Este documento presenta una revisión sobre las onicomicosis. Resume las definiciones, epidemiología, factores de riesgo, agentes etiológicos, formas clínicas, diagnóstico y tratamiento de estas infecciones fúngicas de las uñas. El documento proporciona detalles sobre los diferentes tipos de onicomicosis, así como recomendaciones sobre exámenes micólogicos y opciones terapéuticas tópicas y sistémicas.

1. 14/12/12 1
Hospital La Pedrera.
Sesiones Clínicas de los Viernes (14/12/2012)
LAS ONICOMICOSIS
Revisión del tema y
Presentación en sesión,
previa a implantación de protocolo
Dr. Joan Antoni Oltra

2. 14/12/12 2
Concepto
Onicomicosis (OM):
Cualquier infección de la uña producida
por hongos
Tiña ungueal (tinea unguium)
las causadas por hongos dermatofitos.

3. 14/12/12 3
EPIDEMIOLOGIA
Patología mas frecuente de las uñas.
Prevalencia:
 2 a 18%
 va a +
 + con la edad
Incidencia: según población estudiada.

4. 14/12/12 4
FACTORES que FAVORECEN OM en PIES
 Edad: Mas frecuente en adultos.
 Trastornos tróficos de MMII
 Traumatismo, humedad, calzado.
 Deportes.
 Tabaquismo.
 Enfermedades subyacentes: DM, Psoriasis, ID
 Malformaciones dedos: hallus valgus.
 Onicopatías previas.

5. 14/12/12 5
FACTORES que FAVORECEN OM en MANOS
 Sexo femenino.
 Microtraumatismos repetidos de las uñas.
 Uso manual excesivo de agua y detergentes.
 Profesiones expuestas: peluquería, manicuria,
podología, etc.
 Enfermedades subyacentes: candidiasis vulvovaginal
y mucocutánea, psoriasis, hiperqueratosis palmar.

6. 14/12/12 6
AGENTES ETIOLOGICOS
Tipo de hongo Freq. % Loc.preferente Mecanismo
Dermatofitos
- Trycophiton rubrum
- T. mentagrophytes
- T. shoenleinii
- T. tonsurans
70 – 80 Pies
Penetración a partir de
pequeñas erosiones
sin producir paroniquia
afectando al borde
lateral o distal .
Mohos no dermatofitos
-Aspergillus sp
-Fusarium spp
5 - 10
Manos
Pies
Clínicamente igual.
Frecuente comensal o
contaminante
Levaduras
-Candida albicans
-Candida parasilopsis
-Cándida tropicalis
-Cándida krusei
20 – 30 Manos
Penetra a partir de
pequeñas heridas y
produce paroniquia
dolorosa con
supuración por la
matriz o repliegue
subungueal

7. 14/12/12 7
FORMAS CLINICAS
OMSDL : ONICODISTROFIA SUBUNGUEAL DISTAL Y LATERAL
OMBS : ONICOMICOSIS BLANCA SUPERFICIAL
OMPS : ONICOMICOSIS PROXIMAL SUBUNGUEAL
OMDT : ONICODISTROFIA TOTAL
OMC : ONICOMICOSIS CANDIDIASICA

8. 14/12/12 8
ONICODISTROFIA SUBUNGUEAL DISTAL Y LATERAL
- OMSDL -
 Es el patrón más frecuente.
 La infección se inicia en el borde libre de la uña (hiponiquio) y
después la zona distal del lecho ungueal, avanzando proximalmente
 Clínica: Cambios de color en la lámina ungueal, hiperqueratosis
subungueal, onicolisis, engrosamiento e irregularidad en la superficie.
 Agente mas frecuente: Dermatofitos ( Tricophyton rubrum)

9. 14/12/12 9
ONICOMICOSIS BLANCA SUPERFICIAL
- OMBS -
 10% de las onicomicosis.
 “Leuconiquia tricofítica”
 El hongo invade la lámina ungueal
pudiendo infectar el lecho y el hiponiquio.
 La uña aparece blanquecina, quebradiza,
con manchas blancas, pequeñas,
confluentes.
 Posteriormente se produce invasión total
con destrucción de toda la uña
 Agente mas frecuente:
T.mentagrophytes var. Interdigital

10. 14/12/12 10
ONICOMICOSIS PROXIMAL SUBUNGUEAL
- OMPS -
 Forma menos común en sanos y la
más frecuente en VIH/SIDA
 Se inicia en la cutícula o eponiquio,
extendiéndose en sentido distal
 No se produce paroniquia
 Manchas blanquecinas en la zona de la
lúnula.
 La uña distal permanece normal hasta
fases tardías
 Agente mas frecuente
 Tricophyton rubrum
 T. megninii

11. 14/12/12 11
ONICOMICOSIS DISTROFICA TOTAL
- OMDT -
•Patrón final de todos los tipos anteriores, tras años de evolución.
•Se afecta la totalidad de la uña, con gran hiperqueratosis en el hiponiquio.
•Lámina ungueal engrosada, abombada o curvada. Puede astillarse o
desprenderse total o parcialmente.
•Se produce un cambio de coloración de la lámina ungueal.

12. 14/12/12 12
ONICOMICOSIS por CANDIDA
- OMC -
Propia de uñas expuestas a humedad y/o alteradas por
traumas, agentes químicos o infecciones bacterianas.
1. Surcos periungueales dolorosos, edematosos, formando
un halo circundante a la zona proximal de la uña que
hace desaparecer la cutícula. En ocasiones drena un
poco de pus blanco o amarillo
2. Se produce una onicomicosis distal y lateral
3. Final: infección crónica de toda la lámina con surcos
transversales, estrías longitudinales, superficie irregular,
onicolisis y cambios de coloración.

13. 14/12/12 13
DIAGNOSTICO
Epidemiológico
Clínico
Micológico

14. 14/12/12 14
ESTUDIO MICOLOGICO
 OBTENCION DE LA MUESTRA
No realizar tratamiento antifungico tópico
o sistémico previo
 EXAMEN DIRECTO: en un portaobjetos con KOH y esperando 20’:
Confirma la etiología, orienta sobre el agente , permite iniciar tratamiento
- Dermatofitos: Filamentos hialinos, regulares y artrosporados
- Mohos no dermatofitos: Hifas sinuosas, y regulares, con o sin conidias
- Candidas: Levaduras ovaladas con/sin seudofilamentos, no pigmentadas,
en acúmulos
 CULTIVO : en medios apropiados como el glucosado de
Sabouraud y el agar-urea, en donde las características de las
colonias aisladas, y su examen microscópico permite la
identificacion del germen
- Puede ocurrir que el aislado sea un contaminante

15. 14/12/12 15
Interpretación de los resultados micologicos
Foulet F., Cremer G. Ann Dermatol Venereol 2003, 130. 1244-7
Examen directo Cultivo - Cultivo +
Dermatofitos
Cultivo +
Mohos
Cultivo +
C.Albicans
Cultivo +
Otr.
Levadur
+ filamentos c/
septos bordes
paralelos
Trat. Previo o
muestra distal.
Repetir toma.
Patogenicidad
segura
Patogenicidad
probable.
Repetir toma.
Confrontar c/
clínica.
No
patógeno.
+ filamentos y
clamidosporas
Trat. Previo o
muestra distal.
Repetir toma
Patogenecida
d segura
Patogenicidad
probable.
Repetir toma.
Confrontar c/
clínica.
No
patógeno
+ levaduras en
gemación
Trat. Previo o
levaduras
saprofitas.
Patogenicidad
segura
Patogenicidad
poco probable.
Patogenicidad
probable.
Patogenicid
ad poco
probable.
+ levaduras y
seudofilamentos
Trat. Previo o
muestra distal.
Repetir toma.
Patogenicidad
probable c/
sobreinfección
candidiasica
Repetir toma
de muestra.
Patogenicidad
segura
Patogenicid
ad poco
probable.
Negativo Buscar
etiología dif.
De la fúngica.
Lesión
incipiente.
Confrontar c/
clínica
Lesión incipiente
o directo mal
leído.
No
patógeno.

16. 14/12/12 16
ESTUDIO MICOLOGICO: RESUMEN
 Cultivo POS. a Dermatofito: - Confirma etiología micotica.
 Cultivo POS. a Mohos o Candida: - Contaminación ambiental.
- Flora normal
- Agente real de la onicopatia.
 Cultivo NEG y E. directo POS : - Repetir toma
(trat. Previo o muestra distal)
 Cultivo NEG y E. directo NEG : - Otra etiología no fúngica.

17. 14/12/12 17
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 Psoriasis
 Liquen plano
 Paroniquia aguda bacteriana
 Dermatitis de contacto
 Onicodistrofia traumática
 Lesiones pigmentarias
 Tumores
 Otras: alopecia areata, onicolisis
idiopatica, Darier, escabiosis.

18. 14/12/12 18
TRATAMIENTO - Generalidades -
 Son las micosis superficiales mas difíciles de tratar
 Tasa de fracaso terapéutico elevada: ± 25%
 Disponemos de numerosos agentes tópicos y orales
 Embarazo y lactancia: contraindicado el tto. Sistémico
 Comorbilidad y Polifarmacia: ojo con Interacciones y secundarismos
 Pautas diversas: tópicos, sistémicos y combinados

19. 14/12/12 19
TRATAMIENTO - Tipos -

20. 14/12/12 20
TRATAMIENTO TOPICO
Exclusivamente como monoterapia:
- OMBS : (Onicomicosis blancas superficiales)
- Con afectación de menos del 50% de la lámina ungueal
- Contraindicación de tratamiento sistémico
- Productos:
- Forma galénica en LACA:
- Amorolfina
- Ciclopiroxolamina
- Otras formas
- Bifonazol (pomada y con urea )
- Tioconazol (concentración alta para uñas)

21. 14/12/12 21
TRATAMIENTO TOPICO
AMOROLFINA Odenil Uñas R
■ Espectro amplio : Dermatofitos, levaduras y mohos.
■ Acción : Fungicida y fungistático.
■ Absorción : indetectable
■ Presentación : Laca
■ Posología : 1 – 2 veces / semana.
■ Duración tto : Manos: 6 meses
:Pies: 9 – 12 meses.

22. 14/12/12 22
TRATAMIENTO TOPICO
CICLOPIROXOLAMINA Ciclochem Uñas R
 Espectro : Amplio. Dermatofitos, lavaduras, algunos mohos.
 Acción : Fungicida.
 Presentación : Laca
 Posología : Diaria, o Pulsátil:

1 aplicación /48 horas (1º mes)

2 aplicaciones / semana (2º mes)

1 aplicación / semana (3º mes)
 Duración tto. : no más de 6 meses.

23. 14/12/12 23
TRATAMIENTO TOPICO
BIFONAZOL Mycospor / Mycosopor Onicoset R
 Espectro : Amplio. Dermatofitos, lavaduras, mohos y otros hongos
como Malasezia furfur y tambien alguna bacteria
como el Corinebact. Minutissimum
 Acción : Fungicida contra dermatofitos
Fungistático contra Levaduras
 Presentación : en pomada, en solucion, en aerosol y con Urea 40%
 Posología : Diaria
 Duración tto. :
 Indicación : OMDT

24. 14/12/12 24
TRATAMIENTO TOPICO
TIOCONAZOL Trosid Uñas R
 Espectro : Amplio. Dermatofitos, levaduras, mohos y Gram+.
 Acción : Fungistático
 Presentación : Loción concentrada para uñas, pomada,
aerosol
 Posología : Dos veces al dia :
 Duración tto. : 6-12 meses

25. 14/12/12 25
METODOS MECANICOS, QUIMICOS Y QUIRURGICOS
(COADYUVANTES)
 Abrasión ungueal
 Avulsión química con urea 40%
 Avulsión quirúrgica
- no es recomendable
- buenos resultados si tambien tto sistémico
- si onicolisis extensa: resección de la porción onicolitica.
 Hiperqueratosis ungueal:
 recurrir a métodos mecánicos ( coadyuvante ): podólogo.

26. 14/12/12 26
TRATAMIENTO SISTEMICO
Antifungicos clásicos:
Griseofulvina
Ketoconazol
Antifungicos actuales:
Itraconazol
Fluconazol
Terbinafina

27. 14/12/12 27
GRISEOFULVINA
No es de primera elección
 Espectro : dermatofitos, sólo
 Acción : fungistática
 Absorción : no hidrosoluble, precisa de alimentos
ricos en grasa para su absorción
 Efectos Adversos : cefalea, urticaria, eritema, fotosensibilidad,
hepatotoxicidad. inductor enzimático.
 Dosis : 500 -1000 mg / día
 Duración del tratamiento: 6 – 9 meses en manos
12 – 18 en pies

28. 14/12/12 28
ANTIFUNGICOS AZOLICOS
 Antifungicos de amplio espectro
 Ketoconazol, Itraconazol, fluconazol
KETOCONAZOL
 Ya no se usa porque:
 requiere de tratamientos muy prolongados
 su absorción es errática
 mayor toxicidad hepática

29. 14/12/12 29
ITRACONAZOL
 Espectro : Amplio. Dermatofitos, levaduras, mohos.
 E.Adversos : Leves
 Interacciones : Antihistamínicos H2 antiácidos, benzodiacepinas,
fenitoina, ACO, HO, digoxina, estatinas.
 Posología
 Intermitente : 200mg/12hs. ( 1sem/mes)
 Manos 2 meses
 Pies 3 meses
 Continua : 200mg/dia
 Manos 6 semanas
 Pies 12 semanas

30. 14/12/12 30
FLUCONAZOL
 Espectro : Levaduras genero candida
( excepto: C. krusei, C. glabrata, C. lusitanie )
 E.Adversos. : Discretos o moderados.
 Interacciones : Sulfonilureas, ACO, fenitoina, benzodicepinas,
 Posología : 150 – 300 mg/semana

Pies : 6 meses

Manos: 3meses.

31. 14/12/12 31
TERBINAFINA
 Espectro : Dermatofitos.
 Acción : Fungicida y fungistatico.
 E.A. : Leves a moderados.
 Interacciones : Pocas.
 Posología
 Continua: 250 mg/dia.

Manos: 6 sem.

Pies : 12 sem
 Intermitente: 250 mg/12hs. ( 1 sem/mes )

Manos: 2 meses

Pies : 4 meses.

32. 14/12/12 32
TRATAMIENTO COMBINADO
El uso de antifungico oral + tópico consigue mejores resultados.
 Si afectación de la matriz o > 80 % de la lámina ungueal
 Amorolfina 5 % (1 vez / semana durante 6 meses) +
 Itraconazol 200 mg (1 vez / día durante 12 semanas)
 Si onicomicosis severas con afectación de la matriz ungueal:
 Amorolfina 5 % (1 vez / semana durante 15 meses) +
 Terbinafina 250 mg (1 vez / día durante 12 semanas)

33. 14/12/12 33
TRATAMIENTO COMBINADO

34. 14/12/12 34
TRATAMIENTO según Gérmen
 Dermatofitos:
 Tratamiento tópico (Laca de Amorolfina o Ciclopirox)
 OMBS, con solo 1 1 uña y sin afectar la matriz
 OMSDL, que afecen solo 1 uña sin afectar la matriz
 Tratamiento oral : en el resto de casos:
 Terbinafina: elección
 Itraconazol: alternativa
 Levaduras
 Tratamiento Tópico suele ser suficiente: Amorolfina o ciclopirox
 Tratamiento oral : si no hay respuesta al tópico.
 Itraconazol: elección
 Fluconazol: alternativa
 Mohos no dermatofitos
 Mala respuesta a los tratamientos
 El Aspergillus responde bien al Itraconazol, pero no todos
 La avulsión y tratamientos mecánicos son útiles, junto con tto combinado y largo

35. 14/12/12 35
TRATAMIENTO según Tipo Clinico

36. 14/12/12 36
ESQUEMA de ACTUACION

37. 14/12/12 37
PREVENCION DE LAS ONICOMICOSIS
 Mantener los pies secos.
 Mantener las manos secas. Usar doble guante de
algodón y goma en tareas que impliquen contacto
prolongado con agua o detergentes.
 Mantener las uñas cortas, secas y en buen estado.
 Evitar zapatos ajustados y oclusivos.
 Uso de calzetines absorbentes de algodón c/ cambio
diario.
 Evitar caminar descalzo en baños y duchas publicas,
usar sandalias personales.
 Reconocer y tratar focos fúngicos de los pies.

38. 14/12/12 38
CONCLUSIONES
 Importancia:
 La OM es la onicopatia más frecuente.
 Afecta a un 2 a 18% de la población, más en ancianos
 El estudio micologico
 Se justifica porque confirma diagnostico y permite tratamiento etiológico sobre
agente causal.
 Candidas: Fluconazol y Itraconazol efectivos.
Pero algunas especies como krusei y glabrata son resistentes al fluconazol
 Dermatofitos y mohos: Terbinafina, e Itraconazol.
 La terapia combinada ha demostrado mejores resultados

39. 14/12/12 39
S’ha acabat