tratamiento actualizado de aspergilosis y antifúngicos

1. Tratamiento de la
aspergilosis
María José Camacho Fernández

2. Aspergillus

3. Introducción: Aspergillus
 Enfermedades saprofíticas,
crónicas y alérgicas.
 Causa infrecuente de
infección.
 Morbimortalidad en pacientes
inmunocomprometidos.
 TCMH

4. Microbiología y epidemiología de la
aspergilosis
A.
fumigatus A. flavus A. niger
A. terreus
A.
Lentulus
A.
Nidulans
A. ustus

5. Clasificación y definiciones
Invasiva
• Vías
respiratorias
Bajas
• Senos
paranasales
• Piel
• SNC
• Cardiovascula
r
Saprofítica • Otomicosis
• Aspergilom
a pulmonar
Alérgicas
• Sinusitis
• ABPA

6. Diagnóstico
 Cultivo es necesario para distinguirlo de otras
infecciones.
 Procedimientos estándar.
 Lavado broncoalveolar.
 Aspiración percutánea transtorácica.
 Biopsia toracoscópica.
 NO ATB fúngica.
 Falta de cultivo positivo no descarta el
diagnóstico.

7. Diagnóstico
 Signo del halo y cuarto creciente

8. Diagnóstico
 No específico para
aspergillus.
 Falsos positivos pueden
presentarse en varios
contexos.
 Indicador de aspergillosis
invasiva.
 Detección de antígeno
galactomanan.
 LCR.
 Lavado broncoalveolar.
 Suero.
 Ayuda diagnóstica.
 Seguimiento terapéutico.
 ATB terapia y profilaxis
disminuyen niveles de
galactomanan.

9. Compuestos
antifúngicos
utilizados en el
tratamiento de
la aspergilosis

10. AMB
 Macrólido poliénico natural.
 7 enlaces dobles conjugados, un éster interno, un grupo carboxilo libre
y una cadena lateral de glucósidos.
 IV, no VO.
 Solubilizada con deoxycolato. (D-AMB)
Unión al
ergosterol
Formación de
canales
iónicos
Lipooxidación
Muerte
celular
A. terreus

11. AMB
 Fuerte unión a proteínas plasmáticas.
 Distribución a tejidos reticuloendoteliales y
riñon.
 Azotemia,  K,  Mg, ATR.
 VM: 24 – 48 hrs.
 Penetración a BHE.
 Nefrotóxico.
 Interacción con tracolimus y ciclosporina.

12. LFAB
 ABCD, ABLC, vesícula unilaminar de L-
AMB.
 Menos nefrotoxicidad,  mayor dosis.
 Distribución mayor a tejidos retículo
endoteliales.
Efectos adversos
Molestias
subesternales,
disnea y dolor
lumbar agudo.
(L-AMB)
Hipoxia, fiebre
y escalofríos.
(ABCD)
 Bilirrubina y
FA

13. Tiazoles antimicóticos
 Compuestos sintéticos que contienen un triazol unido a un núcleo
isobutílico (voriconazol) ó a un átomo de carbono asimétrico
(itraconzaol y posaconazol).
 Fluconazol  no es activo contra Aspergillus.
Biosíntesis
del
ergosterol
Inh.
lanosterol
14--
desmetilasa
Inh.
citocromo
P450
Alt. de la
membrana
e inhibición
del
crecimiento
Muerte
celular
A. fumigatus
(itraconazol)

14. Voriconazol
 Commprimidos o en solución.
 Formulación oral tiene buena disponibilidad.
 Semivida de eliminación: 6 hrs.
 Se metaboliza en el hígado y 5% eliminación
renal.
 Rápida metabolización en niños.
 Aspergilosis invasiva:
 Dosis de ataque: 6 mg/Kg IV BID.
 4 mg/Kg IV BID
Efectos Adversos
Fotopsias
Toxicidad
Hepética
Exantema
cutáneo

15. Itraconazol
 Lipofílico.
 Cápsulas, solución oral y parenteral.
 hidroxipropil-β-ciclodextrina
 Absorción capsular:
 pH gástrico , lípidos en la dieta.
 Pacientes granulocitopénicos, hipoclorhídia, cáncer.
 Adultos
 400 mg/día (cápsulas)
 HPCD IV: 200 mg/Kg BID, 200 mg/Kg una vez al día por
12 días.
Efectos adversos
 TG
 Ca
 Amino-
tranferasa
INO neg

16. Equinocándidas
 Lipopéptidos semisintéticos.
 VM: 10 – 15 hrs.
 Mecanismo de acción: Inhibición de la 1,3-β-glucan
polisacárido.
 Pueden usarse en combinación de otros fármacos.
 Inductores de inhibición: fenitoína, carbamacepina,
dexametasona y rifampina.
 Indicada en aspergilosis invasiva resistente o intolerantes.
 Caspofungina:
 Dosis de ataque: 70 mg/día.
 50 mg/día IV en una hora.
Efectos adversos
Amino-
transferasas
Cefaleas Malestar GI
Liberación
de
histamina

17. Tratamiento de
la aspergilosis

18. Aspergilosis pulmonar
invasiva
Tratamiento antimicótico precoz.
Voriconazol VO o IV es de elección como tratamiento primario.
• L-AMB como tratamiento primario alternativo.
• Último recurso: LFAB, posaconazol, itraconazol, caspofungina.
Reversión de la inmunosupresión
No se recomienda la administración de tratamiento combinado.
Resección quirúrgica
• Lesiones contiguas.
• Hemoptisis.

19. Aspergilosis pulmonar
invasiva
 Seguimiento de los
pacientes:
 Evaluación continua de
signos y síntomas.
 Imagen: TAC
 Los infiltrados pueden
empeorar los primeros días.
 La resolución del
galactomanan, no se
considera recuperación.
Voriconazol.
Si hay CI o hepatotoxicidad 
LFAB
Si es resistente a Voriconazol,
no dar Itraconazol.

20. Empleo de factores
estimulantes de colonias
 Impide la progresión de la infección.
 Colonia de granulocitos o granulocitos
macrófagos.
 Citocinas:
  quimotaxia.
  fagocitosis.
  degranulación PMN.
  metabolismo oxidativo.
 INF-
• Disfunción pulmonar
• Infección por CMV
• Pacientes con
aspergilosis
comprobada o

21. Hemoptisis y tratamiento
quirúrgico
 Complicación grave.
 Profilaxis y erradicación de la infección.
 Resección quirúrgica  diagnóstico definitivo o
erradicación.
Lesiones
contiguas a
grandes vasos
Lesión
contigua a
pericardio
Lesión
cavitaria única
Invasión a la
pared torácica
Antes de QxT
o TCMH

22. Aspergilosis traqueobronquial
invasiva
 Tratamiento inicial: Voriconazol.
 LFAB (si CI o paciente candidato a trasplante de
pulmón).
 D-AMB o LFAB en aerosol  concentraciones más altas.
 Dx: Broncoscopía.
 TC: Indica progresión.
Trasplante
pulmonar
Trasplante
cardiopulmonar
TCMH
SIDA Leucemia Linfomas

23. Otras aspergilosis invasivas
 Destrucción inflamatoria
del tejido pulmonar en
pacientes con neumopatías
subyacentes e
inmunosupresión.
 Itraconazol VO.
 Infección localizada o
diseminada.
 D-AMB
 Manifestaciones
infrecuentes:
Voriconazol

24. Aspergilosis del SNC
 D-AMB o Voriconazol.
 Intolerancia o esistencia al Voriconazol: LFAB,
Itraconzol, Posaconazol.
 Evitar corticoides.
 Tratar posibles infecciones contiguas de senos
paranasales.
 NO AMB intratecal:
 Aracnoiditis química
 Convulsiones
 Cefaleas

25. Aspergilosis invasiva de los
senos paranasales
 Invasiva y no invasiva.
 No invasiva: Saprofítica o Alérgica.
 Asociada a infección del SNC o pulmonar invasiva.
 Sospecha: Niveles hidroaéreos y opacificación sinusal en
inmunodeprimido.
 Endoscopia de senos.
 Tratamiento sistémico y desbridación.
 Tratamiento de elección: Voriconazol.
 Sospecha de zygomicetos.
 Si no hay dx: AMB

26. Endocarditis, pericarditis y
miocarditis por Aspergillus
Endocarditis
• Reemplazo valvular:
Triazol de por vida.
• Embolización de
grandes arterias
Usuarios de drogas
IV
• Resección quirúrgica
Miocarditis
• Infarto
• Arritmias
Pericarditis
• D-AMB
• Taponamiento:
pericardiectomía
VORICONAZOL

27. Osteomelitis y artritis séptica
por Aspergillus
 Consecuencia de
diseminación hemática o
inoculación traumática.
 Neutropénicos, drogas IV,
inmunodeficiencia.
 Afectación vertebral.
 Voriconazol.
 Drenaje y tratamiento
farmacológico
 AMB

28. Endoftamitis y Queratitis
Diseminación hemática, inoculación traumática y
contaminación por proceso quirúrgico
 AMB luego de la
vitrectomía pars plana.
 Compromiso macular
directo: mal pronóstico.
 Rapida pérdida de la
visión.
 Puede evolucionar a
endoftalmitis.
 Gotas de AMB o
pimaricina.
 Itraconazol oral.
 Penetra la capa más
profunda de los ojos.

29. Aspergilosis Cutánea
 Diseminación hemática en pacientes inmunocomprometidos.
 Indicador de contaminación ambiental a nivel hospitalario.
 Diagnóstico: biopsia.
 Para infección primaria: resección quirúrgica.
 Voriconazol.

30. Otras aspergilosis
 Diseminación hemática
procedente de tubo
digestivo.
 Tratamiento farmacológico.
 TQx: Obstrucción de las
vías biliares extrahepáticas
o perihepáticas.
 Abscesos parenquimatosos
múltiples o simples.
 Diseminación hemática.
 Hematuria, obstrucción
ureteral, absceso perinéfrico.
 Partículas fúngicas en orina.
 AMB  absceso pequeño.
 Drenaje  absceso de gran
tamaño.
 Nefrostomía.

31. Tratamiento antimicótico
empírico de pacientes
neutropénicos con fiebre
Neutropenia prolongada  >10 días.
Estos pacientes presentan mayor riesgo de
aspergilosis.
Indicada para:
 Pacientes con fiebre persistente a pesar de ATB
de mplio espectro.
 Aspergilosis probable.

32. Tratamiento antimicótico
empírico de pacientes
neutropénicos con fiebre
L-AMB Itraconazol Caspofungina
D-AMB Voriconazol

33. Profilaxis contra aspergilosis
invasiva
Corticoterapia
prolongada
EICH grave
Trasplante
cardiopulmonar
TCMH
Trasplante
hepático
LMA, Sx
mielodisplásico
Inmunodeficiencia
genética
Prevención primaria:
• Paciente de alto
riesgo que no
presentan signos y
síntomas.
Prevención secundaria:
• Paciente en período
de inmunosupresión
y antecedentes.

34. Profilaxis contra aspergilosis
invasiva
Posaconazol  TCMH, EICH grave, Sx
mielodisplásico, LMA.
Itraconazol da buenos resultados, pero no es
tolerable.

35. Apergiloma y aspergilosis
pulmonar crónica
Una o más cavidades y detección de
anticuerpos contra aspergillus.
Neumopatías subyacentes.
- Tuberculosis
- Histoplasmosis
- Sarcoidosis
Complicaciones:
- Hemoptisis.
- Fibrosis
- Aspergilosis invasiva.
• Conglomeración de hifas de
Aspergillus, fibrina, mocoy
residuos celulares dentro
de una cavidad pulmonar.
Aspergiloma
• Presencia de cavidades
múltiples que pueden o no
contener un aspergiloma.
APC

36. Apergiloma y aspergilosis
pulmonar crónica
Itraconazol, voriconazol, posaconazol.
Antimicóticos de manera prolongada, quizás
permanente para APC.
Resección quirúrgica en aspergiloma es
controversial.

37. Otomicosis por Aspergillus
 Prurito, dolor, hipoacusia y otorrea.
 Secundaria a otitis media recurrente.
 Factores de riesgo: Hipogammaglobulinemia, DM,
HIV, Corticoterapia.
 A. niger y A. fumigatus.
 Tratamiento tópico con soluciones de ácido bórico
o azoles en crema.
 Perforación timpánica: voriconazol.

38. ABPA
 Neumopatía por
hipersensibilidad.
 Siete criterios
diagnósticos:
Asma
Eosinofilia periférica
Reactividad a aspergillus en
prueba de escarificación
Precipitinas de anticuerpos contra
antígenos de aspergillus.
IgE elevada.
Infiltrados pulmonares pasajeros.
Bronquiectasia central.
Corticoides
e
itraconazol

39. Sinusitis alérgica por
Aspergillus
 Tratamiento de elección: Itraconazol.
 Corticoides sistémicos.
 Drenaje endoscópico  Obstrucción.