Neumotorax

1. NEUMOTORAX

2. Neumotórax
Es aire en el espacio pleural, que está entre el pulmón y la pared torácica, es decir entre ambas hojas
pleurales.
Puede ser:
1- espontáneo : sucede sin antecedente de trauma u otra causa obvia, puede ser :
a) primario, ocurre en personas sanas
b) secundario, ocurre como complicación en una enfermedad pulmonar de fondo, usualmente
cronica,ej.EPOC
2- traumático : ocurre de un trauma directo o indirecto al tórax.
3-iatrogénico : ocurre como una intención o inadvertida consecuencia de un diagnóstico o maniobra
terapéutica.

3. Incidencia del neumotórax espontaneo
primario
Los Residentes del Olmsted County,Minnesota tienen la casuística mas
grande desde 1959 y 1978, casos ocurridos 60,000 en total.
7.4/100,000/año para hombres
1.2/100,000/año para mujeres
En el Reino Unido, la incidencia en hombres /mujeres entre edades 15 –
34 años fue de 37.0 y 15.4/100,000/año respectivamente.

4. Factores etiológicos
Consenso: resulta de la ruptura bleba subpleural enfisematosa,
usualmente localizada en el ápex pulmonar.
Bleba: acumulación de aire dentro de la pleura que no es confinada por
septos de tejido conectivo dentro del pulmón.
Bula: es un espacio grande que contiene aire dentro de la sustancia del
pulmón que resulta de la destruccion,dilatacion y confluencia de
espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales, su tamaño es
mayor de 1 cm de diámetro.

5. Hallazgos fisiopatológicos.
Cuando son resecado y examinados los especímenes , encontramos que
existe una pleuritis eosinofilica.
Algunos pac. Presentan eosinofilia vascular y perivascular moderada.
Muchos pac. Presentan fibrosis en la intima de la arteria y vena
pulmonar.
Eosinofilia se debe a la presencia de aire en contacto con la pleura.
La presencia de anormalidades en los vasos pulmonares no indica
investigar enfermedad vascular pulmonar por el momento.

6. Manifestaciones clínicas
El pico de edad de ocurrencia de Pno. Espontaneo primario es antes de los
20 años, raros después de los 40 años.
Síntomas principales asociados: dolor torácico en el lado afectado y disnea.
Neumotórax espontáneos bilaterales ocurre en menos del 2% de los pac.
Puede descubrirse Pno. en Rx tórax fortuitamente.
Síndrome de Horner ha sido reportado como rara complicación del
Pno.cuando se presenta es debido a la tracción del ganglio simpático
producido por la desviación mediastinal
Usualmente se desarrolla con el pac. en descanso
Muchos pac. No buscan atención medica al inicio de los síntomas.
En estadísticas consultan al 2do. día cuando tengan 3 o mas días no aplicar
succión al tubo pues en la re-expansion puede desarrollarse edema
pulmonar.

7. Diagnóstico
Persona delgada, alta y varón el diagnostico es sugerido por la historia
clínica y el examen físico.
El diagnostico consiste en demostrar una línea pleural a los Rx tórax.
La Rx tórax espirada tiene poca o ninguna ventaja sobre la inspirada para
hacer el diagnostico de Pno. por lo tanto no son recomendadas de rutina.
Sin embargo si hay fuerte sospecha y a la Rx inspirada no hay diagnostico
pruebe con la espirada.
Puede ser establecido con ultrasonido.
Atención , la presencia de aire en el tórax no siempre es Pno. Vísceras
abdominales herniadas a través del diafragma.
El TAC tórax no esta indicado de rutina en pac. Con Pno. Espontaneo
primario, si no hay una cercana correlación entre la presencia de blebas
subpleurales y Pno.recurrente.

12. continuación
Aproximadamente el 10% – 20% de los pac.tienen derrame pleural
asociado, pequeño visto por un nivel hidroaéreo a los Rx tórax.
El liquido pleural con neumotórax es caracterizado por eosinofilia, el
porcentaje promedio de eosinofilos excede 20% después de 1 día y 60%
después de 7 días.
Existe una correlación entre los niveles de interleukina – 5 en liq. Pleural y
la eosinofilia en el líquido.

14. Cuantificación del Neumotórax
Debemos estimar la cantidad de colapso pulmonar cada vez que
tratamos a pac. con Pno.
“el volumen de el pulmón y el hemitorax son ordinariamente
proporcionales al cubo de sus diametros”Podemos calcular este colapso
midiendo el rango del diámetro pulmonar y el hemitorax, elevando al
cubo sus diámetros.
1- (diámetro pulmonar) 3
%neumotórax= 100 -----------------------------------
( diámetro hemitorax)3
A esto se le conoce como el índice de Light. Importante señalar que no
toma en cuenta la talla de la persona.

15. Metodo de Collins
Estima el porcentaje del colapso pulmonar y considera la talla de la
persona.
Su método mide la distancia del ápex del pulmón colapsado y el ápex de
la cavidad torácica (distancia A),distancia desde el punto medio a la
parte superior del pulmón colapsado a la inferior(distancia B),y la mitad
del pulmón colapsado y la pared lateral del tórax.se mide en
centímetros.
%neumotórax = 4.2+[4.7x(A+B+C)]

16. Metodo de Rhea
Usa un nomograma que relaciona el rango de distancia intrapleural al
tamaño del Pno. En este por cada cm.de distancia intrapleural hay 10%
de Pno. Este método con el de Collins son los más recomendados.
También puede calcularse por TAC.
Las guías de manejo de Pno. espontaneo British Thoracic Society,
definieron como Pno. pequeño cuando midiendo a la altura del hilio
pulmonar desde el borde de la pleura visceral y el borde interno de la
pared torácica es menos de 2 cm es pequeño y grande cuando es mayor
de 2 cm.

17. American College of Chest Physicians definió como neumotórax
pequeño cuando al medir entre la cúpula tórax y el ápex pulmonar la
distancia fue menos de 3 cm. Y grande cuando esta distancia es mayor
de 3 cm.
Los métodos de Collins y Rhea son preferidos. para medir distancia de
cúpula – ápex pues son mas precisos en estimar el tamaño del Pno.

18. Tasa de recurrencia
Quien tenga un Pno. Espontaneo primario esta en riesgo de sufrir una
recurrencia, según Sadikot et al, recurren en 54.2% , de estos en
mujeres 71% y hombres 46%, y fueron menos en quienes pararon de
fumar 40% que en fumador activo70%. 16% recurrió contralateral y
solamente 1 caso de bilateral.
No hay relación con la recurrencia por el tamaño del pno. sufrido o el
método de tratamiento usado.

19. en una serie de 110 enfermos en quienes no se les colocó tubo
inicialmente: 52%recurrencia ipsilateral, 62% un segundo y 83% un
tercer episodio.
Globbel et al. En su trabajo determinaron que el intervalo de
recurrencia entre el primer y segundo neumotórax fue 2.3 años.
Seremetis según su estudio la recurrencia sucede a los 17 meses.
Estudios mas recientes sugieren que la mayoría de las recurrencias
suceden dentro del primer año.

20. Se han hecho muchos intentos por predecir que enfermo de Pno.
espontaneo primario tendrá recurrencia, aun no ha sido posible.
La presencia de blebas en un TAC tórax no lo predice.
Abolnik et al concluyeron que los enfermos altos y delgados tendrán
recurrencia.
Guo et al. Estudio de análisis con multivariables demostró que la
recurrencia es mas frecuente en personas altas y bajo peso corporal.

21. Ganesalingam et al. Presentaron un cuidadoso análisis de radiografías
iniciales de tórax de 100 enfermos de Pno.espontaneo: engrosamiento
pleural, blebas/bulas, irregularidades pleurales y adherencias pleurales ,
en un periodo de 57 meses, obtuvieron: 52% tuvo recurrencia
También concluyeron que los enfermos que presentaban una,dos,tres o
mas anormalidades recurrían 3,5.3 y 12.6 veces mas respectivamente,
Recomiendan que el tratamiento quirúrgico debe ser ofrecido a los
enfermos en quienes dos o mas anormalidades radiológicas sean
identificadas.

22. Tratamiento para pno. espontaneo
primario.
Tiene dos metas:
1.- sacar el aire del espacio pleural.
2.- disminuir la probabilidad de recurrencia
Existen varios tratamientos a usar para el manejo:
Observación
Oxigeno suplementario
Aspiración simple
Tubo de toracostomía con o sin instalación de sustancia esclerosante
Toracoscopia con instalación de talco
VATS con grapaje de blebas
Instalación de agente esclerosante
Abrasión pleural
Toracotomía abierta

23. Observación
Si la comunicación entre el alveolo y el espacio pleural es
eliminado el aire es lento la absorción, pero se estimo en
consenso que el promedio de absorción es de 2.2%/día, que el
uso de oxígeno suplementario aumenta la absorción del aire.
Por lo tanto se recomienda considerar este manejo solo en
pacientes con pno. espontaneo primario menores del 15%, si
la persona esta ingresada debería dársele oxigeno
suplementario.

24. Oxígeno suplementario.
La aplicación de oxigeno suplementario aumenta el porcentaje de
absorción de aire en estudios experimentales y clínicos.
Chernick y Avery administraron oxigeno humidificado al 100% en conejos
con pno. Y aumentaron la proporción de aire absorbido por un factor de 6.
Northfield reportó que la proporción de absorción fue aumentada el
cuádruple cuando el pac. recibió oxígeno suplementario a alto flujo a través
de mascara.
Este tratamiento se recomienda que el paciente este hospitalizado con
cualquier tipo de Pno. quien no es sujeto a aspiración o tubo de
toracostomía. Uso de oxígeno a altas concentraciones.

25. Aspiración
El tratamiento inicial para la mayoría de pac. con pno. Espontaneo primario
mayores del 15% de volumen del hemitorax deberían ser aspiración simple,
usando un catéter de polietileno no 16 insertado en el segundo E.I. en la L.C.M.
previa anestesia del sitio .
En caso de pno. loculados o si están presente adherencias se insertará el
catéter en el sitio de la loculación.
A este catéter se le pone una válvula de tres vías y con jeringa de 60 cc se aspira
aire hasta vaciar todo manualmente , si después de aspirar 4 lts. y no hay
resistencia la re-expansion no se ha dado y debe colocarse un tubo torácico o
VATS.
Después de 4 hrs tomar Rx tórax si esta expandido se retira el tubo y alta,
citándolo 24 – 72 hrs para seguimiento radiológico.
La complicación a este método es la hemorragia que puede atentar a la vida del
pac. Por lo que se recomienda hacer la punción en el 5to. Espacio intercostal
línea axila anterior o media.

26. Tubo de toracostomía.
Libera el aire rápidamente si el tubo es posicionado adecuadamente es decir la punta en
la parte mas superior de la cavidad torácica en donde se forman cámaras aéreas con
facilidad.
Rango de hospitalización 3 a 6 días promedio 4 días.
Colocar tubos delgados .
El uso de catéteres de tamaños 8f -10f es comparable al empleo de tubos delgados.
Pac. Con toracostomía pueden ser manejados ambulatoriamente con válvula e Heimlich.
Se recomienda no aplicar succión a los tubos por pno. espontáneos debido al edema al
expanderse el pulmón, resultado es igual en trampa de agua o válvula de Heimlich.
Si después de 24 hrs no expande el pulmón colocar succión.
El tubo debe permanecer 24 hrs mas de cuando el pulmón expanda y cesado la fuga
aérea.
Si a las 48 hrs no expande colocar un tubo más grueso, si no expande a los 4 días existe
una fistula bronco pleural hacer toracotomía o VATS o aplicar un parche de sangre
autóloga.
No se recomienda colocar tubos adicionales.

27. Tubo toracostomía con instalación de agente
esclerosante.
Aproximadamente el 50% de paciente con Pno. espontaneo primario inicial tendrán
recurrencia ya sean tratados con observación, aspirados o toracostomía.
Con la intención de disminuir esa tasa de recurrencia se han instalados muchos
agentes irritantes para abolir el espacio pleural: quinacrina, talco, aceite de oliva,
tetraciclina, gentamicina,etc
Los dos agentes que superan en este esfuerzo : talco y tetraciclina.
El talco es usado en ocasión de una toracotomía o toracoscopía el cual es insuflado,
muy efectivo ,pero también puede instalarse 5 a 10 gramos en 250 cc SSN , es talco
libre de asbesto.
El uso de talco puede producir ARDS (4%), muerte(2%) en pacientes con
enfermedad maligna; en pac. con neumotórax dolor crónico debilitante .
En cuanto a la composición del talco dos factores son importantes: tamaño de
partícula y que no contenga asbesto.

28. Parche de sangre autologa para el derrame
de aire persistente
Técnica 50 – 100 cc. de sangre venosa sin anticoagulante se inyecta rápido
por el tubo y este se levanta aproximadamente 60 cm. Para evitar que la
sangre se regrese, el tubo no debe pinzarse.
Chambers et al en su trabajo sobre esta técnica en 107 pac en el 91.7% el
derrame de aire cesó.
Es posible que esta técnica pueda ayudar a disminuir las recurrencias de
neumotórax.
Esta técnica ha demostrado mas efectividad para parar derrames de aire y
con menos efectos sobre la función pulmonar.

29. Pegamento de fibrina intrapleural para derrame
de aire persistente.
Este método de tratamiento las fugas aéreas pulmonares persistentes, se
han llevado a cabo estudios y demostraron que se necesitan varias sesiones
para alcanzar el objetivo.
Es esperanzador el uso de pegamento de fibrina y se ha dejado esta
técnica en pacientes de alto riesgo

30. Toracoscopía médica
Se lleva a cabo con anestesia local usualmente combinado con sedación
consciente .
Se trata de introducir el pleuroscopio para aplicar talco en las pleuras.
La diferencia con VATS es que esta es con anestesia general, uso de tubo de
doble luz y se trata de corregir las blebas.
este procedimiento es mucho menos caro que VATS.

31. CIRUGÍA TORASCOSCÓPICA ASISTIDA POR
VIDEO (VATS)
Es efectiva en tratamiento del neumotórax y la prevención de recurrencias.
Tiene dos objetivos primarios:
1.- tratar la enfermedad bulosa/blebas responsable del neumotórax.
2.- crear pleurodesis.
La condición es usar endoengrapadoras en EUA su valor es de $500 cada
unidad, y se usan como mínimo 2 por operación.
Alternativas: electrocoagular las bulas y/o suturarlas con asas de hilo, estas
dos manera no son seguras de controlar la(s) fugas aéreas por lo tanto las
recurrencias de neumotórax son altísimas.
Si utilizan las dos alternativas , se tiene que realizar otros métodos para
hacer la pleurodesis.

32. Con la técnica VATS la recurrencia usando endoengrapadoras, es de 1.74%
en un seguimiento promedio de 20 meses.
Existen otras técnicas aun con VATS como es la electrocoagulación en
“puntos” de la pleura parietal.
También la abrasión de la pleura parietal.
Se ha determinado que la presencia de blebas /bulas es determinante para
la recurrencia lo que marca la necesidad de tratamiento de estas.
No se recomienda el uso de MINOCICLINA pues causa fuerte dolor.
Pte con hemoneumotorax son indicación de VATS, pues su manejo es mejor
pues se controla el sitio de sangramiento.
No VATS si tiene antecedentes de pleurodesis previa con talco.
VATS es buena estrategia para el diagnostico de causa de neumotórax. No
así en pacientes EPOC.

33. El diagnostico de neumotórax se hace delimitando la línea pleural visceral.
Algunas veces es dificultoso por mala técnica radiológica, hiperlucencia de
campos de neumotórax y pulmón enfisematoso.
Algunas veces en la placa de tórax inicial no se identifica el neumotórax,
debe distinguirse de bulas con aire en su interior de paredes delgadas.
En este caso tomar TAC de tórax , para definir las imágenes y en especial el
neumotórax que necesitará tubo tórax.
En ocasiones en pno. espontáneos secundarios resultan de carcinomas de
pulmón con obstrucción bronquial, aquí esta contraindicado el tubo de
tórax.
Normalmente existe aire en el árbol bronquial, cuando esta ausente
“imagen del dedo pulgar” y colapso pulmonar :fibrobroncoscopia antes de
intentar toracostomía.

34. continuacion
La tetraciclina o sus derivados han sido usados, dosis 20 mg/kg peso , por consenso de
estudio Hospitales de la Administración de Veteranos se determino la alta eficacia de
inflamar las pleuras y disminuir los porcentajes de recurrencia a dosis de 1500 mgs como
dosis total y única.
Que cuando se intente pleurodesis no usar esteroides ni AINES, por su efecto
antiinflamatorio inactivan la acción inflamatoria de estos agentes.
Se recomienda que la tetraciclina sea inyectada por el tubo rápido y tan pronto el
pulmón este expandido.
Es muy importante posicionar al pac. En los cuatros de sus lados corporales y en especial
que el líquido entre en contacto con el ápex pulmonar.
Se comprobó que un poco cantidad de aire al momento de la pleurodesis no disminuye
su eficacia de sínfisis pleural.
Un derrame persistente de aire no contraindica la aplicación de la tetraciclina, aunque no
hay evidencia que esto conlleve a cierres de fistulas broncopleurales.
En nuestro medio : Emicina – 100 de 100 mgs y 200 mgs/ml y OCT-VET LA 2% 200 mgs
/ml.

35. Gracias…..