Tesis. Residencia de pediatría. HPS.

1. 1
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SINALOA
FACULTAD DE MEDICINA
HOSPITAL PEDIÁTRICO DE SINALOA
“DR. RIGOBERTO AGUILAR PICO”
TESIS DE ESPECIALIDAD
EFICIENCIA DE GLUCONATO DE CLORHEXIDINA AL 0.12% COMO
ANTISEPTICO ORAL EN LA PREVENCION DE NEUMONIA ASOCIADA A
VENTILADOR EN PACIENTES GRAVES HOSPITALIZADOS EN TERAPIA
INTENSIVA
TESIS DE POSTGRADO PARA OBTENER EL TITULO EN ESPECIALIDAD
PEDIATRÍA MÉDICA.
PRESENTA:
DRA. LUZ ISABEL ZAMUDIO SANTOS
TUTOR:
DR. JESÚS JAVIER MARTÍNEZ GARCÍA
MEDICO ADSCRITO DE TERAPIA INTENSIVA
CULIACÁN, SINALOA, NOVIEMBRE DEL 2013

2. 2
AGRADECIMIENTOS
La elaboración de una tesis de postgrado, es un trabajo que conlleva un gran
esfuerzo, además de la colaboración de muchas personas, es por eso que debo
agradecer a todas esas personas que en conjunto con mi persona, ayudaron
para terminar este proyecto.
Agradezco a mi asesor Dr. Jesús Javier Martínez García por aceptarme para
realizar esta tesis bajo su dirección. Por su apoyo y comprensión, por dedicar
horas de esfuerzo y dedicación, por ser mi guía y facilitarme siempre los medios
suficientes para llevar a cabo este trabajo.
Agradezco a todo el personal de la Terapia Intensiva Pediátrica del Hospital
Pediátrico de Sinaloa, tanto médicos como enfermeras, gracias por su apoyo.
Así mismo agradezco a mis padres y hermano, por el apoyo incondicional que
me han brindado, gracias por ayudarme a cumplir mis metas y llenar mi vida de
alegría.
Muchas Gracias!

3. 3
DEDICATORIA
Quiero dedicar este trabajo a mis queridos padres, ya que gracias a su esfuerzo
estoy en está cumpliendo una meta más en mi carrera. Los quiero mucho por
todos esos valores que me han inculcado, por enseñarme a valorar la vida de
otro ser humano.

4. 4
TUTOR:
Dr. en Ciencias Médicas Jesús Javier Martínez
Médico adscrito al Servicio de la Terapia Intensiva.
Especialista en Medicina del enfermo pediátrico en estado crítico.
E-mail: jjmtz64ahotmail.com
TESISTA:
Dra. Luz Isabel Zamudio Santos
Médico residente de Pediatría, 3er grado.
E-mail: zluz_isabel@hotmail.com

5. 5
ÍNDICE
CAPITULO I: Introducción
Marco teórico ................................................................................................... 6
Antecedentes Científicos ................................................................................. 19
Planteamiento del Problema ............................................................................ 23
Justificación...................................................................................................... 24
Objetivo General y específico .......................................................................... 25
CAPITULO II.- Material y Métodos
Tipo de estudio................................................................................................. 28
Población objetivo con su ubicación espaciotemporal ..................................... 28
Criterios de selección:...................................................................................... 29
 Criterios de inclusión ............................................................................... 30
 Criterios de exclusión .............................................................................. 30
 Criterios de eliminación ........................................................................... 30
Metodología: Técnicas y procedimientos realizados........................................ 31
Variables de estudio, con su definición operacional y escalas de medición .... 31
Recursos: Humanos, materiales ...................................................................... 33
CAPITULO III.- Resultados
Describir cada uno de los resultados obtenidos............................................... 34
CAPITULO IV.- Discusion
Comparar sus resultados con los que tiene en el apartado de Marco teórico y
antecedentes científicos................................................................................... 37
CAPITULO V
Conclusiones.................................................................................................... 37
BIBLIOGRAFIA
ANEXOS: Graficas y cuadros

6. 6
CAPÍTULO I: Introducción
Marco Teórico
Anatomía del pulmón
Los pulmones ocupan la mayor parte de la caja torácica, con forma de
semicono, en cuya cara interna está situado el hilio anatómico, por el cual
penetran los bronquios, nervios y vasos. Cada
pulmón está constituido por varios lóbulos
divididos, a su vez, en segmentos (M. Cruz
Hernández 2011, Barcelona, Nuevo tratado de
pediatría).
Pulmón derecho. Comprende el lóbulo
superior con tres segmentos: (1) apical, (2)
posterior y (3) anterior (en ocasiones puede
encontrarse uno externo, inconstante); el
lóbulo medio con dos segmentos: (4) externo y (5) interno, y el lóbulo inferior
con cinco segmentos: (6) apical, (7) interno, (8) anterior, (9) externo y (10)
posterior.
Pulmón izquierdo. El
lóbulo superior está
formado por cinco
segmentos agrupados en
dos partes, la parte del
culmen, que corresponde
al lóbulo superior, con tres
segmentos: superior (1),
anterior (2), posterior y (3)
la lingula (homologo del lóbulo medio, no separada del superior), compuesta por

7. 7
dos segmentos: externo (4) e interno (5). El lóbulo inferior comprende cinco
segmentos: apical (6), interno, también denominado paracardiaco (7), anterior
(8), externo (9) y posterior (10).
La importancia de estas divisiones está centrada en la posibilidad de localizar
las alteraciones radiológicamente. Cada pulmón, lóbulo y segmento reciben un
pedículo broncovascular autónomo que puede ser aislado, ligado y seccionado
quirúrgicamente. La tráquea se divide en bronquio derecho (ángulo de 20 a 30°
con la vertical) y el izquierdo (30 a 50° de inclinación). Estas ramas iníciales
hasta la bifurcación del bronquio lobar superior reciben el nombre de bronquio
principal; en las radiografías de perfil se visualiza como una imagen hiperclara
redondeada. A partir de la bifurcación del lóbulo superior y hasta el inferior
reciben el nombre de bronquio intermediario o tronco común. Los bronquios
lobares de ramificación de los lóbulos y los bronquios de los segmentos se
denominan segmentarios (M. Cruz Hernández 2011, Barcelona, Nuevo tratado
de pediatría).
Arterias pulmonares.
Tienen una distribución semejante a la de los bronquios. La derecha es más
larga y voluminosa que la izquierda; en la radiografía anteroposterior se
visualiza en forma de “coma” desplegada de la sombra cardiaca en mayor o
menor grado. Las venas pulmonares tienen menor relieve que las arterias y
convergen directamente hacia las aurículas.(M. Cruz Hernández 2011,
Barcelona, Nuevo tratado de pediatría).
Zonas pulmonares.
Se pueden distinguir tres:
 zona de conducción: Se extiende desde las vías aéreas superiores a
los bronquiolos. El aire circula por ella debido a la mecánica respiratoria.

8. 8
 zona de intercambio o respiratoria: formada por los alvéolos, en donde
los gases se intercambian con los de la sangre. Alvéolos y capilares
están estrechamente adosados y su misión es la de favorecer la
respiración.
 zona de transición: Establece la comunicación entre las anteriores, está
mal definida y se caracteriza por la presencia de zonas de conducción y
alveolares.
En ellas tienen lugar tres funciones: 1) respiratoria o hematosis, con una etapa
de función ventilatoria (ventilación respiratoria), otra función de intercambio
(difusión) y una tercera de transporte (hemodinámica); 2) función metabólica; y
3) función defensiva del propio órgano, que tiene relación con cierta patología
respiratoria. (M. Cruz Hernández 2011, Barcelona, Nuevo tratado de pediatría).
Mecanismos defensivos
El pulmón está expuesto de manera singular al ambiente, ya que cada 24 horas
se ponen en relación 2.500 litros de aire con una media de 100 m2 de superficie
pulmonar. Tal agresión requiere que sus sistemas defensivos sean numerosos,
complejos y activos. Las partículas inhaladas deben ser depuradas, para que no
interfieran en la función respiratoria: en medio urbano se calculara 0,2 mL por
día. En la depuración intervienen tres factores:
 Tamaño de la partícula: cuanto mayor sea, menos penetrara,
depositándose en la pared por impactación o sedimentación, de donde
será eliminada por la cadena mucociliar o por fagocitosis. Las partículas
que llegan a los alveolos permanecen animadas por el movimiento
browniano hasta ser expulsadas por la espiración normal o forzada
(golpes de tos).
 Condiciones anatómicas:las acodaduras de 90° (nasofaríngea) y las
bifurcaciones bronquiales favorecen la impactación.

9. 9
 Eliminación de las partículas: a nivel de la tráquea y los bronquios se
efectúa por medio de la cadena mucociliar y las condiciones reologicas
que intervienen en la depuración, así como el estornudo, la tos y la
broncoconstricción, como factores defensivos mecánicos.
En los alveolos y conductos respiratorios se suma la fagocitosis, a cargo de los
macrófagos, que son normalmente eliminados a nivel del bronquiolo terminal, si
bien algunos pueden penetrar en el sistema linfático. El macrófago es capaz de
secretar sustancias que inducen y regulan la inflamación, destruir gérmenes y
lesionar el tejido alveolar. El macrófago alveolar produce cierto número de
metabolitos del ácidoaraquidónico, como diversas prostaglandinas, tromboxano,
leucotrienos e interleucinas(M. Cruz Hernández 2011). Cuando ambos sistemas
fallan o son desbordados, las partículas penetran directamente en el tejido
conjuntivo y, posteriormente, en el linfático desde donde serán transportadas a
los ganglios linfáticos. La actividad defensiva propia del pulmón esta realizada,
principalmente, por los macrófagos alveolares y sustancias presentes en el
moco: lactoferrina, fibronectina, α-1-antitripsina, interferon, inmunoglobulinas,
lisozima, complemento, etc. Si fracasan estos mecanismos se pone en
funcionamiento la reacción granulomatosa que envuelve y encapsula las
partículas nocivas. Las defensas inmunológica humoral y la celular intervienen
cuando son superadas las barreras defensivas de superficie. Lafibronectina,
producida por diversas células, ejerce un mecanismo protector al impedir la
adherencia bacteriana. La lactoferrina tiene actividad bacteriostática al
combinarse con el hierro, impidiendo que sea asequible a las bacterias. (M.
Cruz Hernández 2011)
Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica
Las infecciones nosocomiales son un problema frecuente en hospitales,
principalmente en la unidad de terapia intensiva pediátrica, esta se define como
cualquier enfermedad de etiología infecciosa que no estaba presente ni en
incubación a su ingreso a la unidad de terapia intensiva pediátrica (UTIP) y que

10. 10
pudo ser desarrollada durante su estancia en este servicio o dentro de las
72hrs después de haber sido egresados (Avila-Figueroa C, Cashat-Cruz M,
Aranda-Patrón E, 1999/ Fleming C, Balaguera H, Craven D 2001).
Las infecciones de tracto respiratorio e infecciones de la sangre(28-52% de
todas) son el tipo de infección nosocomial(IN) más común a nivel mundial en
pacientes de la UTIP (Fernando Bellisimo-Rodrigues, MD, PHD; Wanessa
Teixeira Bellisimo-rodrigues, DDS, PhD;, Jaciara Machado Viana, MD, MS; Gil
CezarAlkimin Teixeira, MD; Edson Nicolini, MD; Maria Auxiliadora-Martins, MD,
PhD; Alfonso Dinis Costa Passos, MD PhD; Edson ZangiacomiMartinz, Stat,
PhD; AnibalBasile-Filho, MD PhD; Roberto Martínez, MD PhD, (2009), Maria R
Becerra, José A Tantaleán, Victor J Suárez, Margarita C Alvarado, Jorge L
Candela, Flor C Urcia (2010));la neumonía (incluyendo neumonía asociada a
ventilador) e infección de vías urinarias, seguidas de infecciones entéricas y de
heridas quirúrgicas(M. Cruz Hernández 2011)
La neumonía e infecciones de la sangre son responsables aproximadamente
del 50% de las IN y las infecciones de tracto urinario causando el otro 12-22%.
(4) Dentro del 50% de neumonías e infecciones de la sangre, se encuentran las
neumonías asociadas a ventilación mecánica (NAVM),aunqueésta es la IN más
frecuente en adultos, en estudios pediátricos han reportado incidencia de 2-
17%. (Maria R Becerra 2010 et al), reportándose como la segunda causa de IN.
El Sistema nacional de vigilancia de infecciones nosocomiales de E. U. A. en el
año 2004 reporto una tasa de NAVM de 2.9/1000 días de ventilación mecánica.
En 2006 US NationalHealthcare safety Network (NHSN) reporto en resúmenes
una incidencia media de 2.5/1000 días de ventilación. En chile la tasa promedio
de NAVM en UTIP el año 2007 fue de 5/1000 días de ventilación mecánica y en
el hospital Luis Calvo Macknenna fue de 10,6/1000 días de ventilación
mecánica para el mismo año. (Paola Contreras G., Beatriz Milet L y Paulina
Coria de la H, (20117/ Ting- Chang Hsieh, Shao-HsuanHsia, Chang- TengWu,
Tzou- yienLin, Chih-Ching Chang, Kin-Sun Wong (2009)) La incidencia de
NAVM varia en todo el mundo desde 1.7 a 8.9/1000 días de ventilación

11. 11
mecánica. Mientras las infecciones de sangre son las IN más comunes en la
UTIP, las NAVM es la infección con mayor tasa de mortalidad, en un 8%, por
las muertes directamente atribuibles a NAVM (Andréa D. N et al (2010)),
La neumonía asociada a ventilación mecánica se define como la infección
nosocomial que ocurre 48hrs después de instituir ventilación mecánica.El
principal factor de riesgo para desarrollar VAP, es la presencia del tubo
endotraqueal. Este interfiere con los reflejos normales de las vías respiratorias
superiores, tales como la tos y propicia la microaspiración de secreciones
faríngeas contaminadas. Así mismo la re intubación posterior a una extubación
fallida aumenta el riesgo de VAP. (DevenJuneja, YashJaveri, Omender Singh,
PrashantNasa, RameshwarPnadey, and BhupeshUniyal, (2005).
La flora normal de la orofaringe en pacientes sin enfermedad critica no
orointubados, está conformada predominantemente por streptococoviridans,
especies de Haemophilus y anaerobios. El flujo salival y su contenido
(inmunoglobulina y fibronectina) son el factor más importante del huésped para
mantener la flora normal. Durante la enfermedad crítica, especialmente en
pacientes de UTIP la orofaringe rápidamente se ve colonizada por bacterias
gram negativas y Staphylococcus Aureus. La adherencia bacteriana a la
mucosa orotraqueal del paciente ventilado mecánicamente se facilita por la
reducción de inmunoglobulina A en la mucosa y el aumento de la producción de
proteasa, dejando expuesta las membranas de la mucosa, elevando el pH vías
respiratorias e incrementando el
número de receptores
bacterianos, debido a la
enfermedad y el uso de
antimicrobianos (NasiaSafdar
MD et al) (2005).
El centro de control y
prevención de enfermedades
propone 4 posibles mecanismos

12. 12
para neumonía asociada a ventilador. (Bellisimo-Rodrigues et al 2009):
 Micro aspiración de secreción de oro faringe contaminada. En pacientes
que reciben ventilación mecánica las secreciones de la oro faringe son
acumuladas en la región subglótica por encima del balón inflado del tubo
endotraqueal estas secreciones pueden colonizar el tracto respiratorio
inferior.(Deven Juneja, Yash Javeri, Omender Singh, PrashantNasa,
Rameshwar Pnadey, and Bhupesh Uniyal, (2005).
 Aspiración de contenido gástrico colonizado. El papel del contenido
gástrico en la colonización de la vía aérea superior sigue siendo
controversial. En personas sanas con un pH < 2 existe poco desarrollo
bacteriano por lo que se han propuesto 4 factores de riesgo para la
colonización gástrica: 1. alteración en la secreción gástrica, 2.
alcalinización del contenido gástrico, 3. administración de alimentación
enteral y 4. presencia de bilirrubina. Cuando el pH Es ≥4 el desarrollo
bacteriano es importante. Existe la suficiente evidencia que el
contenido gástrico puede ser aspirado hacia el tracto respiratorio inferior
en un paciente asistido a la ventilación mecánica específicamente
cuando se encuentra en posición supina y con sonda nasogástrica, esta
última mantendría el esfínter esofágico inferior abierto facilitando el
reflujo del contenido gástrico. (Carrie S. Sona 20097 DevenJuneja et
al,2005)
 Colonización traqueal sin colonización previa en otros sitios.
Pseudomonas especies en contraste con otras bacterias Gram
negativas tienen la capacidad de colonizar la vía aérea inferior sin
colonización de la vía aérea superior inicial.
 Vía Hematógena adquirida de sitios distantes del cuerpo, tales como
infecciones urinarias, vasculares, o asociadas a catéteres. (Avila
Figueroa C et al 1999)
La mayoría de los casos es causada por microaspiración de secreciones
orofaríngeas contaminadas. Estas secreciones se acumulan arriba del mango

13. 13
del la tráquea o traqueostomía y lentamente entran a la vía aérea cayendo por
las paredes del tubo. Así mismo el ventilador al momento de realizar los
ciclados ayuda que los patógenos y secreciones avancen a la parte distal de la
vía aérea. Todo lo anterior contribuye a un mayor riesgo de infección; sin
embargo será la inmunidad del paciente quien decida si se desarrolla una
neumonía asociada a ventilador. (John D Hunter 2010).
Diagnóstico de NAV
Para facilitar el diagnostico The nacional Nosocomial infection surveillances
Sistem (NNIS) se basa enlos siguientes criterios radiológicos y de laboratorio
para neumonía nosocomial en pacientes pediátricos (incluye neumonía
asociada a ventilación mecánica) (Rowin ME, Patel VV, Christenson JC.2003):
Criterios radiológicos:
 Dos o más radiografías de tórax con cualquiera de las siguientes
imágenes:
 Infiltrado nuevo, progresivo y persistente.
 Consolidación.
 Cavitación.
 Neumatoceles en pacientes bajo un año de edad.
 (Pacientes sin patología pulmonar ni cardiaca previa basta una
radiografía de tórax)
 Criterios de laboratorio
 Hemocultivo positivo
 Cultivos de líquido pleural positivo
 Histología o necropsia compatible
 Cultivo cuantitativo positivo para lavado broncoalveolar (LBA) o cepillo
protegido (>104
ufc/ml y 103
ufc/ml, respectivamente)
 > 5% de porcentaje de bacterias

14. 14
 Todos deben cumplir los criterios radiológicos y, según edad, deben
cumplirse los siguientes criterios clínicos:
 Bajo un año de edad:
 Deterioro del intercambio gaseoso (ejemplo: disminución en la saturación
de oxígeno, aumento de los requerimientos de oxigeno o aumento de los
parámetros de ventilación). Al menos 3 criterios clínicos.
 Temperatura inestable mayor de 38° o menor de 35°
 Leucopenia (leucocitos < 4, 000/mm3)
o leucocitosis (leucos > 15,
000/mm3
) o >de baciliformes.
 Aparición de secreciones respiratorias purulentas, cambio en el aspecto
de las secreciones o aumento de éstas y/o aumento de la frecuencia de
aspiración.
 Apnea, taquicardia, aleteo nasal, retracción, quejido
 Sibilancias, roncus
 Tos
 Bradicardia (<100 lpm) o taquicardia (>170lpm)
 Uno a 13 años
 Al menos 3 de los criterios clínicos:
 Fiebre (>38.4°C)
 Leucopenia (leucocitos < 4, 000/mm3
) o leucocitosis (leucocitos >15,
000/mm3
)
 Aspiración de secreciones respiratorias purulentas, cambio en el aspecto
de las secreciones o aumento de estas y/o aumento de la frecuencia de
aspiración.
 Tos, apnea, disnea o taquipnea
 Sibilancias, roncus
 Deterioro del intercambio gaseoso (PaO2/FiO2<240), aumento de
requerimientos de oxígeno.
 Sobre 13 años de edad:
 Al menos uno de los siguientes criterios:

15. 15
 Fiebre>38°
 Leucopenia (leucocitos < 4, 000/mm3
) o leucocitosis (leucocitos >12,
000/mm3
) o >10% de baciliformes.
 Al menos 2 de los siguientes criterios
 Aspiración de secreciones respiratorias purulentas, cambio en el aspecto
de las secreciones o aumento de estas y/o aumento de la frecuencia de
aspiración
 Sibilancias, roncus
 Tos, disnea o taquipnea
 Deterioro del intercambio gaseoso (ej.: desaturaciónPaO/FiO2< 240),
aumento de requerimientos de oxigeno o de los parámetros de
ventilación.
Microorganismos asociados
Es importante reconocer los microorganismos que se asocian frecuentemente
para poder seleccionar la terapéutica adecuada, por tal motivo deberemos
tomar en cuenta que la neumonía asociada a ventilador puede tener un inicio
temprano el cual es considerado durante los primeros 4 días de asistencia
mecánica a la ventilación y los agentes bacterianos comúnmente aislados son
S. Pneumoniae , S. Aures y H. Influenzae(Carlos carvajal, Angel Pobo, Emili
Díaz, Thiago Lisboa, Mireia Llaurado y Jordi Rello 2010) .
Streptococcus Pneumoniae. Es un diplococo gram positivo que está protegido
de la opsonización y fagocitosis por una capsula de polisacáridos. Este coloniza
la vía respiratoria superior e invade al pulmón después de la microaspiración.
Este es el agente patógeno más común de la neumonía adquirida en la
comunidad.
Haemophilusinfluenzae. Es un cocobacilo pleomórfico, gram negativo, puede
hacerse su diagnóstico mediante la tinción Gram, aunque se debe tener
cuidado para evitar confundirlo con algunas especies de Acinetobacter.

16. 16
Staphylococcus Aureus. Es un coco Gram positivo que a menudo coloniza la
parte anterior de las narinas y es una de las causas más importantes de
infecciones nosocomiales y NAV. Es importante mencionar que la mayoría de
las cepas son susceptibles a los betalactámicos, pero la prevalencia de s.
Aureus resistente a betalactámicos resistentes a la meticilina va en aumento.
Después del 4 o
día es considerado como un inicio tardío de la NAV en la cual
tanto el tracto respiratorio alto como el estómago pueden ser colonizados por
bacilos aeróbicos Gram negativos (P. Aeruginosa y Acinetobacterspecies) los
cuales pueden concomitantemente y / o subsecuentemente colonizar el árbol
traqueobronquial(
Carlos Carvajal et al 2010, L. Lorente, m. Lecuona. A.
Jimenez, s. Palmerero, E. ¨Pastor, N. Lafuente, M. J. Ramos, M, L. Mora, A.
Sierra, 2012, Johanson W, Dever L.2003, Labeu SO, Van de Vyver K,
Brusselaers N, Vogelaers D, Blot so (2011), Shai Efrain et al 2010).
Enterobacterriaceae. Son un grupo de bacilos Gram negativos fementadores
de lactosa que normalmente colonizan el tracto grastrointesitnal bajo. La
enfermedad crítica y la antibiótico terapia pueden supresión de la flora
bacteriana y conducen a una crecimiento excesivo de enterobacteriaceae en
tracto gastrointestinal y respiratorio superior (Park D.,2005).
Pseudomonasaeruginosa. Es un gram negativo no fermentador y es
resistente a muchas clases de antibióticos. Es el patógeno causante de NAV
que más comúnmente presenta resistencia a múltiples antibióticos y la causa
más común de NAV con desenlace fatal. Su aparición temprana es inusual y
constantemente ocurre si hay factores de riesgo asociados (Park D., 2005).
Acinetobacterspecies. Predominantemente baumannii y calcoaceticus, son
bacilos Gram negativos no fermentadores, que están distribuidos extensamente
en suelo y fuentes de agua fresca. Tradicionalmente sus cepas son de baja
virulencia y frecuentemente representa colonización en vez de infección.

17. 17
Recientemente se ha reportado un incremento en el reconocimiento de
acinetobacter como una causa importante de infección nosocomial, sobre todo
en pacientes con enfermedad critica.(Park D., 2005).
Medidas de prevención
Durante el paso del tiempo se han empleado medidas preventivas para el
desarrollo de NAV en pacientes gravemente enfermos, estas se dividen en 2
grupos: las prácticas clínicas y las basadas en tecnología y dispositivos.
Prácticas clínicas
El Instituto con sede en Boston para la mejora de la salud (IHI, por su nombre
en Inglés The Boston-basedInstituteforHeatlhcareImprovement), ha sido
fundamental para las organizaciones de apoyo para poner en práctica guías
basadas en evidencia para la prevención de VAP. El componente estándar de
la IHI es el enfoque de paquetes de atención que se define como “un conjunto
pequeño y sencillo de prácticas” que cuando se llevan a cabo juntas mejora los
resultados del paciente durante su estancia en el servicio de UTIP. El paquete
de atención que se desarrolló inicialmente se llevó a cabo para reducir las
complicaciones de ventilación mecánica no específicamente para la prevención
de VAP. De los 4 componentes de este paquete, 3 - elevación de la cabeza,
interrupción diaria de sedación y el cribado para la preparación diaria para
retirar la intubación, se dirigen a la prevención de VAP. Cada uno de estos
elementos ya sea el nivel 1 (elevación de la cabeza y medicamentos
profilácticos para sangrado por estrés) o el nivel 2 (uso de sedantes) con
prueba individual. En vista de esto es difícil discutirque la implementación de
cada una de las medidas propuestas no equivale a una buena atención de los
pacientes en ventilación mecánica (Shai Efrain, MD, Israel Deutsch, BSC,
Massimo Antonelli MD, Peter M. Hockey, MD, Ronen Rozenblum, PhD, MPH,
and Gabriel M. Guzmán, MD, 2010).

18. 18
Elevación de la cabeza y uso de antiácidos.
Elevación de la cabeza de 35 a 40° se ha relacionado con la disminución de
VAP, ya que esto disminuye el riesgo de aspirar secreciones gastrointestinales,
orotraqueales o nasofaríngeas.
La ulceras por estrés son la causa más frecuente de sangrado gastrointestinal
en pacientes en UTIP, las lesiones causadas por este sangrado incrementan la
mortalidad, en comparación con pacientes que no presentan ulceras por estrés.
Es por eso que el uso de profilaxis para ulceras gastrointestinales sea utilizado
con frecuencia; sin embargo se ha observado que el uso de estos
medicamentos aumentan el riesgo para presentar neumonías nosocomiales.
Esto se debe a que los agentes que alcalinizan el pH promueven la formación
de flora bacteriana en el estómago, particularmente Gram negativos que se
originan en el duodeno (shai Efrain et al 2010).
Descontaminación de la orofaringe
La placa dental rápidamente e se coloniza con patógenos aerobios, debido a la
pobre higiene oral y mecanismo de eliminación bacteriana que presentan. Los
resultados de un meta-análisis de 11 estudios de 3,242 adultos con ventilación
mecánica que fueron tratados con aplicación de antibióticos y antisépticos
orales o placebo o solamente con aseos orales, demostró que la incidencia de
VAP se reducía significativamente con antisépticos orales así como con
clorhexidina (riesgo relativo (RR) 0.56, 95% IC: 0.39-0.81) (shaiEfrain et
al2010).
Tecnologías y dispositivos
Drenaje subglótico
El drenaje subglótico de secreciones puede disminuir el riesgo de aspiración y
así disminuir la incidencia de NAV. Se han desarrollado tubos
endotraquealesespeciales para proporcionar aspiración de secreción frecuente.
Sin embargo aunque la aspiración continua de secreciones subglóticas puede

19. 19
disminuir la colonización bacteriana, esta puede causar daño en la mucosa
traqueal dependiendo del nivel de succión que se utilice (shaiEfrain et al 2010).
Tuboendotraqueal recubierto de plata
En un estudio prospectivo aleatorizado simple ciego se demostró que reduce la
incidencia de NAV, fue comparado con tubo endotraqueal no recubierto de
plata. Entre los pacientes intubados por más de 24 hrs, la tasa de NAV
confirmada microbiológicamente fue más baja en estos pacientes. (shaiEfrain et
al 2010)
Conocimiento científico
Debido a que la prevención de la NAV es una parte vital del manejo del
paciente bajo ventilación mecánica, se han realizado muchos estudios de
estrategias de intervención que podrían reducir la incidencia de esta, entre
estas intervenciones se encuentra el aseo oral con clorhexidina al 0.12%, a
continuación hago mención de algunos de ellos.
Corbet et al investigaron el efecto de la clorhexidina o.12% en un estudio doble
ciego, en el cual se estableció que la placa dentobacteriana disminuye
notablemente, con el uso de este, desde entonces se han realizado un sin
número de estudios para comprobar la efectividad del dicha sustancia como
agente antibacterial de la mucosa oral.
En un estudio realizado en noviembre de 2002 se demostró que el uso de
clorhexidina al 0.12% reduce la presencia de NAV, en pacientes orointubados
por mas 24hrs, disminuyendo 58% (4/19 vs 9/18; P = .06) en pacientes
tratados con clorhexidina al 0.12%. (Susan Houston et al 2002).
Koeman y colaboradores en el 2006, realizaron un ensayo clínico aleatorizado,
doble ciego, en el cual se compararon 3 medicamentos, el estudio fue realizado

20. 20
en 2 hospitales universitarios, y 3 hospitales generales de Netherlands, se
utilizaron: clorhexidina, clorhexidina/coleisitina y placebo. Se incluyeron un total
de 385 pacientes, 130 recibieron placebo (PLAC), 127 recibieron clorhexidina
(CHX) y 128 clorhexidina con colestina (CHX/COL). El riesgo diario de VAP se
redujo en los grupos tratados con CHX en comparación con el grupo placebo:
65% (HR= 0.352; 95% intervalo de confianza (0.0160, 0.791; p =: 0.012) para
CHX, Y 55% (HR= 0.454; 95%; CI 0.224, 0.925; p =: 0.030).Mirelle Koeman,
Ande J. A. M. Van Derven, Eelko Hak, Hans C. A. Joore, Karin Kaasjager,
Annemarie G. A. de Smet, Graham Ramsay, Tom P. J. Dormans, Leon P. H. J.
Aarts, Ernst E. E de Bel, Willem N. M. Hustinx, Ingerborg van derTweel, Andy
M. Hoepelman, and Marc J. M. Bonten. (2006)
Bellisimo- Rodríguez y compañía (2009) realizo un ensayo clínico aleatorizado
doble ciego el cual se realizó en el Hospital das Clínicas da Faculdades de
Medicina de RiobeiraoPreto da Universade de sao Paulo, en él se llegó a la
conclusión de que la aplicación de clorhexidina al 0.12% no previene
infecciones del tracto respiratorio en los pacientes hospitalizados en UTIP, ya
que ambos grupos mostraron las mismas características. La incidencia global
de las infecciones del tracto respiratorio (RR, 1.0 (95% intervalo de confianza,
0.63-1.60). Sin embargo su uso podría retardar la aparición de estas.(
Fernando Bellisimo-Rodrigues, MD, PHD; Wanessa Teixeira Bellisimo-
rodrigues, DDS, PhD;,Jaciara Machado Viana, MD, MS; Gil Cezar Alkimin
Teixeira, MD; Edson Nicolini, MD; Maria Auxiliadora-Martins, MD, PhD; Alfonso
Dinis Costa Passos, MD PhD; Edson Zangiacomi Martinz, Stat, PhD; Anibal
Basile-Filho, MD PhD; Roberto Martinez, MD PhD, (2009))
Durante el mismo año se publicaron dos estudios más uno de ellos realizado en
la UTIP del Centro médico del condado de Erie, el cual se llevó a cabo del 1ro
de marzo de 2004 al 30 de noviembre del 2007. En el cual se observa una
reducción no significativa en la tasa de NAV, se observó en grupos tratados
con Clorhexidina en comparación con el placebo grupos tratados con placebo.
(OR = 0.54, 95% CI: 0.23 a 1.25, P= 0.15) sin embargo se redujo el número de
infecciones con Staphylococcus Aureus.( Frank A Scannapieco, JihnheeYu,

21. 21
Krishnan Ragh Vendran, Angela Vacanti, Susan I Owens, Kenneth Wood and
Joseph M Mylotte (2009)) Así también se realiza un estudio en el hospital
Barnes- Jewish por Carrie S. Sona y colaboradores del 1ro de junio de 2003 al
31 de mayo del 2004, un protocolo para prevención oral para el crecimiento
bacteriano en el cual se utilizaron lavados con pasta de monofluorofosfato y
posteriormente aplicación de clorhexidina cada 12 hrs, en el cual se
presentaron 24 infecciones en 4606 días de ventilador (razón=5.2 infecciones
por 1000 días de ventilador). Después de la aplicación de aseos orales, se
registraron 10 infecciones en 4158 días de ventilador, resultando una razón
menor de 2.4 infecciones por 1000 días de ventilador. Es reducción del 46% en
neumonías asociadas a ventilador fue estadísticamente significativa (P=0.4).
Concluyendo que la implementación de aseos orales de bajo costo disminuye
el riesgo de neumonía asociada a ventilación mecánica. Carrie S. Sona, MSN,
Jeanne E. Zack, PhD, Marilyn E. Schallom, MSN, Maryellen Mac Sweeney,
PhD, Kathleen Mac Mullen, James Thomas, RN, BSN, Craig M. coopersmith,
Md, FCCM, Walter A. Boyle, MD, Timothy G. Buchman, MD PhD, FCCM, John
E. Mazuski, MD, PhD, and Douglas J. E. Schuerer, MD. (2009)
En una revisión sistemática publicada en febrero del 2010 se identificaron 120
artículos con 38 revisiones. De estos se consideraron 10 estudios,que cumplían
los criterios de inclusión para analizar. Se apreció una falta de uniformidad en la
aplicación del tratamiento de clorhexidina. Se encontró una reducción de NAV
en el grupo clorhexidina comparado con el grupo control (odds radio: 56,
intervalo de confianza del 95%: 44-0.73) sin embargo, no se apreció una
reducción en la mortalidad, el tiempo de ventilación mecánica ni los días de
estancia. Llegando a la conclusión que la higiene oral con clorhexidina en
combinación con otras estrategias de prevención de NAV debe estar incluida en
el cuidado general del paciente de UCI. Se observó así mismo que el efecto de
la clorhexidina sobre la reducción de NAV está relacionada con la concentración
utilizada. Los estudios que utilizaron clorhexidina al 0.12% obtuvieron reducción
de NAV (ORfijo0,52, IC del 95%; 0.37-0.72; ORrandom0.52, IC del 95%; 0.37-
0.72). De igual forma, en los que se utilizó clorhexidina al 2% (ORfijo0,48, IC del

22. 22
95%; 0.26-0.88; ORrandom0.48, IC del 95%; 0.26-0.88)
(Andréa D. N. Jácomo, MD; Fabio Carmona, MD; Alessandra K. Matsuno, MD;
Paulo H. Manso, MD; Ana P. C. P. Carlotti, MD. (2010)) En un estudio realizado
en el Hospital de la universidad de Brasil realizado de febrero de 2006 a
febrero de 2008 se incluyeron 160 pacientes, 87 fueron tratados con
clorhexidina y 73 pacientes con placebo. La incidencia de neumonía
nosocomial, en el grupo de clorhexidina (29.8% (26 de 87 pacientes)) placebo
(24.6 (18 de 63)) no fue diferente en ambos grupos (P: 0.46). La incidencia de
VAP también fue similar en ambos grupos: clorhexidina (18.3%) y placebo
(15%) (P0.57), llegando a la conclusión que la higiene oral con clorhexidina al
0.12% no reduce la incidencia de neumonía nosocomial y neumonías asociadas
a ventilación mecánica.
En un estudio realizado por Martínez y colaboradores, de casos y controles
realizado en una cohorte en dos Unidades de cuidados intensivos pediátricos,
(UTIP´s) de Culiacán Sinaloa, del 1 de enero de 2004 al 31 de diciembre del
2005. En el cual los criterios de inclusión fueron niños de 1 mes a 16 años de
edad que ingresaron a la UTIP y que requirieron ventilación mecánica por más
de 48horas, sin patología pulmonar y con radiografía de tórax sin evidencia de
neumonía. Se registraron un total de 42 casos de neumonía asociada a
ventilador en 81 niños estudiados. La tasa de incidencia de NAV fue de 55:5
eventos por días de ventilador. Pseudomonas aeruginosa y Cándida Albicans
fueron los agentes que se aislaron en el 28.6% (n=12) respectivamente. Por
análisis de regresión logística múltiple ajustado por edad y sexo las variables
que independientemente predijeron NAV: re intubaciones en 3 o más (Razón de
momios ajustada (RMa):9.55049, intervalo de confianza (IC) 95%: 1.3135-
13.0217) No existió diferencia estadísticamente significativa entre las dos
técnicas de aspiración de secreción traqueal (p=0.672) y la radiografía de tórax
no mostró utilidad para el diagnóstico de NAV. (Jesús Javier Martínez García,
Ignacio osuna Ramírez, nidia León Sicarios (2007).

23. 23
Planteamiento del problema
¿Cuál es la eficiencia de gluconato de clorhexidina al 0.12% como antiséptico
oral en la prevención de neumonía asociada a ventilador en pacientes
pediátricos graves hospitalizados en la unidad de terapia intensiva del HPS del
1 de octubre de 2012 al 1 de octubre de 2013?

24. 24
JUSTIFICACION
Dentro de las infecciones nosocomiales la neumonía asociada a ventilador es la
infección más frecuente en pacientes críticamente enfermos bajo ventilación
mecánica, esta se presenta en 9-27% de los pacientes con ventilación
mecánica, con aproximadamente 5 casos por 1000 días de ventilación. (15)
En un estudio realizado en el Hospital Pediátrico de Sinaloa del 1 de enero de
2004 al 31 de diciembre del 2005, se registraron un total de 42 casos de
neumonía asociada a ventilador en 81 niños estudiados. La tasa de incidencia
de NAV fue de 55:5 eventos por días de ventilador. Pseudomonas aeruginosa y
Cándida Albicans fueron los agentes que se aislaron en el 28.6% (n=12)
respectivamente. Los resultados obtenidos son alarmantes ya que muestran la
alta frecuencia con la que se presenta, condicionando con esto un aumento en
la morbilidad y mortalidad.
Es factible realizar este estudio, ya que actualmente en el hospital pediátrico de
Sinaloa cuenta con un servicio de terapia intensiva pediátrica, en la cual se
ingresan aproximadamente 200 pacientes al año, requiriendo la mayoría de
ellos de ventilación mecánica; a los cuales es posible realizarles aseos orales
con clorhexidina al 0.12% ya que la mayoría de ellos cuenta con seguridad
social, que los apoya con gastos médicos y de no ser así la solución utilizada
tiene un costo accesible.
Basándonos en los estudios realizados en años anteriores, se habla de la
disminución de la incidencia de la NAV en pacientes con aseos orales con
clorhexidina al 0.12%, es por tal motivo el interés de realizar un estudio en la
población de nuestro hospital y así valorar eficacia de dicho medicamento, con
el fin de brindar una mejor atención al paciente críticamente enfermo se decide
realizar un ensayo clínico aleatorio doble ciego.

25. 25
Objetivos
General
Determinar la eficiencia de gluconato de clorhexidina al 0.12% como antiséptico
oral en la prevención de neumonía asociada a ventilador en pacientes
pediátricos graves hospitalizados en la unidad de terapia intensiva del HPS del
1 de octubre de 2012 al 1 de octubre de 2013.
Específicos.
 Determinar la incidencia de NAV en el grupo de pacientes pediátricos
graves hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos del HPS de 1
de octubre 2012 al 1 de octubre de 2013 que recibieron tratamiento con
gluconato de clorhexidina al 0.12%.
 Determinar la incidencia de NAV en el grupo de pacientes pediátricos
graves hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos del HPSdel 1
de octubre de 2012 a 1 de octubre de 2013 que recibieron tratamiento
placebo.
 Comparar la incidencia de NAV entre los dos grupos de estudio de
pacientes graves hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos de
HPS del 1 de octubre de 2012 al 1 de octubre de 2013.
 Cuantificar los días de hospitalización entre el grupo control y el grupo
placebo de los pacientes pediátricos graves hospitalizados en la unidad
de cuidados intensivos del HPS del 1 de octubre de 2012 al primero de
octubre de 2013.
 Comparar la mortalidad de los pacientes pediátricos hospitalizados
graves en la unidad de cuidados intensivos del HPS del 1 de octubre de
2012 al 1 de octubre de 2013.
Hipótesis general
El uso de gluconato de clorhexidina al 0.12% en pacientes pediátricos graves
en la unidad de terapia intensiva del HPS disminuye la incidencia de Neumonía
asociada a ventilador.

26. 26
Hipótesis específicas
 La incidencia de NAV en el grupo de pacientes pediátricos graves
hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos del HPS que
recibieron tratamiento con gluconato de clorhexidina al 0.12% es menor
que los pacientes que recibieron tratamiento con placebo.
 La incidencia de NAV en el grupo de pacientes pediátricos graves
hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos del HPS que
recibieron tratamiento placebo es mayor que en lo pacientes que
recibieron tratamiento con gluconato de clorhexidina al 0.12%.
 Comparar la incidencia de NAV entre los dos grupos de estudio de
pacientes graves hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos de
HPS del 1 de octubre de 2012 al 1 de octubre de 2013.
 El uso de gluconato de clorhexidina al 0.12% disminuye el número de
días de hospitalización en pacientes pediátricos graves hospitalizados en
la unidad de cuidados intensivos del HPS.
 La mortalidad de los pacientes pediátricos hospitalizados graves en la
unidad de cuidados intensivos del HPS del grupo control es menor que
la del grupo placebo.
Hipótesis estadística
H0=No hay diferencia en la incidencia de Neumonía asociada a
ventilación mecánica con el uso de gluconato de clorhexidina placebo en
pacientes gravemente hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos
del HPS.
H1=Si hay diferencia en la incidencia de Neumonía asociada a
ventilación mecánica con el uso de gluconato de clorhexidina placebo en
pacientes gravemente hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos
del HPS.

27. 27
Capítulo II: Material y métodos
Diseño epidemiológico del estudio: Ensayo clínico controlad, aleatorizado y
doble ciego.
Población objetivo y ubicación espacio temporal
En el periodo comprendido del 1º de octubre de 2012 a 1º octubre del 2013 se
recolectará la información de todos los pacientes pediátricos graves que sean
hospitalizados en la unidad de terapia intensiva pediátrica del Hospital
Pediátrico de la Ciudad de Culiacán, Sinaloa, México.
Taxonomía:
Experimental, prospectivo, comparativo y longitudinal
Criterios de inclusión
1. Edad: Un mes a 18 años de edad.
2. Sexo: masculino o femenino.
3. Pacientes sometidos a ventilación mecánica ( > 48h )
4. Radiografía de tórax sin imagen de proceso neumónico previo a la
intubación endotraqueal.
Todos los pacientes que al seguirse con el tiempo desarrollen neumonía
asociada a ventilador deberán contar con los siguientes criterios:
Criterios radiológicos:
Dos o más radiografías de tórax con cualquiera de las siguientes imágenes:
 Infiltrado nuevo, progresivo y persistente.
 Consolidación.
 Cavitación.
 Neumatoceles en pacientes bajo un año de edad.
 (Pacientes sin patología pulmonar ni cardiaca previa basta una
radiografía de tórax)
 Criterios de laboratorio

28. 28
 Hemocultivo positivo
 Cultivos de líquido pleural positivo
 Histología o necropsia compatible
 Cultivo cuantitativo positivo para lavado broncoalveolar (LBA) o cepillo
protegido (>104
ufc/ml y 103
ufc/ml, respectivamente)
 > 5% de porcentaje de bacterias
 Todos deben cumplir los criterios radiológicos y, según edad, deben
cumplirse los siguientes criterios clínicos:
 Bajo un año de edad:
 Deterioro del intercambio gaseoso (ejemplo: disminución de la saturación
por oximetría de pulso, aumento de los requerimientos de oxigeno o
aumento de los parámetros de ventilación). Al menos 3 criterios clínicos.
 Temperatura inestable
 Leucopenia (leucocitos < 4, 000/mm3)
o leucocitosis (leucos > 15,
000/mm3
) o >de baciliformes.
 Aparición de secreciones respiratorias purulentas, cambio en el aspecto
de las secreciones o aumento de éstas y/o aumento de la frecuencia de
aspiración.
 Apnea, taquicardia, aleteo nasal, retracción, quejido
 Sibilancias, roncus
 Tos
 Bradicardia (<100 lpm) o taquicardia (>170lpm)
 Uno a 13 años
 Al menos 3 de los criterios clínicos:
 Fiebre (>38.4°C)
 Leucopenia (leucocitos < 4, 000/mm3
) o leucocitosis (leucocitos >15,
000/mm3
)
 Aspiración de secreciones respiratorias purulentas, cambio en el aspecto
de las secreciones o aumento de estas y/o aumento de la frecuencia de
aspiración.

29. 29
 Tos, apnea, disnea o taquipnea
 Sibilancias, roncus
 Deterioro del intercambio gaseoso (PaO2/FiO2<240), aumento de
requerimientos de oxígeno.
 Sobre 13 años de edad:
 Al menos uno de los siguientes criterios:
 Fiebre>38°
 Leucopenia (leucocitos < 4, 000/mm3
) o leucocitosis (leucocitos >12,
000/mm3
) o >10% de baciliformes.
 Al menos 2 de los siguientes criterios
 Aspiración de secreciones respiratorias purulentas, cambio en el aspecto
de las secreciones o aumento de estas y/o aumento de la frecuencia de
aspiración
 Sibilancias, roncus
 Tos, disnea o taquipnea
 Deterioro del intercambio gaseoso (ej.: desaturación PaO/FiO2< 240),
aumento de requerimientos de oxigeno o de los parámetros de
ventilación.
Criterio de exclusión
1. Pacientes con evidencia clínica, radiológica o microbiológica de una
infección pulmonar previa a la conexión a ventilación mecánica o dentro de las
48hrs de su inicia.
2. Pacientes con hipersensibilidad al gluconato de clorhexidina
3. Pacientes con inmunodeficiencias
4. Pacientes que se nieguen a participar en este protocolo.
Criterios de eliminación
1. Resultados de laboratorio incompletos
2. Resultados de laboratorio (cultivos) con resultados de contaminación

30. 30
Metodología: Técnicas y Procedimientos realizados
Los padres o tutores del paciente firmarán un consentimiento informado al
ingreso de la unidad de cuidados intensivos pediátricos.
Bajo muestreo aleatorio simple por tabla de números aleatorios previo al
ingreso se asignará el tratamiento experimental con gluconato de clorhexidina al
0.12% y el tratamiento control con placebo, el cual se realizará a base de
alcohol al 7.4%, glicerina, solución fisiológica al 0.9%, sabor a menta (9).
Ambas soluciones serán empacadas en contenedores de plástico 250 ml,
marcado como solución A y solución B.
El estudio será doble ciego ya que el paciente y el personal enfermería y
médicos residentes que aplicaran la solución desconocerán los tratamientos
aplicados en la mucosa oral del paciente.
La soluciones serán administradas por enfermeras entrenadas, diariamente se
realizaran lavados con dichas soluciones. Se aplicara la solución en mucosa
oral, gingival, lengua y encías por 30 segundos con una gasa humidificada.
Operacionalización de variables
Neumonía asociada a ventilador: como la infección nosocomial que ocurre
48hrs después de instituir ventilación mecánica.
VARIABLE INDICADOR VALOR FINAL ESCALA DE
MEDICIÓN
Días
hospitalizació
n
Días indicadas en
expediente clínico
Días de
estancia
Discreta/razó
n
Género Fenotipo Masculino /
Femenino
Nominal
dicotómica
Edad Edad indicada en Meses Razón

31. 31
el expediente
clínico
Diagnóstico Diagnóstico
principal de
ingreso
Neurológico
Cardiovascula
r
Masa tumoral
Sepsis
Ahogamiento
Nominal
politómica
Sepsis Presencia de/ Conceptual
(SRIS +
Infección
sospechada ó
confirmada).
Sí/No
Nominal
dicotómica
NAV
Neumonía
Asociada a
ventilación
mecánica
Tipo de NAV Bacteriana
Hongos
Ordinal en
grados
Hospitalizació
n
Numérico
Días de acuerdo a
expediente clínico
Numérico Discreta con
escala de
razón
Intubación Realización/no
realización
Sí/No Nominal
dicotómica
Ventilación Numérico
Días de acuerdo a
expediente clínico
Numérico Numérico
Mortalidad Presencia/No
presencia
Sí/No Nominal
Dicotómica

32. 32
Tratamiento
A o B
Presencia/ausenci
a
Sí/No Nominal
dicotómica
Recursos humanos, materiales
1. Pacientes de UTIP con ventilación mecánica sin daño pulmonar
2. Enfermeras
3. Tutor de tesis
4. Químico farmacobiólogo
Materiales
1. Clorhexidina 0.12%
2. Placebo
3. Tabla de aleatorización
4. Expedientes clínicos
5. Datos de laboratorio
6. Sistema de computo
7. Pacientes de UTIP
8. Laboratorio HPS

33. 33
CAPÍTULO III.- Resultados
Descripción
Durante el periodo de estudio se ingresaron 40 pacientes a la unidad de
cuidados intensivos pediátricos, de los cuales, se excluyeron 20 pacientes por
no cumplir con los criterios de ingreso al estudio, (gráfico 5).
Los grupos de estudio fueron homogéneos; no presentaron diferencia entre sus
edades, en el grupo experimental el promedio fue 11 meses con DE ± 87
mientras en el grupo que recibió placebo 8 meses y DE ± 57 meses, p=0.94.
Por sexo se presentó homogeneidad entre el grupo experimental y el placebo,
en el primero 8 fueron del sexo masculino y 4 del femenino mientras en el grupo
placebo 7 fueron del sexo masculino y uno femenino sin observar diferencia
estadística significativa, p= 0.194, (Grafico 2).
Los diagnósticos de ingreso fueron: traumatismo craneoencefálico en 11
pacientes, post operados de corazón por cardiopatías congénitas 3, resección
de masa tumoral cerebral 1, mal rotación intestinal 1, estatus epiléptico 2 y
sepsis sin daño pulmonar 2, no se observaron diferencia estadística entre los
dos grupos de estudio, p=0.149 (Tabla 1).
La incidencia global de NAV se reportó en 2.1/1000 días de ventilación
mecánica. Mientras que en el grupo control se reportó 1.2/1000 días de
ventilación mecánica y en el grupo placebo 0.7/1000 días de ventilación
mecánica.
La incidencia global de NAV fue del 37%, en el grupo que recibió aseo oral con
clorhexidina fue del 11% (1/9), mientras en el grupo placebo fue del 27%
(3/11), sin diferencia estadística p=0.59.
En el grupo experimental se observó 1 caso de NAV en un paciente de 5
meses, del sexo masculino post operado de corrección de comunicación
interventricular, el cultivo fue positivo para Acinetobacter Baumani. En el grupo
tratado con placebo se observaron 3 casos de NAV en; un caso en lactante
masculino de 11 meses de edad con sepsis y fue positivo para cándida
albicans. Los dos casos restantes con diagnostico de trauma

34. 34
craneoencefálico, ambas del sexo femenino, una de ellas de 15 años, desarrollo
neumonía asociada a ventilador temprana, con cultivos positivos para
Staphilococcus Aureus.
En el grupo de niños que recibió placebo se observó un tiempo de intubación
máximo de 157 h con DS ± 184h, mientras que en el grupo que recibió
clorhexidina se observó un tiempo de intubación máximo de 93 h con DS ±
48.2h, sin diferencia estadística p=0.326, Tabla 2 y 3.
El Riesgo Relativo fue de 0.40, es decir los pacientes que fueron tratados con
clorhexidina al 0.12% reducen el riesgo de presentar NAV 2.5 veces en
comparación al grupo tratado con placebo aunque el intervalo de confianza a
95% fue muy amplio e incluye a la unidad.
Se redujo la incidencia en 16% de los pacientes que recibieron tratamiento con
clorhexidina comparado con los que recibieron tratamiento con placebo. Con un
intervalo de confianza de ( -17.2-49.5).
La reducción de la incidencia en NAV en el grupo de clorhexidina fue de un 60%
en comparación con el grupo placebo.
Se necesitan trata 6 pacientes con ventilación mecánica para que 1 de ellos no
desarrolle neumonía asociada a ventilador. Con un intervalo de confianza de 2-
infinito.
Aunque los resultados para este estudio son positivos, muestra intervalos de
confianza son muy amplios, lo que nos hace entender que la precisión que
estima el efecto de nuestro medicamento sobre la población en estudio es poca,
sin embargo cabe mencionar que la muestra que se estudia es de 20
pacientes, lo que hace imposible el análisis adecuado de este medicamento, ya
que se requiere de una muestra de al menos 20 pacientes por grupo.

35. 35
CAPITULO V. Discusión y Conclusiones
En conclusión que el uso del gluconato de clorhexidina al 0.12% como
antiséptico oral, disminuye la incidencia de neumonía asociada a ventilador
mecánico, así mismo disminuye la mortalidad del paciente críticamente enfermo
orointubado. Así como el estudio realizado en el hospital Barnes- Jewish por
Carrie S. Sona y colaboradores, se mostró una disminución en el tiempo de
intubación en los pacientes tratados con clorhexidina con respecto a los
pacientes tratados con placebo.
Aunque la muestra no fue suficiente, para presentar intervalos de confianza
adecuados, la tendencia del estudio es positiva por los resultados mostrados
anteriormente.

36. 36
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39. 39
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40. 40
ANEXOS
Tabla 1. Características basales de los pacientes NAV
Variable Dos grupos Clorhexidina
0.12%
Placebo P
Edad(mediay
DE)
3.89(6.77) 11(87) 8(57.38) 0.94
Sexo (%)
Femenino
Masculino
5(25)
16(75)
4(36.4)
8()
1(12.5)
7(87.5)
0.194
Diagnóstico (%)
TCE
Cardiopatía
Masa tumoral
Mal rotación
intestinal.
Sepsis
Estatus Epiléptico
11 (57.9)
3 (15.8)
1 (5.3)
1 (5.3)
2 (10.5)
1 (5.3)
8(72.7)
1(9.1)
0(0.00)
0(0.00)
2(18.2)
3(37.5)
2(25)
1(12.5)
1(12.5)
0(0.00)
1(12.5)
0.149
NAV: Neumonía Asociada a Ventilación, TCE: Traumatismo craneoencefálico;
ERGE: enfermedad por reflujo gasgroesofágico,DE: Desviación estándar
Fuente. Archivo clínico del Hospital Pediátrico de Sinaloa

41. 41
Estadísticos
Tiempo de intubación en horas
con placebo
N Válidos 8
Perdidos 0
Media 81.13
Mínimo 48
Máximo 122
Tabla 2.- Observa el tiempo de intubación de los pacientes del grupo manejado
con placebo.
Eestadísticos
Tiempo de intubación en horas
con clorhexidina
N Válidos 11
Perdidos 0
Media 157.64
Mínimo 48
Máximo 674
Tabla 3.- Observa el tiempo de intubación de los pacientes del grupo manejado
con clorhexidina al 0.12%

42. 42
Gráfico 1. Se observa el total de la muestra, 25% fueron del sexo femenino, el
75% restante fue del sexo masculino.
Gráfico 2. Muestra la administración del medicamento del medicamento por
sexo. 4 mujeres fueron tratadas con solución B y 1 con solución A; mientras
que 8 hombres fueron tratados con solución B y 7 con solución A.

43. 43
Grafico 3. Se muestra la mortalidad global del grupo que cumple con los
criterios, el 27% para grupo placebo y un 11% para el grupo tratado con
clorhexidina.

44. 44
Gráfico 4. Muestra el rango de edades en que se presento NAV y se observa la
poca diferencia en el numero de casos de NAV en ambos grupos.

45. 45
Grafico 5. 40 pacientes se ingresaron de los cuales 20 cumplieron con los
criterios 9 con medicamento A y 11 con medicamento B.

46. 46