Al respecto de un caso clinico de (NEUMOCISTOSIS - PNEUMOCYSTIS JIROVECII)

1. ATENEO
GELIZ CARLOS
I AÑO MED INTERNA

2. ∗ MOTIVO DE CONSULTA: DIFICULTAD PARA RESPIRAR
∗ MOTIVO DE INTERNACIÓN: DISNEA
∗ ENFERMEDAD ACTUAL:
∗ PACIENTE FEMENINA DE 58 AÑOS DE EDAD CON CUADRO CLINICO DE 3
MESES DE EVOLUCION CONSISTENTE EN PERDIDA DE PESO
PROGRESIVA, MAS O MENOS 5-6 KILOS, QUE DESDE HACE DOS MESES
SE ACOMPAÑA DE ASTENIA, ADINAMIA, DEBILIDAD GENERALIZADA,
FIEBRE, ESCALOFRIOS DE PREDOMINIO NOCTURNO, TOS,
EXPECTORACIÓN, DISNEA DE MODERADOS ESFUERZOS POR LO QUE
FUE VALORADA EN VARIAS OCACIONES POR MEDICOS DE
AMBULANCIA QUIENES RECETAN EXPECTORANTES, ANALGESICOS,
AMOXIDAL DUO, SIN MEJORIS DE LOS SINTOMAS POR LO QUE HACE
UN MES INGRESA A LA CLINICA BOEDO EN DONDE SE LE REALIZA
MANEJO ANTIBIOTICO CON CLARITROMICINA -LEVOFLOXACINA,
REALIZAN MULTIPLES ESTUDIOS DE LABORATORIOS E
IMAGENOLOGICOS SIN DEFINIR DIAGNOSTICO, PACIENTE QUIEN
PRESENTA EVOLUCION TORPIDA, AUMENTO DE LA CLASE FUNCIONAL
III/IV , ASTENIA Y ADINAMIA, POR LO QUE ES REMITIDA A ESTA
INSTITUCION.

3. ∗ REVISIÓN POR SISTEMAS: DISNEA, DEBILIDAD
GENERALIZADA,
∗ ANTECEDENTES:
∗ *SOCIAL: VIVE EN FAMILIA
∗ *PATOLOGICOS: NIEGA
∗ *QUIRURGICOS: INYECCIÓN DE SILICONA EN GLÚTEOS Y
MAMAS HACE 30 AÑOS.
∗ *INTERNACIONES: 29/05/2017-06/06/2017 POR DISNEA +
FIEBRE EN LA CLÍNICA BOEDO.
∗ *ALERGIAS: AINES ( TAQUICARDIA)
∗ *MEDICACION: NIEGA.
∗ *FAMILIARES: PADRE FALLECIDO POR CA DE GÁSTRICO,
MADRE FALLECIDA CA DE PULMÓN.

4. ∗ EXAMEN FÍSICO:
∗ SIGNOS VITALES: TA: 130/70 / FC: 78 X MIN /FR: 22 X MIN
/T°: 36.52°C /SATURACIÓN O2: 80% CON CANULA NASAL A 2
LIT X MIN.
∗ CARA/CABEZA/CUELLO/: MUCOSAS HÚMEDAS, CUELLO MÓVIL
SIN MASAS NO INGURGITACION YUGULAR
∗ APARATO CARDIOVASULAR: PULSOS CAROTIDEOS PULSOS
RÍTMICOS, R1-R2 SIN SOPLOS
∗ APARATO RESPIRATORIO: TORAX SIMÉTRICO, CON LEVES
TIRAJES COSTALES, CREPITOS BIBASALES.
∗ ABDOMEN: PLANO, BLANDO, DEPRESIBLE NO DOLOROSO, SIN
SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, BORDE HEPÁTICO NO SE
PALPA, BAZO NO SE PALPA, TIMPÁNICO, PERISTALSIS (+)
∗ APARATO GENITOURINARIO: NORMOCONFIGURADO, PUNTOS
URETERALES NO DOLOROSO, PUÑO PERCUSIÓN NEGATIVA,
TACTO RECTAL NO SE REALIZA.

5. ∗ EXTREMIDADES: PULSOS RADIAL +/ FEMORAL +/POPLÍTEO +/
TIBIAL POSTERIOR +/ PEDIO +/, EUTRÓFICAS SIN EDEMAS
∗ SISTEMA NEVIOSO: VIGIL, ORIENTADO EN TIEMPO, PERSONA Y
ESPACIO, GLASGOW 15/15, SIN DÉFICIT MOTOR BABINSKI Y
SUCEDÁNEOS NO PRESENTES, NO SIGNOS MENÍNGEOS,
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS NORMALES, SENSIBILIDAD
CONSERVADA, MARCHA CONSERVADA, MANIFESTACIONES
CEREBELOSAS NO PRESENTES, NISTAGMUS NO PRESENTE.
PIEL Y FANERAS: PALIDEZ MUCOCUTANEA GENERALIZADA.
*ECG: EJE VENTRICULAR: +45 / EJE AURICULAR: +60 /RITMO: REGULAR / FC: 10
/ONDA P: 0.08 / QRS: .04 / PR: 0.12 /CRITERIOS DE HIPERTROFIA: NO
/BLOQUEOS: NO / LESIONES Y/O ISQUEMIAS: NO /OTROS SIGNOS: NO /
CONCLUSION: REGULAR SINUSAL
*RX DE TORAX: COMPLETA, ASIMÉTRICA, BIEN EXPUESTA, PARTES BLANDAS Y
PARTES OSEAS SP, PLAYAS PULMONARES: SE OBSERVAN ABUNDANTES
INFILTRADOS EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, ANGULOS COSTO-
CARDIOFRENICOS LIBRES, IC: MAYOR A .05

6. ∗ *LABORATORIOS: HTO: 35.10 HB: 11.6, VMC: 77.0 /HCM: 25.40 /GB:
3.540 /GLUCEMIA: 106 /UREMIA: 20 / CREAT: 0.50 / NA: 133 / K: 3.00
/CL: 99/ RIN: 1.21 / TP: 80% AMILASA: 46, TGP: 88, TGO: 107, BT: 0.70.
∗ ESTUDIOS EXTRA INSTITUCIONALES:
∗ TAC DE TORAX SIMPLE DEL 18/07/2017: AUMENTO DE LA DENSIDAD
PULMONAR DE TIPO VIDRIO ESMERILADO PARCHEADO BILATERAL,
ON AREAS QUE TIENDEN A LA COALESCENCIA EN LOBULOS
INFERIORES, HIGADO AUMENTADO DE TAMAÑO, CON DENSIDAD
HOMOGENEA. LLAMA LA ATENCION EN AMBAS MAMAS MULTIPLES
IMAGENES REDONDEADAS CON AUMENTO DE LA DENSIDAD DE
DIFRENTES TAMAÑOS QUE PODRIAN CORRESPÓNDER A SILICONA
LIBRE.
∗ ECO ABDOMINAL DEL 25/07/2017: A NIVEL DE HIOPOGASTRIO CENTRAL
SE VISUALIZAN IMGEN EN TORMENTA DE NIEVE QUE PODRIAN SER
COMPATIBLES EN PRIMER TERMINO CON SILICONA A ESE NIVEL.
∗ VIH NEGATIVO.
∗ INFLUENZA A DEL 20/07/2017: NO REACTIVO
∗ BK DE ESPUTO DEL 18/07/2017: NEGATIVO
∗ ERITROSEDIMENTACION DEL 26/07/2017: 75MM.
∗ FAL DE 26/07/2017: 1096

7. ∗ DIAGNOSTICOS:
∗ SINDROME NEUMONOLOGICO 1. NEUMONIA ASOCIADO A
LOS CUIDADOS DE LA SALUD.
∗ SINDROME HEMATOLOGICO..............2. ANEMIA MICROCITICA -
HIPOCROMICA.
∗ SINDROME NEFROLOGICO 3. HIPOKALEMIA LEVE
∗ PLAN
∗ PTZ 4.5 GR IV CADA 6 HORAS.
∗ HIDROCORTISONA 200 MG IV CADA 8 HORAS
∗ RANITIDINA 300 MG VO CADA DIA.
∗ KAON JBE 10 CC VO CADA 8 HORAS
∗ NBZ CON SALBUTAMOL 10 GOTAS + B. IPRATROPIO 10 GOTAS
CADA 4 HORAS.
∗ SS HEMOCUILTIVO X 2
∗ UROCULTIVO

9. ∗ NOTA DE GUARDIA.......
∗ SE REALIZA TAC DE TORAX EN LA CUAL SE EVIDENCIA
PATRON DE VIDRIO ESMERILADO, CON ATELECTASIA, Y
ABUNDANTES INFILTRADOS INTERSTICIALES DE
PREDOMINIO BASAL BILATERAL, NO NO IMPRESIONA
DERRAME PLEURAL.
∗ DADO EL CUADRO CLINICO DE LA PACIENTE DE 3 MESES
DE EVOLUCION, CON TRATAMIENTO ANTIBIOTICO DE
LARGA DATA, GASES ARTERIALES QUE MUESTRAN
HIPOXEMIA, SE COMENTA PACIENTE A TERAPIA
INTENSIVA EN DONDE ES ACEPTADA.
∗ SE TRASLADA PACIENTE, SE TOMAN MUESTRA DE URO Y
HEMOCULTIVO.

11. ∗ SE INSTAURA TRATAMEINTO CON IMIPENEM
VANCOMICINA EVOLUCIONA FAVORABLEMENTE ;
EGRESAN DE LA UTI PARA CONTINUAR MANEJO
MEDICO POR CLINICA MEDICA NO REQUERIMIENTO
DE VENTILACIÓN MECÁNICA NI DE PRESION
POSITIVA. EN ESTANCIA DE PISO , PACIENTE
INTERCURRE CON HIPOXEMIA Y ALCALOSIS
METABOLICA E INESTABILIDAD HEMODINAMICA ES
REINGRESADA A UTI CON REQUERIMIENTO DE DE
CPAP
SE REALIZA HIV EL CUAL FUE (+) SE INICO TTO
EMPÍRICO CONTRA PNEUMOCITIS JIROVECII.
POR TÓRPIDA EVOLUCIÓN CLINICA SE
SOLICITO INTERCONSULTA POR NEUMOLOGIA
QUIEN REALIZA FIBROBRONCOSCOPIA TOMA
MUESTRAS

12. HIV-CUADRO RESPIRATORIO CON
IMIPENEM VANCOMICINA Y DOSIS BAJA
DE TMS.
PASAR A 3 AMPOLLAS CADA 6 HS Y
EVALUAR EVOLUCION.
HASTA CONSIDERAR CUADRO NO
OPORTUNISTA NO PUEDE HACERSE
TRATAMIENTO ESPECIFICO DE HIV.
P. JIROVECI DETECTABLE
SE INICIA TMS
ENDOVENOSO
CARGA VIRAL: 232000
CD4: 4

15. ∗ PACIENTE FEMENINA LARGA ESTANCIA EN LA INSTITUCIÓN LA
CUAL SE ENCUENTRA EN REGULARES CONDICIONES GENERALES ,
CURSA INTERNACIÓN EN CONTEXTO DE ENFERMEDAD
INMUNOSUPRESORA Y COMPROMISO POR MICRORGANISMOS
OPORTUNISTAS A NIVEL PULMONAR COMPROMISO SEVERO E LA
DINAMICA RESPIRATORIA CON REQUERIMIENTO DE OXIGENO
ALTO FLUJO, VIGIL CON EPISODIOS ASILADOS DE AGITACIÓN
TOLERA VIA ORAL ; DIURESIS + 8 SONDA VESICAL POR RAO)
COMPLETA ESQUEMA ANTIBIÓTICO CON TMS EN SU DIA
NUMERO 12 (DOCE) SE OPTIMIZO MANEJO CON
CORTICOTERAPIA SISTÉMICA ; RECIBE MANEJO ANTIMICOTICO
POR CANDIDIASIS ; TO ANTIHIPERTENSIVO EN CONTROL DE TA ;
EVOLUCIÓN CLÍNICA DESFAVORABLE PERISTENCIA DE MAL
PATRON RESPIRATORIA PACIENTE CON ALTO RIESGO DE
REQUERIR SOPORTE VENTILATORIO NO INVASIVO

16. NEUMONIA POR
PNEUMOCYSTIS
JIROVECI

17. Neumonía por Pneumocystis jirovecii en pacientes con VIH Cortés A, Neumol Cir Torax Vol. 70 - Núm. 3:165-
171 Julio-septiembre 2011

18. Neumonía por Pneumocystis jirovecii en pacientes con VIH Cortés A, Neumol Cir Torax Vol. 70 - Núm. 3:165-
171 Julio-septiembre 2011

19. Características clínicas, diagnósticas y pronósticas de pacientes con neumonía por Pneumocystis jiroveci en individuos
infectados por virus de inmunodeficiencia humana e individuos inmunocomprometidos por otra etiología Rev Chilena
Infectol 2014; 31 (4): 417-424

20. John J. Ruffolo, Ph.D. (Cushion, MT, 1988)

21. Pneumocystis jirovecii: cien años de historia Calderón E. , REV CUBANA MED TROP 2011;63(2):97-116

22. Proc Am Thorac Soc 2006; 3: 655-664

23. GRUPOS DE RIESGOGRUPOS DE RIESGO
Inmunodeficiencias primarias Enfermedades Hemtaooncologicas
• En recien nacidos
• Generalmente antes de el 1er año
de edad
• Es muy raro
• Se debe sospechar
inmunodeficiencia primaria
(enfermedad crónica
granulomatosa fagocitica)
• Linfomas y leucemias las mas
comúnes para inmunosupresion
en pctes no VIH.
• Leucemia linfobalstica aguda: la
mas común
• Ciclofosfamida, citarabina,
metrotexate: medicamentos
relacionados co aumento de
riesgo para PCP.
• Terapia con Ab monoclonales
inducen depleción de linfocitos
de 12-18 meses.

24. GRUPOS DE RIESGOGRUPOS DE RIESGO
Tumores sólidos Enfermedades del colageno
• El uso de corticoides
incrementa el riesgo.
• Mas común en pctes con Ca
primario de cerebro o
metastasis a cerebro.
• Manejados solo co
quimioterapia el riesgo no
es alto.
• Pctes fumadores o con
daño pulmonar pueden
estar facilmente
colonizados.
• Terapia inmunosupresiva +
corticoide
• Común en: dermatomiositis,
polimiositis y LES.

25. GRUPOS DE RIESGO
∗ Trasplante de organo sólido:
∗ Mayor riesgo de 3-6 meses.
∗ Trasplante renal puede ocurrir aunque en menos
probable si hay profilaxis ab.
∗ Trasplante medula osea:
∗ El riesgo aumenta ya que hay mas tiempo de
inmunosupresión.
Pneumocystis jirovecii pneumonia, Emilie Catherinot, MD, PhD , Fanny Lanternier, MD, MSca ,Marie-
Elisabeth Bougnoux, MD, PhDc , Marc Lecuit, MD, PhD , Louis-Jean Couderc, MD, PhD , Olivier Lortholary,
MD, PhD, Clinical Infectious Diseases of North America , 107-138, 2010, elsevier.

26. American Academy of Pediatrics. (Pneumocytis Jiroveci, Infecciones) En: Pickering LK,ed 2003 Red Book: Report
of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003:
Pneumocystis jirovecii: cien años de historia Calderón E. , REV CUBANA MED TROP 2011;63(2):97-116
FIEBRE
TOS SECA
DISNEA

27. • Infiltrado intersticial bilateral de
predominio perihiliar («vidrio
esmerilado»)
Asociación de infiltrado alveolar e
intersticial hasta en un 90%.
• En un 15% la radiografía de tórax es
normal.
• En algunos casos se pueden
observar formaciones quísticas,
neumatoceles de predominio en
lóbulos superiores y neumotórax.
Neumonía por Pneumocystis jiroveci: Reporte de un caso y correlación clínico-radiográfica, Esper R. , Neumonía
por Pneumocystis jiroveci Revista de Investigación Médica Sur, México Vol. 15, núm. 1, Enero-Marzo 2008

29. Neumonía por Pneumocystis jiroveci: Reporte de un caso y correlación clínico-radiográfica, Esper R. , Neumonía
por Pneumocystis jiroveci Revista de Investigación Médica Sur, México Vol. 15, núm. 1, Enero-Marzo 2008

31. Pneumocystis jirovecii: cien años de historia Calderón E. , REV CUBANA MED TROP 2011;63(2):97-116

32. American Academy of Pediatrics. (Pneumocytis Jiroveci, Infecciones) En: Pickering LK,ed 2003 Red Book: Report
of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003:
552

33. Pneumocystis jiroveci en lavado
broncoalveolar. Tinción de Giemsa.
Los trofozoítos son pequeños (1-5
um)
Sólo el núcleo, teñido púrpura es
visible.
3 quistes en lavado
broncoalveolar
(Tinción Giemsa)
Los quistes miden 4 to 7 µm y
contienen 6 to 8 cuerpos
intraquísticos
Las paredes del quiste no están
teñidos

34. Quistes en tejido pulmonar
(Tinción de Plata). Las paredes
del quiste están teñidas de
negro. Los cuerpos
intraquísticos no son visibles.

35. Paciente estable (con saturación>92% ó pO2 >70mmHg o gradiente
A-a <35 mmHg y capaz de ingerir medicación oral).
De elección
Trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX), 15 mg/kg TMP c 6-8 hs, VO (AI).
Alternativos
•Trimetoprima 15 mg/kg c 6-8 hs + dapsona 100 mg/día, VO (BI).
•Clindamicina 600 mg c/6 hs +Primaquina 15-30 mg/día, VO (BI).
•Atovaquane 750 mg c/12 hs, VO.
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas
en pacientes HIV+ 3 -Comisión de SIDA - SADI 2008 pag 77

36. Paciente con compromiso respiratorio (saturación <92% o pO2 < 70mmHg o
Gradiente A-a > 35 mmHg)
De elección
TMP/SMX 15 mg/kg de TMP, VO. ó I.V.+ prednisona 40 mg c/12 hs 5 días, seguido por
40 mg/día 5 días, seguido por 20 mg/día hasta finalizar el tratamiento, VO. ó I.V (AI).
Alternativos
•Pentamidina 4 mg/kg/día, I.V. + prednisona (AI) (igual que en pacientes con
compromiso respiratorio, en el tratamiento de elección)
•Trimetrexato 45 mg/kg/día + leucovorina 20 mg/día + dapsona 100mg/día VO +
prednisona (igual que en pacientes con compromiso respiratorio, en el
tratamiento de elección) (BI)
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas
en pacientes HIV+ 3 -Comisión de SIDA - SADI 2008 pag 77

39. La mortalidad asociada a paciente
con VIH e infección por P. jiroveci
se sitúa en alrededor del 10 al 20%,
ascendiendo hasta un 62% en
pacientes ingresados en servicios
o unidades de cuidados intensivos
30 al 60%

42. La profilaxis con dosis semanales
de azitromicina frente a la
infección por M.
avium proporciona una
significativa disminución adicional
del riesgo de NPC.

43. • Los pacientes sin profilaxis
alrededor del 80%
desarrollarán un periodo de
PCP y el 25% moririán de ello.
Se observa en pacientes con CD4 menor de
200 cél/mm3 • Se adquiere por inhalación,
generalmente re-infección.
El Gold estandar es la identificación en
Lavado broncoalveolar (LBA) 90% y
Biospia (100%).

44. Triada de disnea progresiva, tos
irritativa y fiebre describe el
cuadro clínico típico. • La Tele de
tórax es variable, alrededor del
50% son normales. La imagen
típica es el infiltrado intersticial
difuso bilateral.
Deshidrogenasa láctica (DHL) elevada
(80%) de los casos
• Profilaxis: Indicado en paciente
con CD4 menor de 200 o una
historia de candidiasis
orofaríngea.