2. Es la 7ma causa de muerte con 5.8
1era causa de muerte infantil – adulto hasta los 44 años.
Mas muertes entre 1 – 34 años
3. MORTALIDAD TRAS UNA
LESION TRAUMATICA
Primer pico, causas de muerte, por lesiones.
Aorta Corazón
Tronco
cerebral
Medula
espinal
Insuficiencia
respiratoria
aguda
4. El 2do pico de mortalidad se
produce pocas horas de la lesión.
30% de las
muertes causadas
por hemorragias.
la otra mitad por
lesiones del SNC.
5. El 3er pico de mortalidad representa las muertes que
se producen 24 horas después de la lesión.
Infección
Insuficiencia
multiorganica
Embolia
pulmonar
10 –
20%
8. Desarrollo de la asistencia al traumatismo
Transporte
pre
hospitalario
Reposición
de líquidos
Tratamiento
de la herida
Tratamiento
de la lesión
entérica
Cuidados
críticos
9. Necesidades primarias de los
pacientes
Acceso a la
asistencia
Asistencia
prehospitalaria
Asistencia
hospitalaria
Rehabilitación
10. Acceso y respuesta de los servicios
médicos de emergencia
Los elementos fundamentales de la asistencia
hospitalaria
Control médico comprometido
Línea de comunicación establecida
Criterios de clasificación comprobados
Transporte efectivo
Proveedores hospitalarios bien entrenados
11. TRIAJ
Eo Identificar los pacientes con lesiones de alto
riesgo
o Limitar el traslado innecesario del paciente
Sistema útil para
valorar
• Respuesta fisiológica
• Lesión anatómica
• Biomecánica de la
lesión
• Factores comorbidos
12. Tiraje simple y tratamiento rápido
Se realiza mediante etiquetado los pacientes por colores
Menor 3era prioridad
Urgente 2da
prioridad
Prioridad máxima
pct estado critico
Fallecidos
Componentes de la
evaluación inicial
• Capacidad para
andar
• Función
respiratoria
• Perfusión
sistémica
• Nivel de
conciencia
13. Asistencia prehospitalaria
Asegurar la zona
Determinar la necesidad de
tratamiento de emergencia
Iniciar el tratamiento según
de protocolo de dirección
medica
Comunicación con el control
medico
Traslado rápido del paciente
16. Rehabilitación
Importancia fundamental en la
recuperación del paciente para la
vida activa
Por cada muerte por traumatismos
hay de 2 a 3 pacientes con
discapacidad parcial o permanente
17. FUNCION DEL CIRUJANO EN UN SISTEMA
DE ASISTENCIA EN
POLITRAUMATIZADOS
Evaluar las
necesidades locales
Protocolo de
tratamiento
prehospitalario
Evaluación de los
servicios
prehospitalarios
durante la reanimación
Soporte ventilatorio
Soporte hemodinámico
Tratamiento de la
insuficiencia de un órgano
Nutrición
Tratamiento
quirúrgico inmediato
18. TRATAMIENTO
INICIAL
Establecer una vía respiratoria permeable con ventilación y oxigenación
adecuada.
Estabilización fisiológica del pct.
Control de la hemorragia.
Prioridades
Si hay posible lesión cerebral
mediante
TC
Escala de coma de Glasgow
Laparotomía
Angiografía
Rx.
Valoración primaria rápida dirigidas a identificar y tratar problemas
con riesgos para la vida de un paciente - 5 a 10min
20. Vías
respiratorias
Obstrucción: caída de la lengua, bajo
nivel de conciencia (maniobra de
elevación mentoniana)
Obstrucción por cuerpo extraño
Hemorragia cavidad oral
Trauma facial grave
Quemadura inhalatoria
Permeabilizar la vía área, retirando cuerpos extraños y aspirar
secreciones.
Si es preciso:
Entubación
Cricotiroidotomia
Ventilación transtraqueal
percutánea
21.
22. Respiración
Neumotórax a tensión
Tórax inestable
Heridas torácicas
abiertas
Hemotorax masivo
Identificar lesiones que
amenazan la vida
Inestabilidad:
• FR >35 o <10Rpm
• Movimientos
asimétricos
• Trabajo respiratorio
• Enfisema
subcutáneo
• Cianosis
• SAT o2 <90%
23. Circulación
Se valora por la presentación
de latido cardiaco y pulso
Hemorragia
Hipotensión es por la
hipovolemia
Reposición de líquidos bolo de
1000ml de LR para adulto y de
20ml/kg peso niño.
24. Discapacidad
• Valoración estado de conciencia
escala de Glasgow y respuesta
pupilar a la luz
• Valorar traumatismo craneal,
cervical o facial
25. Exposición
Exponer tórax, abdomen y extremidades (no es primaria, ni necesario
siempre)
Remover prendas que compriman u oculten sitios lesionados o
sangrantes, ropa mojada o que contenga potenciales contaminantes.
Prevenir hipotermia
28. EPIDEMIOLOGIA GENERAL
DEL TRAUMA PENETRANTE DE CUELLO
Tasa actual de mortalidad del trauma penetrante de cuello es de 0 a 11%.
Corresponde al 5 % de todos los traumas.
Trauma vascular es la principal causa de morbimortalidad
El 50% de muertes es debido a lesiones vasculares o de cordón medular.
Mas común en hombre 2: 1, adolescentes y adultos jóvenes. 15 y 44 años de edad
32. EVALUACION DEL TRAUMA PENETRANTE DE CUELLO
EXAMEN PRIMARIO
RCP avanzada ( intubación endotraqueal avanzada)
Vía ventilatoria quirúrgica ( cricotiroidectomia - traqueotomía)
Son posibles complicaciones como neumohemotorax; neumotórax a
tensión (descompresión del espacio pleural)
Evaluación y estabilización hemodinámica y cervical.
( presión y no manipular, líquidos I.V)
- EXAMEN SECUNDARIO: H.C ( examen físico detallado)
33. HALLAZGOS CLINICOS EN LESIONES SIGNIFICATIVAS
CERVICALES
Hemorragia externa activa de la herida
Ruidos en el cuello ( frémito)
Disfagia
Ronquera
Enfisema subcutáneo
Hematoma grande con expansión o pulsátil
Hemorragia bucofaríngea
Herida de cuello que succiona
Déficit neurológico
35. ESTUDIOS DIAGNOSTICOS EN HERIDAS PENETRANTES DE
CUELLO
DEPENDEN DEL MECANISMO Y LA LOCALIZACION DE LA
LESION.
INDIVIDUO CON TRAUMA
PENETRANTE DE CUELLO
Labilidad hemodinámica
-Hematoma cervical expansivo
- hemorragia incontrolable
Hemodinamicamente
estable
requiere
Intervención
quirúrgica
INMEDIATA
Modalidades Dx para tto selectivo
-Arteriografía
-Estudio doopler
-Laringoscopia
-Broncoscopia
-Esofagoscopia
-Esofagograma
-TAC
38. TRATAMIENTOS
Se realizan procedimiento mas selectivos en las zonas I, III debido a la
dificultad en examinar y exponer operatoriamente éstas zonas.
Lesiones penetrantes de la zona II, que no comprometen la vitalidad
del paciente.
CONTROVERSIA
lesiones zona II
1) Intervención quirúrgica obligatoria en
cualquier lesión que penetre platisma.
2)
( laringo-traqueo-esofago-broncoscopia),
ESOFAGOGRAFIA Y ARTERIOGRAFIA.
Con tto selectivo si no hay estructura vital
lesionada
39. TRATAMIENTO SELECTIVO
Se realiza cuando no hay HALLAZGOS CLINICOS EVIDENTES
Tiene la ventaja de requerir métodos Dx simples y se evitan cicatrices
innecesarias. Para eso es necesario: los recursos del hospital,
experiencia del cirujano, cumplimiento y colaboración del pte.
(Alterberry y colaboradores no ayudas dx, no tto)
El tto selectivo de la zona II, es el procedimiento de elección en
hospitales de tercer nivel, se recomienda, utilizando SIEMPRE
MODALIDADES DIAGNOSTICAS.
Tto selectiva no se le hace a individuos con trauma de esófago, ya
que tiene una alta mortalidad.
40. TRATAMIENTO SELECTIVO DE LA ZONA II Y SUS DX
ZONA II: TRAUMA POR ARMA PUNZANTE O CORTANTE
descartar trauma arterial, esofágico y laringotraqueal.
ZONA II: TRAUMA POR ARMA DE FUEGO
hay quienes recomiendan tto selectivo, si el proyectil atravesó cuello, la
intervención operatoria es la mas segura y preferida.
DEMETRIADES Y OTROS recomiendan buen examen físico y métodos DX para
dar un tto no operatorio.
41. TRATAMIENTO DE LESION PENETRANTE DE CUELLO
SEGÚN LA ZONA COMPROMETIDA
ZONA I
SHOCK
EXPLORACION
ESTABILIDAD
HEMODINAMICA
Mas signos y síntomas
Tto selectivo
-Arteriografía cayado aórtico y
grandes vasos.
- traqueobroncoscopia
-Esofagograma
-Esofagoscopia
+ -
EXPLORACION OBSERVACION
42. ZONA II
HERIDA
PUNZOCORTANTE
mas signos y síntomas
HERIDA POR ARMA
DE FUEGO
Mas signos y síntomas
EXPLORACION
Lesión de alta
velocidad
HERIDA
PUNZOCORTANTE
No signos y síntomas
HERIDA POR ARMA
DE FUEGO
no signos y síntomas
-Arteriografía.
- traqueobroncoscopia
-Esofagograma
-Esofagoscopia
Tto selectivo
Sin hallazgos fuertes
de lesión vascular.
No síntomas, signos
TTO EXPECTANTE
observación
44. LESIONES VASCULARES: Constituyen la mayor proporción
de las lesiones penetrantes del cuello, la mayoría necesitan
intervención quirúrgica.
ARTERIOGRAFIA EN ZONAS I-III
ESTANDAR DE ORO
45. LOCALIZACION CLINICA TRATAMIENTO COMPLICACION
VENA YUGULAR
INETRNA Y EXTERNA
- Hemorragia externa
significativa y
desarrollo de
hematomas
-anastomosis
-Venorrafia lateral
- venosplastia con parche.
- ligadura
- Embolia gaseosa
masiva
ARTERIA VERTEBRAL
( poco frecuente)
Solo se conocen
cuando ya hay la
complicación o se
descubren por
angiografía
Evaluar lo neurológico.
-Pte estable observación
-ligar la arteria , si el polígono de
Wills es permeable
- Embolizacion angiografica
-Hemorragia aguda
-- fistula
arteriovenosa
- seudoaneurisma
ARTERIA
CAROTIDA
(pone en peligro la vida)
-shock
-- hematoma en
expansión
- hemorragia externa
-déficit neurológico
-Coma
-EVALUACION
NEUROLOGICA
Mantener el flujo anterogrado
mientras se previene la
hemorragia y se preserva la
función neurológica.
-Reparar la Art mortalidad 15%
-Ligadura de la arteria se hace
en ptes en COMA mortalidad
50%.
Déficit neurológico
Estado de shock
IGUAL SE
INTERVIENE AL
PTE
46. LOCALIZACION CLINICA Y DX TRATAMIENTO
ESOFAGO
(es de difícil Dx debe
de ser precoz 2 h)
-Crepitación cervical
- aire retrofaringeo
-Hematoma
-Disfagia
-Hematemesis
-Esofagografia de contraste
-Esofagoscopia flexible.
-reparación, desbridamiento de la herida y
corrección de la irrigación.
Se da V.O Cuando el estudio de deglución bario
no demuestra escapes. 6 a 7 d.
Esofagostomía.
HERIDAS AISLADAS
TTO SELECTIVO con sonda nasogastrica y
antibióticos I.V 7 d.
ESOFAGO: lesión esofágica cervical
47. LARINGE Y TRÁQUEA: Son comunes en trauma penetrante de
cuello, esta lesión combinada se encuentra en un 10% de individuos,
las lesiones concomitantes son frecuentes.
LOCALIZACION CLINICA TRATAMIENTO COMPLICACION
LARINGE Y
TRÁQUEA
-Estridor
-Insuficiencia respiratoria aguda
-Hipersensibilidad cervical
-Enfisema subcutáneo
Uso combinado de
laringoscopia y
Broncoscopia
Interposición de
musculo o vasos para
prevenir fistulas
-Fistula
traqueoesofagica
-Fistula
traqueoarterial
-Estenosis
laringotraqueal
-Sepsis con
mediastinitis
51. Vías aéreas
permeables
Exploración física
de tórax
RX de tórax
Ecografía (signo del
pulmón deslizante –
artefacto en cola de
cometa
TAC
EVALUACION
INICIAL
KAROL GARCIA
C
I
R
U
G
I
A
53. DR. JOSE
ALVARADO
KAROL GARCIA
C
I
R
U
G
I
A
-Parada Cardiaca
-Hematorax Masivo
-Lesiones Penetrantes De La
Pared Anterior Del Torax
-Heridas Abiertas
-Lesiones Vasculares
-Lesines Traqueobronquiales
mayores
-Pruebas Perforaciones
Esofagicas
-Empiema no solucionado
-Absceso de pulmón
-Hemotorax coagulado
-Lesiones del conducto
toracico -Fistulas
traqueo bronquiales
-Seudoaneurismas y
fistulas arteriovenosas
Toracotomía
55. DR. JOSE
ALVARADO
KAROL GARCIA
C
I
R
U
G
I
A
1. Mas frecuente de TTNP
2. 4 – 10 costilla
3. Dolor en inspiración, palpación y
crepitación
4. Rx
5. Atelectasia y neumonía
6. Analgésicos orales o intravenosos
7. Bloqueos nerviosos intercostales
con Bupivacaina
8. Analgesia peridural en fracturas
múltiples y bilaterales
9. Costilla 9 a 12 (hepaticas y
esplecnicas)
10.Costilla 1 a 3(clavicula-escapula)
FRACTURAS TORACICAS
56. DR. JOSE
ALVARADO
KAROL GARCIA
C
I
R
U
G
I
A
Inestabilidad de la
pared torácica
Movimiento
paradójicos
Zona anterior,
lateral o posterior
10 - 15 %
Traumatismo craneal
cerrado
Insuficiencia
respiratoria
Contusión pulmonar
subyacente y dolor
Capacidad vital
forzada, volumen
corriente y fuera
inspiratoria
Sobrecarga de
líquidos = empeora
función ventilatoria
Anestesia peridural o
bloqueo nervioso
intercostal
Entubación
endotraqueal y
ventilación mecánica
PTEP
TORAX FLOTANTES
58. TRAUMA DE
TORAX
C
I
R
U
G
I
A
• Aire procedente del pulmón
• Lesión penetrante y no penetrante
• Disminución de sonidos respiratorios,
hiperresonancia y menor expansión
del pulmón
• Descompresión torácica –
toracotomía con tubo
NEUMOTÓRAX
• Defecto significativo de la pared
torácica
• Desplazamiento del mediastino
• Hipoxia , Hipercarbia, hipotensión ,
IR y C
• Apósito oclusivo – tubo de tórax
NEUMOTÓRAX
ABIERTO
KAROL GARCIA
59. C
I
R
U
G
I
A
KAROL GARCIA
SEGÚN EL VOLUMEN DE
PULMON COLAPSADO
NEUMOTOR AX A
TENSION
SIGNOS Y
SINTOMAS
DX
TTO:
DESCOMPRESION
• Colapso pulmonar
• Desviación traqueal
• Desplazamiento
mediastinico
• Hipotensión
• Dificultad
respiratoria
63. HEMORRAGIA MASIVA POR LESIONES
PULMONARES EXTENSAS
Sutura con Sobrehilado o
grapado de la Herida
Resección
Lobar o en cuña
TRACTOTOMIA
Lesiones Perforantes
completas en PULMÓN
73. SECUNDARIO A TRAUMATISMO PENETRANTE
LOCALIZARCE EN CUALQUIER ZONA
Derrame Pleural sin fractura costal
Dolor desproporcionado para hallazgos
clínicos
Enfisema Subcutáneo o
neumomediastino sin causa aparente
Presencia de contenido gástrico en tubo
de tórax
77. LAPAROSCOPIA
(RX NORMAL Y HERIDA EXTERNA)
ESTABILIDAD HEMODINAMICA (ARMA DE FUEGO)
RX DE TORAX, Y ABDOMEN
HERIDA NO PENETRANTE
AFECTA AMBOS LADOS
IZQUIERDO
80. TC
Abdominal
Lesión de visceras huecas
¿lesión de órganos sólidos ? Laparotomía exploratoria
Exploración abdominal
Laparotomía exploratoria
¿lesión esplénica de grado 4 o 5?
¿lesión de páncreas
Considera tratamiento
no quirúrgico
Considerar laparotomía
exploratoria
Observar y tratar
otras lesiones
¿liquido intraabdominal libre?
Considerar laparotomía
exploratoria
¿Gran cantidad de liquido?
¿signo de cinturón?
¿dolor a la palpación abdominal?
¿constantes vitales alteradas?
Peritonitis No Peritonitis
NO SI
SI
NO
SI
SI
NO
NO SI
NO
Exploración abdominal repetida
Vigilar constantes vitales
Repetir prueba de laboratorio
81. Laparotomía
explorativa
Laparotomía
explorativa
Considerar TC o
LPD
Alta a domicilio
Laparotomía
explorativa
Lesión por arma blanca en la
región anterior del abdomen
Shock
Peritonitis
Evisceración
Instaurar dieta alta a
domicilio
Exploración local de la
herida
Ingreso para observación:
Exploración física repetida
concentración de hemoglobina cada 8 h
Peritonitis
Inestabilidad
hemodinámica
Reducción significativa de
la hemoglobina (>3g/dl)
Aparición de leucocitosis
NO
POSITIVA O DUDOSA
No
No
si
si
si
negativa
82. TRATAMIENTO
Se secciona el ligamento
falciforme para mejorar la
retracción y la hemostasia
perihepatica
Retractor manual y esponja
Hay que identificar
precozmente la aparición
el deterioro fisiológico
83. LESIONES DEL BAZO
El 50,7% traumatismo
abdominales cerrados
El 10.8% mortalidad
significativa
Fisiopatología, puede incluir compresión
directa del órgano o un mecanismo de
desaceleración que desgarra la cápsula
esplénica o el parénquima básicamente
en áreas fijas o unidas al retroperitoneo
84. Lesiones penetrantes de bazo son
menos frecuentes , 14.5%
LESIONES DEL BAZO
Identificación: Laparotomía en
pacientes inestables
Pacientes estables la TC abdominal
con contraste IV. Prueba principal
La lesiones esplénicas aparecen como
interrupciones del parénquima esplénico
normal, hematoma circundante y sangre
intraabdominal libre
85. TRATAMIENTO
No quirúrgico, candidato no debe
tener ningún indicador fisiológico de
hemorragia activa. La estabilidad
hemodinámica es un requisito
previo
Esplenectomía
Sección lateral del peritoneo
que desplaza el bazo
posteromedial
Disección comienza con el ligamento
esplenocólico el peritoneo en la línea blanca de
Yoldr, y después se continua hacia arriba hasta
encontrar los vasos gástricos cortos
86.
87.
88.
89.
90. Lesiones del hígado
39,8% de traumatismo
abdominales cerrados ,
mortalidad 14,9%
Mecanismo de traumatismo hepático son
compresión con lesión directa del parénquima
y fuerzas de cizallamiento que desgarran el
tejido hepático y rompen las fijaciones
vasculares y de ligamentos
Los mecanismos penetrantes pueden causar
destrucción tisular en grado variable, según la
energía asociada al proyectil
TC
Alteración del parénquima hepático
con hematoma perihepatico , asi
como hemoperitoneo
91. TRATAMIENTO
El abordaje de estas lesiones se
facilita en ocasiones liberando el
lóbulo hepático derecho o
izquierdo mediante la sección de
los ligamentos triangulares
Hemorragias más graves : maniobra de
Pringle
96. SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL
FASE 1: laparotomía urgente con control de hemorragia y contaminación
FASE 2: reanimación , valoración (hipotermia,coagulopatia,acidosis)
FASE 3: reexploracion,reparacion abdominal en fases de cierre fascial primario diferido
FASE 4: hernia ventral planificada
FASE 5:reconstruccion de pared abdominal
> 20 mm hg
> 25 mm hg
35 cm h2o
< 30 ml/h