2. PANCREATITIS DEL SURCO
Pancreatitis entre la cabeza del páncreas, el colédoco y el duodeno.
DD NEOPLASIA PANCREÁTICA (CLÍNICA E IMAGEN)
Patogenia incierta:
Úlcera péptica
ALCOHOL
Resección gástrica
Páncreas heterotópico
Obstrucción del conducto pancreático principal
CLÍNICA AGUDA: Dolor abdominal, nauseas, vómitos y obstrucción
gástrica
CRÓNICA: ictericia, pérdida peso.
TRATAMIENTO: Soporte (nutrición parenteral, reposo, cese alcohol y
tabaco)
3. FORMA SEGMENTARIA: Desarrollo de
tejido cicatricial en el surco abarcando la
cabeza del páncreas
FORMA PURA: afecta al surco
únicamente, respetando la cabeza del
páncreas
5. Hallazgos TC
Atenuación de partes blandas en el surco
pancreaticoduodenal, con o sin realce tardío
Engrosamiento pared duodenal
Pequeñas lesiones quísticas en la pared duodenal
medial
6.
7.
8.
9.
10. Hallazgos RM
Imagen que simula una masa:
Masa entre cabeza pancreas y la curva en C de 2ª porción
duodenal.
T1 Hipo
T2 Hiper/iso/hipo (edema fibrosis)
CIV: realce heterogéneo retardado y progresivo
DD: Adenoca también hipovascular pero más redondo.
11.
12.
13.
14. Cambios inflamatorios en el parénquima
pancreático
Hipointensidad en T1 en cabeza o toda la glándula
Atrofia y dilatación ductal.
En la forma pura, el páncreas está respetado y muestra
discreta hiperintensidad de la señal en T1 como es habitual.
19. Obliteración del conducto biliar común
Estenosis regular ≠ Estenosis abrupta de ca páncreas.
Morfología del conducto pancreático principal
Estrechamiento suave , regular y progresivo en la cabeza del conducto de
Wirsung.
Dilatación del conducto de Wirsung y ectasia ductal secundaria.
20.
21.
22. Aumento del espacio entre páncreas, conducto biliar
común y la luz duodenal en la CP-RM
Lesión ocupante de espacio en el surco pancreatoduodenal
Marcado engrosamiento de la pared duodenal.
Vesícula biliar en forma de plátano
Vesícula biliar distendida
23.
24.
25. PANCREATITIS AUTOINMUNE
Etiología desconocida
Corea, Japón, Italia y EEUU 4-11% pancreatitis crónica
Infiltración de linfocitos y células plasmáticas destrucción del epitelio
ductal y disfunción pancreática
DD NEOPLASIA PANCREÁTICA
CLÍNICA: Ictericia obstructiva, dolor abdominal leve, pérdida de peso, DM
No episodios previos de pancreatitis aguda.
Asociación enfermedades autoinmunes: síndrome de Sjögren, colangitis
esclerosante, cirrosis biliar primaria, colitis ulcerosa o artritis reumatoide
TRATAMIENTO: Corticoides con reversión enfermedad
26. Criterios diagnósticos The Japan Pancreas Society 2006:
1) IMAGEN
- Páncreas aumentado difusamente, hipoatenuación periférica en "halo"
o masa de baja atenuación en cabeza de páncreas.
- CPRE-CPRM: estrechamiento ductal pancreático segmentario, focal o
difuso.
2) SEROLOGÍA
- Niveles de Ig G, Ig G4 o ganma-globulinas elevados o bien presencia de
autoanticuerpos como los
—3) HISTOPATOLOGÍA
- Fibrosis o infiltración linfoplasmocitaria periductal.
El diagnóstico se establece cuando: el criterio 1 se asocia al 2 y/o el 3.
Es necesaria la exclusión de neoplasias biliar o pancreática.
27. Tipos de pancreatitis autoinmune
DIFUSA: es el más frecuente. Agrandamiento difuso del páncreas con
contorno anguloso.
FOCAL: masa frecuentemente en la cabeza del páncreas que puede
simular un tumor. Puede haber dilatación retrógrada del conducto
pancreático, pero menor que en los casos de un carcinoma.
MULTIFOCAL: es el más raro.
29. Hallazgos en TC
Aumento difuso de tamaño del páncreas/aumento focal
(cabeza)
Borramiento contorno lobulado páncreas
Disminución realce en fase precoz y retraso en fase tardía
Estenosis pancreática ductal
Tumefaccción de la grasa peripancreática
Anillo o cápsula periférica (infiltrado inflamatorio) masa
partes blandas alrededor de la parte páncreas aumentada.
Hipodenso e hipoT1 y T2 con realce tardío.
DD ADENOCARCINOMA: No suele haber infiltración
vascular
34. Hallazgos en RM
El aumento del páncreas suele ser hipointenso en la
secuencia potenciada en T1, hipointenso en T2 y
realce retardado en fase arterial con realce tardío en
últimas fases.
COLANGIORM: Estenosis de la vía biliar
especialmente en la región intrapancreática y la
consiguiente dilatación del tracto biliar proximal
35.
36. Hallazgos extrapancreáticos
Engrosamiento y realce vía biliar intra o extrahepática
(DD colangitis esclerosante)
Estenosis y dilataciones vía biliar común
Riñones: lesiones múltiples hipodensas/hipointensas
Fibrosis retroperitoneal: masa de partes blandas
periaórtica
Aumento de tamaño glándulas salivares
Adenopatías abdominales
Tórax: Vidrio deslustrado, adenopatías mediastínicas,
derrame pleural
41. P. DEL SURCO P. AUTOINMUNE
Síntomas similares a ca
páncreas
Varón. Hª alcohol
Marcadores inmunológicos
Respuesta a corticoides
• Pura
• Segmentaria
• Difusa
• Focal
• Multifocal
• Masa partes blandas en
surco
pancreatodudodenal
• Engrosamiento pared
duodeno
• Quistes duodenales o en
surco
• Aumento difuso de
tamaño de glándula
/cabeza
• Anillo periférico
• Retraso realce glandular
Manifestaciones
extrapancreáticas
42. Bibliografía
Bodily KD, Takahashi N, Fletche JG et al. Autoimmune pancreatitis:
pancreatic and extrapancreatic imaging findings. AJR Am J
Roentgenol.2009;192:431-7.
Raman SP, Salaria SN, Hruban RH, Fishman EK. Groove pancreatitis:
spectrum of imaging findings and radiology-pathology correlation. AJR Am J
Roentgenol. 2013;201:W29-39.
Blabalg R, Baroni RH, Costa DN, Machado MC. MRI features of groove
pancreatitis. AJR Am J Roentgenol. 2007 ;189:73-80.
Wrsonki M, Karkocha D, Slodkowsky M, Cebulski W, Krasnodebski IW.
Sonographic findings in groove pancreatitis. J Ultrasound Med. 2011;30:111-5,
Khandelwal A, Shanbhogue AK, Takahashi N, Sandrasegaran K, Prasad SR.
Recent advances in the diagnosis and management of autoimmune
pancreatitis. AJR Am J Roentgenol. 2014;202:1007-21.
Takahashi N, Fletcher JG, Hough DM et al. Autoimmune pancreatitis:
differentiation from pancreatic carcinoma and normal pancreas on the basis
of enhancement characteristics at dual-phase CT. AJR Am J Roentgenol.
2009;193:479-84.
Takahashi N, Fletcher JG, Fidler JL et al. Dual-phase CT of autoimmune
pancreatitis: a multireader study. AJR Am J Roentgenol. 2008;190:280-6.
Notas del editor
pancreatitis. Similar to cases of traditional chronic pancreatitis, patients with groove pancreatitis are inevitably middle-aged men with a history of significant alcohol abuse. The incidence of groove pancreatitis in women and younger individuals is considerably lower paraduodenal pancreatitis” was introducedto unify several entities that share some clinipathologicn features, such as cystic dystrophy of the duodenum, paraduodenal cysts, groove pancreatitis, and pancreatic hamartoma of the duodenum.
. 1: Figura. 1 Dibujos esquemáticos de la pancreatitis del surco. A-Representa tejido fibrótico en el surco pancreaticoduodenal (forma pura) B-Representa tejido fibrótico que abarca también la cabeza del páncreas (forma segmentaria)Referencias: Blasbalg R et al. (2007) Características en RM de la Pancreatitis del surco.
El diagnóstico de PP no se puede hacer sólo mediante el estudio ecográfico.
. En A y B hallazgos en ecografía: engrosamiento mural de la segunda porcióndel duodeno adyacente a la cabeza del páncreas, con alteración de las grasa adyacente como signos probables de pancreatitis del surco (flechas blancas). C- Colangio-MR: ensanchamiento del espacio entre el duodeno y el conducto biliar común debido al engrosamiento mural duodenal (flecha blanca). Quistes hepáticos (flechas azules).Referencias:
RM potenciada en T1 con contraste y supresión grasa, y C, D- TC abdominal con contraste: afectación del surco pancreatoduodenal con sustitución por tejido de partes blandas de naturaleza fibrótica (flechas blancas) D-TC con contraste: lesión quística en la cabeza del páncreas en relación con pseudoquiste. (flecha azul)
Contrast-enhanced CT revealed subtle infiltrating soft tissue (arrows) in pancreaticoduodenal groove. He underwent ERCP and endoscopic ultrasound, both of which suggested duodenal wall thickening and discrete mass, although biopsy results were negative. On basis of these findings, patient was thought to have primary duodenal malignancy. However, this process was found to represent groove pancreatitis after pancreaticoduodenectomy.
A and B, Contrast-enhanced coronal (A) and axial (B) images show infiltrating soft tissue (arrows) in pancreaticoduodenal groove. This “sheetlike” soft tissue is crescentic in appearance and is associated with thickening of medial duodenal wall and several cysts in wall of duodenum. Although possibility of groove pancreatitis was entertained on basis of CT appearance and negative endoscopic ultrasound biopsy results, patient underwent Whipple procedure because of inability to completely exclude duodenal malignancy. Postsurgical pathology results confirmed diagnosis of groove pancreatitis.
A and B, Axial (A) and coronal (B) contrast-enhanced CT images show infiltrating crescentic soft tissue (arrows) in pancreaticoduodenal groove with multiple cystic spaces. Given her long history, this was prospectively thought to represent groove or chronic pancreatitis, and patient underwent Whipple procedure because of continued inability to control her pain symptoms. Diagnosis of groove pancreatitis was confirmed on postsurgical pathology.
The most characteristic finding on MRI is
a sheetlike mass between the head of pancreas
and the C-loop of duodenum. The
mass is hypointense to pancreatic parenchyma
on T1-weighted images (Fig. 2) and
can be hypo-, iso-, or slightly hyperintense
on T2-weighted images (Fig. 3). This variation
in the T2 signal can be attributed to the
time of onset of the disease because subacute
disease shows brighter T2 images due to
edema, and chronic disease has a lower signal
due to fibrosis. Contrast-enhanced dynamic
images show a delayed and progressive
inhomogeneous enhancement that
reflects the fibrous nature of the tissue
(Figs. 4 and 5). Most pancreatic adenocarcinomas
are relatively hypovascular and may
present a scirrhous character resulting from
the presence of dense fibrotic tissue in the
mass. Thus, contrast enhancement patterns
can be similar in both conditions [11]. Nevertheless,
cancer usually has a more round
and discrete appearance (Fig. 6).
A and B, Fast spoiled gradient-echo (TR/TE, 150/minimum) T1-weighted images of two patients show hypointense mass in pancreaticoduodenal space (arrows). Pancreatic parenchyma is spared in B, indicating pure form of groove pancreatitis.
Axial fat-suppressed fast spinecho T2-weighted image with respiratory triggering (TR range/TE, 4,000–6,000/90)
reveals duodenal wall thickening and intermediate signal intensity secondary to inflammatory process in pancreaticoduodenal groove (arrow).
A–D, Unenhanced and dynamic contrast-enhanced axial fast spoiled gradient-echo fat-suppressed T1-weighted images (A, unenhanced; B, arterial phase; C, venous phase; D, equilibrium phase) show progressive enhancement of inflammatory process in pancreaticoduodenal groove (arrows), characteristic of fibrous tissue.
A, T1-weighted fast spoiled gradient-echo image shows hypointensity and volume loss of pancreatic parenchyma.
B, T2-weighted fast spin-echo image with respiratory triggering (TR range/TE, 4,000–6,000/160) better depicts dilated main pancreatic duct, commonly seen in chronic pancreatitis
8—33-year-old woman with groove pancreatitis. A and B, T2-weighted image (A) and thick-slab coronal MR cholangiopancreatography image (B) show cysts in duodenal wall and in pancreaticoduodenal groove (arrows, B). Also note stenosis of descending duodenum in B.
9—34-year-old woman with groove pancreatitis.
A and B, Coronal single-shot fast spin-echo T2-weighted image (A) and thick-slab coronal MR cholangiopancreatography image (B) show duodenal wall thickening and stenosis (arrows).
A–C, Thick-slab coronal MR cholangiopancreatography images (A and B) and
coronal single-shot fast spin-echo T2-weighted image (C) show common bile duct tapering (arrows), which is typical of chronic pancreatitis.
37-year-old woman and 40-year-old man with groove pancreatitis.
A and B, Coronal thick-slab MRCP images show two patients with dilation and tortuosity of main and secondary pancreatic ducts and narrowing of distal segments.
Debido a que la pancreatitis del surco no se asocia generalmente con dilatación retrógrada de la vía biliar, la vesícula biliar tiende a estar distendida.
A and B, Coronal single-shot fast spin-echo T2-weighted image (A) and maximum-intensity-projection coronal single-shot fast spin-echo MR cholangiopancreatography image (B) show widening of distance between duodenal lumen and distal ducts (arrows) caused by inflammatory tissue in pancreaticoduodenal groove.
34-year-old woman with groove pancreatitis.
A–C, Coronal single-shot fast spin-echo T2-weighted (A), coronal fat-suppressed contrast-enhanced spoiled gradient-echo (minimum TR and TE) (B), and thick-slab singleshot fast spin-echo MR cholangiopancreatography (C) images reveal banana-shaped gallbladder.
ICTERICIA (en el 63-75% de los casos) secundaria a obstrucción del conducto pancreático por crecimiento de la cabeza del páncreas.
a) Apariencia normal del páncreas, conducto pancreático y colédoco distal. b) PAI difusa: estrechamiento irregular de todo el conducto pancreático con un halo alrededor de la glándula y estrechamiento focal irregular del colédoco intrapancreático. c) PAI focal: afectación de la cabeza del páncreas donde hay estenosis localizada del conducto pancreático y de la porción intrapancreática del colédoco, con dilatación retrógrada del conducto pancreático y del colédoco. d) PAI multifocal: estrechamientos segmentarios de los conductos pancreáticos y biliares.
Pancreatic phase contrast-enhanced axial CT image shows diffus enlargement and loss of lobulation of pancreas. Also note intrahepatic bile duct
dilatation with enhancement and thickening of common bile duct (arrowhead) and retroperitoneal fibrosis. B, T2-weighted axial MR image
Anillo o cápsula periférica (infiltrado inflamatorio) masa partes blandas alrededor de la parte páncreas aumentada. Hipodenso e hipoT1 y T2 con realce tardío.
A, Contrast-enhanced axial CT image shows diffusely enlarged pancreas surrounded by capsule-like rim (arrows) of low-attenuation soft tissue. B, On T2-weighted axial MR image, capsule-like rim appears hypointense (arrows).
80-year-old man with autoimmune pancreatitis mimicking pancreatic cancer. Contrast-enhanced axial CT images were obtained.
A, Image shows ill-defined, slightly low-attenuation area in head of pancreas (arrowheads).
B, Abnormality in head of pancreas results in dilatation of pancreatic duct in body and tail with abrupt cutoff. This patient underwent steroid therapy after biopsy.
Diffuse autoimmune pancreatitis in a 79-year-old man. (a) T1-weighted MR image shows a heterogeneously hypointense pancreas. (b) T2-weighted MR image shows the pancreas, which is diffusely hypointense. (c) Contrast-enhanced T1-weighted MR image, obtained in the portal venous phase, shows a hypointense halo (arrows) surrounding the pancreas
A, ERCP image shows multiple focal areas of stricture and dilation in intrahepatic bile ducts that are similar in appearance to primary sclerosing cholangitis.
B, After steroid therapy, ERCP image shows biliary abnormalities have resolved to near normal.
Corticomedullary phase contrast-enhanced axial CT image shows multiple
small low-attenuation cortical nodules in both kidneys (arrows). Note periaortic
halo of soft-tissue attenuation surrounding abdominal aorta, indicative of
retroperitoneal fibrosis. This resulted in partial obstruction of left ureter.
Bien definidias en ambos
Areas parcheadas fifusas hipodensas.
Masa exofitica desde riñon izquierdo
well-defined or ill-defined round lesions (Fig. 9), well-circumscribed wedge-shaped lesions (Fig. 10), small peripheral cortical nodules (Fig. 1C), and diffuse
patchy involvement (Fig. 11).
13—77-year-old man who has autoimmune pancreatitis with lung and lymph node involvement. Contrast-enhanced axial CT images were obtained. A, Mediastinal and bilateral hilar lymphadenopathy. B, Interstitial infiltration is seen on the right, predominantly around bronchovascular bundles. Note right pleural effusion. Surgical pathology confirmed IgG4-positive
lymphoplasmacytic infiltration