El documento describe las formas de aspergilosis pulmonar, con énfasis en la aspergilosis invasiva. Discute la sospecha clínica, el diagnóstico mediante tomografía computarizada, galactomanano y cultivo del hongo, y el tratamiento con voriconazol como primera opción. También aborda la prevención a través del control ambiental y la necesidad de mejorar el diagnóstico y tratamiento temprano en pacientes con inmunodepresión leve.

1. A S P E R G I L L U S Y P U L M O N Ramón Fernández. Tenerife 2008

2. 200 especies Solo algunas patógenas para el hombre fumigatus, flavus, niger terreus, clavatus, nivens,nidulans RESERVORIO: UBICUIDAD INHALACION DE ESPORAS DEPOSITO EN EL PULMON

3. ASPERGILOSIS INVASIVA ASPERGILOSIS NECROTIZANTE CRONICA MICETOMA ABPA

5. 37% ENTRADAS PUBMED 2006-2007 FORMAS INVASIVAS

6. 70% 64 CLINICOS HOSPITALARIOS 4 ITEMS POR ENCUESTA ¿QUE ASPECTOS TE GUSTARIA QUE SE ABORDARAN? SOSPECHA DIAGNOSTICO TRATAMIENTO FORMAS INVASIVAS

7. A CONSIDERAR ELEVADA MORTALIDAD EN LAS FORMAS INVASIVAS > 75% SOSPECHA…..DIAGNOSTICO TRATAMIENTO PRECOZ Caillot et al Clinical Microbiol infect 2001

8. A CONSIDERAR DIAGNOSTICO TRATAMIENTO NECESIDAD DE INTEGRAR DISTINTAS TECNICAS E INTERPRETAR RESULTADOS

9. A CONSIDERAR 456 autopsias 11% MICOSIS INVASIVAS OBAYASHI ET AL Clin Inf Dis 2008 70% Aspergillus

10. A CONSIDERAR Autopsias Hospitales terciarios europeos 4% aspergilosis invasivas 30% no Dx y/o no tto Ader et al Clin mic Infect 2005

11. SOSPECHA / DIAGNOSTICO TRATAMIENTO PUNTOS A TRATAR ASPERGILOSIS INVASIVA

12. NEUMOLOGIA 250 CITAS AL AZAR EN 3 ARTICULOS DE REVISION INF ONC-HEMT MI NM OTRAS % EXPERIENCIA: INDIVIDUAL COLECTIVA

13. LA SOSPECHA

14. A S P E R G I L O S I S I N V A S I V A NEUTROPENIAS PROLONGADAS TRATAMIENTO ESTEROIDEO PROLONGADO TRANSPLANTE (pulmon y medula osea) NEOPLASIAS HEMATOLOGICAS QUIMIOTERAPIA SIDA (especialmente con CD4 muy bajos) CONSOLIDACIONES PULMONARES MULTIFOCALES (Abscesos, necrosis, nódulos) AVIDEZ VASCULAR (Vasculitis, Infarto pulmonar, hemorragia) 20%: EXPRESION EXTRAPULMONAR (diseminacion vascular) CURSO AGRESIVO…. MORTALIDAD ELEVADA

15. A S P E R G I L O S I S I N V A S I V A NEUTROPENIAS PROLONGADAS FIEBRE

16. EL DIAGNOSTICO TRATAMIENTO PRECOZ

17. A CONSIDERAR DIAGNOSTICO DE SEGURIDAD HISTOLOGIA Y/O MUESTRAS INVASIVAS Ayman et al Chest 2002 LIMITES

18. IDENTIFICACION RAPIDA DE PACIENTES QUE PRECISEN TRATAMIENTO ASPERGILOSIS INVASIVA

19. D O S O P C I O N E S CLINICA + RX HUESPED DE RIESGO TTO ANTIFUNGICO ¿BFC-LBA? BUSCAR MARCADORES TC DE TORAX “ SCREENING” Severens et AL Clin Infect Dis 1997 NUMERO DE TRATAMIENTOS

20. D O S O P C I O N E S “ CLASICA” “ REACTIVA” “ SCREENING” “ PROACTIVA” Severens et AL CLIN INFET DIS 1997 SOBRETRATAMIENTOS GASTO 13% DE PREVALENCIA PARA IGUALAR COSTES

21. 117 NEUTROPENIAS FEBRILES ANFOTERICINA B LIPOSOMAL SOLO SI HABIA PRUEBAS DE LA PRESENCIA DE MICOSIS (TC, GTM, LBA) TC, GTM, LBA ¿SOBRETRATAMIENTOS? Maertens et al CID 2005

22. 117 NEUTROPENIAS FEBRILES ANFOTERICINA B LIPOSOMAL SOLO SI HABIA PRUEBAS DE LA PRESENCIA DE MICOSIS (TC, GTM, LBA) TC, GTM, LBA SOLO 7% DE TRATAMIENTOS NINGUN CASO DE AI FUE INDETECTADO Maertens et al CID 2005 ¿SOBRETRATAMIENTOS?

23. PRUEBAS A OBTENER TC ALTA RESOLUCION GALACTOMANANO PRESENCIA DEL GERMEN

24. SIGNO DEL HALO

25. TC ALTA RESOLUCION N=235. (95 CENTROS) 86% Neoplasias hematológicas Base de datos: Dx probable o definitivo: AI PRESENTACION TC RESPUESTA TRATAMIETNO SUPERVIVENCIA A 12 SEMANAS 79%: multinodular 94%: al menos 1 nodulo 61%: al menos 1 “signo del halo” Green et al CID 2007

26. 62,3% 41,5% % Green et al CID 2007 HALO: SI HALO: NO RESPUESTA SATISFACTORIA TTO: VORICONAZOL P < 0.01

27. TC ALTA RESOLUCION Aspergilosis invasiva Green et al CID 2007 Estadios tempranos Estadios tardios Angioinvasion Necrosis Hemorragia

28. A N T I G E N O S

29. GALACTOMANANO ANTIGENO DE LA PARED DEL HONGO LIBERADO EN EL PROCESO DE INVASION DE TEC TA BLE EN : O RI NA, SUE RO , L B A S y E hasta > 90% Klont et al Clin Mic Infect 2001 Penack et al Annals Oncology 2007

30. GALACTOMANANO DI AG NOS TI CO : PRE COZ Gadea et al Enf Inf Mic Clin 2004 PenacK et al annals of Oncology 2007 Mas sensibilidad en Determinaciones seriadas

31. GALACTOMANANO DI AG NOS TI CO : PRE COZ Weisser et al CID 2005 INFERIOR AL SIGNO DEL HALO

32. GALACTOMANANO DI AG NOS TI CO: Problemas FALSOS POSITIVOS CINETICA DESCONOCIDA IN VIVO VALORES DISPARES: Afectado por el número y momento de las determinaciones Bulpa et al ERJ 2007

33. GALACTOMANANO S E G U I M I E N T O Woods et al Cancer 2007 Supervivencia : días 0 50 90 100% 56 NEOPLASIAS HEMATOLOGICAS + DX DE ASPERGILOSIS GMN NEGATIVIZADO GMN SE MANTIENE POSITIVO SUERO

34. OTRAS TECNICAS ANTICUERPOS BETA-D-GLUCANO DNA (AMPLIFICACION GENETICA) MENOR RELEVANCIA CLINICA ACTUAL EN EL DIAGNOSTICO

35. EL GERMEN PRESENCIA EN MUESTRAS RESPIRATORIAS

36. A CONSIDERAR CULTIVO MUESTRAS RESPIRATORIAS NO DIFERENCIA COLONIZACION DE INFECCION Ayman et al Chest 2002

37. ESPUTO MUESTRAS OBTENIDAS POR BFC “ ...NO TRIVIALIZAR LA PRESENCIA DE ASPERGILLUS EN MUESTRAS RESPIRATORIAS…” Bulpa et al Eur Resp J 2007

38. 24 centros: 1 año Cultivos positivos 1070 muestras respiratorias 20% SE INTERPRETÓ COMO ENFERMEDAD 80% SE INTERPRETÓ COMO COLONIZANTE 245 CASOS 148: AI Perfect et al Clin Infect Dis 2001

39. Perfect et al Clin Infect Dis 2001 CATEGORIAS DE RIESGO TMO NEUTROPENIA NP HEMATOLOGICA MALNUTRICION ESTEROIDES VIH TRANSPLANTE DIABETES EPOC CANCER FQ CONECTIVOPATIAS ALTO MEDIO BAJO

40. EPOC HUESPED EMERGENTE CAMBIOS EN LA ARQUITECTURA PULMONAR CICLOS DE TRATAMIENTO CORTICOIDEO HOSPITALIZACIONES Y ANTIBIOTERAPIA INMUNODEPRESION “MODERADA” Diabetes, Malnutricion, Alcoholismo….. INFRADIAGNOSTICO 1-9% de AI: Enfermedad pulmonar subyacente Ader et al Clin Microbiol infect 2005

41. EPOC HUESPED EMERGENTE MENOS VALOR DIAGNOSTICO EL SIGNO DEL HALO ¿EXTRAPOLABLE la experiencia de GM en Onc-Hemat? PRESENTACION MAS SUGESTIVA: condensación “ neumónica”con poca respuesta a tratamiento Antibiótico habitual Bulpa et al Eur Resp J 2007

42. 42%EPOC 23%EPOC 100% EPOC ASPERGILLUS=1

43. Ader et al Clin Microbiol infect 2005

44. HUESPED DE RIESGO SIGNO DEL HALO GMN GERMEN S C R E E N I N G

45. INMUNODEPRESIONES “MENORES” S O S P E C H A

46. ASPERGILOSIS INVASIVA TRATAMIENTO Walsh et al CID 2008. (IDSA Guidelines) 1º ELECCION ALTERNATIVA OTROS VORICONAZOL ANFTR B (DEOXICOLATO) ANFTR B (LIPOSOMAL) POSACONAZOL ITRACONAZOL CASPOFUNGINA TTOS DE RESCATE

47. ASPERGILOSIS INVASIVA Walsh et al CID 2008. (IDSA Guidelines) TRATAMIENTOS COMBINADOS: SOLO COMO TRATAMIENTOS DE RESCATE OTROS TRATAMIENTOS POSIBLES ESTIMULANTES COLONIAS DE GRANULOCITOS TRASFUSION DE GRANULOCITOS INTERFERON GAMMA Parece importante tener un numero adecuado de granulocitos

48. ASPERGILOSIS INVASIVA Walsh et al CID 2008. (IDSA Guidelines) ¿CUANTO TIEMPO? 6-12 SEMANAS HASTA RESOLUCION DE LAS LESIONES(¿?) MANTENER TTO A LARGO PLAZO (¿?) ¿COMO SE MONITORIZA? CLINICA TC A INTERVALOS REGULARES ¿GALACTOMANANO?

49. ASPERGILOSIS INVASIVA Walsh et al CID 2008. (IDSA Guidelines) ¿CIRUGIA? LESIONES FOCALIZADAS CONTIGUIDAD A GRANDES VASOS HEMOPTISIS LESION UNICA

50. ASPERGILOSIS INVASIVA Walsh et al CID 2008. (IDSA Guidelines) PREVENCION CONTROL AMBIENTAL MANTENER TRATAMIENTO DE AI MIENTRAS SE MANTENGA INMUNODEPERSION

54. ASPERGILOSIS INVASIVA Vonberg and Gastmeier Journal Hospital Infection 2006 CONTROL AMBIENTAL: obras Habitaciones aisladas Presión positiva Filtros de particulas de “alta eficacia” Flujos de aire (12 rec/hora) Flujo de aire horizontal-laminar

55. INCERTIDUMBRE DIAGNOSTICO PRONOSTICO DURACION TRATAMIENTO

56. INFORMACION A PACIENTES ¿ NEUMOLOGIA ?

60. ASPERGILOSIS PULMONAR H.U.C.

61. H.U.C. 3O MESES: 33 CASOS CULTIVO MICROSCOPÍA ESPUTO…...22 BFC…………11 ID “PROFUNDA”: 13 ID “LEVE”: 13 EPOC: 14 TC TORAX: 11 CASOS GMN: 4 CASOS 4 CASOS: NEUTROPENIA 18 CASOS: NEUMONIA O SIMILAR

62. H.U.C. 3O MESES: 33 CASOS CULTIVO MICROSCOPÍA ESPUTO…...22 BFC…………11 ANC: 1 AI: 5 COLONIZANTE: 10 NO INTERP: 17 TTO ANTIFUNGICO: 6 MUERTE: 10 (30%) 1 muerto entre los tratados (16%) 9 muertes en no tratados (33%) 1 caso no interpretado: AI necropsia

63. TTO ANTIFUNGICO / AÑO X 30 H.U.C. ¿sobretratamientos?

64. ¿EXPERIENCIA escasa? TRATAMIENTO PRECOZ INFRADIAGNOSTICO ¿SOBRETRATAMIENTO? ESTRATEGIA: TC + GM + GERMEN E P O C V O R I C O N A Z O L CONTROL AMBIENTAL ¿INFORMACION A PACIENTES?