Este documento presenta dos casos clínicos de niños que sufrieron complicaciones durante procedimientos quirúrgicos bajo anestesia general. El primer caso involucra una obstrucción de la vía aérea durante una cirugía de injertos óseos alveolares en un niño de 6 años. El segundo caso describe a un niño de 3 años que sufrió un trauma abdominal cerrado y requirió reanimación cardiopulmonar básica y acceso vascular para continuar con el manejo quirúrgico y la reanimación avanzada.
3. CASO CLÍNICO 1
6 años, antecedente de cirugía para corrección de
labio y paladar hendido
Cirugía: Injertos óseos alveolares.
Monitoría bá i
M i í básica
Inducción inhalatoria con sevorane
Oxígeno y lidocaína IV a 1 5 mg/kg
1,5
Intubación orotraqueal tubo # 5,5
Cabeza en posición de hiperextensión, con un rollo
hiperextensión
en la región cervical, separador de boca
4. CASO CLÍNICO 1
6 años, antecedente de cirugía para corrección de
labio y paladar hendido
Cirugía: Injertos óseos alveolares.
Monitoría bá i
M i í básica
Dificultad para ventilar,
Inducción inhalatoria con sevorane
desaturación progresiva,
Oxígeno y lidocaína IV a 1 5 mg/kg
1,5
cianosis, bradicardia, evidencia
Intubación orotraqueal tubo # 5,5
capnografíca de obstrucción
Cabeza en posición de hiperextensión, con un rollo
hiperextensión
en la región cervical, separador de boca
5. CASO CLÍNICO 2
3 años
Procedente del servicio de urgencias, sufrió
trauma abdominal cerrado
Se le realizó reanimación cardiopulmonar básica
Requiere acceso vascular para continuar con la
reanimación avanzada y el manejo quirúrgico
6. PARO CARDÍACO EN NIÑOS
INTRODUCCIÓN
• Incidencia real ??
• 2- 6% d niños en UCI
de iñ
• 100 veces más dentro del hospital
• 2/3 partes son reanimados
• Supervivencia > 25%
Cardiopulmonary resuscitation in children
in children.
Curr Opin Crit care 2008; 14: 254‐60.
7. CAUSAS DE MUERTE EN NIÑOS
Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 947‐60
Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 947‐
( )
8. CAUSAS DE MUERTE EN NIÑOS
Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 947‐60
Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 947‐
( )
10. DEFINICIONES - Utstein
Paro cardíaco
í
Cese de la actividad cardíaca
mecánica, determinada por
ausencia de pulso,
inconsciencia y apnea
Cardiopulmonary resuscitation in children.
in children.
Curr Opin Crit care 2008; 14: 254‐60.
i i 2008; 14: 254‐
An Esp Pediatr 2002; 56: 516‐26
2002; 56: 516‐
11. PARO CARDÍACO EN NIÑOS
DEFINICIONES - Utstein
Reanimación: Uso de RCP –Básico y RCP-Avanzado
RCP-
Excluyendo:
Bradicardia/hipoperfusión que requiere RCP-B
Bradicardia/hipoperfusión RCP-
Compromiso respiratorio que requiere ventilación
asistida
Masaje cardíaco externo (MCE)
j ( )
Recuperación de la circulación espontánea (RECE)
Recuperación de ventilación espontánea (REVE)
12. META DE LA REANIMACIÓN
Restablecer con urgencia
la presión de perfusión
coronaria y cerebral para
suplir sus demandas
metabólicas.
Pediatric Resuscitation Update
Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 947‐60
N Am 25 (2007) 947‐
13. PARO CARDÍACO EN NIÑOS
ETIOLOGÍAS
Asfixia – (67%)
Hipo ia y/o hipercapnia
Hipoxia /o
Isquemia – (61%)
Inadecuado flujo miocárdico
Arritmias – (10%)
Taquicardia o fibrilación ventricular
q
Patologías miocárdicas subyacentes
Ritmo inicial (10%)
S b
Subsecuente (15%)
t
UCI 41%
“Buenos ritmos”
Cardiopulmonary resuscitation in children.
Curr Opin Crit care 2008; 14: 254‐60.
Curr Opin Crit care 2008; 14: 254‐
14. PARO CARDÍACO EN NIÑOS
FASES
1. Fase Preparo
- >I
Impacto
t
2. Fase de no flujo (paro no tratado)
- Reconocimiento temprano
- Soporte Vital Básico
3 Fase de bajo flujo
3.
- Reanimación cardiopulmonar
4 Fase post- resucitación
4. post-
- Disfunción miocárdica, cerebral,
miocárdica,
SRIS, reperfusión
15.
16. DEFINICIONES
Toda situación que requiera
aplicación de masaje cardíaco
j
externo o de desfibrilación
eléctrica, presencia de
asistolia, fibrilación ventricular
y actividad eléctrica sin pulso
Paro cardíaco en anestesia pediátrica.
Anestesiología pediátrica.
i l di i
Sociedad Colombiana de Anestesiología y
Reanimación. 2004
17. PARO CARDÍACO EN NIÑOS Y ANESTESIA
DEFINICIONES E INCIDENCIA
¿Rangos de tiempos ?
Heterogeneidad
g
Anestesia general
1,4 - 2,9 /10000 niños
¿Disminución en el tiempo?
0 2 – 1 1/10000 adultos
0,2 1,1/10000
Anestesia regional
Cardiac arrest during anesthesia.
anesthesia.
Curr Opin Crit care 2008; 14: 269‐74.
2008; 14: 269‐
18. PARO CARDÍACO EN NIÑOS Y ANESTESIA
MORTALIDAD
Anesthesia – Related Cardiac Arrest in Children.
in Children.
Anest Clin Of North Am 2002; 20: 1‐28.
Of North Am 2002; 20: 1‐
19. PARO CARDÍACO EN NIÑOS Y ANESTESIA
MORTALIDAD
¿Anestesiólogos mejor
capac tados
capacitados?
Avances en monitorización
Nuevas técnicas anestésicas y
de reanimación
Anesthesia – Related Cardiac Arrest in Children.
in Children.
Anest Clin Of North Am 2002; 20: 1‐28.
Of North Am 2002; 20: 1‐
20. PARO CARDÍACO EN NIÑOS Y ANESTESIA
FACTORES DE RIESGO
Edad < de 1 año
Clasificación de ASA
C di i
Condiciones preoperatorias d l
t i del
paciente
Manejo inadecuado de la
anestesia
¿ Subespecialistas ?
Error humano
Cardiac arrest during anesthesia.
Curr Opin Crit care 2008; 14: 269‐74.
21. PARO CARDÍACO EN NIÑOS Y ANESTESIA
FACTORES DE RIESGO
Error humano
Técnicas inapropiadas
Mal uso de los equipos
Indiferencia frente a la
información disponible
Falta de recolección de
datos
Conocimientos inadecuados
Cardiac arrest during anesthesia.
Curr Opin Crit care 2008; 14: 269‐74.
22. FACTORES DE RIESGO
1994 – 1997
63 Instituciones voluntarias
289 casos - 150 relacionados con la anestesia
Incidencia 1,4 /10000
Mortalidad
M t lid d 26%
29. PARO CARDÍACO EN NIÑOS Y ANESTESIA
CAUSAS Y FASES DE LA
ANESTESIA
Inducción
Sobredosis de ansiolíticos, falta de monitoría
adecuada, falta de accesos vasculares
Hipovolemia, efecto cardiodepresor o
arritmogénico de inhalados, laringoespasmo,
g , g p ,
hipoxemia por irritación de la vía aérea.
Paro cardíaco en anestesia pediátrica.
p
Sociedad Colombiana de Anestesiología y
Reanimación. 2004
30. PARO CARDÍACO EN NIÑOS Y ANESTESIA
CAUSAS Y FASES DE LA
ANESTESIA
Mantenimiento
Eventos respiratorios: hipovolemia, anemia,
transfusiones sanguíneas, hemorragia, cardiopatías
subclínicas.
D - Desplazamiento
O – Oxígeno /obstrucción
N - Neumotórax
E - F ll equipo
Fallas i
Paro cardíaco en anestesia pediátrica.
p
Sociedad Colombiana de Anestesiología y
Reanimación. 2004
31. PARO CARDÍACO EN NIÑOS Y ANESTESIA
CAUSAS Y FASES DE LA
ANESTESIA
Recuperación
Obstrucción de VAS
Efecto residual medicamentos
Mal manejo de secreciones
sub-glótico post-
Espasmo sub glótico post
extubación
Broncoespasmo edema
Broncoespasmo,
pulmonar
Inestabilidad cardiovascular
32. PARO CARDÍACO EN NIÑOS Y ANESTESIA
ENFOQUE TERAPÉUTICO
PREVENCIÓN
Identificación adecuada del riesgo
Medio ambiente adecuado
MEJORES RESULTADOS
Personal entrenado
Resucitación adecuada PROBLEMAS REVERSIBLES
33. PARO CARDÍACO EN NIÑOS Y ANESTESIA
MANEJO DE LA VÍA AÉREA
Intubación orotraqueal y
q
ventilación artificial
Ventilación con bolsa
máscara
Máscara Laríngea
(clase indeterminada – IIb)
¿ Habilidades para intubar ?
AHA Guidelines for CPR and ECC of Pediatric and Neonatal
Patients: Pediatrics Advanced Life Support, 2005.
Patients: Pediatrics Advanced Life Support 2005
Anesthesia – Related Cardiac Arrest in Children.
Anest Clin Of North Am 2002; 20: 1‐28.
35. PARO CARDÍACO EN NIÑOS Y ANESTESIA
MANEJO DE LA VÍA AÉREA
Confirmación del lugar del TOT
g
CO2 exhalado – Clase IIa
Correlación con el gasto cardíaco
Tendencia para evaluar el impacto de las maniobras en
reanimación y el impacto de un cambio ( frecuencia,
profundidad o duración de compresiones)
Estudio NEJM ETCO2 < o = 10 mmHg, por 20 min
predice muerte con un 100% de sensibilidad y
especificidad.
Pulso - oximetría
Anesthesia – Related Cardiac Arrest in Children.
in Children.
Anest Clin Of North Am 2002; 20: 1‐28.
Of North Am 2002; 20: 1‐
36. PARO CARDÍACO EN NIÑOS Y ANESTESIA
MASAJE CARDÍACO
Teoría “ Bomba torácica
torácica”
38. PARO CARDÍACO EN NIÑOS Y ANESTESIA
MASAJE CARDÍACO
Adecuada frecuencia y profundidad
Mínima interrupción de las
compresiones
“Push hard and push fast”
fast”
Frecuencia 30: 2 o 15: 2 vs 5: 2
39. PARO CARDÍACO EN NIÑOS Y ANESTESIA
MASAJE CARDÍACO
Monitoría cardiovascular
¿ Administradores
mecánicos de
p
compresiones ?
40. PARO CARDÍACO EN NIÑOS Y ANESTESIA
ACCESOS VASCULARES
Intravenosos:
Brazo, mano, pierna, pie
¿ Límite de tiempo ?
41. PARO CARDÍACO EN NIÑOS Y ANESTESIA
ACCESOS VASCULARES
Intraóseo - IO (c ase IIa)
t aóseo O (clase a)
- Agujas Illinois
- Agujas para aspiración de
Médula ó
Méd l óseas - J Jamshidi
hidi
42. PARO CARDÍACO EN NIÑOS Y ANESTESIA
ACCESOS CENTRALES
No prioritarios
p
Administración endotraqueal de
medicamentos (LEAN)
43. PARO CARDÍACO EN NIÑOS Y ANESTESIA
DESFIBRILADOR
FV 20% intrahospitalario
Éxito y supervivencia 100%
5- 10% con cada minuto
Ajuste apropiado de energía
Paletas <10Kg
Dosis
¿ Límite superior ?
2J/Kg 1er intento ( clase IIa)
4J/Kg indeterminado
44. PARO CARDÍACO EN NIÑOS Y ANESTESIA
DEA
Desfibrilador externo automático
Sistemas atenuadores (clase IIb)
Una sola dosis de 50J
1 – 8 años de edad
46. Descontinuar la anestesia ventilar con O2 al
Descontinuar la anestesia, ventilar con O2 al
100%, inicia RCCP‐Básica/RCCP Avanzada
CAUSAS
Revisar pulso, ritmo de paro y ECG
Bradicardia
B di di
FV/TV sin D
sintomática, Asistolia/AESP
pulso
hipotensión? O
N
E
Maniobras
Maniobras,
Desfibrilar Iniciar masaje
adrenalina,
2J/Kg – 4J/KG cardíaco
atropina
47. PARO CARDÍACO EN NIÑOS Y ANESTESIA
CORREGIR LA CAUSA
- Hipoxemia
- Hipovolemia
- Sobredosis anestésico
- Sobredosis otros medicamentos
- Anafilaxia
- Hipocalcemia
- Hipercalemia
- E b li
Embolismo aéreo
é
-Taponamiento pericárdico
- Pneumotórax a tensión
48. PARO CARDÍACO EN NIÑOS Y ANESTESIA
FUNCIÓN NEUROLÓGICA
Restauración y mantenimiento de una
adecuada liberación de oxígeno
Evitar la hiperventilación de rutina
Hipotermia leve
50. CONCLUSIONES
El paro intraoperatorio es el resultado de la
confluencia de múltiples factores anestésicos,
quirúrgicos y derivados del paciente
Monitoreo permanente - PREVENCIÓN
Cultura de la información y el registro de eventos
adversos – detectar oportunidades para mejorar
La reanimación en salas de cirugía implica el
obligatorio conocimiento de las guías recomendadas
Capacitación continua de TODO el personal
contin a