One of the first persons I attended as an independent Physician on my third year of Internship. I found the clinical feature extremely vague, since data collected before the admission were focused on diarrhea, weight loss, anemia, and blood tests suggesting a mild liver dysfunction with an INR of 5 at admission. All these data, together with the fact of the patient being 56yo, made me think in an intestinal neosplasm. results of Thyroid function tests were avalaible after an important part of the workup had been done. The case, besides presenting clinical interest, is the startpoint of a polemic about the need of considering delay of the resultsof tests when a diagnostic process is going to be initiated.

1. CASO CLÍNICO
Varón con Sd diarreico e
hipertransaminasemia

2. Antecedentes Personales
• Bebedor 3 cervezas/día.
• No enfermedades de base conocidas
• En Estudio por Digestivo de Zona por
Hipertransaminasemia detectada en
analítica rutinaria.

3. Enfermedad actual
• Sd diarreico de dos semanas de
evolución.
• Características:
– Blandas, no malolientes.
– No relacionadas con la ingesta.
– No productos patológicos
– No cede con antidiarreicos.
– Pérdida de 6 Kgs de peso en 2 semanas.

4. Exploración física
• Normocoloreado. Bien hidratado
• AC: ritmico a 90 spm.
• AR: BMV.
• Abdomen: normal, con RHA aumentados.
• MMII: Normales
• No lesiones cutáneas ni FR epidemiológicos.
• No fiebre. No adenopatías.

5. PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS DE
INGRESO
• Hemograma: normal
• Bioquímica: GPT 76, GOT 71. Resto
normal.
• Rx abdomen: normal

6. Primer enfoque sindrómico
• Sd diarreico crónico

8. • Cumple criterios de diarrea osmótica
(mejora con el ayuno).
• El paciente no es bebedor y no refiere
haber tenido hepatitis. No toma
Fármacos.
• Entre los diagnósticos, se barajan como
probables:
– Insuficiencia pancreática exocrina
– Sd asa ciega.
– Enfermedad celiaca
– EII
– Lifangiectasia intestinal.

9. Actitud inicial
• Diagnóstica: Terapéutica:
– Coprocultivos
Dieta absoluta
– Ecografía abdominal
– Colonoscopia
– Test D-Xilosa
– Grasa oculta en heces
– Analítica de rutina

10. Resultados
• Analítica de rutina:
– Coagulación: Acusado déficit de complejo
protrombínico (TP ratio 2.0)
– VSG: 17
– Bioquímica: GPT 73, GOT 80, GGT 113, FA 326.
• Coprocultivos: negativos
• Colonoscopia: normal.
• Proteinograma: normal.
• Marcadores hepatitis: negativos.

11. Actitud frente al paciente
• 1. Dieta absoluta y NPT: las
deposiciones disminuyen en número
• 2 Diagnóstica: Se barajan
– A)Obstrucción de vía biliar en enfermedad
hepática grave con colostasis. Explica la
alteración de coagulación a través de
malabsorción Vit K dependientes.
– B)Esprue, Whipple

12. • Se consideran además como posibilidades:
– Cirrosis biliar primaria
– Colangitis esclerosante primaria.
– Ductopenia
– Enfs infiltrativas
• Se realiza colangiorresonancia, que resulta
normal
• Grasa en heces y D-Xilosa: negativos.

13. ¡Es necesario seguir
buscando!
• Se realiza interrogatorio
exhaustivo al paciente,
por todas las veces que
ha acudido a consulta
de médicos...
• Comenta que hace 20
años, un médico le dijo
“que padecía del
tiroides”

14. • Se solicitan hormonas tiroideas:
– T4 libre 5.57 (0.93-1.70)
– TSH<0.005
• Hipertiroidismo primario

15. ¿Puede justificar un
hipertiroidismo una diarrea?
• Sí:
– De hecho, produce aumento la velocidad
del tránsito intestinal

16. ¿Puede un Hipertiroidismo
producir hipertransaminasemia?
• Aplicamos Herramientas de MBE:
– MEDLINE
• Transaminases[MESH] AND Hyperthyroidism[MESH]
• LIMITS: NO
– Obtenemos 69 entradas y 3 arts guía:
•
Rosillo Gonzalez A, Cepeda Rodriguez MG, Molero Barroso MC, Sanchez Calso
Related Articles
[Hypertransaminemia secondary to hyperthyroidism].
Aten Primaria. 1999 May 15;23(8):505-7. S
• : Encinas Sotillos A, Zufia Garcia J, Cano Lopez JM.Related Articles
[Gastrointestinal symptoms and hypertransaminasemia as the principal
clinical manifestations of hyperthyroidism].
An Med Interna. 1995 Apr;12(4):207. Spanish.
: Huang MJ, Li KL, Wei JS, Wu SS, Fan KD, Liaw YF.Related Articles
Sequential liver and bone biochemical changes in hyperthyroidism:
prospective controlled follow-up study.

17. –8-76% hay alts BQ Hepática
•Mecanismo:
–hipermetabolismo con
destrucción de aa
–Insuf Cardiaca subclínica

18. ¿Puede un hipertiroidismo
producir alts de la coagulación?
• Busqueda en MEDLINE:
– MeSH: coagulation AND Hypertiroidism
– Limits: Review AND English AND Abstact
• Resultado: 8 arts:
– QJMed 1986: “Problems of anticoagulation with warfarin in
hypertiroidism”: Warfarina produce un aumento del TP ratio en
los pacientes hipertiriodeos por aumento del catabolismo de Facts
Vit K dependientes

19. ¿Ha sido publicado un caso
similar en la literatura?
• MEDLINE:
– MeSH: hypertiroidism
– Not MesH: gastrointestinal AND
Hypertransaminasemia
– Do not Explode. Review
• Obtenemos 7 artículos Guía. Entre ellos:
– “Gastrointestinal Symptoms and
Hypertransaminasemia as the principal clinical
manifestations of hypertiroidism” An Med Interna 1995

20. ¿se puede llegar al
diagnóstico por la clínica?
• diarrhea[MESH] AND "Blood
Coagulation Disorders"[MESH] AND
Transaminases[MESH]: 1 sólo articulo:
– Jones RB.
Diarrhea and vomiting with bleeding. An
unusual presentation of celiac disease.
Clin Pediatr (Phila). 1973 Oct;12(10):24A-25A
• ¿Y solo diarrhea[MESH] AND "Blood
Coagulation Disorders"[MESH] ?....

21. Se obtienen 13 entradas.
Ninguna hace referencia a la
función tiroidea
Los resultados son similares
con otras combinaciones