enfermeria

1. Manifestaciones
cardinales
y
presentación
de
enfermedades
276
PARTE
2
57 Hemorragia de tubo digestivo
Loren Laine
La hemorragia de tubo digestivo (GIB, gastrointestinal bleeding) causa
~150 hospitalizaciones por cada 100 000 habitantes cada año en Estados
Unidos; la hemorragia de tubo digestivo alto (UGIB, upper GIB) es ~1.5 a
2 veces más frecuente que la hemorragia de tubo digestivo bajo (LGIB,
lower GIB). La incidencia de GIB ha disminuido en las últimas décadas,
sobre todo por el descenso en la UGIB; la mortalidad también ha dismi-
nuido a <5%. Hoy en día, es raro que los pacientes mueran exangües, aun-
que suelen fallecer por la descompensación de enfermedades subyacentes.
La GIB se manifiesta como hemorragia sintomática u oculta. La GIB
sintomática se manifiesta por hematemesis, vómito de sangre roja o material
en “posos de café”; melena, evacuación de heces negras, alquitranadas y fé-
tidas, y hematoquecia, evacuación de sangre roja o marrón por el recto. La
GIB oculta puede identificarse en ausencia de hemorragia evidente cuando
los pacientes tienen síntomas de hemorragia o anemia, como mareo, sínco-
pe, angina o disnea, o cuando un examen diagnóstico sistemático revela
anemia ferropénica o se obtiene un resultado positivo de sangre oculta en
heces. La GIB también se clasifica según el sitio de hemorragia como UGIB,
LGIB o GIB de origen desconocido, si no se identifica la causa.
CAUSAS DE HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO
Hemorragia de tubo digestivo alto (Cuadro 57-1) Las úlceras pépticas son
la causa más frecuente de UGIB y explican ~50% de los casos. Los desga-
rros de Mallory-Weiss causan ~5 a 10% de los casos. El porcentaje de
pacientes que sangran a causa de las varices oscila ~5 y 40%, aproximada-
mente, según la población estudiada. Es frecuente que la gastropatía erosi-
va o hemorrágica (p. ej., por fármacos antiinflamatorios no esteroideos
[NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drugs] o por alcohol) y la esofagi-
tis erosiva produzcan UGIB leves, pero rara vez son importantes.
ÚLCERA PÉPTICA Las características de la úlcera en la endoscopia también
son datos importantes para el pronóstico. Hasta 33% de los pacientes con
hemorragias activas o con un vaso visible que no sangra volverá a sangrar y
necesitará una intervención urgente si sigue un tratamiento conservador.
Estos pacientes mejoran si se tratan por vía endoscópica con electrocoagu-
lación bipolar, sondas térmicas, tratamiento con inyecciones (p. ej., de alco-
hol absoluto, noradrenalina al 1:10 000) y grapas o ambos tratamientos, con
lo que disminuyen las hemorragias, la permanencia hospitalaria, la morta-
lidad y los costos. En cambio, en los pacientes con una úlcera de base lim-
pia, la posibilidad de que repitan las hemorragias es casi nula. Si no hay otra
razón para la hospitalización, estos pacientes deben darse de alta después
de la endoscopia. Los pacientes en los que el fondo de la úlcera contiene
sangre deben permanecer hospitalizados durante tres días, ya que la mayor
parte de las hemorragias recidivantes se produce durante ese periodo.
Los estudios clínicos con asignación al azar de grupos testigo demues-
tran que la administración intravenosa (IV) constante de una solución que
contenga una dosis elevada de inhibidores de la bomba de protones (PPI,
proton pump inhibitor) (bolo de 80 mg de omeprazol y 8 mg/h en la solu-
ción) diseñada para mantener el pH intragástrico >6 y mejorar la estabili-
dad del coágulo, reduce la hemorragia ulterior y la mortalidad en los
CUADRO 562 Valoración y estudios por la pérdida involuntaria de peso
Indicaciones Laboratorio
Pérdida de peso de 5% en 30 días Biometría hemática completa
Pérdida de peso de 10% en 180 días Estudio metabólico amplio de electró-
litos y metabólico, incluye pruebas
de función hepática y renal
Índice de masa corporal <21 Pruebas de función tiroidea
Falta de consumo de 25% de los ali-
mentos después de siete días
Tasa de eritrosedimentación
Cambios en el ajuste de la ropa Proteína C reactiva
Cambios en el apetito, gusto, olfato Ferritina
Dolor abdominal, náusea, vómito, dia-
rrea, estreñimiento, disfagia
Pruebas para VIH, si están indicadas
Valoración Estudios radiográficos
Exploración física completa, lo que
incluye valoración dental
Radiografía de tórax
Ecografía abdominal
Revisión de los fármacos
Realización de las detecciones reco-
mendadas para cáncer
Mini-Mental State Examinationa
Examen nutricionala
Cuestionario simplificado para la valo-
ración nutricionala
Conservación del consumo de ali-
mentosa
Actividades cotidianasa
Actividades instrumentadas de la vida
cotidianaa
a Pueden ser más específicas para la valoración de pérdida de peso en personas de edad
avanzada.
CUADRO 571 Origen de hemorragia en pacientes hospitalizados
por hemorragia de tubo digestivo alto
Origen de la hemorragia Proporción de pacientes, %
Úlceras 31-67
Varices 6-39
Desgarros de Mallory-Weiss 2-8
Erosiones gastroduodenales 2-18
Esofagitis erosiva 1-13
Neoplasias 2-8
Ectasias vasculares 0-6
Causa no identificada 5-14
Fuente: Información sobre hospitalizaciones desde el año 2000 en adelante tomado de la Am
J Gastroenterol 98:1494, 2003; Gastrointest Endosc 57:AB147, 2003; 60:875, 2004; Eur J Gas-
troenterol Hepatol 16:177, 2004; 17:641, 2005; J Clin Gastroenterol 42:128, 2008; World
J Gastroenterol 14:5046, 2008; Dig Dis Sci 54:333, 2009. Gut 60:1327,2011; Endoscopy 44:998,
2012; J Clin Gastroenterol 48:113, 2014.
edad avanzada con pérdida de peso debe someterse a detección en busca
de demencia y depresión utilizando instrumentos como el Mini-Mental
State Examination y Geriatric Depression Scale, respectivamente (cap. 11).
El Mini Nutritional Assessment (www.mna-elderly.com) y el Nutrition Scree-
ning Initiative (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1694757/)
también se encuentran disponibles para la valoración nutricional de pa-
cientes de edad avanzada. Casi todos los pacientes con cáncer y >90% de
aquellos con enfermedades orgánicas tienen al menos una anomalía en los
exámenes de laboratorio. En pacientes que se presentan con IWL sustan-
cial, es poco probable que se presenten las principales enfermedades orgá-
nicas y malignas cuando la valoración inicial es normal por completo. La
vigilancia cuidadosa más que las pruebas indirectas se recomiendan por-
que el pronóstico de la pérdida de peso de causa indeterminada por lo
general es favorable.
TRATAMIENTO PÉRDIDA INVOLUNTARIA DE PESO
La prioridad en el tratamiento de la pérdida de peso es identificar y
tratar las causas subyacentes de manera sistemática. El tratamiento de
los trastornos metabólicos, psiquiátricos, infecciosos o sistémicos sub-
yacentes puede ser suficiente para restablecer el peso y el estado fun-
cional de manera gradual. Los fármacos que causan náusea o anorexia
deben suspenderse o sustituirse, si es posible. Para individuos con IWL
de causa inexplicada, los complementos nutricionales como las bebi-
das ricas en energía en ocasiones corrigen la pérdida de peso. Debe
recomendarse a los pacientes que consuman complementos entre los
alimentos más que con ellos, con el fin de reducir la supresión del ape-
tito y facilitar el consumo general de alimentos. Se encuentran bajo
investigación fármacos que favorecen el apetito, anabólicos y antago-
nistas de citocinas. En pacientes selectos, la mirtazapina, un antidepre-
sivo, ocasiona incremento significativo en el peso corporal, masa de
grasa corporal y concentraciones de leptina. Los pacientes con enfer-
medades emaciadas que pueden apegarse a un programa apropiado
de ejercicios es posible que incrementen la masa proteínica muscular,
la fuerza muscular y la resistencia física con lo que mejorarán la capaci-
dad de realizar las actividades cotidianas.

2. Hemorragia
de
tubo
digestivo
277
CAPÍTULO
57
pacientes con úlceras de alto riesgo (hemorragia activa, vasos visibles no
hemorrágicos, coágulo adherente) cuando se administra después del tra-
tamiento endoscópico. Los pacientes con datos de bajo riesgo (sitio pig-
mentado plano o base limpia) no requieren tratamiento además de dosis
estándar de PPI oral. En ausencia de medidas preventivas, cerca de 33% de
los pacientes con úlceras hemorrágicas sangra de nuevo en los siguientes
uno a dos años. Para evitar las úlceras recurrentes se toman en considera-
ción los tres factores principales de la patogenia ulcerosa, Helicobacter
pylori, NSAID y ácido. La erradicación de H. pylori en los pacientes con
úlceras hemorrágicas reduce la frecuencia de una nueva hemorragia <5%.
Si se forma una úlcera hemorrágica en un paciente que recibe NSAID, és-
tos deben suspenderse; cuando se deben prolongar o reiniciar, se agrega
un inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa 2 (COX 2) (coxib) y un PPI. El
tratamiento aislado con PPI o coxib tiene una frecuencia anual de hemo-
rragia ~10% en los pacientes con una úlcera hemorrágica reciente; la com-
binación de coxib y un PPI reduce mucho más las hemorragias ulcerosas
recurrentes. Cuando un paciente recibe dosis reducidas de ácido acetilsa-
licílico por cardiopatía, su tratamiento se debe reinstituir tan pronto como
sea posible una vez que ha cedido el episodio hemorrágico (uno a siete días).
En un estudio con asignación al azar se demostró que si el ácido acetilsali-
cílico no se reinicia, la diferencia de una nueva hemorragia es mínima (5
frente a 10% a 30 días) pero la mortalidad a 30 días aumenta considerable-
mente (9 en comparación con 1%) al igual que a ocho semanas (13 en
comparación con 1%) con el reinicio inmediato de ácido acetilsalicílico.
Los pacientes con úlceras hemorrágicas no relacionadas con H. pylori o
NSAID deben recibir la dosis completa del tratamiento antisecretor por
tiempo indefinido. Las úlceras pépticas se describen en el capítulo 348.
DESGARROSDEMALLORYWEISS Los datos clásicos de la anamnesis consisten en
vómito,arcadasotos,seguidosdehematemesis,sobretodoensujetosalcohó-
licos. La hemorragia por estos desgarros, que suelen presentarse en el lado
gástrico de la unión gastroesofágica, en 80 a 90% de los casos cesa de forma
espontánea y reaparece sólo en 0 a 10%. El tratamiento endoscópico resulta
eficaz durante la fase de hemorragia activa. En ciertos casos se requiere angio-
grafía terapéutica con embolización y tratamiento quirúrgico con sutura del
desgarro. Los desgarros de Mallory-Weiss se explican en el capítulo 347.
VARICES ESOFÁGICAS Los pacientes con hemorragia de varices tienen peor
pronóstico que los que sangran por otras causas de UGIB. Se recomienda
la endoscopia urgente en menos de 12 h en pacientes cirróticos con UGIB
y si se encuentran varices esofágicas se realiza la ligadura endoscópica y se
administra un fármaco vasoactivo IV (p. ej., octreótido en bolo de 50 μg e
infusión de 50 μg/h) durante dos a cinco días. La combinación de trata-
miento endoscópico y médico parece mejor a cualquiera de estas medidas
solas para disminuir la hemorragia recurrente. En pacientes con hepatopa-
tía avanzada (p. ej., clase Child-Pugh C con puntuación 10 a 13) debe
considerarse una derivación portosistémica intrahepática transyugular
(TIPS, transjugular intrahepatic portosystemic shunt) en los primeros dos
días de la estancia en el hospital, ya que los estudios con distribución al
azar muestran descensos significativos en las tasas de hemorragia recidi-
vante y mortalidad en comparación con el tratamiento endoscópico y mé-
dico estándar. A largo plazo se recomienda un régimen con bloqueadores
β no selectivos más ligadura endoscópica porque la combinación de la te-
rapéutica endoscópica y médica es más efectiva que cualquiera de ellas por
separado para reducir la hemorragia recurrente por varices esofágicas.
En los pacientes con hemorragia persistente o recurrente pese al trata-
miento endoscópico y médico se recomienda la TIPS. La cirugía de des-
compresión es una opción (p. ej., derivación esplenorrenal distal) en lugar
de la TIPS en los pacientes con cirrosis compensada.
La hipertensión portal también origina las hemorragias por varices gástri-
cas, varices ectópicas situadas en el intestino delgado y grueso y las de la
gastropatía y enterocolopatía hipertensivas. Las varices gástricas sangrantes
por cirrosis se tratan con inyección endoscópica de adhesivo para tejidos (p.
ej., n-butil-cianoacrilato), si se cuenta con él; de lo contrario, se practica TIPS.
GASTROPATÍA “GASTRITIS” HEMORRÁGICA Y EROSIVA La gastropatía hemorrági-
ca y erosiva es el término utilizado para designar a las hemorragias y ero-
siones subepiteliales que se identifican en la endoscopia. Se trata de lesiones
de la mucosa y no producen hemorragias importantes por la ausencia de
arterias y venas en la mucosa. Las erosiones se desarrollan en varias situa-
ciones clínicas, las más importantes son la ingestión de NSAID o de alco-
hol y el estrés. Cerca de 50% de los pacientes que ingieren NSAID por
periodos prolongados tienen erosiones y hasta 20% de los alcohólicos be-
bedores activos que tienen síntomas de UGIB presentan signos de hemo-
rragia o de erosiones subepiteliales.
Las lesiones de la mucosa gástrica relacionadas con la tensión fisiológica
sólo se presentan en pacientes muy graves, como los que han sufrido trauma-
tismos intensos, intervenciones de cirugía mayor, quemaduras de extensión
superior a un tercio de la superficie corporal, enfermedades intracraneales
graves o alguna otra enfermedad importante (p. ej., dependencia de un res-
pirador mecánico, coagulopatías). Es probable que las hemorragias no sean
importantes, salvo que existan úlceras. La mortalidad de estos pacientes es
bastante alta, dada la gravedad de la enfermedad subyacente.
La incidencia de hemorragias en las úlceras o en las lesiones de la muco-
sa gástrica relacionadas con el estrés ha disminuido mucho en los últimos
años, tal vez por los mejores cuidados prestados a los pacientes gravemente
enfermos. La profilaxia farmacológica de las hemorragias puede estar indi-
cada en esos pacientes de alto riesgo. Los metaanálisis de estudios con asig-
nación al azar indican que los PPI son más efectivos que los antagonistas
del receptor H2 para reducir a UGIB sintomática y de relevancia clínica, sin
diferencias en la mortalidad ni en la neumonía intrahospitalaria.
OTRAS CAUSAS Otras causas menos frecuentes de UGIB son la duodenitis
erosiva, neoplasias, fístulas aortointestinales, lesiones vasculares (como la
telangiectasia hemorrágica hereditaria [de Osler-Weber-Rendu] y las ecta-
sias vasculares del antro gástrico [“estómago en sandía”]), la lesión de
Dieulafoy (en la que un vaso anómalo de la mucosa sangra por un punto
defectuoso de ésta), la gastropatía por prolapso (prolapso del estómago
proximal en el esófago provocado por los esfuerzos del vómito, sobre todo
en los alcohólicos), y la hemobilia o hemosuccus pancreaticus (la hemorra-
gia del colédoco o del conducto pancreático).
Causas de hemorragia del intestino delgado Los cuadros causantes de
hemorragia del intestino delgado (hemorragias fuera del alcance del
endoscopio estándar de tubo digestivo alto) son difíciles de diagnosticar y
explican la mayor parte de los casos de GIB de causa desconocida. Por
fortuna, las hemorragias del intestino delgado no son frecuentes. Las cau-
sas más frecuentes en los adultos son ectasias vasculares, tumores (p. ej.,
tumor del estroma del tubo digestivo, carcinoide, adenocarcinoma, linfoma,
metástasis), erosiones y úlceras por NSAID. Otras causas menos frecuentes
en adultos son enfermedad de Crohn, infección, isquemia, vasculitis, vari-
ces de intestino delgado, divertículos, divertículo de Meckel, quistes por
duplicación e intususcepción.
El divertículo de Meckel es la causa más frecuente de hemorragia de tubo
digestivo bajo en niños, pero su frecuencia disminuye con la edad. En los
adultos <40 a 50 años, los tumores de intestino delgado suelen ser la causa
de la GIB de origen desconocido; en los pacientes >50 a 60 años la causa más
frecuente son las ectasias vasculares y las lesiones inducidas por NSAID.
En lo posible, las ectasias vasculares deben tratarse por vía endoscópica.
Se han utilizado compuestos de estrógenos-progesterona para tratar ecta-
sias vasculares, pero en un estudio clínico doble ciego no se consiguió evi-
tar la hemorragia recidivante. También se usa octreótido, con base en una
serie de casos, pero no en estudios aleatorizados. Un estudio con distribu-
ción al azar informó un beneficio significativo con talidomida y se espera
una confirmación. Otras lesiones aisladas, como tumores, suelen tratarse
con ablación quirúrgica.
Causas de hemorragias del colon La causa más frecuente de LGIB son pro-
bablemente las hemorroides; las fisuras anales también producen pequeñas
hemorragias y dolor. Si se excluyen a estos cuadros locales del ano, que rara
vez requieren hospitalización, las causas más frecuentes de LGIB en los
adultos son los divertículos, ectasias vasculares (en particular en el colon
proximal de los pacientes >70 años), neoplasias (principalmente adenocar-
cinoma), colitis (isquémica, infecciosa, enteropatía inflamatoria idiopática)
y la hemorragia después de una polipectomía. Las causas menos frecuentes
son las úlceras inducidas por los NSAID o colitis, proctopatía por radia-
ción, síndrome de la úlcera rectal solitaria, traumatismo, varices (casi siem-
pre rectales), hiperplasia nodular linfoide, vasculitis y fístulas aortocólicas.
En los niños y los adolescentes, las causas más frecuentes de GIB importan-
te son la enteropatía inflamatoria y los pólipos juveniles.
La hemorragia por divertículos es de comienzo repentino, suele ser in-
dolora, a veces masiva y con frecuencia procede del hemicolon derecho;
no surge de manera característica hemorragia oculta o crónica en heces.
Los informes clínicos indican que en los divertículos hemorrágicos del
colon la hemorragia cede espontáneamente en ~80% de los casos y a largo
plazo reaparece en ~15 a 25% de los pacientes. La serie de casos sugiere
que el tratamiento endoscópico reduce la hemorragia recidivante en el in-
frecuente caso de que la colonoscopia muestre el divertículo sangrante
específico. Cuando la hemorragia diverticular se identifica en la angiogra-
fía, la embolización arterial a través de un catéter con una técnica superse-