1. Mujer de 22 años, con dolor
abdominal recurrente
Dr Guerrero Igea

2. Esquema temporal
Visitas al hospital desde 9 de diciembre (2012) a 5 de mayo (2013)
Urgencias
Ginecología
Estancias Cortas
Medicina Interna (consulta)
Medicina Interna (planta)
diciembre
enero
febrero
marzo
mayo
9 13 17 21 25 29 2 6 10 14 18 22 26 30 3 7 11 15 19 23 27 31 4 8 12 ………………………………………………….. 5

3. I

4. Enfermedad actual
•
•
•
•
•
•
Acude a Urgencias
Dolor abdominal localizado en mesogastrio, de tipo cólico.
Vómitos alimenticios y después biliosos.
Hábito intestinal normal.
No fiebre.
No otros síntomas.
x

5. Antecedentes personales
•
•
•
•
•
•
Estudiante
Soltera
Convive con un gato
No RAMC
No fumadora. Bebedora de fin de semana.
Utiliza anillo vaginal como método anticonceptivo
x

6. Antecedentes familiares
• Padre y madre sanos
• Dos hermanos, tambien sanos
x

7. Exploración física
•
•
•
•
Abdomen blando y depresible
Dolor palpación en mesogastrio y FID
No defensa abdominal clara
Blumberg +
• Murphy x

8. Analítica
• Hematies: 4200000, Hb: 11.1, HTO: 33.8
• Leucocitos: 13400, con 87.6 % de neutrófilos
• Plaquetas: 535000
•
Coagulación (INR, TTPA): Normal.
• Bioquímica: glucosa, urea, creatinina, iones (Na, K, Ca) proteinas
totales, bilirrubina, GOT, GPT, amilasemia. LDH, normales.
• PCR: 20
x

9. Valoración

11. Valoración
• Proceso ginecológico
• Proceso obstructivo
• Proceso apendicular
x

12. Se solicita
•
•
•
•
•
Rx simple abdomen
Tac de pelvis
Eco abdominal
Consulta Ginecología
Consulta Cirugía
x

13. Rx abdomen
• Asa centinela en flanco derecho
• No signos obstructivos
x

20. Informe Tac pélvico
• Apéndice en posición retrocecal, diametro aproximado de 7
mm
• Sin infiltración de la grasa mesentérica
• Ocupación vaginal por dispositivo contraceptivo
• Juicio diagnóstico: apendicitis incipiente vs patología
ginecológica
x

21. Eco abdominal
• Resultados similares a TAC
x

22. Consulta a Ginecología
• Fecha última regla : 30-11-2012
• Usuaria de anillo vaginal anticonceptivo, con controles previos
normales.
• Exploración ginecológica normal
• Eco ginecológica: Normal. Ambos ovarios con foliculos
(derecho de 25 mm e izquierdo de 23 mm). Moderada
cantidad de liquido en fondo de saco de Douglas.
• Valoración: dolor de improbable origen ginecológico
x

23. Evolución
• La paciente recibió tratamiento con metoclopramida y
Dexketoprofeno, desapareciendo el cuadro abdominal
• Pide el alta al día siguiente de acudir a Urgencias porque se
encuentra mejor
• Juicio diagnóstico: Dolor abdominal de origen desconocido

24. II

25. Y a los 2 días del alta………
x

26. Segunda visita a Urgencias
• Acude de nuevo a Urgencias
• Dolor abdominal localizado en epigastrio e hipogastrio, más
intenso que el anterior.
• Vómitos biliosos.
• Hábito intestinal normal.
• Escalofrios sin fiebre termometrada al ingreso.
• No otros síntomas.
x

27. Exploración física
•
•
•
•
•
Abdomen blando y depresible
Dolor palpación en mesogastrio y FID
Empastamiento en FID
Cierto grado de defensa muscular
Blumberg +
• Murphy x

28. Analítica
•
•
•
Hematies: 4200000, Hb: 11.2, HTO: 35
Leucocitos: 12200, con 91.3 % de neutrófilos
Plaquetas: 472000
•
Coagulación (INR, TTPA): Normal.
•
Bioquímica: glucosa, urea, creatinina, iones (Na, K, Ca) proteinas
totales, bilirrubina, GOT, GPT, amilasemia. LDH, normales.
•
•
•
Orina y sedimento: Normales.
PCR: 14
Test de gestación: Negativo
x

29. Ecografía abdominal

34. Ecografía abdominal
• Líquido libre intraperitoneal en moderada cuantía
(subhepático, periesplénico, en ambas goteras y en la pelvis.
x

35. Consulta a Cirugía
• No patología urgente.
• Se propone revisión ginecológica
x

36. Consulta a Ginecología
• Exploración normal.
• Eco ginecológica: moderada cantidad de líquido en el fondo
de saco de Douglas. Resto normal.
• Se decide ingreso en Ginecología para laparoscopia
x

38. Laparoscopia
• Exploración exhaustiva de la cavidad abdominal en conjunto con el
servicio de Cirugía: apéndice, intestinos, utero, ovarios normales.
• Se extrae liquido ascítico:
- Aspecto amarillento
- Hematies: 3000 / mm3 Leucocitos: 600 / mm3 (90 % mononucleares)
- Glucosa: 76 mg7dl, proteínas: 4.9 gr/L
- Amilasa: 44 UI, LDH: 183 U/L
- Cultivo: Negativo.
x

39. Analítica de control en Ginecología
• Hematies: 4000000, Hb: 10, HTO: 32.2
• Leucocitos: 8700, con 69.7 % de neutrófilos
• Plaquetas: 476000
•
Coagulación (INR, TTPA): Normal.
• Bioquímica: glucosa, urea, creatinina, iones (Na, K, Ca) proteinas
totales, bilirrubina, GOT, GPT, amilasemia. LDH, normales.
• PCR: 20
x

40. Evolución
• Favorable
• Tratamiento recibido en segunda visita a Urgencias:
Pantoprazol, Paracetamol, Dexketoprofeno, Metamizol,
• Se decide alta y recibirá cita para revisión en Ginecología
x

41. III

42. En enero acude de nuevo a Urgencias….
x

43. Tercera visita a Urgencias
• Dolor abdominal localizado en epigastrio, de tipo cólico, irradiado a
hipogastrio.
• Vómitos biliosos
• Hábito intestinal anormal, con varias deposiciones diarreicas días antes y
el día del ingreso.
• No fiebre termometrada.
• No otros síntomas.
x

44. Exploración física
•
•
•
•
•
•
Abdomen blando y depresible
Dolor palpación en mesogastrio, vacio derecho FID
Defensa voluntaria
Blumberg +
Murphy –
Ruidos hidroaereos conservados
x

45. Analítica
•
•
•
•
Hematies: 4500000, Hb: 11.1, HTO: 34.2
Leucocitos: 7700, con 79.5 % de neutrófilos
Plaquetas: 425000
Coagulación (INR, TTPA): Normal.
•
Bioquímica: glucosa, urea, creatinina, iones (Na, K, Ca) proteinas
totales, bilirrubina, GOT, GPT, amilasemia. LDH, normales.
•
•
•
Orina y sedimento: Normales.
Amilasuria de 928 U/L
PCR: 14.1
x

46. Rx simple abdomen

47. Ecografía abdominal
• Líquido interasas
• Imagen tubular de 7-8 mm, que parece corresponder al
apéndice, se colapsa con la compresión y presenta dolor al
comprimirla con el transductor. Descartar cuadro apendicular
incipiente.
x

48. Consulta a Ginecología
• Examen: Normal.
• Eco ginecológica: normal.
x

49. Consulta a Cirugía
• Se descarta indicación quirúrgica actual.
x

50. Evolución
• Mejoría del dolor
• Se decide ingreso en Estancias Cortas para nueva valoración
analítica (amilasuria) y ecográfica
x

51. Estancias Cortas
• Mejoría clínica
• Exploración: destaca dolor a palpación profunda en epigastrio y FID.
Blumberg -.
• Analítica: Hem: 3900000, Hb: 9.9, HTO: 30.8, VCM: 76.8. No leucocitosis ni
desviación a la izquierda. Bioquimica: Normal. Amilasemia normal.
• PCR: 29.1
• Valoracion por Cirugía: se descarta indicación quirúrgica.
• Valoración por Ginecología: sin alteraciones significativas.
• Valores de amilasuria: se normalizan
• Se solicita eco abdominal y TAC
x

52. Eco abdominal

54. Ecografía abdominal
• Se sique identificando pequeña cantidad de líquido libre en pelvis e
interasas.
• El pancreas es de tamaño y ecoestructura normales.
• Ante la única presencia de dolor abdominal recurrente con ascitis
recidivante, sin otras alteraciones de imagen, habría que ampliar el
diagnóstico diferencial (serositis autoinmunes, porfiria aguda
intermitente, etc…)
x

55. Tac abdominal con contraste

62. Tac abdominal con contraste
Informe 22 de enero 2013
• Apéndice retrocecal con grosor de 6 mm, sin cambios inflamatorios en la
grasa subyacente
• Pequeña cantidad de líquido junto a un asa adyacente al lado derecho del
útero.
x

63. Alta de Estancias cortas
• La paciente tiene buen estado general, aunque sigue refiriendo pequeñas
molestias en epigastrio, que se irradian a hipogastrio y fosa iliaca derecha.
• Ante la inespecificidad del cuadro, con evaluación quirúrgica y
ginecológica negativa, se decide seguimiento en Consultas de Medicina
Interna.
• Porfirinas en orina solicitadas en Estancias Cortas: Normales.
x

64. IV

65. CEP Medicina Interna
• Continua con dolor abdominal recurrente, añadiendose:
• Incremento del dolor con la ingesta
• Deposiciones semilíquidas alternando con otras normales
x

66. Consulta de Medicina Interna
•
•
•
•
Leve palidez de piel y mucosas
No se palpan adenopatias perifericas
Ac y AR normales.
Abdomen: Dolor a palpación profunda de forma generalizada, de mayor
predominio en hipogastrio
• Blumberg -.
• No edemas distales.
x

67. Consulta de Medicina Interna
Juicio diagnóstico inicial
• Intolerancia a la lactosa
• Enfermedad celiaca
x

68. Consulta de Medicina Interna
•
•
•
•
•
•
•
Hematies: 4090000, Hb: 10, HTO: 31.1 %, VCM:76.2
Leucocitos: 5980 / mm3, 70 % neutrofilos
Plaquetas : 388000
VSG: 19 mm Hg
Bioquimica: normal.
Sobrecarga oral de lactosa (50 mgr): 94 (basal), 137 (60 min), 99 (120 min)
Ferritina: 6 ng /ml, Hierro sérico: 5 ug/dl, transferrina:482 mg
/dl, Saturación de tranferrina: 1 %
• IG: IgA: 446, resto normal.
• 25 (OH) D, folato, vitamina B12: Normales.
• Parásitos intestinales: Negativos
x

69. Consulta de Medicina Interna
Endoscopia digestiva alta
• Antro congestivo con lesiones petequiales sobre su mucosa.
Resto normal.
• Duodeno: sin lesiones hasta segunda porción.
• Diagnóstico: gastritis crónica superficial.
x

70. V

71. • Y varias semanas más tarde, antes de acudir a recoger los
resultados………

72. Último ingreso en Urgencias
• Ingresa por nuevo brote de dolor epigastrico, con múltiples
episodios de vómitos
• No fiebre
• No cambios en el hábito intestinal
x

73. Último ingreso en Urgencias
Exploración
• Palidez de piel y mucosas. TA: 107 / 70 mm Hg
• Abdomen poco depresible por defensa voluntaria, doloroso a palpación de
forma generalizada, doloroso también a la descompresión. Blumberg +.
Ruidos hidroaereos normales.
x

74. Último ingreso en Urgencias
Analítica
•
•
•
•
•
Hematies: 4980000, Hb: 12.3, HTO: 36.4, VCM: 73.2
Leucocitos: 15740, con neutrofilia del 89 %
Plaquetas: 480000
Coagulación: INR: normal.TTPA: 15.7 seg (control 25-38)
Bioquimica (suero hemolizado): LDH: 713 U/L, resto
(K, urea, amilasa, creatinina, bilirrubina, etc..) normal.
• PCR: 3.33
x

75. Ecografía abdominal

79. Ecografía abdominal
• Gran cantidad de líquido perihepático, periesplénico y en
pelvis sobre todo en FID
• Engrosamiento de la pared de las asas de intestino delgado
con edema de su pared
x

80. TAC abdominal

95. Tac abdominal
• Aumento del líquido ascítico en las mismas localizaciones que la ecografía
(perihepático, periesplénico, pélvico)
• No hemoperitoneo ni neumoperitoneo.
• Resto normal.
x

97. Planta Medicina Interna
Anamnesis
• Clínica similar a previa, añadiendo:
- Varios brotes de artritis en IFP de dedos de mano derecha
en el último mes
- Algunos de los brotes de dolor abdominal se han
desencadenado tras ingesta.
x

98. Planta Medicina Interna
Exploración
•
•
•
•
•
•
Regular estado general
Palidez cutanea
ACR normal.
No adenopatias perifericas
Abdomen: poco depresible, defensa muscular. Blumberg +.
Doloroso a palpación de forma generalizada.
x

101. FISIOPATOLOGÍA ASCITIS
Con H.portal con hepatopatía
Cirrosis
Con H.portal sin hepatopatía
Trombosis portal, tumoral
Sin H. portal exudado
Patología ginecologica, tumoral,
TB, enteropatia eosinofílica, anisakis, LES, Whipple
Sin HT portal
trasudado
Hipoproteinemia, enfermedad renal,
Hipotiroidismo
x

102. DD. ASCITIS
•
Causas de dolor abdominal y ascitis en mujer
joven (asociado o no a artritis):
•
•
•
•
•
•
•
•
•
- Enfermedad celiaca
- Sarcoidosis
- S Bechet
- LES, vasculitis
- Whipple
- Otras artropatias entericas
- Causa tumoral
- Infestación por Anisakis
- Endometriosis peritoneal
x

108. Tuberculosis peritoneal

110. Planteamiento del diagnóstico
diferencial
Reinterrogatorio y encuesta alimenticia
• Intolerancia variable a tortas de pan de trigo
• La paciente refiere haber tomado boquerones en vinagre una semana
antes de iniciarse el cuadro, a comienzos de diciembre
x

111. Planteamiento del diagnóstico
diferencial. Pruebas solicitadas
•
•
•
•
•
•
•
•
Mantoux y Rx de torax
Marcadores tumorales
Autoanticuerpos
Grasa en heces de 24 h y perfil celiaco
Transito intestinal
Biopsia intestinal
Serologia Anisakis
Nueva Consulta a Cirugia y Ginecología
x

112. Rx de torax

113. Transito intestinal

116. Resultados
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Mantoux: Negativo
Rx de torax: Normal.
Marcadores tumorales: CA 125: 56
ANA negativo
Grasa en heces de 24 h: no realizado
Perfil celiaco: pendiente
Transito intestinal: Normal.
Endoscopia digestiva alta: gastritis cronica superficial
Biopsia intestinal: linfocitosis intraepitelial Marsh tipo I
Parásitos en heces: negativo
Serologia Anisakis: pendiente
Nueva Consulta a Cirugia y Ginecología: Normales
x

119. Resultado pendiente
• Perfil celiaco: Negativo
• Serología de Anisakis: se envía muestra a Madrid
x

120. Evolución
• Mejoría progresiva el dolor con tratamiento antinflamatorio
• Se le da de alta con sospecha clínica no confirmada
• Se propone (en función de resultados) ampliar estudio
(colonoscopia, biopsia rectal…)
x

121. VI

122. ¿ Que tenía la enferma ?

123. Revisión 5 de Mayo
• Asintomática desde hace dos meses. Ninguna molestia a partir del alta.
• Serología de Anisakis : negativa.
x

124. Durante su ingreso no pudimos detectar la etiología del cuadro.
A pesar de descartarse en principio patología ginecológica como responsable
del cuadro, al alta se le aconsejó retirar el anillo vaginal de forma definitiva
para ver la evolución del dolor.

125. Tras su retirada la mujer no ha vuelto a presentar ningún síntoma digestivo
Diagnóstico: Reacción adversa al anillo vaginal

126. Efectos secundarios anillo vaginal
Y ascitis……….

127. Gracias por la atención