Este documento resume las características de la glomerulonefritis. Describe que se caracteriza por cambios inflamatorios en los capilares glomerulares y síndrome nefrítico con hematuria, proteinuria, disminución de la función renal, retención de líquidos e hipertensión arterial. Explica las causas más comunes de insuficiencia renal crónica, siendo la diabetes, hipertensión y glomerulonefritis. Además, señala que por cada paciente con glomerulonefritis clínica aparente, hay entre 5
7. Depósito de anticuerpos
Mecanismos inmunes
mediados por células
Activación del
complemento
Glomerulonefritis
Activación de cél. residentes
Cambios en la matriz
Infiltración
leucocitaria
Alteraciones
hemodinámicas
Síntesis de citoquinas y
factores de crecimiento
Factores genéticos
Interruptor
si - no
Inflamación persistente
Cicatrización
Escape de moléculas
inflamatorias y leucocitos
Resolución
8. GLOMERULONEFRITIS
DAÑO GLOMERULAR
Fase aguda
Reacción inmune : activación de mediadores de injuria tisular
Complemento: factores quimiotácticos . Reclutamiento leucocitario
C5b9: daño en células glomerulares
Factores coagulación: depósito de fibrina – formación de semilunas
Liberación local y sistémica de factores de crecimiento y citoquinas
Fase crónica
Sobreproducción de oxidantes – proteasas
Cambios fenotípicos
Sobreproducción de matriz extracelular
Alteraciones permanentes de función renal
Mecanismos no inmunológicos : hiperfiltración, hipertensión
intraglomerular, stress intravascular
9. GLOMERULONEFRITIS
1. Enfermedad renal primaria
GNF post infecciosa
Nefropatía por IgA
GNF Rápidamente progresiva
Nefritis Anti MBG
GNF semilunar idiopática
2. Manifestación de enfermedad sistémica
Lupus eritematoso sistémico
Púrpura de Shönlein – Henoch
Poliangeitis microscópica
Granulomatosis de Wegener
Crioglobulinemia mixta esencial
11. Patentes estructurales básicas
de Injuria Glomerular
1. Enfermedad de la célula epitelial
2. Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria
3. Nefropatía Membranosa
4. Glomerulonefritis Proliferativa Difusa ( exudativa )
5. Glomerulonefritis con Semilunas
6. Glomerulonefritis Proliferativa Mesangial
7. Glomerulonefritis Proliferativa Focal ( necrotizante )
8. Anormalidades de la Membrana Basal
9. Glomeruloesclerosis Focal Global
12. J.L., varón , 19 años, estudiante
En la tarde de la víspera comenzó con orinas oscuras de
color borravino que se mantuvieron hasta el momento de
la consulta
Decaído y con cefalea frontal desde hace 2 días.
Al levantarse observó edemas faciales en párpados y
labios
Hace 20 días tuvo otitis derecha supurada, medicado con
ATB sin haber completado el tiempo indicado
Fascie edematizada , blanda , frío, indoloro . 160/90
Hto: 39 % Creatininemia 1.2 mg%
Orina: Aspecto hemático .Densidad 1025. pH 6. Proteínas 0.40 gr/L
Hemoglobina ++++. Sedimento: Hematíes ++++
Cilindros hemáticos abundantes
ECO renal: Riñones de 130 x 65 x 40 mm
13. Glomerulonefritis aguda
Cuadro clínico:
Inicio agudo de hematuria variable
proteinuria
disminución del filtrado glomerular
retención de agua y sodio
congestión circulatoria
hipertensión
oliguria ocasional
Tendencia a la recuperación espontánea
Frecuente asociación con infección microbiana previa
15. Hematuria glomerular
GP. Proliferativa post infecciosa. Clínica
Síndrome nefrítico
INSUFICIENCIA
RENAL
HIPERTENSION
ARTERIAL
HEMATURIA
Volumen dependiente
relacionada a la IRA
EDEMAS
Por oliguria
secundaria a IRA
Inflamación y ruptura
capilar relacionada a
los depósitos
subendoteliales
Proliferación endotelial y
cambios hemodinámicas
intra glomerulares
PROTEINURIA
Asociada al depósito
de IC subepiteliales
16. Glomerulonefritis post estreptocócica
Epidemiología
Estreptococo grupo A ( beta hemolítico )
Cepas 12, 1, 2, 3, 4, 18, 25, 49, 55, 57, 60. (nefritogénicos )
31, 52, 56, 59, 61
Estreptococo grupo C ( zooepidemicus )
Países desarrollados : Disminución de frecuencia
Tercer mundo
: Igual incidencia
Post infecciones faríngeas - epidérmicas (esporádicas /epidémicas)
Más frecuente entre 2 - 12 años .
5 % < 2 años - 5 - 10 % > 40 años
Sexo: V / M 2 / 1
17. Glomerulonefritis post estreptocócica
Manifestaciones clínicas
Infección precedente:
Faríngea : 1 - 2 semanas
Cutánea : 3 - 6 semanas
Inicio abrupto
Rango de severidad variable / asintomático - IRA oligúrica
Cuadro típico:
Varón de 2 - 12 años
Desarrollo súbito de edema palpebral - facial
orinas oscuras
hipertensión arterial
disminución del volumen de orina
19. Glomerulonefritis post estreptocócica
Laboratorio
Hematuria: Macroscópica 33 % - “ óxido “
Cilindros hemáticos - Hematíes dismórficos > 80 %
Células epiteliales - Leucocitos
Cilindros hialinos, granulosos, leucocitarios (ocasionales)
Proteinuria : < 3 gr - 75 %
< 500mg - 50 %
Nefrótica : no selectiva
Filtrado glomerular : frecuentemente disminuído
FG < 50 % : retención hidrica - congestión circulatoria
Aumento de endotelina - PAN : retención de Sodio
Excreción fraccional de Na : < 0.5 %
Hiponatremia dilucional - Acidosis hiperclorémica con
hiperkalemia leve (ATR tipo IV)
20. Glomerulonefritis post estreptocócica
Laboratorio
Sistema del complemento:
Activación vía alternativa
Disminución C3 - CH50
C4 normal
Duración: 8 semanas
Mayor persistencia: GN MP I-II - Endocarditis - LES - Sepsis
oculta - émbolos de colesterol - deficiencia
congénita - crioglobulinemia
Crioglobulinas circulantes ( tipo III ): fase aguda
Complejos inmunes circulantes
Fibrinógeno - Factor VIII - Actividad plasmina : severidad
21. Glomerulonefritis post estreptocócica
Patogenia
Morfología
Clínica
Serología
Enfermedad por complejos inmunes
Naturaleza precisa del sistema antígeno - anticuerpo : ?
Antigenos estreptocócicos en glomérulo> activación complemento
inducción de inflamación
Exoenzima estreptocóccica ( sialidasa ? ) : alteración de IgG autóloga
Complejos : forma alterada de IgG autóloga e IgG a estos determinantes
alterados o neoantigénicos
26. Glomerulonefritis post estreptocócica
Indicaciones de Biopsia renal
¿ Cuándo una PBR contribuye al manejo de una GN PE ?
• Proteinuria masiva en el estado agudo
• Complemento sérico normal
• Incremento progresivo de creatininemia
• Persistencia de hipocomplementemia
27. Glomerulonefritis post estreptocócica
Prevención
·Antibióticos ( penicilina - eritromicina - azitromicina )
Personas afectadas - familia inmediata - contactos personales
No previene desarrollo de GN
Si atenúa severidad
·Higiene personal
Tratamiento
Reposo prolongado en cama : no efectivo - no altera pronóstico
Congestión circulatoria : Furosemida
Hipertensión arterial : Bloqueantes cálcicos - Nitroprusiato
Uremia : Restricción proteica - Diálisis
Hiperkalemia : Resinas de intercambio - Diálisis
Pacientes no respondedores a diuréticos : Diálisis
28. Drogas frecuentemente utilizadas en Glomerulonefritis
aguda post estreptocócica
Antibióticos
Prescripción en todos los pacientes aún cuando la infección
estreptocóccica no sea aparente
Penicilina oral
125 mg V.O. cada 6 horas x 7 - 10 días
Penicilina benzatínica 1.2 millones unidades ( adultos )
600.00 unidades ( niños pequeños ) I.M.
Eritromicina
( alergia a
penicilina)
250 mg ( adultos ) o 125 mg ( niños )
V.O. cada 6 horas x 7 - 10 días
29. Drogas frecuentemente utilizadas en Glomerulonefritis
aguda post estreptocócica
Diuréticos
Uso en aproximadamente 70 - 80 % de los niños con sindrome
nefrítico agudo
Furosemida
1 - 2 mg / kg I.V. o V.O. cada 12 - 24 horas (*)
Clorotiazida
10 mg / kg V.O.(**)
(*) Infrecuentemente utilizada por más de 48 horas
(**) Uso limitado. Inefectiva en ptes oligúricos o Creatinina > 2 mg %
30. J.L., varón , 19 años, estudiante
En la tarde de la víspera comenzó con orinas oscuras de
color borravino que se mantuvieron hasta el momento de
la consulta
Decaído y con cefalea frontal desde hace 2 días.
Al levantarse observó edemas faciales en párpados y
labios
Hace 20 días tuvo otitis derecha supurada, medicado con
ATB sin haber completado el tiempo indicado
Fascie edematizada , blanda , frío, indoloro . 160/90
Hto: 39 % Creatininemia 1.2 mg%
Orina: Aspecto hemático .Densidad 1025. pH 6. Proteínas 0.40 gr/L
Hemoglobina ++++. Sedimento: Hematíes ++++
Cilindros hemáticos abundantes
ECO renal: Riñones de 130 x 65 x 40 mm
Glomerulonefritis aguda post infecciosa
31.
32. L.F., mujer , 23 años, cocinera
Desde hace 2 días tiene hematuria indolora, sin coágulos.
Está cursando cuadro de anginas, con fiebre de 38°
En el último año ha tenido 2 episodios similares, que se
resolvieron espontáneamente en 3 días.
Un análisis de orina hace 1 mes reveló microhematuria
120/70, anginas rojas, resto s/p
Hto 41 %, creatininemia 0.8 mg%
Orina: Aspecto hemático, densidad 1020, pH 5.8. Proteínas 2.4 gr/L
Hb: +++. Sedimento: campo cubierto de hematíes dismórficos
ECO renal: Riñones de 116 x 52 x 38 mm
33. Nefropatía por IgA
Presentación clínica
Frecuente en 2da. – 3ra. Década – H: M 2/1
< 25 años
50%: Macrohematuria
Dolor lumbar
24-48 hs post infección viral respiratoria o
g.i.
Proteinuria < 3.5 gr/día
Disminución leve función renal ( 7 días)
Edema – Hipertensión ( infrecuente)
> 25 años 40% Microhematuria
persistente
10% Glomerulonefritis aguda - Sindrome
nefrótico
IRA transitoria coincidente con macrohematuria
34.
35. Nefropatía por IgA
Pronóstico
Presentación clínica
Variable
•Episodio único
•Exacerbaciones repetidas
•IRCT a 5 – 25 años del diagnóstico : 20 – 40 %
Factores de riesgo
Adultos, varones
Hipertensión arterial, proteinuria persistente
Ausencia de macrohematuria
Insuficiencia renal al momento del diagnóstico
PBR: glomeruloesclerosis, fibrosis intersticial
36. Nefropatía por IgA
EVOLUCIÓN
•
Remisión Espontánea
< 5%
•
Curso Benigno con IgA Persistente
•
Curso Rápidamente Progresivo
•
Curso Progresivo Lento
50 %
< 10 %
30 – 40 %
37. Nefropatía por IgA
Fisiopatología
Respuesta exagerada de secreción de IgA 1 de médula ósea o
amígdalas a estímulos virales u otros
Reducción de clearance hepático
Depósito glomerular mesangial de agregados inmunes de IgA 1
Respuesta mesangial a la injuria mediada por anticuerpo y C5b9
Producción autocrina de factores de crecimiento
Proliferación celular
Cambios en el fenotipo miofibroblástico
Aumento producción de colágeno tipo I
38. Nefropatía por IgA
Métodos diagnósticos
1. Elevación de IgA sérica (50 % de los pacientes)
2. Complementemia normal
3. Biopsia renal
Clínica clásica
Serología negativa
Función renal normal
Innecesaria
Clínica atípica
Insuficiencia renal
Necesaria
Diag. Diferencial: Nefritis hereditaria – Enf. M.B. delgada
39. Enfermedades asociadas a la nefopatía por IgA
Idiopática (mayoría)
Limitada al riñón o secundaria a púrpura de Schonlein - Henoch
Asociada a enfermedades generales
Hígado
Hepatopatía crónica con afectación del árbol biliar
Gastrointestinal Enf. celíaca, enf. de Crohn, adenocarcinoma
Respiratorio
Neumonitis intersticial idiopática, bronquiolitis
obstructiva, adenocarcinoma
Piel
Dermatitis herpetiforme, micosis fungoide, lepra
Ojos
Epiescleritis, uveítis anterior
Otros
Espondilitis anquilosante, policondritis recidivante,
sind. de Sjögren, gammapatía monoclonal por IgA,
esquistosomiasis
45. Nefropatía por IgA
Tratamiento
1. Sintomático
2. Inhibidores de la enzima de conversión A II
3. Aceite de pescado
4. Esteroides ( presentación nefrótica)
46. L.F., mujer , 23 años, cocinera
Desde hace 2 días tiene hematuria indolora, sin coágulos.
Está cursando cuadro de anginas, con fiebre de 38°
En el último año ha tenido 2 episodios similares, que se
resolvieron espontáneamente en 3 días.
Un análisis de orina hace 1 mes reveló microhematuria
120/70, anginas rojas, resto s/p
Hto 41 %, creatininemia 0.8 mg%
Orina: Aspecto hemático, densidad 1020, pH 5.8. Proteínas 2.4 gr/L
Hb: +++. Sedimento: campo cubierto de hematíes dismórficos
ECO renal: Riñones de 116 x 52 x 38 mm
Glomerulonefritis proliferativa mesangial
47. Hematuria glomerular
GP. Proliferativas: Clínica
GP. Endotelial
Post infecciosa
GP. Mesangial
o por Ig. “A “
Síndrome nefrítico con hematuria
macroscópica al inicio seguida de microscópica.
Comienza a 2 semanas de un proceso infeccioso.
Asociada a hipertensión arterial,
proteinuria y menos del 15% a sindrome nefrótico
El 98% evoluciona a la curación por autolimitarse.
La hematuria típica es
macroscópica recurrente y microscópica.
Recurrencia asociada a procesos
infecciosos respiratorios en lapso de horas.
Asociada a proteinuria / síndrome nefrótico
Puede evolucionar a insuficiencia renal crónica
(menos de un 30%).
48.
49. Hematuria glomerular
GP. Proliferativas: Clínica
Síndrome nefrítico
Proteinuria /síndrome nefrotico
HTA
GP. Proliferativa Epitelial
Insuficiencia renal
de rápida evolución
GP. Membrano Proliferativa
Insuficiencia renal
crónica en lapso de 8 a 10
años
50. Glomerulonefritis rapidamente progresiva
·Sindrome clinico de declinación rápida y progresiva
de la función renal
·Asociado con elementos de glomerulonefritis ( hematuria
dismórfica y proteinuria glomerular )
·Sin tratamiento evoluciona a IRCT en semanas o meses
Con tratamiento agresivo, el pronóstico mejora
51. GNF con semilunas - Clasificación
Tipo I: Enfermedad asociada a anti - MBG
A. Enfermedad glomerular primaria sin hemorragia pulmonar
B. Con hemorragia pulmonar ( enfermedad de Goodpasture)
C. Sobreimpuesta a otra enfermedad glomerular primaria ( GN M )
Tipo II: Enfermedad asociada a complejos inmunes
A. Enfermedad glomerular primaria
B. Enfermedad multisistémica ( LES, crioglobulinemia, hepatitis C )
C. Sobreimpuesta a otra enfermedad glomerular primaria ( IgA, MP )
D. Otras ( infecciones, drogas )
Tipo III: Enfermedad asociada a ANCA, pauci inmune
A. Enfermedad glomerular primaria (PAM limitada al riñón )
B. Enfermedad multisistémica ( PAM, Wegener )
Tipo IV: Combinación de enfermedad tipo I y III
Tipo V: Enfermedad pauci inmune no asociada a Anti MBG o ANCA
(GNF con semilunas idiopática)
52. Glomerulonefritis mediadas por anticuerpos
Anticuerpos circulantes anti MBG
(depósitos lineales a la I.F.)
Con hemorragia pulmonar
Sin hemorragia pulmonar
Sindrome de Goodpasture
GNF anti - MBG
53. NEFRITIS ANTI MEMBRANA BASAL GLOMERULAR
Sindrome de Goodpasture
Cuadro clínico
Varones – 3ra década
Glomerulonefritis aguda
Hemorragia pulmonar
Anemia con deficiencia de hierro
Confirmación diagnóstica
Anticuerpo IgG circulante contra MBG
Biopsia renal con depósitos lineales en MBG (inmunofluorescencia)
54. NEFRITIS ANTI MEMBRANA BASAL GLOMERULAR
Sindrome de Goodpasture
Patogenia
Incierto
Post infecciones virales o exposición a hidrocarburos
Sin antecedentes
Anticuerpo nefritogénico contra región no colágena
carboxiterminal de cadena alfa 3 del colágeno tipo IV de MBG
Injuria : interacción de anticuerpo con antígeno de MBG
activación del complemento
generación de péptido quimiotácticos
infiltración de neutrófilos con liberación de oxidantes
y proteasas
mecanismos inmunes mediados por células ?
58. Glomerulonefritis mediadas por anticuerpos
Localización glomerular de complejos inmunes
( Depósitos granulares a la I..F.)
IgA sin
vasculitis
IgA con
vasculitis
sistémica
LES
Infección
aguda
strep/staf
Nefropatía Púrpura Nefritis GN aguda
IgA
S-H
lúpica postinfecc.
Cambios
mesangio
capilares
GNMP
tipo I
Depósitos
densos
MBG
Depósitos
sub
epiteliales
GNMP
tipo II
GN
Membranosa
Fibrillas
20 nm
Otros
GN
Muchas
Fibrilar otras
59. Glomerulonefritis mediadas por anticuerpos
ANCA circulantes con depósitos I.F.
leves
Sin
vasculitis
sistémicas
GN
ANCA
Vasculitis
sin asma ni
granulomas
P.A.M.
Granulomas
sin
asma
Granulomatosis
WEGENER
Eosinofilia
asma y
granulomas
Sindrome
Churg - Strauss
60. GN Rapidamente Progresiva
Anatomía Patológica
Microscopía de luz:
Lesiones necrotizantes focales con formación de semilunas
en más del 50 % de los glomérulos
Inmunofluorescencia:
Tipo I : Depósitos lineales, difusos de IgG y C en la MBG
Tipo II : Depósitos granulares de Ig y C
Tipo III : Sin depósitos de Ig
Fibrina en las semilunas, independientemente del mecanismo
Microscopía electrónica:
Disrupción focal de la membrana basal, células mononucleares
y fibrina en el espacio urinario, degeneración de células
epiteliales y endoteliales.
Depósitos electrodensos en el tipo II y en las etiologías
secundarias con una patogenia mediada por IC
67. Hematuria glomerular
GP. Proliferativas: Clínica
Síndrome nefrítico
Proteinuria /síndrome nefrotico
HTA
GP. Proliferativa Epitelial
Insuficiencia renal
de rápida evolución
GP. Membrano Proliferativa
Insuficiencia renal
crónica en lapso de 8 a 10
años
68. M., mujer, 35 años, ama de casa
sde hace 2 meses refiere edemas en cara y MMII que
han incrementado.
sde hace 1 año padece de poliartritis de articulaciones
dianas y pequeñas, con episodios febriles, alopecía y
eras en la boca y nariz
Edemas en cara, MMII, ascitis. 140/100
Hto 34%, creatininemia 1.8 mg%
Orina: Ligeramente turbia, Densidad 1027 ,pH 5.2, Proteínas 6 gr/L
Hb+++.Sedimento. Cilindros hialino granulosos ++
Cilindros epiteliales ++. Cilindros hemáticos ++.
Cuerpos ovales grasos ++
ECO renal: Riñones de 110 x 50 x 31 mm
Aumento de ecogenicidad cortical
69. Glomerulopatías: presentación clinico patológica
Patrón estructural
GN membrano proliferativa
Presentación clínica
Combinación variable de rasgos nefríticos y
nefróticos: disminución aguda o subaguda del
filtrado glomerular, sedimento urinario activo,
proteinuria, a veces sindrome nefrótico
Datos patológicos
Proliferación difusa de células mesangiales e
infiltración de los glomérulos por macrófagos,
aumento de la matriz mesangial y engrosamiento
y repliegue de la membrana basal glomerular.
Causas más comunes GN por inmunocomplejos
Asociada a microangiopatías trombóticas
Asociadas a enfermedades por depósito
Post Tx renal o de médula ósea
70. Causas de glomerulonefritis membrano proliferativa
Idiopática
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Depósitos inmunitarios subepiteliales y mesangiales
Depósitos densos intra mebranosos que contienen
poca o ninguna Ig, asociado a factor nefrítico C3
Rasgos de GNMP tipo I y nefropatía membranosa
Asociada a enfermedades generales o medicamentos
Enfermedades por inmunocomplejos
Infecciones crónicas
Enfermedades malignas
Hepatopatías
Otros
71. Causas de glomerulonefritis membrano proliferativa
Asociada a enfermedades generales o medicamentos
Enfermedades por inmunocomplejos
LES, crioglobulinemia mixta, síndrome de Sjögren
Infecciones crónicas
Hepatitis B y C , HIV, endocarditis bacteriana, derivaciones
ventrículo auriculares, abceso visceral
Enfermedades malignas
Leucemias, linfomas
Hepatopatías
Hepatitis crónica activa y cirrosis ( generalmente asociada a
hepatitis B o C)
Otros
Lipodistrofia parcial, consumo de heroína, sarcoidosis,
deficiencia hereditaria de C2, microangiopatías trombóticas
72.
73.
74.
75.
76. M., mujer, 35 años, ama de casa
sde hace 2 meses refiere edemas en cara y MMII que
han incrementado.
sde hace 1 año padece de poliartritis de articulaciones
dianas y pequeñas, con episodios febriles, alopecía y
eras en la boca y nariz
Edemas en cara, MMII, ascitis. 140/100
Hto 34%, creatininemia 1.8 mg%
Orina: Ligeramente turbia, Densidad 1027 ,pH 5.2, Proteínas 6 gr/L
Hb+++.Sedimento. Cilindros hialino granulosos ++
Cilindros epiteliales ++. Cilindros hemáticos ++.
Cuerpos ovales grasos ++
ECO renal: Riñones de 110 x 50 x 31 mm
Aumento de ecogenicidad cortical
Glomerulonefritis lúpica proliferativa