en 
Pts Coinfectados con genotipos 1-4 
• Ongoing, nonrandomized, open-label phase III s...
PHOTON-2: SVR12 por genotipo y cirrosis 
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Coinfección VIH y hepatitis B
Prevalencia de Anti-HBc (+) en Argentina 
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Prevalencia de HBsAg (+) en Argentina 
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Prevalencia global de coinfección HBV-VIH 
300 millones de 
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36 millones de 
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Hepatitis B: epidemiología e historia natural 
Las relaciones sexuales son la principal vía de 
adquisición, seguida por ...
Coinfección VIH/ virus B: Interacciones 
 No existen suficientes evidencias que 
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Coinfección VIH/ virus B: Interacciones 
 Menor resolución espontánea de la infección aguda 
 Diferente comportamiento d...
Coinfección HIV/Virus B 
• La enfermedad hepática puede 
progresar aún con cargas virales bajas 
HBV DNA < 104 copias/mL (...
Tratamiento de la hepatitis en la coinfección: objetivos 
1) Suprimir la replicación del HBV (negativizacion del DNA-HBV 
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Drogas en Hepatitis B (FDA) 
Drug Dose and Duration* Active Against HIV 
Interferon alfa-2b 
5 MU daily or 10 MU 3 
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Tratamiento de la hepatitis B en coinfectados 
HbsAg+ DNA+ 
< 2000 copias > 2000 copias 
ALT normal ALT elevada 
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VIH/HBV coinfección 
Sin indicación TAR Con indicación TAR 
3TC previo 3TC ...
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Coinfeccion HIV - HVC

  1. 1. Coinfección VIH y Hepatitis Sergio Lupo MD PhD
  2. 2. Hepatopatías en el paciente VIH positivo Común Poco común Hepatitis C Hepatitis autoinmune Hepatitis B Cirrosis biliar primaria Hepatitis alcohólica Colangitis biliar primaria Cirrosis alcohólica Hemocromatosis Hígado graso no alcohólico Enfermedad de Wilson Hepatotoxicidad por drogas Déficit alfa 1 antitripsina
  3. 3. Eventos serios no sida a) Eventos cardiovasculares: infarto agudo de miocardio, necesidad de revascularización coronaria, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca descompensada; enfermedad tromboembólica venosa y trombosis arterial periférica. b) Neoplasias: las no marcadoras de sida c) Trastornos hepáticos: hepatopatía descompensada e insuficiencia hepática. b) Alteraciones renales: insuficiencia renal con necesidad de hemodiálisis o transplante renal.
  4. 4. Coinfección hepatitis C y VIH Causas de muerte en VIH  Infecciones Oportunistas  Hepatopatía crónica por virus C y B  Neoplasias relacionadas al VIH  Enfermedad CV  Suicidios  Accidentes  Efectos adversos a drogas usadas en el tratamiento
  5. 5. Virus Hepatitis Genoma Contagio Periodo Incubación (días) Hepatitis fulminante Cronicidad Ac A ARN Fecal-oral 15-45 1% No Anti HAV B ADN Parenteral Sexual 30-180 1% 2-7% Anti HBs HBc HBe C ARN Parenteral Sexual 15-150 <0.1% 70-85% Anti HCV (IgG) D ARN Parenteral Sexual 30-150 2-10% 2-7% 50% Anti HDV E ARN Fecal-oral 30-60 1% No Anti HEV
  6. 6. Coinfección HCV-VIH 170 millones de pacientes HCV 36 millones de pacientes VIH 12 millones de pacientes coinfectados 1. World Health Organization. Hepatitis C Fact Sheet No. 164, October 2002. 2 UNAIDS, AIDS Epidemic Update 2009
  7. 7. Prevalencia de Anti-HCV (+) y HCV-RNA (+) en coinfectados (Argentina) 42.0 19.4 53.3 21.2 40.0 5.0 20.0 6.7 19.4 29.6 30.4 8.4 20 15.15 35 5 13.3 6.7 9.7 19.06 70.00 60.00 50.00 40.00 30.00 20.00 10.00 0.00 BsAs Capital Chaco Córdoba Mendoza Neuquen Rio Negro Salta Santa Fe General El 64,4% (19%) de los Anti-HCV (+), eran HCV-RNA (+) Fainboim H, et alViral Hepat. 1999; 6: 53-7
  8. 8. Coinfección hepatitis C y VIH Epidemiología  La coinfección VIH/HCV es frecuente en adictos EV (50-90%) y en hemofílicos (contagios anteriores a 1987)  3 a 5 % por vía sexual (aumenta en coinfectados)  La TV aumenta en mujeres coinfectadas (1.7 a 19.4 %) Sulkowski et al. Clin Inf Dis 2000;30:s77-84 Thomas et al. J Inf Dis 1998;177:1480.1488
  9. 9. Riesgo de transmisión VIH; HCV y HVB VIH HVB HCV VIH/HBV VIH/HCV Perinatal 10-20 10-90 < 2-7 10-90 10-20 Sexual <1 Hasta 90 <1 Hasta 90 <3 Inyectable (pos-punción) 0.3 30 <3 ¿? ¿? Adaptado de Lacombe K and Rockstroh J; Gut; 2012.61
  10. 10. Características distintivas entre ambos virus HCV HIV  RNA Flavivirus  Viriones: 10 12  Complejidad 6 genotipos  Tropismo: hepatocitos  Receptores: LDL, CD 81  No integrado  RNA Retrovirus  Viriones: 10 10 - 10 11  Complejidad 3 tipos  Tropismo: linfoide; SRE  Receptores: CD4; R5; X4  Integrado a la célula Enfermedad curable Enfermedad no curable
  11. 11. Virus hepatitis C : complejidad 6 genotipos y 30 subtipos Genotipo 1: 67%
  12. 12. Distribución genotipos HCV Argentina n=85 n=144 34(40) 1a 1a/1b Grupo 1 genotipo n (%) 1 1a 1a/1b 1b 1/3a 1/4a 1a/3a 3a 4c/4d ng genotipo n (%) 2 (2.4) 2(2.4) 13(15.2) 1(1.2) 1(1.2) 1(1.2) 17(20.5) 10(11.7) Grupo 2 3(3.5) 1 2 2a 2a/2c 2b 3a ng 2(1.4) 5(3.5) 14(9.7) 3(2.1) 18(12.5) 1(0.7) 13(9.0) 2(1.4) 1b/3 1(1.2) 1b 29(20.1) 57(39.6) * * * * Bessone F. Lupo et alHepatogy 2003
  13. 13. Coinfección hepatitis C y VIH Evidencias a favor de una enfermedad hepática más agresiva Telfer P. et al Br J Hematol 1994 116 pacientes Eyster M. et al J. AIDS 1993 El tiempo entre el contagio del HCV y la cirrosis fue más corto en los pacientes 32 pacientes Darby S. Lancet 1997 con doble infección La mortalidad por causa hepática ocurrió 10 años antes en HCV + HIV (+)
  14. 14. Variables a considerar antes de indicar tratamiento en la coinfección HCV/VIH  Recuento de CD4  Carga viral de VIH  TAAE  Genotipos HCV y IL28B  Carga viral de HCV  ALT/AST  Histología/fibroScan  Historia psiquiátrica  Adicción a drogas y alcohol Relacionadas al HIV Relacionadas al hígado Antecedentes
  15. 15. Elastografia de transicion (fibroscan hepático)
  16. 16. Elastografia de transición (fibroscan hepático) La figura muestra la posición correcta de la sonda emisora-receptora. La onda mecánica se propaga dentro del hígado evaluando un volumen de parénquima 100 veces superior al de la biopsia. El valor de rigidez hepática expresado en kPas es proporcional al grado de fibrosis hepática. La rigidez hepática en sujetos sanos es de aproximadamente 5.5 ± 1.6 kPa
  17. 17. IL28B y respuesta virológica Diferentes polimorfismos C/C Buena respuesta C/T T/T Pobre respuesta
  18. 18. Hepatitis Crónica HCV Evaluación de respuesta virológica  Respuesta virológica rápida  Respuesta virológica temprana  Respuesta virológica de fin de tratamiento  Respuesta virológica sostenida (S4 y S12)  No respondedor parcial (Relapser)  No respondedor
  19. 19. Tratamiento del HCV en paciente HIV (Peg I/R) ACTG 5071 IFN Peg 2a + RBV 600 mg-1 g/d RIBAVIC IFN Peg 2b + RBV 800 mg/d APRICOT IFN Peg 2a +RBV 800 mg/d Chung et al. Carrat F Torriani et al. NEJM 2004 JAMA 2004 NEJM 2004
  20. 20. Tratamiento del HCV en paciente HIV (Peg I/R) Estudios Genotipo 1:RVS Genotipo 2/3:RVS Discontinuaciones ACTG 5071 14% 73% 12% APRICOT 29% 62% 15% RIBAVIC 15% 44% 31%
  21. 21. Algorritmo para el manejo de la coinfección VIH/HCV en pacientes no elegibles para triple terapia Guías EACS 2013
  22. 22. Targets de las drogas anti HCV de acción directa T. Jake Liang, M.D. N Engl J Med 2013; 368
  23. 23. Telaprevir  Inhibidor de la proteasa NS3  Aprobado para el tratamiento combinado con Peq Interferón y Ribavirina en pacientes con hepatitis C genotipo I compensados  Pacientes naive; recaídos; nulos o con respuesta parcial  Dosis: 750 mg cada 8 horas (2 comp.TID) FDA; 2011
  24. 24. Telaprevir  Duración del tto: 12 semanas triple + 36 semanas doble, salvo en respuesta rápida.  Efectos adversos: Anemia Rash y prurito (4.8% exantema grave) FDA; 2011
  25. 25. Telaprevir: eficacia  T/PR aumenta las tasas de respuesta virológica sostenida en infecciones por G1, tanto en en pacientes vírgenes de tratamiento como en pretratados (75/80% de RVS). FDA; 2011
  26. 26. Boceprevir  Inhibidor de la proteasa NS3  Aprobado para el tratamiento combinado con Peq Interferón y Ribavirina en pacientes con hepatitis C genotipo I compensados  Pacientes no respondedores al tratamiento previo  Dosis: 800 mg cada 8 horas (4 cáps. TID) FDA; 2011
  27. 27. Boceprevir La eficacia de la triple combinación con boceprevir en obtener respuesta virológica sostenida fué de ~70 FDA; 2011
  28. 28. Boceprevir  Duración del tto: 4 semanas de PEG I/Ribavirina + 44 semanas triple tto  Efectos adversos: anemia (48%) y neutropenia FDA; 2011
  29. 29. Targets de las drogas anti HCV de acción directa T. Jake Liang, M.D. N Engl J Med 2013; 368
  30. 30. Nuevas drogas anti HCV Clase Droga NS5B Inhibidor polimerasa Sofosbuvir Dasabuvir (ABT 333) Inhibidor de proteasa Faldaprevir Inhibidor de proteasa Simeprevir MK 5172 Paritaprevir (ABT 450) Inhibidor complejo NS5A Ledipasvir Daclastavir MK 8742 Ombistasvir (ABT 267)
  31. 31. PHOTON-2: Sofosbuvir + Ribavirina en Pts Coinfectados con genotipos 1-4 • Ongoing, nonrandomized, open-label phase III study  Stable ART (HIV-1 RNA < 50 copies/mL for ≥ 8 wks before enrollment); CD4: > 200 cells/mm3 if ART treated; > 500 cells/mm3 if ART naive • 97% on ART: TDF/FTC, 100%; EFV: 25%; ATV/RTV: 17%; DRV/RTV: 21%; RAL: 23%; RPV: 5% • 20% of pts with compensated cirrhosis • Primary endpoint: SVR12 Wk 24 Wk 12 Sofosbuvir + Ribavirin (n = 200) Sofosbuvir + Ribavirin (n = 19) Sofosbuvir + Ribavirin (n = 55) Molina JM, et al. AIDS 2014. Abstract MOAB0105LB. (CCO HIV) Tx-naive GT1, 3, 4 Tx-naive GT2 Tx-exp’d GT2, 3 Sofosbuvir 400 mg QD; weight-based ribavirin 1000 or 1200 mg/day
  32. 32. PHOTON-2: SVR12 por genotipo y cirrosis 24 wks, noncirrhotic 24 wks, cirrhotic 12 wks, noncirrhotic 12 wks, cirrhotic 100 80 60 40 20 88 88 • Absolute CD4+ cell count—but not CD4%—decreased, consistent with effect of RBV on lymphocytes Molina J-M, et al. AIDS 2014. Abstract MOAB0105LB. Graphic used with permission. (CCO HIV) 0 Total GT1a GT1b Naive GT1 Naive Patients With SVR (%) Exp’d Naive Exp’d Naive GT2 GT3 GT4 89 100 100 100 78 91 92 75 83 65 87 62 100 75 84/ 95 11/ 17 76/ 87 8/ 13 7/ 7 3/ 4 16/ 18 3/ 4 49/ 54 1/ 1 2/ 2 3/ 3 24/ 26 18/ 23 19/ 23 7/ 8
  33. 33. TURQUOISE-I: ABT-450/RTV/Ombitasvir + Dasabuvir + RBV en Pts coinfectados con GT1  Open-label phase II/III trial  Inclusion criteria: GT1; compensated cirrhosis (Child-Pugh A) allowed; DAA naive but pegIFN naive or experienced; HIV-1 RNA < 40 c/mL on ATV or RAL regimen; CD4+ count ≥ 200 or %CD4+ ≥ 14%  52% on ATV, 49% on RAL in 12-wk arm; 38% on ATV, 63% on RAL in 24-wk arm; 19% with cirrhosis  Primary endpoint: SVR12 ABT-450/RTV/Ombitasvir + ABT-450/RTV/Ombitasvir + Dasabuvir + RBV (n = 32) Dasabuvir + RBV (n = 31) Wk 24 ABT-450/RTV/ombitasvir 150/100/25 mg once daily; dasabuvir 250 mg twice daily; RBV 1000-1200 mg/day. Sulkowski M, et al. AIDS 2014; Eron J; ICAAC 2014. DAA-naive HIV-infected pts with GT1 HCV infection (N = 63) Wk 12
  34. 34. TURQUOISE-I: Eficacia 12 semanas (n = 31) 24 semanas (n = 32) 100 96.8 96.9 Patients (%) 100 100 93.5 n = 31/31 32/32 30/31 31/32 29/31 80 60 40 20 0 93.5 96.9 RVR (Wk 4) EOTR (Wk 12 or 24) 29/31 31/32 SVR4 SVR12 • Anemia en 12.9% y of 12-9.4% (12 y 24 semanas); hiperbilirubinemia en 35.5% y 18.8 %( 12 y 24 semanas); Buena tolerancia y bajos efectos adversos coadministrados con raltegravir y atazanavir) Sulkowski M, et al. AIDS 2014; Eron J; ICAAC 2014
  35. 35. Coinfección VIH y hepatitis B
  36. 36. Prevalencia de Anti-HBc (+) en Argentina % Anti-HBc (+) 32.47% 40.47% 40.00% 48.48% 30.00% 20.00% 33.33% 10.00% 41.67% 35.54% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% BsAs Capital Chaco Córdoba Mendoza Neuquen Rio Negro Salta Santa Fe General
  37. 37. Prevalencia de HBsAg (+) en Argentina % HBsAg (+) 4.90% 4.68% 6.67% 9.09% 0.00% 5.00% 0.00% 0.00% 5.56% 4.28% 10.00% 8.00% 6.00% 4.00% 2.00% 0.00% BsAs Capital Chaco Córdoba Mendoza Neuquen Rio Negro Salta Santa Fe General
  38. 38. Prevalencia global de coinfección HBV-VIH 300 millones de pacientes HCV 36 millones de pacientes VIH 3.6 millones de pacientes coinfectados 1. World Health Organization. Hepatitis C Fact Sheet No. 164, October 2002. 2 UNAIDS, AIDS Epidemic Update 2009
  39. 39. Hepatitis B: epidemiología e historia natural Las relaciones sexuales son la principal vía de adquisición, seguida por adicción EV TV en Africa subsahariana y Asia 50 a 90% de cronicidad en TV 5% de cronicidad en adultos
  40. 40. Coinfección VIH/ virus B: Interacciones  No existen suficientes evidencias que demuestren influencia del virus B para alterar la historia natural del VIH  Puede haber mayor hepatotoxicidad por TAR Mathews G J HIV Ther. 2003 Nov; Puoti M AIDS Rev. 2002 Jan-Mar; Gilson RAIDS. 1997 Apr. Wit FW,et al; Incidence of and risk factors for severe hepatotoxicity associated with antiretroviral combination therapy. J Infect Dis. 2002;186:23-31
  41. 41. Coinfección VIH/ virus B: Interacciones  Menor resolución espontánea de la infección aguda  Diferente comportamiento de los portadores crónicos 1) Mayores niveles replicativos (altos niveles de DNA-HBV) 2) Menor seroconversión espontánea (10% VS 4% en monoinfectado) 3) Daño hepático aumentado (mayor evolución a cirrosis)
  42. 42. Coinfección HIV/Virus B • La enfermedad hepática puede progresar aún con cargas virales bajas HBV DNA < 104 copias/mL (~ 2000 IU/mL) • La supresión de la CV disminuye la progresión de la fibrosis y progresión de la hepatopatía
  43. 43. Tratamiento de la hepatitis en la coinfección: objetivos 1) Suprimir la replicación del HBV (negativizacion del DNA-HBV sérico) Se consigue mejoría del cuadro histológico 2) Obtener la seroconversión de HBeAg a anti-HBe Se consigue una supresión de la replicación más duradera 3) Conseguir la desaparición de la portación crónica ( negativización del HBsAg y la seroconversión a anti-HBs) Objetivo de máxima, poco posible
  44. 44. Drogas en Hepatitis B (FDA) Drug Dose and Duration* Active Against HIV Interferon alfa-2b 5 MU daily or 10 MU 3 times/wk by injection (duration: 16-48 wks) No Peginterferon alfa-2a† 180 μg weekly by injection (duration: 48 wks) Yes Adefovir 10 mg/day in HBV treatment-naive patients No‡ Entecavir† 0.5 mg/day in lamivudine-naive patients 1.0 mg/day in lamivudine-experienced patients Yes Lamivudine 300 mg/day in HIV-seropositive individuals Yes Telbivudine 600 mg/day in lamivudine-naive patients No Tenofovir† 300 mg/day in HBV treatment-naive and lamivudine-experienced patients Yes *Optimal duration for nucleos(t)ides nucleos(t)ides unknown. †Recommended first-line therapy. ‡Not considered active against HIV at dose (10 mg/day) used in HBV therapy.
  45. 45. Tratamiento de la hepatitis B en coinfectados HbsAg+ DNA+ < 2000 copias > 2000 copias ALT normal ALT elevada Tratamiento biopsia Biopsia si: a) Delta+ b) Ag E+ Con ALT alta Tratar si Metavir A2 O F2 Monitoreo Cada 6 a 12 meses Nivel DNA European AIDS Clinical Society
  46. 46. Tratamiento de la hepatitis B en coinfectados VIH/HBV coinfección Sin indicación TAR Con indicación TAR 3TC previo 3TC naive TAAE incluyendo TNF/3TC o FTC Agregar/sustituir con TNF Tto HBV no Indicado Tto HBV Indicado a) TAR con truvada Monitoreo b) Peg Int si: Genotipo A ALT Elevada CV baja European AIDS Clinical Society

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