Este documento presenta un resumen sobre cáncer de tiroides. Define el cáncer de tiroides y clasifica los principales tipos. Describe la anatomía y fisiología de la glándula tiroides y los métodos de diagnóstico como ultrasonido, gammagrafía y biopsia por aspiración con aguja fina. Explica los tratamientos quirúrgicos, como tiroidectomía y hemitiroidectomía, y el uso de yodo radiactivo o radioterapia. Finalmente, resume los roles de la medicina nuclear en

1. UNIVERSIDAD AUTONOMA DE TAMAULIPAS

2. EQUIPO 1 GARCÍA RUIZ OMAR ABRAHAM. MEDINA ZARAGOZA ANA LILIA. YAÑEZ CASADOS BRISIA. CATEDRÁTICO: DR. MARCO ANTONIO GONZALEZ MORALES.

3. CANCER DE TIROIDES

4. PROGRAMA OBJETIVOS. INTRODUCCIÓN. ANATOMÍA DE LA GL. TIROIDES. FISIOLOGÍA DE LA GL. TIROIDES. GENERALIDADES. CLASIFICACIÓN DEL Ca. DE TIROIDES.

5. PROGRAMA CUADRO CLINICO. DIAGNÓSTICO. TRATAMIENTO. RESUMEN ARTÍCULOS. BIBLIOGRAFÍA. SESIÓN DE PREGUNTAS Y COMENTARIOS.

6. OBJETIVOS DEFINIR CANCER DE TIROIDES CLASIFICAR EL Ca. DE TIROIDES. DESCRIBIR LOS MÉTODOS DE DX. CONOCER EL MANEJO QUIRÚRGICO.

7. INTRODUCCIÓN. DEFINICIÓN. El cáncer de la tiroides es una enfermedad en la que se encuentran células cancerosas (malignas) en los tejidos de la glándula tiroides.

8. ANATOMÍA SITUACIÓN.

9. ANATOMÍA CONSTITUCIÓN FORMA TAMAÑO PESO

10. FOLICULO TIROIDEO

11. ANATOMÍA RELACIONES

12. FISIOLOGIA HORMONAS PARTICIPANTES TSH TRH T3 (triyodotironina) T4 (tiroxina).

13. FISIOLOGÍA. FUNCIONES DESARROLLO FETAL CONSUMO DE OXIGENO. METABOLISMO DE PROTEÍNAS. METABOLISMO DE LÍPIDOS. METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS

14. FISIOLOGÍA. VARIABLES. AUSENCIA. FRÍO. RETRASO MENTAL. ENANISMO. EXCESO. CALOR. NERVIOSISMO. TAQUICARDIA.

15. GENERALIDADES PRINCIPAL ORGANO DE TUMORACION EN AREA DE CABEZA Y CUELLO. 1.8 % DE INCIDENCIA EN MEXICO. RELACION MUJER-HOMBRE ES 3:1(CA) ENFERMEDADES (8:1) UNICAMENTE SUPERADO POR NEOPLASIAS GINECOLOGICAS CAAF, METODO PARA IDENTIFICACION.

16. GENERALIDADES GLANDULA MULTINODULAR 10-20% ANTECEDENTES DE RADIACION 30 % CRECIMIENTO LENTO ( indolente) NEOPLASIAS BIEN DIFERENCIADAS INVASION VASCULAR/CAPSULA MULTIFOCALIDAD 30-75%

17. CLASIFICACION HISTOLOGICA VARIEDAD % PAPILAR 70 FOLICULAR 15 MEDULAR 5 ANAPLASICO <5 OTROS ( sarcomas, linfomas <1 metastasis)

18. GENERALIDADES Ca PAPILAR 80%, mas frecuente metastasis en higado, hueso y cerebro. Ca FOLICULAR 5% cancer tiroideos Masa solitaria - met. Hueso pulmon cerebro higado Ca MEDULAR 3-10% se asocia hasta 20% con historia familiar, principalmente en parte lat. y superior de la Tiroides

19. GENERALIDADES Ca ANAPLASICO 10% tumores malignos de Tiroides Principalmente despues de los 50 años Antecedentes de Bocio o irradiacion Muy pobre pronóstico

20. HISTOPATOLOGIA CA PAPILAR PAPILAS CARACTERISTICAS NUCLEARES (ANITA LA HUERFANITA) CUERPOS DE PSAMMOMA

21. Ca. PAPILAR

22. METÁSTASIS.

23. HISTOPATOLOGIA CA FOLICULAR 2 TIPOS PRINCIPALES: MINIMA EXTENSAMENTE INVASIVOS

24. Ca. MEDULAR DE TIROIDES FORMAS DE PRESENTACIÓN. ESPORÁDICO (75%) FAMILIAR (25%) (NEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLE)

25. Ca. MEDULAR

26. CARACTERISTICAS CA ANAPLASICO GRANDES MASAS INFILTRATIVAS TUMORES FRIABLES, NECROTICOS Y HEMORRAGICOS HISTOLOGIA: 60% CON CARACTERISTICAS DE NEOPLASIAS FUSIFORMES Y DE CELS. GIGANTES.

27. Ca. ANAPLÁSICO

28. CLASIF. ANATOMOCLINICA T- Tumor primario Tx- Tumor primario no diagnosticado T1- Tumor de 1cm ó menor limitado al tiroides T2- Tumor mayor de 1 cm pero no mayor de 4 cm limitado al tiroides T3- Tumor mayor de 4 cm limitado al tiroides T4- Tumor de cualquier tamaño extendido fuera de la cápsula tiroidea

29. CLASIFICACIÓN ANATOMOCLÍNICA

30. CLASIFICACIÓN ANATOMOCLÍNICA

31. CLASIF. ANATOMOCLINICA N- Ganglios regionales Nx- Ganglio no diagnosticado No- No metástasis ganglionar N1- Ganglios metastásicos Metástasis ipsilateral cervical Metástasis bilateral, medial ó contralateral cervical ó ganglios mediastinales.

32. CLASIF. ANATOMOCLINICA M- Metástasis a distancia Mx- No diagnosticadas Mo- No metástasis M1- Metástasis a distancia

33. FACTORES PRONOSTICOS ( M ) METS. A DISTANCIA ( A ) EDAD ( C ) RESECCION COMPLETA ( I ) INVASION LOCAL ( S ) TAMAÑO DEL TUMOR ( 2 CM )

34. GRUPOS DE RIESGO Bajo riesgo (2% de mortalidad) Todos los pacientes sin metástasis a distancia, mujeres  50 años y hombres  40 años. Todos los pacientes mayores con: Carcinoma Papilar Intratiroideo ó Tumor Mínimo Tumor primario menor de 5 cm Carcinoma folicular sin invasión vascular, capsular ni linfática

35. GRUPOS DE RIESGO Alto riesgo (40% de mortalidad) Pacientes  45 años Cáncer primario mayor ó igual a 5 cm Extensión extratiroidea y toma de cápsula (CA folicular Invasión) Metástasis a distancia

36. EVALUACION INICIAL EXAMEN FISICO BIOPSIA POR ASPIRACION (CAAF) ULTRASONIDO * GAMMAGRAFIA ??

37. Ca DIF. DE TIROIDES

38. NODULO TIROIDEO OBJETIVOS DE SU ESTUDIO Identificar enf. con cancer. Costo beneficio de metodos para su evaluación. Los resultados contribuyen en la planeacion del tto.

39. GENERALIDADES 1-10% poblacion tendra un nodulo tiroideo De estos entre 5-25% seran por cáncer Se presenta desde la infancia-edad avanzada Los tumores malignos se presentan como nodulos solitarios.

40. NODULOS TIROIDEOS GENERALIDADES Palpable del 4 al 5 % de la poblacion general. En autopsias y el ultrasonido se eleva 10 veces el porcentaje. Mayor frecuencia posterior a la radioterapia. Malignos del 10-30%. 40-60% en menores de 25 años

41. CUADRO CLINICO

42. ESTUDIOS DX DE Ca DIFERENCIADOS

43. CARCTERISTICAS CLINICAS: NODULO TIROIDEO Consistencia Relacion con estructuras vecinas Metástasis ganglionares Disfonía

44. CARACTERISTICAS CLINICAS Nodulos sólidos por ultrasonido Nodulos frios por gammagrafía

45. DX DE UN NÓDULO TIROIDEO

46. Ca. MEDULAR DE TIROIDES CUADRO CLÍNICO. TIROIDES PALPABLE EN EL 80% METASTASIS CERVICALES - ESPORADICO EN EL 44% - FAMILIAR EN EL 37%

47. DIAGNOSTICO GAMMAGRAFIA FRIO (50-80%) DEGENERACION HEMORRAGIA QUISTE TIROIDITIS ADENOMA INFILTRACION TIBIO (8-10%) BOCIO ADENOMA TIROIDITIS HIPERTIROIDISMO CALIENTE (6-35%) ADENOMA ENFERMEDAD DE GRAVES BOCIO NODULAR

48. GAMMAGRAMA

49. GAMMAGRAMA C/METASTASIS

50. DIAGNOSTICO POR US

51. ULTRASONIDO

52. DIAGNOSTICO CAAF MALIGNIDAD 50-97% ESPECIFICIDAD 99% SENSIBILIDAD 73% FRECUENCIA DE CANCER AUMENTA 10-15% COSTOS DISMINUYE 25%

53. CAAF

54. CAAF CON US

55. DIAGNOSTICO SOLO EL 20% REFLEJA MALIGNIDAD

56. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ADENOMA: Macrofolicular Microfolicular CARCINOMA: Papilar, Folicular , Medular y Anaplasico. QUISTES NODULOS DOMINANTES: como parte de un bocio coloide multinodular no reconocido

57. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL OTROS : Enf. inflamatorias Linfomas

58. NODULO DE ALTO RIESGO Clinica - sospechoso Biopsia por aspiracion positiva Biopsia por aspiracion no concluyente o sospechosa Nodulos solitarios en menores de 25 años y mayores de 60 años

59. TRATAMIENTO NODULO TIROIDEO SEGUIR MÉTODOS DE DX DX SI ES BENIGNO O MALIGNO CONDICIONES ESPECIALES AUMENTAN LA RÁPIDES DEL TRATAMIENTO.

60. TRATAMIENTO LA CIRUGÍA ES LA PIEDRA ANGULAR EN EL TTO. DE TIROIDES. CONTROVERSIA EN DAR TTO.: -RADICAL -CONSERVADOR HAY 3 ASPECTOS: RELACIÓN CON LAS PARATIROIDES. RELACIÓN CON EL NLR. FOCOS MICROSCOPICOS ALREDEDOR DEL NODULO (GLÁNDULA SANA).

61. ENFOQUE TERAPEÚTICO EN Ca. CONFIRMADO. LOBECTOMÍA. HEMITIROIDECTOMÍA. TIROIDECTOMÍA SUBTOTAL. TIROIDECTOMÍA CASI TOTAL. TIROIDECTOMÍA TOTAL. MANEJO ADICIONAL A CUELLO.

62. MANEJO DEL NODULO TIROIDEO CON Ca. (CORRIENTES) TIROIDECTOMÍA TOTAL SISTEMÁTICA. TIROIDECTOMÍA SUBTOTAL SISTEMÁTICA. TIROIDECTOMÍA TOTAL CON FACTORES DE RIESGO ESPECÍFICOS.

63. OBJETIVOS DEL TTO. EN EL Ca. TIROIDEO DIFERENCIADO. ERRADICAR LA ENFERMEDAD PRIMARIA. REDUCIR LA INCIDENCIA DE RECURRENCIA LOCAL O DISTANTE. FACILITAR EL TTO. DE LAS METÁSTASIS. CURAR AL NÚMERO MÁXIMO DE PACIENTES. LOGRAR TODO LO ANTERIOR CON MORBILIDAD MÍNIMA.

64. NODULO TIROIDEO Ca. DE TIROIDES BIEN DIFERENCIADO FOLICULAR TIROIDECTOMÍA TOTAL + SUPRESIÓN + I. RAD. PAPILAR MENOR DE 2 cm BUEN PRONÓSTICO HEMITIROIDECTOMÍA + SUPRESIÓN. 2-4 cm BUEN PRONÓSTICO. TIROIDECTOMÍA CASI TOTAL + I. RAD. + SUPRESIÓN. 0-4 cm MAL PRONÓSTICO TIROIDECTOMIA TOTAL + I. RAD. + SUPRESIÓN. MAYOR DE 4 cm TIROIDECTOMÍA TOTAL + I.RAD. + SUPRESION.

65. TIROIDECTOMÍA

66. HEMITIROIDECTOMÍA 1

67. HEMITIROIDECTOMÍA 2

68. HEMITIROIDECTOMÍA 3

69. Ca. MEDULAR DE TIROIDES TRATAMIENTO QX. CALCITONINA ELEVADA COMO UNICA EVIDENCIA CLÍNICA (C.M.T. OCULTO) - TIROIDECTOMÍA TOTAL. - DISECCIÓN CENTRAL DEL CUELLO. (MINIMO UNA REOPERACIÓN)

70. Ca. MEDULAR DE TIROIDES TRATAMIENTO QX. 2. SI EN EL TRANSOPERATORIO SE DETECTA EL LÓBULO TIROIDEO AFECTADO Y/O METASTASIS GANGLIONARES EN CUELLO. - DISECCIÓN MODIFICADA DE CUELLO.

71. Ca. MEDULAR DE TIROIDES TRATAMIENTO QX. 3. TUMOR TIROIDEO MAYOR DE 2 cm DISECCIÓN MODIFICADA DE CUELLO 4. METASTASIS CLINICAS EN CUELLO DISECCION MODIFICADA DE CUELLO DISECCION RADICAL CLASICA DE CUELLO

72. Ca. MEDULAR DE TIROIDES MANEJO POSTOPERATORIO I.- RADIOTERAPIA A CUELLO. II.- RADIOTERAPIA UNICAMENTE EN LOS PACIENTES QUE TENGAN CALCITONINA SÉRICA ELEVADA EN EL POSTOPERATORIO.

73. Ca. ANAPLÁSICO DE TIROIDES EN LA MAYORÍA DE LOS CASOS EL DX SE HACE EN ETAPAS AVANZADAS. ES IRRESECABLE EN SU PRESENTACIÓN INICIAL. - ASFIXIA

74. Ca. ANAPLÁSICO DE TIROIDES TRATAMIENTO QX. I.- LESIONES RESECABLES (HALLAZGO TRANSOPERATORIO) TIROIDECTOMÍA TOTAL RADIOTERAPIA

75. Ca. ANAPLÁSICO DE TIROIDES TRATAMIENTO QX. II. IRRESECABLE. (MAS DEL 90% DE LOS CASOS SON IRRESECABLES) (EL TRATAMIENTO ES PALIATIVO) TRAQUEOSTOMÍA (EVITAR LA ASFIXIA)

76. EL PAPEL DE LA MEDICINA NUCLEAR EN EL Ca. DE TIROIDES COMO AUXILIAR DIAGNÓSTICO: CENTELLOGRAFÍA DE TIROIDES: a) CON TECNECIO. b) CON YODO = I-131 c) CON YODO = I-123

77. CENTELLOGRAFÍA TIROIDEA SITUACIÓN DE LA GLÁNDULA. MORFOLOGÍA DE LA GLÁNDULA. TAMAÑO DE LA GLÁNDULA. CONFIRMACIÓN DE NÓDULO, UBICACIÓN Y NÚMERO DE LOS MISMOS.

78. CENTELLOGRAFÍA TIROIDEA CARACTERÍSTICAS DE NÓDULOS: HIPOCAPTANTE O “FRÍO” ISOCAPTANTE HIPERCAPTANTE O “CALIENTE” CAPTACIÓN EXTRATIROIDEA.

79. EL PAPEL DE LA MEDICINA NUCLEAR EN EL Ca. DIFERENCIADO DE TIROIDES 2. DOSIS TERAPEÚTICA DE YODO RADIOACTIVO = I-131 COMO COMPLEMENTO A LA TIROIDECTOMÍA TOTAL. FINALIDAD: RADIOLISIS DEL TEJIDO TIROIDEO RESIDUAL O METASTÁSICO.

80. EL PAPEL DE LA MEDICINA NUCLEAR EN EL Ca. DIFERENCIADO DE TIROIDES 3. RASTREO CORPORAL TOTAL CON I=131: R.C.T. SI POSITIVO-------NUEVA DOSIS TERAPEÚTICA CON I-131. SI NEGATIVO-------R.C.T. DE CONTROL SEMESTRAL Y LUEGO ANUAL.

81. RESUMEN PRIMERAMENTE IDENTIFICAR CUALES SON LOS PACS. DE ALTO RIESGO CON Ca. DE TIROIDES. TODO PAC. QUE PRESENTE 1 MASA PALPABLE EN LA CARA ANTERIOR DEL CUELLO ES SUSCEPTIBLE DE PADECER Ca. DE TIROIDES.

82. RESUMEN Y SE DEBE DE HACER UNA IDENTIFICACIÓN DE LOS FACTORES PRONÓSTICOS, COMO YA SE MENCIONO CONSIDERANDO PRINCIPALMENTE LA EDAD, EL SEXO Y SOBRE TODO EL TAMAÑO DEL TUMOR QUE PUEDA PRESENTARSE.

83. RESUMEN DENTRO DE LA METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA PRINCIPALMENTE ES LA CAAF Y SE DEBE CONTAR CON UN BUEN CITOPATOLOGO PARA HACER LA DIFERENCIACIÓN HISTOLÓGICA DEL Ca. , Y HACER EL DX PRECISO DE LA NEOPLASIA QUE VAMOS A TENER.

84. RESUMEN EL TTO. LO DEBE HACER EL MÉDICO QUE TENGA EL CONOCIMIENTO SUFICIENTE QUE LE PERMITA OFRECER EL MEJOR TIPO DE TTO.

85. RESUMEN LA CONSIDERACIÓN QUE DEBEMOS HACER ACERCA DEL TTO. QX ES QUE LAS MUJERES MAYORES DE 35 AÑOS QUE PUEDAN SER CONTROLABLES O SEA DARLES UN SEGUIMIENTO, ES PREFERIBLE HACER UNA CIRUGÍA CONSERVADORA, Y EN LOS QUE NO SE PUEDA ES MEJOR UNA RADICAL.

86. RESUMEN HAY QUE HACER INCAPIE QUE EN EL Ca. DE TIROIDES TIENEN COMO PARTE IMPORTANTE, COMO SU PRIMER Y CASI COMO EL ÚNICO MANEJO LA CIRUGÍA QUE ES LA PARTE MEDULAR EN EL TTO. DEL Ca. DE TIROIDES. EN LOS CANCERES INDIFERENCIADOS, YA SE EXPLICO EL TTO.

87. RESUMEN GENERALMENET EN LOS CANCERES ANAPLÁSICOS, LO ÚNICO QUE SE PUEDE HACER ES TRATAR DE DARLE UNA BUENA CALIDAD DE VIDA AL PACIENTE, CON UNA VÍA AEREA BIEN VENTILADA QUE LE PERMITA ESTAR TRANQUILO, YA QUE TIENE UN PERIODO DE VIDA DE POCOS MESES.

88. RESUMEN EN LOS MANEJOS DE APOYO QUE SE DAN SE HABLA DE LA MEDICINA NUCLEAR COMO UNA PARTE IMPORTANTE CUANDO SE DEJA UN TEJIDO RESIDUAL, TAMBIÉN LA RADIOTERAPIA EN PACS. CON CANCERES INDIFERENCIADOS Y EL MANEJO SUSTITUTIVO HORMONAL.

89. RESUMEN EN CUANTO AL MANEJO DE LOS CANCERES BIEN DIFERENCIADOS EL MÁS COMÚN ES EL Ca. PAPILAR DE TIROIDES PERMANECE CONTROVERSIAL EN SI HACER UNA CIRUGÍA CONSERVADORA O RADICAL, EN EL POSTOPERATORIO DE UNA TIROIDECTOMÍA TOTAL EL MANEJO ES SUSTITUTIVO.

90. RESUMEN CUANDO SE TIENE UN Ca. BIEN DIFERENCIADO DE TIROIDES HACEMOS UNA HEMITIROIDECTOMÍA CUANDO: a) MIDA MENOS DE 2.5 cm b) ESTE LIMITADO A UN LÓBULO. c) PACIENTE MENOR DE 40 AÑOS. d) PACIENTE CONTROLABLE. e) EN EL TRANSOPERATORIO NO SE REPORTE RUPTURA DE LA CÁPSULA, INVASIÓN LINFÁTICA O INDIFERENCIADO CON ÁREAS DE ANAPLÁSICO.

91. RESUMEN APLICAMOS TIROIDECTOMÍA TOTAL EN UN Ca. DIFERENCIADO CUANDO: EL TUMOR MIDA MÁS DE 2.5 cm OCUPE AMBOS LÓBULOS. PACIENTES MAYORES DE 40 AÑOS. ZONAS DE INDIFERENCIACIÓN TUMORAL MULTICÉNTRICOS (EXPLORACIÓN QX. EN CORRELACIÓN CON US, GAMMAGRAFÍA Y CITOLOGÍA).

92. RESUMEN FINALMENTE CUANDO SE HACE MANEJO QX DEL CUELLO NO SE HACE DE MANERA ELECTIVA . DEBE MANEJARSE CUANDO SEA ÚNICAMENTE POSITIVO. PREFERENTEMENTE CON CITOLOGÍA PREVIA. DEBE SER MODIFICADO SU ABORDAJE. RADICAL SOLO CUANDO LOS GANGLIOS ESTEN FIJOS A PARTES BLANDAS.

93. ARTÍCULOS UNCOMMON TYPES OF THYROID CANCER NAGUIB A SAMAAN. ENDOCRINOLOGY AND METABOLISM VOL. 19 No. 3 SEPTIEMBRE 1990 Ca, ANÁPLASI CO MÁS AGRESIVO. SOBREVIDA A 5 AÑOS EN EL 7.1% VIDA MEDIA DE 6 MESES. MAYOR FRECUENCIA EN PERSONAS MAYORES DE 64 AÑOS. CON METÁSTASIS DE 3-4 MESES.

94. ARTÍCULOS PAPILLARY THYROID CARCINOMA: FACTORS INFLUENCING PROGNOSIS AND CURRENTE THERAPY. ERNEST L. MAZZAFERRI SEMINARS IN ONCOLOGY VOL. 14 No. 3 SEPTIEMBRE 1982 3ra. Y 4ta. DECADAS DE LA VIDA. MUJERES 3:1 DE RAZA BLANCA. METASTASIS A PULMON, HUESO, Y OTROS TEJIDOS BLANDOS. MAYOR RECURRENCIA CUANDO ES SINTOMÁTICO. MENOR RECURRENCIA CON I. RAD.

95. ARTICULOS. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL Ca. DE TIROIDES FRANCISCO G. CERVANTES RAMIREZ REVISTA CIRUJANO GENERAL VOL. XI No. 4 1989 ESTUDIO DE 68 PACIENTES CON TIROIDECTOMÍA TOTAL MASA PALPABLE 70% NO HUBO LESIÓN DEL NLR. NO HUBO MORTALIDAD OPERATORIA. TRATAMIENTO DE ELECCIÓN.

96. ARTICULOS. DIAGNÓSTICO MÁS SENSIBLE PARA CANCER TIROIDEO ERNEST L. MAZZAFERRI THE NEW ENGLAND JOURNAL FOR MEDICINE No. 337 1997 ESTUDIO EN EL QUE SE CONCLUYO QUE CON LA APLICACIÓN DE TIROTROPINA HUMANA ES POSIBLE DESARROLLAR TEJIDO TIROIDEO SIN NECESIDAD DE TERAPIA HORMONAL, DISMINUYENDO EL RIESGO DE HIPOTIROIDISMO Y DE RECURRENCIA DEL CÁNCER.

97. BIBLIOGRAFIA ANATOMIA HUMANA LATARJET-RUIZ LIARD TOMO II ED. PANAMERICANA 3ra EDICION FISIOLOGIA HUMANA J.A.F. TRESGUERRES ED. MC GRAW HILL – INTERAMERICANA 2da EDICION FISIOLOGIA MEDICA WILLIAM F. GANONG ED. MANUAL MODERNO 11va EDICION

98. BIBLIOGRAFIA PATOLOGIA HUMANA KUMAR- COTRAN – ROBBINS ED. MC GRAW HILL-INTERAMERICANA 6ta EDICION PRINCIPIOS DE CIRUGIA SCHWARTZ VOL. II ED. MC GRAW HILL INTERAMERICANA 7ma EDICION MANUAL DE ONCOLOGIA CLINICA ED. DOYMA 5 ta EDICION

99. LINKS http://www.cancer.gov/cancer_ information www.tiroides.net/que.htm www.tuotromedico.com/temas/cancer_tiroides.htm www.higua.com.do/leer/cancert.htm

100. ASESORAMIENTO DR. FRANK BONILLA CIRUJANO ONCÓLOGO

101. ? Sesion de preguntas