Dr. Silvina Judchak

1. MOTIVOS DE CONSULTA MAS
FRECUENTES EN
GASTROENTEROLOGIA
DRA SILVINA JUDCHAK

2. ENFERMEDADES RELACIONADAS CON
EL ACIDO
ENFERMEDADES FUNCIONALES DEL
TUBO DIGESTIVO
SCREENING Y ABSORCION DE CALCIO

3. ENFERMEDADES
RELACIONADAS CON EL ACIDO
GASTRODUODENITIS Y ULCERA
GASTRODUODENAL
ESOFAGITIS POR REFUJO

4. GASTRODUODENITIS Y
ULCERA GASTRODUODENAL
INGESTA DE ANTIINFLAMATORIOS
PACIENTES HOSPITALIZADOS
PACIENTES ANTICOAGULADOS
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
PRESENCIA DE HELICOBACTER PYLORI

5. GASTRODUODENITIS
HELICOBACTER PYLORI
VINCULADO A ULCERA
GASTRODUODENAL, GASTRITIS,
ENFERMEDAD POR
REFLUJO,ADENOCARCINOMA
GASTRICO,MALT

6. INFECCION POR H PYLORI
OCURRE MAS FRECUENTEMENTE EN
PAISES EN DESARROLLO
TRASMISION ORAL O FECAL ORAL
50% POBLACION MUNDIAL SE
ENCUENTRA INFECTADA

8. HELICOBACTER PYLORI

10. DIAGNOSTICO
ANAMNESIS
EXAMEN FISICO
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

12. ESOFAGITIS POR REFLUJO
ESOFAGITIS EROSIVA
ESOFAGITIS NO EROSIVA
ESOFAGO DE BARRET

13. REFLUJO GASTROESOFAGICO
FISIOLOGICAMENTE NORMAL
RELAJACIONES TRANSITORIAS DEL EEI

14. FACTORES PREDISPONENTES
HERNIA HIATAL
OBESIDAD
TABAQUISMO
DIETA RICA EN GRASAS

15. PRESENTACION CLINICA
PIROSIS
TOS
DOLOR TORACICO
NEUMONITIS
RINITIS ALERGICA
ASMA

16. TRATAMIENTO HELICOBACTER
PYLORI
IBP AMOXICILINA CLARITROMICINA
IBP LEVOFLOXACINA AMOXICILINA
IBP METRONIDAZOL TETRACICLINA Y
BISMUTO

17. TRASTORNOS FUNCIONALES
DEL TUBO DIGESTIVO

18. DEFINICIÓN:
AUSENCIA DE ALTERACIÓN ORGÁNICA
RELATIVO A LA FUNCIÓN O AL
FUNCIONAMIENTO DE UN ÓRGANO O
SISTEMA
TÉRMINO DINÁMICO

19. CLASIFICACION ROMA III
ESOFAGO
DOLOR TORÁCICO FUNCIONAL DE
PROBABLE ORIGEN ESOFÁGICO
DISFAGIA FUNCIONAL
GLOBO ESOFÁGICO
PIROSIS FUNCIONAL

20. CLASIFACION ROMA III
ESTÓMAGO Y DUODENO
DISPEPSIA FUNCIONAL
SINDROME DISTRÉSS POSTPRANDIAL
SINDROME DEL DOLOR EPIGÁSTRICO
TRASTORNOS CON ERUCTOS
AEROFAGIA
ERUCTOS EXCESIVOS DE ORIGEN NO
ESPECÍFICO

21. CLASIFICACION ROMA III
TRASTORNOS CON NÁUSEAS Y
VÓMITOS
NÁUSEAS IDIOPÁTICAS CRÓNICAS
VÓMITOS FUNCIONALES
SÍNDROME DE VÓMITOS CÍCLICOS
SINDROME DE RUMIACIÓN

22. CLASIFICACIÓN
TRASTORNOS FUNCIONALES
INTESTINALES
SINDROME INTESTINO IRRITABLE
DISTENSIÓN FUNCIONAL
ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL
DIARREA FUNCIONAL
TRASTORNOS INTESTINALES
FUNCIONALES NO ESPECÍFICOS

23. CLASIFICACION
VESÍCULA Y ESFÍNTER DE ODDI
TRASTORNOS FUNCIONALES DEL
ESFÍNTER DE ODDI
TRASTORNOS FUNCIONALES
PANCREÁTICOS DEL ESFÍNTER DE
ODDI
TRASTORNOS FUNCIONALES DE LA
VESÍCULA BILIAR

24. CLASIFICACIÓN
TRASTORNOS ANORRECTALES
INCONTINENCIA FUNCIONAL
DOLOR ANORRECTAL FUNCIONAL
TRASTORNOS FUNCIONALES DE LA
DEFECACIÓN

25. SINDROME INTESTINO
IRRITABLE
ASOCIADO A DEFECACIÓN O A ALGÚN CAMBIO EN EL
HÁBITO EVACUATORIO
SENSACIÓN DE DISCONFORT O DOLOR ABDOMINAL
SÍNTOMAS CRÓNICOS QUE CAMBIAN DE INTENSIDAD
A TRAVÉS DEL TIEMPO
EXACERBADOS CON STRESS O INGESTA DE
CIERTOS ALIMENTOS

27. NUEVOS CRITERIOS DE ROMA
PARA TRASTORNOS
FUNCIONALES
ROMA III
MODIFICACIÓN DEL TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE LOS
SÍNTOMAS (POR LO MENOS SEIS MESES ANTES Y
ESTAR ACTUALMENTE ACTIVOS DURANTE TRES
DÍAS POR MES EN LOS ÚLTIMOS TRES MESES)
DISPEPSIA FUNCIONAL SUBDIVIDIDA

28. EPIDEMIOLOGÍA
AFECTA APROXIMADAMENTE AL 10 % DE
LA POBLACIÓN
Camilleri, Spiller

29. PREVALENCIA
20-45 AÑOS
PREDOMINANCIA MUJER (RATIO 2:1)
3% DE TODAS LAS CONSULTAS GENERALES

30. DIAGNÓSTICO
EXAMEN FÍSICO
LABORATORIO
EXAMEN DE MATERIA FECAL
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

31. ETIOPATOGENIA
STRESS JUEGA UN IMPORTANTE ROL EN EL
DESARROLLO DE LOS SÍNTOMAS
REDUCIR EL STRESS CRÓNICO ES EL OBJETIVO
TERAPÉUTICO

32. ETIOPATOGENIA
MODELO DE LA RESPUESTA AL
STRESS
Camilleri, Spiller

33. PERSPECTIVA
NEUROBIOLÓGICA
Camilleri, Spiller

34. ETIOPATOGENIA
SEROTONINA
ALMACENADA EN CÉLULAS
ENTEROCROMAFINES
ESTIMULA LA LIBERACIÓN Y LA
MOTILIDAD GASTROINTESTINAL

35. SEROTONINA Y MOTILIDAD
GASTROINTESTINAL
Spiller R. Neurog. Motil. 2007

36. FISIOPATOLOGÍA
Camilleri, Spiller

37. EII POST INFECCIOSO
SEXO FEMENINO
6 AL 27% DE TODOS LOS EII
SÓLO LA MITAD SE RECUPERA A LOS SEIS AÑOS

38. ETIOPATOGENIA
MICROFLORA INTESTINAL
DOS ECOSISTEMAS:
MICROFLORA LUMINAL (FERMENTACIÓN Y
DISTENSIÓN CON PRODUCCIÓN DE GAS) Y
MICROFLORA ASOCIADA A LA MUCOSA COLÓNICA
(POTENCIAL PARA INFLUIR AL HÚESPED
INTERACCIÓN INMUNE-MICROBIANA)

39. MICROFLORA LUMINAL
DISPERSA EN LÍQUIDO INTESTINAL Y UNIDO A
PARTÍCULAS ALIMENTARIAS
MENOR CONCENTRACIÓN DE COLIFORMES,
LACTOBACILUS Y MÁS PSEUDOMONAS Y
ENTEROBACTERIAS

40. EII.ETIOPATOGENIA.
Parkes G., Am. J of Gastroenterology 2008;103:1557

41. MICROFLORA ASOCIADA A LA
MUCOSA
UNIDOS A LA CAPA MUCOSA DE POLISACÁRIDOS
MINIMIZA ADHERENCIA
AUMENTO DE LINFOCITOS INTRAEPITELIALES,
MASTOCITOS

42. PROBIÓTICOS
MICROORGANISMOS VIVOS, QUE CUANDO SON
ADMINISTRADOS EN DOSIS ADECUADAS,
CONFIEREN UN BENEFICIO AL HÚESPED
AUMENTO IL 10 Y DISMINUIRÍAN CITOQUINAS
INFLAMATORIAS (IL12 E INTERFERÓN)

43. PREBIÓTICOS
CARBOHIDRATOS DE CADENA CORTA
SELECTIVAMENTE FERMENTADOS QUE
PRODUCEN CAMBIOS ESPECÍFICOS EN
COMPOSICIÓN O ACTIVIDAD DE LA FLORA
GASTROINTESTINAL

44. ALTERACIÓN EN EL
PROCESAMIENTO DEL DOLOR
VISCERAL EN EII
EII SE CARACTERIZA POR HIPERSENSIBILIDAD
VISCERAL Y RESPUESTA AUMENTADA AL STRESS
AUMENTO DE LA ACTIVIDAD EN EL SISTEMA LÍMBICO

45. ACTIVIDAD CEREBRAL CON
INSUFLACIÓN RECTAL
Camilleri, Spiller

46. FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR
EL DOLOR VISCERAL
ACTIVA EL AREA
LÍMBICA Y LA CÍNGULA
ANTERIOR
Camilleri, Spiller

47. FISIOPATOLOGÍA DE LA
DIARREA
Camilleri, Spiller

48. MANEJO DE EII
ES PREFERIBLE HACER UN DIAGNÓSTICO
POSITIVO QUE UNO POR EXCLUSIÓN
SÍNTOMAS DE ALARMA (EDAD,
PROCTORRAGIA, ENFERMEDAD SISTÉMICA,
PÉRDIDA DE PESO, ANEMIA VARIACIÓN DE
LOS SÍNTOMAS)
TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO

49. ALGORITMO DIAGNÓSTICO
Camilleri, Spiller

50. TRATAMIENTO
ANTIESPASMÓDICOS
ANTIDIARREICOS
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS
AGENTES FORMADORES DE MASA
ANTIBIÓTICOS (NEOMICINA, RIFAXIMINA)

51. DISPEPSIA Y DISTRESS
FUNCIONAL
PLENITUD POSTPRANDIAL QUE PRODUCE
MOLESTIA
SACIEDAD PRECOZ
DOLOR O ARDOR EPIGÁSTRICO
SIN EVIDENCIA DE ALTERACIÓN
ESTRUCTURAL QUE EXPLIQUE
SINTOMATOLOGÍA (VIDEOENDOSCOPÍA
ALTA)

52. DISPEPSIA FUNCIONAL
SUPERPOSICIÓN DEL 13 AL 87%
DESORDEN HETEROGÉNEO
ALTERACIÓN EN LA EVACUACIÓN GÁSTRICA
E HIPERSENSIBILIDAD VISCERAL
ACOMODACIÓN ALTERADA

53. PREVALENCIA DISPEPSIA Y EII
Camilleri,M. –Spiller R IBS

54. FISIOPATOLOGIA DE LA
DISPEPSIA
Camilleri,M. –Spiller R IBS

55. TRATAMIENTO DISPEPSIA
MEDIDAS HIGIENICODIETÉTICAS
ANTAGONISTA DOPAMINÉRGICOS
(METOCLOPRAMIDA Y DOMPERIDONA)
MOSAPRIDE (AGONISTA SEROTONINÉRGICO
Y AUMENTA LIBERACIÓN ACETILCOLINA)

56. PREGUNTAS DEL PACIENTE
ME DIRÁ ESTE NUEVO DOCTOR LO QUE TENGO???
SIEMPRE ME DICEN QUE NO TENGO NADA…
COMO PODRÉ CONTROLAR LA DIARREA, EL DOLOR O
LA CONSTIPACIÓN?
ME DIRÁN DE NUEVO QUE TODO ESTÁ EN MI
CABEZA?

57. LISTA DE TRABAJO
CUIDADOSA HISTORIA CLÍNICA
EXAMEN FÍSICO
FACTORES PSICOLÓGICOS Y SOCIALES
BUSCAR SIGNOS DE ALARMA
EXPLICACIÓN FRANCA DE LA PATOLOGÍA Y DEL
PRONÓSTICO
TRATAMIENTO

58. TRASTORNOS PSIQUIATRICOS
Y PSICOLOGICOS ASOCIADOS
 ANSIEDAD
 DEPRESIÓN
 TRASTORNOS SOMATOFORMES

59. EEI Y PATOLOGIA
PSIQUIATRICA
Camilleri,M. –Spiller R IBS

60. PSICOTERAPIA
TERAPIA COGNITIVA: MODIFICAR FALSAS
CREENCIAS CON RESPECTO AL DOLOR
CONDUCTUAL: CAMBIAR LA ACTITUD DEL PACIENTE
CON RESPECTO AL DOLOR

61. TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
ANTIESPASMÓDICOS
ANTICOLINÉRGICOS
OPIÁCEOS: TRIMEBUTINA. LOPERAMIDA
DROGAS SEROTONINÉRGICAS: TEGASEROD (AGONISTA NO
SELECTIVO), ANTAGONISTA SEROTONINÉRGICO (ALOSETRON)
ACTIVADOR DE LOS CANALES DEL CL (LUBIPROSTONE)
BLOQUEADOR DE LOS CANALES DE CA (MEBEVERINA)
ANTIBIOTICOS: RIFAXIMINA
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS

62. ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
RESERVADO PARA AQUELLOS PACIENTES CON
POBRE RESPUESTA A TRATAMIENTO
PACIENTES CON DOLOR SEVERO Y DIARREA

63. AGENTES SEROTONINÉRGICOS
Camilleri,M. –Spiller R IBS

64. TRATAMIENTO NO
FARMACOLÓGICO
ACTIVIDAD FÍSICA
PSICOTERAPIA
ACTIVIDAD LÚDICA Y RECREATIVA
DIETA

65. 1) POLIPOS Y CA COLON; SCREENING
2) IBP, CALCIO Y BIFOSFONATOS
3) TRASTORNOS “FUNCIONALES” DEL TUBO DIGESTIVO
SCREENING Y
ABSORCION DE CALCIO

66. CANCER DE COLON
NEOPLASIA MAS FRECUENTE DEL TUBO DIGESTIVO
CUARTA CAUSA DE MUERTE POR CANCER
EN AMERICA DEL SUR: MAYOR INCIDENCIA EN ARGENTINA Y
URUGUAY: 18 CASOS CADA 100000 HAB.
Mem Inst Investig Cs Salud (2007) 5, 32-37
ACG Guidelines 2009

67. CANCER DE COLON
80% ESPORADICOS
10% FAMILIARES (1 O 2 FLIARES CON ANTEC FLIARES CANCER
COLORRECTAL O POLIPOS)
5 AL 10% RESTANTE: HEREDITARIOS: PATRON AUTOSOMICO
DOMINANTE: PAF Y HNPCC O SDME DE LYNCH
ACG Guidelines 2009

69. SINDROME DE LYNCH
MUTACION GERMINAL EN GENES REPARADORES DE
ADN
TIPO l: RIESGO AUMENTADO SOLO DE CA COLONICO
TIPO II: CA COLONICO Y ENDOMETRIO (63%),
GASTRICO (28%), OVARIO, UROTELIO, PANCREAS,
VIA BILIAR, INTESTINO DELGADO, PIEL Y SNC
Guia Practica Clinica prevencion de canc colorrectal AEG

70. CRITERIOS DE AMSTERDAM II
TRES O MAS MIEMBROS DE LA FAMILIA CON CA COLORRECTAL
O ENDOMETRIO, Y OTROS
UN AFECTADO DEBE SER FLIAR DE 1° GRADO DE LOS OTROS
DOS
DEBE COMPROMETER MINIMO DOS GENERACIONES
UNO DE LOS AFECTADOS MENOR 50 AÑOS
CONFIRMACION POR ANAT PATOLOGICA
DESCARTAR PAF

71. POLIPOSIS ADENOMATOSA
FAMILIAR
PAF CLASICA: MAS DE 100 ADENOMAS
PAF ATENUADA: 10 POLIPOS ADENOMATOSOS
MUTACION GERMINAL GEN APC

73. SCREENING
AMERICAN COLLEGE: DETECCION DE CA TEMPRANO (SOMF Y
ADN)
DETECCION DE ADENOMAS Y CA TEMPRANO (IMÁGENES Y
ENDOSCOPIA)
ACG Guidelines 2009

74. SCREENING
COLON POR ENEMA NO DEBE SER USADO MAS COMO TEST DE
SCREENING
SIGMOIDEOSCOPIA: MAS DEL 30% DE LOS PAC CON NEOPLASIA
AVANZADA NO FUERON IDENTIFICADOS (EDAD AVANZADA,
MUJERES)
ACG Guidelines 2009

75. SCREENING
COLONOSCOPIA : EL MEJOR METODO DE PREVENCION DE
CANCER DE COLON
COLONOGRAFÍA POR TAC (COLONOSCOPÍA VIRTUAL)
SOMF DETECCION DE CANCER, NO PREVENTIVO
ACG Guidelines 2009

76. SCREENING CA COLON
PAC 50 AÑOS ASINTOMATICO
PAC CON ANTEC FLIARES DE 1° GRADO O DOS DE 2°:
A PARTIR DE 40 AÑOS
ACG Guidelines 2009

77. FACTORES DE RIESGO
OBESIDAD
TABAQUISMO
ANTEC PERSONALES POLIPOS O CA Y FAMILIARES
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
ACG Guidelines 2009

78. INHIBIDOR DE BOMBA DE
PROTONES
AMPLIAMENTE UTILIZADO
SE UNE A LA BOMBA DE CEL PARIETAL GASTRICA
INDICACIONES: ESOFAGITIS POR REFLUJO
TTO PARA H PYLORI
PROFILAXIS AINE
DISPEPSIA FUNCIONAL
Maturitas (2009) 64, 9-13

79. IBP Y CALCIO
CALCIO: ABSORCION EN DUODENO Y YEYUNO PROXIMAL
20 AL 70%
DISMINUCION CON EDAD, DEFICIENCIA DE ESTROGENOS,
CIGARRILLO, VIT D O PRIVACION DE LUZ SOLAR
Maturitas (2009) 64, 9-13

80. HIPOCLORHIDRIA Y
ABSORCION DE CALCIO
LA SOLUBILIDAD DEL CA UN FACTOR IMPORTANTE PARA SU
ABSORCION
EL 40% CA UNIDO A PROTEINAS
EL ACIDO ES IMPORTANTE PARA LA ABSORCION DE CALCIO
INSOLUBLE (CARBONATO DE CALCIO POR EJ) Y
PROTONACION DE ANIONES PROTEICOS

81. IBP Y CALCIO
El ACIDO LLEVA A UNA PROTONACION DE LAS PROTEINAS
LIBERANDO EL CA
EL 40% DEL CA INGERIDO SE ENCUENTRA LIGADO A
PROTEINAS

82. IBP Y CALCIO
ES POSIBLE QUE IBP INHIBEN LA BOMBA DE PROTONES DE LOS
OSTEOCLASTOS, INHIBIENDO LA REABSORCION OSEA
OSTEOCLASTOS POSEEN BOMBA DE PROTONES

83. IBP Y CALCIO
YANG et al. (2006) LONG TERM PPI INHIBITOR THERAPY AND
RISK OF HIP FRACTURE. MDJAMA 296, 2947-2953
TARGOWNIK et al. (2010) PPI USE IN NOT ASSOCIATED WITH
OSTEOPOROSIS OR ACCELERATED BONE MINERAL DENSITY
LOSS. GASTROENTEROLOGY 138, 896-904
MOAYYEDI et al. (2008) HIP FRACTURE AND PPI. AJGASTRO 103,
2428-2431
LAINE (2009) PPI AND BONE FRACTURES? AM JGASTRO 104,
521-524
INSOGNA (2009) THE EFFECT OF PPI ON MINERAL METABOLISM.
AJGASTRO 104, 52-54

84. Am J Gastr (2009) 104, S2

85. IBP Y CALCIO
DISMINUCION DE DOSIS ESCALONADA
EVALUAR RIESGO BENEFICIO
COMPLEMENTO DE CALCIO Y VIT D
ANTI H2
HABITOS HIGIENICODIETETICOS

86. BIFOSFONATOS
ULCERA ESOFAGO: PAMIDRONATO E IBANDRONATO
DIARREA: ETIDRONATO , CLODONATO Y ZOLEDRONATO
Therapeutics and Clinical Risk Management (2010) 6, 325-343

87. NEJM (1996) 335, 1016-1021

88. BIFOSFONATOS Y CA ESOFAGO
DE 1995 A 2008, 23 PACIENTES EN TTO CON BIFOSFONATOS
FUERON DIAGNOSTICADAS CON CA ESOFAGO
ALGUNAS TOMABAN BIFOSFONATOS CON DG DE ENFERMEDAD
DE BARRETT
NEJM (2009) 360, 89-90

89. ESOFAGO DE BARRET
METAPLASIA DISPLASIA CARCINOMA
IBP?

90. INTOLERANCIA A LA LACTOSA
REDUCCION DE METABOLIZACION DE LA LACTOSA (AZUCAR DE
LA LECHE)
EN LAS SOCIEDADES CON BAJO CONSUMO DE LACTEOS, LA
LACTASA DISMINUYE EL 90% LOS PRIMEROS CUATRO AÑOS
DE VIDA
CLASIFICACION : CONGENITA
PRIMARIA
SECUNDARIA
Alimentary Pharmacology & Therapeutics (2008) 27, 93-103

91. INTOLERANCIA A LA LACTOSA
SUECOS: 1 %
INGLESES: 6 %
RUSOS: 15 %
ESPAÑOLES: 15 %
ARABES: 80 %
ESQUIMALES: 83 %
MEXICANOS: 83 %
AFRICANOS CENTRALES: 83 %
Alimentary Pharmacology & Therapeutics (2008) 27, 93-103

92. ABSORCION DE LA LACTOSA

93. CLINICA
DOLOR ABDOMINAL
DISTENSION ABDOMINAL
DIARREA
METEORISMO

94. CONSIDERACIONES FINALES
ANTECEDENTES FAMILIARES Y PERSONALES DE NEOPLASIAS
SCREENING A PARTIR DE 50 AÑOS
LIMITAR EL USO DE IBP
COMPLEMENTAR CON TTO CON ANTI H2
LIMITAR EL USO DE BIFOSFONATOS EN PACIENTES CON
ENFERMEDAD DE BARRETT

95. INVOCACION
DIOS, LLENA MI ALMA DE AMOR POR EL ARTE Y TODAS LAS
CRIATURAS. APARTA DE MÍ LA TENTACIÓN DE QUE LA SED Y
LA BÚSQUEDA DE GLORIA ME INFLUENCIEN EN EL
EJERCICIO DE MI PROFESIÓN. SOSTÉN LA FUERZA DE MI
CORAZÓN PARA QUE ESTÉ SIEMPRE DISPUESTO A SERVIR
AL POBRE Y AL RICO, AL AMIGO Y AL ENEMIGO.
HAZ QUE NO VEA MAS QUE AL HOMBRE EN AQUEL QUE SUFRE.
HAZ QUE MIS ENFERMOS TENGAN CONFIANZA EN MÍ Y EN MI
ARTE Y QUE SIGAN MIS CONSEJOS Y MIS PRESCRIPCIONES.
ALEJA DE SUS LECHOS A LOS CHARLATANES, Y AL EJÉRCITO
DE PARIENTES CON SUS MIL CONSEJOS.

96. INVOCACION II
CONCÉDEME, DIOS MÍO, INDULGENCIA Y PACIENCIA CON LOS
PACIENTES OBSTINADOS Y GROSEROS
HAZ QUE SEA MODERADO EN TODO, PERO INSACIABLE EN MI
AMOR POR LA CIENCIA. ALEJA DE MÍ LA IDEA QUE LO PUEDO
TODO. DAME LA FUERZA, LA VOLUNTAD Y LA OPORTUNIDAD
DE AMPLIAR CADA VEZ MAS LOS CONOCIMIENTOS, A FIN DE
QUE PUEDA PROCURAR MAYORES BENEFICIOS A LOS QUE
SUFREN
AMÉN!
MOISÉS BEN-MAIMÓNIDES, EL ESPAÑOL.

99. MUCHAS GRACIAS

101. Leche (240 ml) 11 gr
Yogur (240ml) 5 gr
Ricota (120 ml) 2-3 gr
Helado (120 ml) 6 gr
Queso suizo (28 gr) 1 gr
Contenido de lactosa