10. PRINCIPIOS BASICOS DEL ABORDAJE Es el principal problema de salud en todo el mundo, una de las principales causas de muerte e incapacidad, la séptima causa de muerte global, la primera causa de muerte entre el primer y el año 34, con un costo de 5,8 millones de muertes en un año en el mundo y cerca de 150, 000 tan sólo en Estados Unidos de Norteamérica, 200, 000 millones de dólares en costos en el mismo país, y las de cráneo son la causa más común de muerte inmediata en trauma. Las principales causas de muertes en trauma han sido relacionadas con el tiempo transcurrido del trauma y con el tipo de lesión. El 50% de las muertes ocurren en el lugar del accidente y están relacionadas a lesiones de la aorta, del corazón, del tronco cerebral y de la médula espinal; un 40% ha sido relacionado con hemorragias y lesiones del SNC, con 505 para cada una, y ocurren antes de la hora del trauma; y el 10% restante ha sido relacionada con infecciones, disfunción multiorgánica y embolia pulmonar y ocurren antes de las 72 horas del trauma. El trauma es evaluado a través de los Surveys o sistemas de evaluación primario, secundario y terciario. 3 Dr. Rickart Peguero
11. Investigación primaria El Survey o investigación primaria incluye cinco pasos, denominados ABCDE, por las siglas A de Air, que quiere decir vías aéreas; B, de Breathing, respiración; C de Circulation, para la circulación; D, de Discapacity, para la discapacidad; y finalmente E, de Exposure, para la exposición. Los objetivos principales de la investigación primaria del trauma son el de identificar las condiciones inmediatas que ponen en peligro la vida del traumatizado, que se convierte en paciente politraumatizado, de acuerdo a los criterios de admisión de trauma que veremos en la próxima sección, y el segundo objetivo es el de tratar estas condiciones antes de proseguir con los siguientes Surveys [secundario y terciario] Los pasos del survey primario de trauma son el aseguramiento de las vías aéreas, después de asegurar en control de la ventilación y de la médula espinal cervical. Un aspecto importante en este paso es determinar la capacidad que tiene el paciente traumatizado de hablar, ya que si mantiene esta función, es buen signo de que las vías aéreas están patentes. Un segundo dato importante es el de la posición de la lengua, ya que este órgano es responsable frecuente de obstrucción de las vías aéreas, sobre todo si el paciente traumatizado está inconsciente. En caso de que la vía aérea no esté patente, es decir no está abierta adecuadamente, se debe pasar a verificar los siguientes pasos: fijación de la mandíbula y el mentón en una misma maniobra, colocar una cánula nasal u oral llamada cánula de Mayo, y ante la inminencia de una insuficiencia respiratoria, es decir, ante la presencia de una caída de la tensión arterial de oxigeno a menos de 60 mm Hg, proceder a la intubación endotraqueal. En caso de que la intubación endotraqueal, por razones tales como trauma facial severo, no pueda ser ejecutada, se recomienda el uso de la cricotiroidotomía rápidamente a través de una incisión en la piel sobre la membrana cricotiroidea y con un pequeño tubo, para penetrar la membrana. Inmediatamente después, inmovilice la médula espinal cervical todo el tiempo y luego complete la evaluación del resto de la médula y complete el survey en esta parte con un tacto rectal buscando lesiones del tracto digestivo y comprobando la patencia del esfínter. Dr. Rickart Peguero 4
12. Investigación primaria [2] Inmediatamente, pase a evaluar el movimiento del aire, es decir, la respiración, en sus dos fases, pase a buscar los signos clínicos de compromiso respiratorio los cuales incluyen cianosis, heridas de tórax abiertas, distensión de las venas yugulares, vigilar la frecuencia respiratoria y el uso o no de los músculos accesorios en la respiración. Complete este segundo paso del survey primario con la auscultación torácica, asegurándose la presencia de los sonidos o ruidos respiratorios bilaterales o en ambos campos pulmonares, la presencia o ausencia de resoplidos y estridor. Un paso final es la palpación, la cual se usa para determinar la posición de la tráquea, cuyo desplazamiento es signo de lesión del parénquima pulmonar por un neumotórax a tensión, buscando deformidades groseras, enfisema subcutáneo que indique extravasación de aire de los pulmones y segmentos sueltos del tórax. Dr. Rickart Peguero 5
13. Investigación primaria [3] El tercer paso de este primer survey es el comprobar el estado circulatorio. El mismo se inicia con la evaluación de los pulsos periféricos, la frecuencia cardiaca, la tensión arterial, el estado mental y la apariencia de la piel. Los signos son la presencia de un pulso palpable que sugiere una TA de 80 mm de Hg, sobre todo teniendo en cuenta que los pulsos femoral y el carotideo se pueden sentir bajos a una presión sistólica de 60 mm Hg, la presencia de taquicardia [FP por encima de 90 latidos/min], es generalmente un indicador de hipovolemia, una caída de la TA suele ser un indicador tardío de hipovolemia y esta puede causar cambios en el estado mental que varias desde una discreta agitación hasta la inconciencia, finalmente, la piel en casos de shock hipovolémico casi siempre es fría y húmeda con rellenado capilar bajo [normal es de menos de 2 segundos], este paso se completa con la resucitación de líquidos agresiva, es la tónica a seguir de inmediato. En adultos: un bolo o carga inicial de 2 L de soluciones cristaloides [Lactato de Ringer] se administra a través de un catéter grande [ejemplo 14-16 de tamaño], en niños se inicia con un bolo de 20mL/Kg de peso corporal, se realiza el cruce y tipificación sanguíneas, ya que se ha de requerir una transfusión de paquetes de eritrocitos en casos de hemorragia obvia vigorosa o en casos de que el hematocrito caiga por debajo de 25 mg/dL con sangre total. Dr. Rickart Peguero 6
14. Investigación primaria [4] Los cuarto y quinto pasos se refieren a la discapacidad y a la exposición total del paciente para terminar con el survey primario, esto implica, una expresión rápida y grosera de un examen neurológico detallado, evaluando el estado mental, la función motora y la función sensitiva, estableciendo el nivel de conciencia mediante la investigación del estado de alerta, la respuesta a estímulos verbales o vocales, respuesta al estimulo doloroso y la no respuesta. La Escala de Glasgow para trauma, es esencial para establecer el estatus neurológico del paciente, así como la asimetría pupilar, la cual sugiere la presencia de lesión intracraneal. Con todo estas medidas podremos establecer lesiones en cráneo y la alteración de los niveles de conciencia por la presencia de etanol u otra droga [diagnostico de exclusión]. La exposición o control del entorno implica la remoción de la ropa, el examen del cuerpo entero, incluyendo el dorso. El mantenimiento de la normotermia con líquidos IV tibios, aplicación de cubiertas tibias y un medio tibio, la inmunización contra el tétanos como una posibilidad y realizar una radiografía inicialmente de tórax y pelvis. Dr. Rickart Peguero 7
15. Lesiones graves Uno de los objetivos de la evaluación del paciente traumatizado es evitar, o más bien, si están, tratar las alteraciones que con mayor frecuencia ponen en peligro la vida del paciente. Estas son la obstrucción de las vías aéreas, la presencia de cualquier tipo de neumotórax, sobre todo en neumotórax a tensión, el tórax fláccido, el hemotórax masivo y el taponamiento cardiaco. La embolia pulmonar no se presenta de manera tan rápida en estos pacientes. Neumotórax es la presencia de aire en el espacio pleural, causando colapso pulmonar, frecuentemente causado por lesión del parénquima pulmonar secundaria a fracturas de costillas. Puede ser neumotórax a tensión y neumotórax abierto. El neumotórax a tensión es la presencia de aire en el espacio pleural a una tensión tal que iguala o sobrepasa la tensión atmosférica, causando compresión a estructuras adyacentes como la vena cava superior. El diagnostico se basa en la combinación de los hallazgos clínicos que incluyen disnea, distensión de las venas yugulares, taquipnea, ansiedad y dolor torácico tipo pleurítico, ausencia o aumento unilateral de ruidos respiratorios, desviación de la tráquea desde el lado afectado o contralateral, hiperresonancia del lado afectado, e hipotensión que resulta secundaria a disminución del retorno venoso al corazón. El tratamiento envuelve la inmediata decomprensión mediante un tubo de pecho o por una aguja de toracotomia, a través del 5to a 6to EIC con LAA. Una radiografía de tórax con la presencia de un neumotórax se muestra en la siguiente grafica, conjuntamente con una muestra de donde se coloca el tubo de drenaje cerrado que compone una de las partes de un sistema denominado tubo de pecho bajo sello de agua a través de una toracotomía mínima. Dr. Rickart Peguero 8
17. Lesiones gravas [3] Dr. Rickart Peguero 10 La forma abierta de neumotórax o mejor conocida por su mecanismo con el anglicismo de suckingchestwound, no es otra cosa que la presencia de aire en el espacio pleural, pero con un movimiento de aire a través de la herida abierta o del defecto de la pared con la respiración, inhibiendo la expansión pulmonar y la respiración normal. El tratamiento envuelve la inserción de un tubo de pecho y la colocación de un parche oclusivo sobre la herida abierta, e incluso, intubación endotraqueal en caso de que se necesite ventilación a presión positiva. La próxima figura [Figura 2] muestra el mecanismo de producción y la fisiopatología en un modelo gráfico de neumotórax abierto muy sencillo.
18. Lesiones graves [4] El tórax fláccido es un tipo de lesión traumatica de tórax causado por las fractura de múltiples costillas, usualmente 4 o más, continuas y del mismo lado, que se caracteriza porque la respiración normal causa en estos casos la llamada respiración paradójica o moción paradójica, ya que el segmento afectado se nueve hacia adentro con la inspiración [ver figura 3]. El manejo envuelve el control adecuado del dolor [anestesia epidural], y en la presencia de un fallo respiratorio, una intubación endotraqueal y ventilación mecánica asistida con presión positiva Dr. Rickart Peguero 11
19. Lesiones graves [5] El taponamiento cardiaco es una injuria grave causada por sangrado en el saco pericárdico, resultando en la inhibición de la función cardiaca que se diagnostica clínicamente por la presencia de la llamada triada de Beck: ruidos cardiacos disminuidos, hipotensión y distención de las venas del cuello. El tratamiento inicial incluye descompresión y resucitación con fluidos y reparación de la herida en el corazón y la creación de unan ventana pericardica. Dr. Rickart Peguero 12
20. Survey secundario Evaluación o Survey secundario La investigación secundaria es una reevaluación del paciente politraumatizado ejecutada a través de un examen de la cabeza a los pies y que contiene los siguientes elementos claves: Historia de alergias Historia de medicaciones Historia de cirugías previas Ultima comida Historia del mecanismo de lesión Cabeza y cara: escapula, cambios pupilares y campo visual Cuello: lesiones cubiertas por el collar rígido Tórax: conteo de costillas y palpación del esternón Abdomen: dolor, FAST, LPD en los pacientes inestables , TAC Tacto vaginal Retire la SNG en presencia de fracturas faciales o insértela, si hace falta Coloque sonda urinaria solo si no hay sangre en el meato en cuyo caso no lo haga, complete el tacto rectal Examine la espalda, las extremidades Examen Neurologico: repita Glasgow, pupilas Dr. Rickart Peguero 13
21. Survey terciario Dr. Rickart Peguero 14 La evaluación terciaria es definida por Colegio Americano de Cirujanos como la evaluación de un paciente que todas sus injurias han sido evaluadas y catalogadas después de la resucitación y la intervención quirúrgica. El tiempo en que esta se realiza es específico de cada institución, pero ocurre frecuentemente dentro de las 24 horas después de la admisión, y es repetido una vez que el paciente está despierto, consciente, con respuesta espontaneas y es capaz de comunicarse y relacionarse con el exterior. Es una revisión comprensiva del record médico con énfasis sobre el o los mecanismos de injurias y los factores pertinentes de comorbilidad como la edad. Incluye la repetición de los Surveys primario y secundario, una revisión de la data de laboratorio, y una revisión de los estudios radiográficos con un radiólogo.
22. Criterios de ingreso Los criterios de ingreso de basan en tres [3] parámetros. Los parámetros de activación de ingreso por mecanismo de producción o historia de trauma que comprende accidente de vehículo de motor con eyección del paciente, ciclista, motociclista o transeúnte golpeado por un vehículo de motor a una velocidad > 30 km/h, caídas > 5 metros, accidentes de vehículos de motor donde haya fallecido al menos un paciente, transferencia intrahospitalaria. Parámetros de activación de ingreso por consideraciones anatómicas que comprende lesión de dos o más regiones del cuerpo, fractura de dos o más huesos largos, lesión de médula espinal, amputación traumatica de un miembro, lesiones penetrantes de cabeza, cuello, torso o extremidad, quemaduras mayores, > 15% en adultos y 10% en niños, obstrucción de vías respiratorias. Parámetros de activación de ingreso por hallazgos clínicos que comprenden tensión arterial sistólica < 90 mm Hg, frecuencia respiratoria < 10/min o > 30/min, depresión del nivel de conciencia, deterioro de los signos vitales en emergencia, todo paciente > 70 años con lesión torácica, y finalmente, embarazo > 24 semanas de edad gestacional con lesión en el torso. Dr. Rickart Peguero 15
23. Trauma craneoencefálico Mecanismos productores, abordajes y tratamiento de las principales lesiones de cráneo. El traumatismo cráneo encefálico es la causa más frecuente de muerte inmediata en el paciente politraumatizado. Las lesiones pueden ser primarias y secundarias. La lesión primaria es la disfunción anatómica y funcional que se produce como resultado directo del trauma externo. La lesión secundaria es la extensión de la primaria por el efecto del edema focal, el aumento de la presión intracraneal, la hipoperfusión e hipoxemia. La tarea fundamental del médico es optimizar el manejo inicial, pues se sabe que el trauma encefálico es un trauma primario con lesiones secundarias relacionadas. El éxito depende de la identificación y manejo de las primarias y de la prevención de las secundarias. El Survey primario de las lesiones por TCE abarca las Vías aéreas, reconociendo Reconozca el potencial de las lesiones de la médula cervical y manténgala en una posición neutral con un collar rígido hasta que el examen físico y las imágenes descarten la presencia de lesiones a ese nivel. Dr. Rickart Peguero 16
24. Evaluación y prioridades Incluye el evitar la isquemia cerebral previniendo la hipoxemia y la hipotensión, los principales indicadores de mortalidad del TCE. Por lo tanto, las prioridades del manejo están orientadas hacia el mantenimiento la tensión arterial sistólica por encima de 90 mm de Hg. Mantener la tensión arterial de oxigeno [PaO2] por encima de 60 mm Hg Prevenir el alza de la tensión arterial de CO2 de rápido inicio, con revisión de lesión medular, pues el 10% de estas coinciden con trauma de cráneo y, Hacer un buen manejo de las disposiciones de imágenes para el trauma de cráneo: radiografía simple, TAC y IRM. Dr. Rickart Peguero 17
25. Tipos de lesiones Las lesiones que pueden ser consideradas son hematoma epidural: es una hemorragia venosa o arterial que se sitúa entre el cráneo y la duramadre, complicación que puede ocurrir después de traumatismos craneoencefálicos (TCE). Los Hematomas subdurales son acumulos de sangre en el espacio subdural, es decir, entre las dos membranas que cubren el cerebro: aracnoides y duramadre. Un hematoma de localización intraparenquimatosa. Los pacientes con una Escala de Glasgow < 8 puntos y datos de lateralización o focalización al examen físico, son los de mayor riesgo de lesión interna. Dr. Rickart Peguero 18
27. Evaluación del TCE El TCE se evalúa por medio del nivel de conciencia por Escala de Glasgow y por la presentación o ausencia de signos o data al examen físico de lateralización y focalización consecutivas a la lesión cerebral, es decir, de disfunción del SNC. La Escala de Glasgow es una escala de puntuación usada para evaluar el nivel de conciencia de los pacientes con o sin TCE, inicialmente diseñada para la evaluación del coma crónico, y utilizada hoy en día en la evaluación de los pacientes con lesiones cerebrales agudas. Está basada en una evaluación que otorga puntuación a la apertura de los ojo, mejor respuesta motora y en la respuesta verbal. La suma total determina la puntuación en cada categoría de la Escala de Glasgow y va desde 3 hasta 15. Esta permite clasificar el TEC en leve, moderado, y severo. Dr. Rickart Peguero 20
29. Función pupilar La función pupilar toma en cuenta el tamaño, la simetría y la respuesta de las pupilas a la luz brillante. Las variaciones del tamaño y de la simetría pupilar > 1mm debe ser atribuidas a una lesión intracraneal hasta demostrar lo contrario. La pupila de mayor diámetro, casi siempre, corresponde al efecto de masa que produce una lesión del mismo lado o ipsilateral. La mejor información. Sin embargo, sobre la necesidad de una intervención quirúrgica de emergencia la brinda la TAC a la mayor brevedad posible, porque la asimetría pupilar solo brinda indicación de la lesión, nunca su ubicación exacta, esto sólo lo brinda la TAC. La debilidad generalizada es una extremidad cualquiera al examen físico se detecta mediante pruebas de la fuerza motora en pacientes capaces de colaborar, o mediante la observación de la asimetría de los movimientos en respuesta a un estimulo doloroso. Dr. Rickart Peguero 22
30. Manejo del TCE Las estrategias para el manejo incluyen el mantenimiento de la función cerebral existente: mantener la TA y la Pa O2 dentro de parámetros normales, la prevención de la lesión secundaria evitando en la medida de los posible el edema focal, el aumento de la presión intracraneal, la hipoperfusión y la hipoxemia [The Brain Trauma Foundation, The American Association of Neurological Surgeons, 2005] Son consideraciones especiales en estos casos la determinación rápida de la existencia de lesión extracraneal, caracterización de alto riesgo del paciente, la monitorización de la presión intracraneal, el grado de perfusión cerebral y la no dilación, bajo ningún concepto, de la intervención quirúrgica [Sarrafzadeh AS. Critical Care Med 2001], es decir, el tratamiento quirurgico a tiempo. Para todos aquellos casos de lesión intracraneal localizadas topográficamente, evacuación quirúrgica de la lesión, mediante una craneotomía. Para todos los hematomas epidurales o subdurales con efecto de masa significativo. Si el efecto de masa es producido por un hematoma intraparenquimatoso, la decisión es polémica. Algunos prefieren evacuar aquellos hematomas intraparenquimatosos grandes, temporales o frontales, o para aquellas lesiones pequeñas, pero con grandes posibilidades de crecer. Dr. Rickart Peguero 23
31. Trauma de cara El trauma de cara es una lesión muy frecuente. De un impacto funcional y estético, cuya mayoría NO supone un peligro inmediato para la vida del paciente, por lo que su evaluación y manejo definitivos suelen retrasarse en los pacientes politraumatizados. Sus prioridades en el manejo son los cuidados de las vías respiratorias, evitar la presencia de sangrado activo en la orofaringe proveniente de la arteria maxilar o palatina, al asociarse con fractura de la base del cráneo, y cuya presencia obliga a la realización del taponamiento nasal anterior y al posterior como medida de manejo Dr. Rickart Peguero 24
32. Exploración del trauma facial La exploración incluye el examen físico, las imágenes diagnosticas, sobre todo la TAC de plano coronal, con cortes de 1 mm, buscando las fracturas obvias en los cortes inferiores la ocupación del seno maxilar o de los senos etmoidales por sangre, la palpación detecta deformidades o irregularidades y un examen ocular en busca de hipema, laceraciones y deformidades; asegurar el control de las vías respiratorias. Dr. Rickart Peguero 25
33. Fracturas de Le Fort Las fracturas de Le fort son fractura del tercio medio del maxilar inferior. Se dividen en tres tipos: Le fort tipo I, II y III. Lefort I: Fractura Le Fort I o de Guerin o transversal de maxilar superior: La línea de fractura se localiza sobre los ápices dentarios y se extiende hasta las apófisis pterigoides. Las fracturas de Le Fort II piramidal: La línea de fractura discurre por la raíz nasal, hueso lacrimal, reborde infraorbitario y por la pared del maxilar hasta la apófisis pterigoides. La fractura de le Fort III, disyunción cráneo facial: raíz nasal, hueso lacrimal, apófisis frontal del hueso malar, pared lateral y posterior del maxilar hasta apófisis pterigoides. Dr. Rickart Peguero 26
34. Manejo de las lesiones traumáticas de la cara Las fracturas del maxilar superior se manejan mediante la evaluación primaria para descartar Obstrucción vías respiratorias, hemorragias, aspiración y traumas asociados; exploración física y radiológica, el lavado con solución salina fisiológica, evacuación de cuerpo extraño, cepillado enérgico de los bordes, profilaxios antitetánica, cobertura antibiótica y analgesia, con sutura en 6 a 24 horas. Dr. Rickart Peguero 27
35. Lesiones traumáticas del cuello Son lesiones frecuentes. Las más graves son el resultado de traumas penetrantes, Toda herida en el cuello se considera potencialmente letal. Por su localización pueden ser del triángulo anterior o del triángulo posterior, siendo las del anterior las más frecuentes, las más importantes y las que más están relacionadas con el referente anatómico por excelencia para la exploración quirúrgica: el musculo platisma del cuello, puesto que las heridas por arma de fuego, y en menor escala las heridas por arma de fuego que no lo interesan son consideradas superficiales y no explorables. Puede ser cerrado, abierto, postaspiración e iatrogénico. Una lesión penetrante de cuello puede interesar cualquiera de las zonas en que está divido el cuello, tres en particular Zona I: se extiende desde la clavícula al cartílago cricoides; Zona II: desde el cartílago cricoides hasta el ángulo de la mandíbula; Zona III: desde el ángulo de ma mandíbula hasta la base del cráneo Dr. Rickart Peguero 28
37. Evaluación de las lesiones traumáticas del cuello La radiografía de tórax muestra ensanchamiento del mediastino, fractura primera costilla, perdida del contorno del nudo aórtico, depresión del bronquio principal izquierdo, desviación de la SNG o del tubo endotraqueal, efusión pleural. El 10% aparece en radiografías simples de tórax. Se recomienda uso de aortograma para el 90% restante, el cual es al mismo tiempo el estándar de oro en el diagnostico de estas heridas . También es de aplicación la TAC de tórax. Dr. Rickart Peguero 30
38. Manejo de las lesiones traumáticas del cuello La zonificación de las heridas no es lo más importante; sí lo es poseer un buen conocimiento anatómico del cuello y tratar de establecer la trayectoria de la herida. Manejo. En el trauma penetrante, además del criterio de si interesa o no al platisma del cuello o musculo acintado, depende de la zona afectada. Las heridas en las zonas I y III: pueden al momento inicial de la evaluación, ser manejadas sin tratamiento quirurgico. Para heridas potencialmente quirúrgicas, se recomienda la angiografía. Para accesar injurias orofaringeas y del esófago, se recomienda una esofagoscopia, la cual debe extenderse hasta la evaluación endoscópica de la laringe y del árbol traqueobronquial. Las heridas de la zona II son tradicionalmente manejadas con exploración urgente del cuello, aunque ya comienza a usarse el abordaje no quirurgico para este tipo de heridas también. Se recomienda exploración del arco aórtico si: La herida es demostrada por evidencias radiograficas. Si el mecanismo de injuria implica caída desde los 12 pies o en un accidente de vehículo de motor a alta velocidad. Dr. Rickart Peguero 31
39. Trauma torácico El traumatismo torácico es el 20%-30% de las muertes por trauma, otro 25% muere de sus complicaciones. Las causas más frecuentes de muerte son las heridas cardiacas por trauma cerrado con disrupción de cámaras cardiacas y las lesiones de la aorta torácica, todas letales en el lugar del hecho o durante el traslado o en la sala de urgencias. Las principales causas de muertes en las siguientes 6 a 8 horas después del trauma son por obstrucción de las vías aéreas, neumotórax a tensión, neumotórax masivo y taponamiento cardiaco. Sin embrago, la lesión más frecuente es la lesión de la pared torácica, sobre todo, la fractura costal. El ochenta [80%] de las lesiones se manejan de manera expectante, es decir, bajo observación clínica, y el veinte [20%] restante requiere una toracotomía mínima o abierta, para expandir el pulmón, o simplemente, reparar de manera definitiva las lesiones, respectivamente. El trauma torácico puede ser, según el mecanismo de la lesión abierto y cerrado. El 80% de los pacientes con trauma torácico, no tienen o tienen muy pocas alteraciones al examen físico y a los medios diagnósticos antes citados, estos son manejados bajo la premisa del método de observación. Estos pacientes pueden ser dados de alta en un plazo nunca menor de 48 horas. El 20% restante necesitará una toracotomia mínima o un toracotomia abierta. Dr. Rickart Peguero 32
40. Toracotomía mínima Para la toracotomía mínima, o tubo de pecho bajo sello de agua, la cual se emplea en el 80% de los casos de lesiones torácicas que no requieren una intervención quirúrgica de envergadura, pues sus lesiones torácicas no son letales para comprometer la vida, se emplea una cánula de 36 a 40 French en pacientes adultos o adolescentes. El lugar de inserción es entre la 5to y 6to EIC del lado afectado con línea medio axilar, y conectado a un sistema de colección bajo succión. Luego se realiza una radiografía para confirmar la posición y colocación adecuada. El criterio general para remover el tubo de pecho es la ausencia de escape de aire y menos de 100 mL de fluido drenado en 24 horas. Dr. Rickart Peguero 33
41. Toracotomías Toracotomía de emergencia. Consiste en la apertura quirúrgica del tórax en sala de urgencias ante la inminencia de un resultado letal. Está indicada en casos de: Arresto cardiaco Hemotórax masivo [> 1,500 ml de sangre por el tubo de pecho de forma aguda o > 200 a 300ml por hora después de la hemorragia inicial] Lesiones torácicas anteriores con taponamiento cardiaco Heridas abiertas y grandes de la pared torácica Heridas vasculares del tórax en pacientes hemodinámicamente inestables Grandes lesiones traqueo-bronquiales Evidencia de perforación esofágica Toracotomía abierta. Procedimiento quirurgico que consiste en la apertura del tórax para tratar lesiones torácicas, en este caso traumáticas, que no son potencialmente letales. Está indicada en casos de: Empiema no resuelto por toracotomia mínima Hemotórax coagulado Absceso pulmonar Lesiones del ducto torácico Fístulas traqueo-esofágica Secuelas crónicas de lesiones vasculares [pseudoaneurismas y fistulas arteriovenosas] Dr. Rickart Peguero 34
42. Traqueostomía Es una vía aérea quirúrgica para establecer la continuidad de las mismas de manera urgente. Las indicaciones para su empleo son: Apnea Hemorragia con perdida >30% de la volemia Tórax inestable Trauma craneoencefálico con puntuación en la Escala de Glasgow <8 Trauma por inhalación Hipoxemia e hipercapnia severas Si no se da la necesidad de control de las vías aéreas, se coloca oxigeno al 50% Dr. Rickart Peguero 35
43. Trauma torácico óseo Lesiones óseas traumáticas Las lesiones costales son las más frecuentes de todas las lesiones óseas del tórax. Mayormente localizadas entre la cuarta y decima costillas. Pueden ser desplazadas o no, con o sin lesión pleural o pulmonar. Las más frecuentes son las no desplazadas sin compromiso pleural o pulmonar. El dato clínico más frecuente es el dolor a la inspiración, después se agregan el dolor a la palpación y la crepitación sobre el área de fractura. Se diagnostican sólo con teleradiografías de tórax. Las simples se manejen con analgésicos y bloqueo del nervio intercostal. Las fracturas múltiples son la marca del trauma torácico grave o severo, sobre todo por su alta asociación con lesiones de órganos intratoracicos, lesiones vasculares mayores {fracturas de primera a tercera costillas] y abdominales como el bazo y el hígado [fracturas de 11 y 12 costillas a cada lado]. Dr. Rickart Peguero 36
44. Lesiones del esternón Las lesiones esternales son raras, pero cuando ocurren, suelen ser indicadores de trauma severo como contusión cardiaca, taponamiento cardiaco por ruptura del miocardio, perforación esofágica, lesión del parénquima respiratorio y lesión vascular del arco aórtico. El cuadro clínico: dolor, crepitación y hematoma pre esternal. Se diagnostican mediante Teleradiografia de tórax, y se tratan usualmente con método conservador, aunque en algunos casos con inestabilidad torácica importante, la fractura suele requerir reducción abierta y fijación interna. Dr. Rickart Peguero 37
45. Neumotórax Neumotórax. Es la presencia de aire en el espacio pleural que causa colapso pulmonar. Frecuentemente causado por una lesión del parénquima pulmonar secundaria a una fractura costal. Puede ser a tensión: cuando el aire dentro del espacio pleural que es igual o mayor que la presión atmosférica, causando compresión de estructuras adyacentes y se diagnostica por la presencia de disnea, distensión venas yugulares, taquipnea, ansiedad y dolor pleurítico, disminución o ausencia de los ruidos respiratorios unilateral, desviación traqueal contralateral, hipotensión y se trata con TM con TP bajo sello de agua. Neumotórax abierto, se diagnostica por inspección, el aire se mueve a través de la pared torácica y su defecto durante la respiración inhibiendo así la expansión y la respiración normal, se trata de la misma forma que el de tensión. Dr. Rickart Peguero 38
46. Tórax fláccido es causado por la fractura de 4 o más costillas, continuas y del mismo lado o ipsilateral, que causa respiración paradójica, ya que el segmento volado se mueve con la inspiración. Se maneja con control del dolor y en la presencia de fallo respiratorio, la intubación endotraqueal y la ventilación con presión positiva son esenciales Dr. Rickart Peguero 39
47. Contusión pulmonar La contusión pulmonar ocurre en la mayoría de los casos en trauma cerrado de tórax y cursa con hemorragia y edema del parénquima pulmonar sin disrupción parenquimatosa. La mortalidad varía con la edad, las lesiones asociadas, y la existencia de enfermedad pulmonar crónica pre-existente. Fisiopatologicamente, la lesión implica disminución de la capacidad de amplitud del tórax y el desarrollo de un desajuste entre la relación ventilación-perfusión, conduciendo a hipoxemia y disminución del trabajo de la respiración. El fallo respiratorio ocurre en pacientes con trauma severo, en aquellos con enfermedad crónica subyacente, y el no control del dolor. El diagnostico se confirma con la gasometría que muestra una PO2 baja y por la radiografía que demuestra un bien definido infiltrado por debajo del área lesionada, presenta casi siempre después de las primeras 24 a 48 horas. El diagnostico diferencial se hace con el SDRA. El manejo consiste en el mantenimiento de la oxigenación y de un adecuado toilette pulmonar, prevenir la sobre carga de líquidos para evitar la sobrecarga hídrica y el edema pulmonar pero no debe descuidarse pues la depleción IV produce isquemia y FOMS. La falla de estas medidas implica intubación ET y ventilación asistida. La neumonía es la complicación más frecuente. Dr. Rickart Peguero 40
48. Hemotórax El hemotórax es un acumulo de líquidos (sangre) en la cavidad pleural después de un trauma cerrado o penetrante de tórax. La magnitud del sangrado puede variar de menor hasta mayor, y los síntomas dependen de la cantidad de sangre acumulada en el espacio pleural. El cuadro clínico se caracteriza por ruidos respiratorios disminuidos del lado afectado. Una radiografía de tórax en posición supina puede revelar más de 300 mL de liquido, o si es masivo, es el resultado de una lesión pulmonar mayor, lesión de un vaso importante. Se tratan con toracotomía por tubo. El 85% de los casos de resuelve de esta manera Dr. Rickart Peguero 41
49. Trauma abdominal Mecanismos productores. Las lesiones abdominales pueden ser abiertas o cerradas. Las cerradas deben ser sospechadas en pacientes con accidentes donde la desaceleración es un factor envuelto y en aquellos casos en que el examen abdominal es impracticable por el alto consumo del alcohol por parte del paciente. Las indicaciones para una exploración inmediata en los casos de trauma cerrado de abdomen sin evaluaciónadicio0nal del abdomen incluyen peritonitis e hipotensión con un abdomen disentido. Ambas, la TAC de abdomen y el lavado peritoneal diagnostico pueden ser de mucha ayuda en estos casos. Dr. Rickart Peguero 42
50. Lavado peritoneal diagnostico El lavado peritoneal diagnostico se usa para realizar el lavado peritoneal diagnóstico [LPD] se coloca previamente una sonda Foley para vaciar el contenido de la vejiga y un catéter es colocado en la cavidad peritoneal por debajo del ombligo, al menos que exista una cicatriz infraumbilical previa que nos obligue a realizar el lavado por encima de este, y se aspira el contenido. Si el contenido aspirado es sangre pura o restos de ella, la exploración quirurgica está indicada. Si la aspiración inicial es negativa, se instilan entre 750 a 1000 ml de solución salina a través de un bajante de suero y luego el fluido es drenado. Los criterios para una exploración quirurgica basada en LPD se enumeran en la siguiente vista. Los criterios de diagnóstico son: 5 mL de sangre aspirado, es un criterio inmediato de exploración, aspiración de restos de sangre o contenido entérico, son criterios de exploración inmediata. LPD que drene contenido de un tubo de pecho [lesión diafragmática], de la sonda Foley [lesión vejiga], tubo nasogástrico [lesión de una víscera hueca]. GB > 100, 000/mm3, GR > 500/ mm3, amilasa elevada, presencia de bilis, bacterias y material vegetal [comida] Dr. Rickart Peguero 43
51. LPD, TAC y FAST Las ventajas y desventajas del método son: Ventajas: mayor rapidez, se hace en la cabecera del paciente, alta sensibilidad, y sus desventajas son menos especificidad que la TAC invasividad, no evalúa retroperitoneo. Sin embargo, la TAC es específica, aunque más cara y de consumidora de mayor tiempo. Aparte del LPD y de la TAC, la evaluación del abdomen traumatizado incluye el FAST y la laparoscopía diagnostica. El primero, es decir el FAST, por sus siglas de Focused abdominal sonogram trauma [FAST] es de fácil ejecución, portátil y de alta fidelidad para la detección de hemoperitoneo en el paciente inestable o como tamizaje en el paciente estable que requiere mayor información sobre lesiones específicas en los órganos mediante TAC. El principal valor de la US reside en ser de carácter no invasor y en que se puede realizar al lado de la cama del paciente. Dr. Rickart Peguero 44
52. Mecanismos de trauma abdominal El trauma penetrante de abdomen es el más frecuente. Pueden ser producidos por armas blancas, por armas de fuego o por aplastamiento. Las lesiones penetrantes de tórax a o por debajo del 4to EII [ a nivel del pezón , en el hombre] necesitan ser evaluadas para lesiones concomitantes del abdomen, ya que el diafragma puede extenderse tan alto como el 4to EII durante la inspiración. Las heridas por arma blanca en pacientes hemodinámicamente inestables [TA de 60 mm Hg o menos] , requieren de exploración quirurgica de inmediato. En pacientes estables, asintomáticos, se puede explorar localmente la herida bajo anestesia local, o simplemente, ponerlos en observación mediante el método no quirurgico. En casos de que la fascia o el peritoneo han sido vulnerados tras la exploración local de la herida, o el tracto o trayectoria de la herida no puede ser identificada, el paciente se explora inmediatamente. Las heridas por arma de fuego [gunshot or shotgun], requieren inmediata exploración, y la cantidad de daño causado depende de la energía cinética y de la superficie de área del proyectil. [EC= ½ MV2] Dr. Rickart Peguero 45
53. Lesiones traumáticas yeyuno-ileon Intestino delgado: es la víscera más comúnmente lesionada en trauma penetrante de abdomen. Si las lesiones son menores, es decir, menos del 50% de la circunferencia del duodeno, pero específicamente yeyuno o íleon, las mismas pueden ser reparadas, previo debridamiento del tejido necrótico, con simple sutura de dos capas en adultos y una capa en niños, de material de sutura absorbible tipo catgut crómico en la mucosa y de tipo no absorbible, natura, tipo seda en la serosa. Si las heridas son mayores, es decir > 50% de la circunferencia, estas deben ser resecadas y anastomosadas en dos capas de la misma manera que las anteriores. Dr. Rickart Peguero 46
54. Lesiones traumáticas de colon Las lesiones de colon son manejadas de acuerdo a diversos factores. Estos incluyen: Tamaño de la lesión, localización de la lesión, cantidad de contaminación fecal, presencia de lesiones asociadas y estabilidad hemodinámica del paciente. Las lesiones pequeñas con un grado mínimo de contaminación y de lesiones asociadas en pacientes estables pueden ser reparadas de primera intención, es decir, cierre primario de la herida, previo debridamiento. En pacientes inestables o pacientes con múltiples heridas asociadas probablemente requerirán colostomía consecutiva a la resección del segmento afectado. Las heridas grandes de del colon derecho o transverso con mínimas lesiones asociadas pueden ser reparadas con resección del segmento afectado y anastomosis primaria, mientras que las del lado izquierdo requieren colostomía después de la resección del segmento afectado. Dr. Rickart Peguero 47
55. Lesiones traumáticas duodenales Las lesiones duodenales pueden ser abiertas y cerradas. También pueden ser clasificadas como mayores y menores. Las menores son todas aquellas, felizmente las más frecuentes, heridas tipo I y II 980%-90%], donde un hematoma afecta una porción duodenal o laceración de grosor parcial, sin perforación o un hematoma envuelve más de una porción duodenal o laceración o disrupción, pero menor de un 50% de la circunferencia de la porción duodenal afectada. Se caracterizan por ser la mayoría son causadas por lesiones de trauma penetrante, por su alta incidencia de lesiones asociadas, sobre todo con el páncreas, por su alta mortalidad y porque sus heridas aisladas son sumamente raras. Se reparan con sutura y drenaje con uno, dos o tres tubos, preferiblemente dos o tres tunos para descomprimir, como en el caso de los dos tubos, o para descomprimir y alimentar, como en el caso de uso de tres tubos. Para el resto de las lesiones, 10%-20%, se emplean medidas más extensas. Dr. Rickart Peguero 48
56. Lesiones traumáticas de bazo e hígado Las lesiones de bazo e hígado son las más frecuentemente afectadas en trauma cerrado de abdomen. Las lesiones menores de bazo e hígado, es decir lesiones tipo I y II en pacientes estables y asintomáticos pueden ser manejadas con medidas conservadoras, seguimiento con TAC cada 24 horas, reposo en cama y retorno a la actividad a las seis semanas, esto es así, ya que el 90% de estas heridas, al momento de su llegada a urgencias ya han dejado de sangrar. Las heridas sintomáticas o grandes del hígado, es decir, heridas tipo III, IV y V requieren inmediata intervención para su reparación o empaquetamiento. Las heridas sintomáticas o grandes de bazo, es decir, tipo III, IV y V, son manejadas con esplenectomía parcial, esplenorrafia y esplenectomía total. La sepsis postesplenectomia puede ocurrir entre un 1% y un 5% de los pacientes esplenectomizados. Dr. Rickart Peguero 49
57. Lesiones traumáticas de bazo e hígado [2] Algunas técnicas de control de hemorragia hepática son: Compresión de los bordes de la herida, Desbridamiento de tejidos desvitalizados, Maniobra de Pringle, el Empaquetamiento o empaque perihepático, Hepatorrafia, Ligadura selectiva de la arteria hepática, Resección anatómica y Drenaje postoperatorio Dr. Rickart Peguero 50
58. Lesiones traumáticas de páncreas Las lesiones pancreáticas, son muy frecuentemente pasadas por alto y suelen ser las lesiones más difíciles de reparar, al menos, técnicamente. Las lesiones del parénquima, pequeñas, sólo son drenadas, simplemente. Las lesiones del ducto pancreático distal a la cabeza del páncreas pueden ser manejadas mediante una pancreatectomia distal. Mientras que las lesiones de la cabeza del páncreas con injurias duodenales severas pueden necesitar una Pancreaticoduodenectomía [operación de Whipple] Dr. Rickart Peguero 51
59. Trauma de pelvis Las lesiones pélvicas son lesiones retroperitoneales. son frecuentes en victimas de trauma cerrado. Las fracturas pueden causar hematomas retroperitoneales o preperitoneales que son lo suficientemente grandes para causar inestabilidad hemodinámica. El manejo depende principalmente de: La estabilidad hemodinámica del paciente. La presencia o ausencia de sangrado intraabdominal. La fijación pélvica se usa para reducir el sangrado de las fracturas inestables. En pacientes hemodinámicamente inestables con un LPD negativo macro se recomienda una angiografía para evaluar el sangrado arterial pélvico, el cual puede ser controlado por embolizacion. En casos de LPD positivo macroscópicamente asociado a lesión pélvica se requerirá de inmediato una exploratoria. Con lesiones pélvicas, el LPD debe ser ejecutado por encima del ombligo. Se clasifican y manejan de la siguiente manera: Zona I, II, y III Medial [supra e inframesocolico], lateral [perirenal, paraduodenal, pericolico] y pélvico, portal y retrohepatico. Los hematomas de la zona I, supra e inframesocolico se exploran. Los hematomas de la zona II [perirenal y paraduodenal] se exploran, los pericolonicos, se exploran solo si el trauma es cerrado. El manejo de estos últimos en trauma abierto es discutible. Los hematomas de la zona III, el pélvico se exploran, mientras que el portal se explora y el retrohepatico, sólo se explora en casos de inestabilidad hemodinámica. Dr. Rickart Peguero 52
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