El documento proporciona información sobre la historia clínica del paciente. Explica que la historia clínica es un documento válido clínica y legalmente que recopila datos como la ficha de identificación del paciente, el interrogatorio, el examen físico y los resultados de pruebas para dar seguimiento a la patología del paciente. También describe los diferentes componentes de la historia clínica como el interrogatorio de antecedentes familiares, personales patológicos y no patológicos, y el examen físico.

1. Resumen

2. Definiciones
 Clínica: Parte práctica de la medicina que se encarga
de la asistencia primaria del paciente.
 Propedéutica: Estudios para dar introducción a una
disciplina.
 Clínica propedéutica: Estudios y preparación para
poder dar asistencia al paciente.

3. En cristiano
 Clínica
 Propedéutica
 Clínica Propedéutica

4. Ficha de Identificación del
paciente.
 Documento donde se reconoce a una persona como
paciente, es única, personal e irrepetible.

5. ¿Qué lleva?
 Nombre
 Edad
 Sexo
 Ocupacion
 Edo civil
 Lugar de Origen
 Lugar de residencia
 Domicilio
 Religion
 Raz(opcional)

6. Historia clínica
 Documento valido cínicamente y legalmente donde se
recopilan los documentos que ayudan al seguimientos
de la patología del paciente.

7. Importancia de la Historia clínica
 Nos permite conocer al paciente en sus diferentes
aspectos.
 Nos ayuda a entablar una relación medico paciente.

8. Tipos de Historia clínica
 Mayor-Completa.
 Menor.
 De emergencia.

9. Organización de los datos
 Cada Institución lleva su propio Orden.
 Mas común:
 Ficha de Identificación
 Datos obtenidos del Interrogatorio
 Datos obtenidos del examen físico
 Exámenes y pruebas.
 Diagnostico
 Plan
 Pronostico

10. Que va a llevar
 Ficha de Identificación
 Interrogatorio
 Exploración Física
 Auxiliares de Diagnostico
 Laboratorios químicos
 Exámenes físicos
 Plan
 Pronostico
 Impresión Diagnostica

11. Interrogatorio
 2 maneras:
 Directo
 Indirecto
 Esta
 Antecedentes
 Heredo familiares
 Personales
 No patológicos
 Patológicos
 Obtetricos-Ginecologicos

12. Examen físico
 Inspección
 Detección de anomalías al:
 Percusión
 Palpar
 Auscultación
 Medición

13. Para hacer todo esto debemos
tener
 Responsabilidad
profesional
 Dar un
consentimiento
informado

14. Consentimiento informado
 Documento a donde legalmente el paciente acepta un
tratamiento,
examen o
consulta.

15. ¿Qué debe llevar un
consentimiento informado?
 Nombre del Paciente
 Tratamiento o examen que se va a aplicar.
 Explicación de los derechos del paciente.
 Libre elección
 Información
 Respuestas
 2ªs opiniones
 Riesgos e inconvenientes
 Condiciones que requiere el tratamiento
 Firma
 Nombre del DR. Y Cedula profesional.

16. Regresando a tema del
Interrogatorio.

17. Antecedentes Heredo Familiares
 SOLO HASTA LOS ABUELOS, PADRES Y
HERMANOS.
 De que murieron?
 Cual?

18. A. Personales No Patológicos.
 Hábitos
 Calidad
 Cantidad
 Vivienda
 Servicios
 Medio Socio-economico
 Alto
 Medio
 Bajo

19. Hábitos-A.P.N.P.
 Higiénicos
 Baño
 Lavar manos
 Cambio de
ropa
 Limpieza hogar
 Aseo dental
 Dietéticos
 Carnes
 Verduras
 Agua
 Refresco
 Deportivos
 Cual
 Frecuencia
 Descanso
 Dormir
 Ingesta de Sust.
Tóxicas
 Tabaco
 Alcohol
 Drogas

20. Antecedentes Personales
Patológicos
 P. Crónico-degenerativas
 Tratamiento
 Desde cuando
 Causa
 Controlado o no
 Quirúrgicos
 Que
 Cuando
 Complicaciones
 Transfusiones-
Transplantes
 Cuando
 Que
 Causa
 Frecuencia