Cribado cáncer mama

El diagnóstico precoz del cáncer de mama: una
mirada (compleja) desde la salud pública y la política
sanitaria.
Javier Padilla Bernáldez
Médico de familia y comunidad.
MIR Medicina Preventiva.
javithink@gmail.com
@javierpadillab
http://medicocritico.blogspot.com

Mis conflictos (d)e intereses.
Javier Padilla Bernáldez
Médico de familias y comunidades.
M.I.R. Medicina Preventiva y Salud Pública.
H.U. Virgen de Valme. Sevilla
javithink@gmail.com // @javierpadillab
http://medicocritico.blogspot.com
Relación laboral (como Médico Interno Residente –contrato de 4 años-) con el
Servicio Andaluz de Salud.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y, por ello, con una visión más de
poblaciones que de “cachitos de individuo”.
Convicción militante y basada en la
evidencia de que los sistemas públicos de
salud basados en la atención primaria
suponen una herramienta importante de
mejora de la salud de la población.

"Durante mi especialización en cardiología trabajé en una
clínica cardiovascular para mujeres; allí hice a todas las
pacientes nuevas la misma pregunta: "¿Cuál crees que es la
primera causa de muerte en las mujeres?" La mayoría de las
mujeres elegían entre cáncer de mama o cardiopatía. Pero
Ms. S., una mujer de mediana edad con hipertensión e
hiperlipemia, contestó de una manera que me sorprendió:
"Sé que la respuesta correcta es la cardiopatía", dijo,
mirándome a la cara como si estuviera enfrentándose a una
tentación irresistible, "pero de todos modos voy a contestar
'cáncer de mama'".

1
2
3
4
5
Sentando las bases: cribados y epidemiología.
Cribado cáncer de mama: algunos datos.
Cuando los datos no nos dan
UNA VERDAD.
Dos miradas complementarias:
ética y política.
Entonces… ¿qué hacemos?

1
2
3
4
5
Sentando las bases: cribados y epidemiología.

1. La medicina NO salva vidas.
2. La medicina, en el mejor de los casos,
ALARGA vidas.
3. Alargar vidas supone tomar decisiones
con información incompleta.
4. La información incompleta supone
incertidumbre, tanto en la decisión
clínica como en la política.
1. Empezando 2. Cribado 3. La duda 4. Ética-política 5. ¿Qué hacemos?

“Tuve cáncer de próstata
hace 5 ó 6 años. ¿Cúal era
mi probabilidad de
sobrevivir al cáncer de
próstata en los EEUU? 82%.
¿Y mi probabilidad de
sobrevivir al cáncer en
Inglaterra? Sólo el 44% en
esa medicina socializada”
Dobbs, M. Ruddy worng on cancer survival chances. Retrieved July 21 2008 from
http://blogs.washingtonpost.com/fact-checker/2007/10/rudy_miscalculates_cancer_surv.html

 Año 2000:
 Supervivencia a los 5 años diagnóstico cáncer
próstata: ING 44%, EEUU 82%.
 “Mueren el doble de ingleses por cáncer de próstata
que estadounidenses”
 ¿Diferencias entre EEUU e ING? ¿mejor sistema
sanitario en EEUU? En ING se diagnostica por
síntomas, en EEUU por cribado.
Gigerenzer G. Gaissmaier W, Kurz-Milcke E et al. Helping doctors and patients make sense of
health statistics. Psychological science in the public interest. 8; 2; 53-96

Fuente: NoGracias (http://www.nogracias.eu/2014/10/17/sobrediagnostico-del-
cancer-de-mama-en-el-cribado-con-mamografia-salud-publica-clinica-y-etica-por-juan-
gervas/

Supongamos que organizas un programa de
cribaje de cáncer de mama con mamografía en una
región. La información de la que dispones es la
siguiente:
- La probabilidad de que una mujer tenga cáncer de
mama es del 1% (prevalencia)
- Si una mujer tiene cáncer de mama, la probabilidad
de que el test sea positivo es del 90% (sensibilidad)
- Si una mujer no tiene cáncer de mama, la
probabilidad de que, aún así, sea positivo es del 9%
(tasa de falsos positivos)

Una mujer tiene un test positivo; quiere saber
qué significado tiene y si quiere decir que tiene
un cáncer con seguridad. ¿Qué le dirías?
- La probabilidad de que tenga un cáncer de mama
es en torno al 81%.
- De cada 10 mujeres con una mamografía positiva,
9 tendrán cáncer de mama.
- De cada 10 mujeres con mamografía positiva, 1
tendrá cáncer de mama.
- La probabilidad de que ella tenga cáncer de
mama es del 1%.

1
2
3
4
5
Cribado cáncer de mama: algunos datos.

Historia de dos ciudades…
• Epidemiología danesa frente a la británica.
• Gotzsche frente a Marmot
• Cochrane frente a Independent UK panel

Algunos datos de los estudios de siempre al respecto.
- Marmot
- Gotzsche
- Suecia
- España

Por cada 10.000 mujeres invitadas al cribado…
• 43 muertes por cáncer de mama serán
evitadas
• 129 mujeres sufrirán sobrediagnóstico.
• 1 muerte por cáncer de mama evitada por
cada 3 sobrediagnósticos.

1
2
3
4
5
Cuando los datos no nos dan
UNA VERDAD.

La epidemiología… de John Snow a Jon Snow

Mortalidad cáncer específica
frente a
mortalidad global.

Mortalidad cáncer específica Mortalidad global
Medición más “proximal”
de impacto.
Mayor sencillez de
medición.
Mayor “validez interna”
Mejor estimación cuando
larga experiencia y alta
incidencia
Dato más “duro”

La disparidad sobre los datos del sobrediagnóstico
1. Empezando 2. Cribado 3. La duda 4. Ética-política 5. ¿Qué hacemos?Fuente:UKIndependentPannel.

Tenemos datos dispares sobre…
• Reducción de mortalidad global.
• Tasa de sobrediagnósticos.
• Coberturas reales alcanzadas.
¿Qué hacemos cuando el conocimiento
técnico no arroja certezas pero el ámbito
político TIENE QUE tomar decisiones?

1
2
3
4
5
Dos miradas complementarias:
ética y política.

Autonomía
¿Qué tipo de información
damos a las mujeres?

Autonomía
¿Qué tipo de información damos
a las mujeres?
Fuente: Información para la población. Cribado Cáncer de Mama. Principado de Asturias.

Autonomía
a las mujeres?
¿El rol social del cáncer de
mama permite tomar
decisiones independientes?
El papel del paternalismo
libertario (o paternalismo suave).

Autonomía
a las mujeres?
¿El rol social del cáncer de mama
permite tomar decisiones
independientes?
El papel del paternalismo
libertario (o paternalismo suave).

No
maleficencia
Segura, pero… ¿el sobrediagnóstico?

No
maleficencia
Falsos positivos / Falsos negativos.

No
maleficencia
Fuente. Cabello JB, Pozo F. Métodos de investigación en cardiología clínica (X): estudios de evaluación de las
pruebas diagnósticas en cardiología. Rev Esp Cardiol. 1997;50(7):507-19.

No
maleficencia
Fuente: Información para la población. Cribado Cáncer de Mama. Principado de Asturias.

Beneficencia
Efectividad del cribado.
Alineado con el deseo de la
población.

Beneficencia
Efectividad del cribado.
Alineado con el deseo de la
población.
¿Cómo resolver los choques entre
ciencia, percepción social y demanda
de la población en los sistemas
públicos?

Justicia
Gestión de recursos  Coste de
oportunidad.
Ley de cuidados inversos en la
prevención.

Justicia
Gestión de recursos  Coste de
oportunidad.
Ley de cuidados inversos en la
prevención.
Ortún-Rubio V, Pinto-Prades JL, Puig-Junoy J. La economía de la salud y su aplicación a la
evaluación. Atención Primaria 2001;27(1):148-50

• Monopolio del conocimiento.
• Fenómeno de la caja negra.
• Evitación de la
responsabilidad.
• Sobresimplificación.
Strassheim H, Kettunen P. When does evidence-based policy turn into policy-based evidence? Configurations, contexts
and mechanisms. Evidence & Policy: A Journal of Research, Debate and Practice. 2014;10(2):259-77
¿Qué puede amenazar la
adecuación técnica de las
decisiones políticas en un
sentido negativo?

responsabilidad.
sentido negativo?
Asimetría de recursos
cognitivos.
Ignorancia del
pluralismo de
conocimiento.
Defensa de la
organización, no del
conocimiento.

responsabilidad.
sentido negativo?
La complejidad de los
modelos de decisión
imposibilita el acceso
a la toma de
decisiones.

responsabilidad.
sentido negativo?
La evidencia, lo
técnico, como ente
desrresponsabilizador.

responsabilidad.
sentido negativo?
Elección de número
reducido (e
insuficiente) de
formas de
adquisición de
conocimiento.
Incapacitación de la
sociedad civil para
influir.

• Asimetría de información.
• Multiplicidad de actores con intereses en conflicto.
• Complejidad de la evaluación posterior de las
políticas y desidia por implementar dicha
evaluación.
• Influencia directa de las decisiones en la vida de la
gente  escenario instrumentalización
propagandística.
¿Y cuáles son las particularidades de las políticas de
salud?

1
2
3
4
5 Entonces… ¿qué hacemos?

Efectivo No efectivo
Sí
No
¿Continuamosconelcribado?

• Decisión “correcta”.
• Énfasis en control de
calidad e información a
las mujeres.
• Monitorizar “ley de
cuidados inversos”.
• Búsqueda de actividad
óptima donde
“reinvertir”.
• Inversión en I+D y
alternativas de
prevención.
Sí
No

• Énfasis en control de
calidad e información a
las mujeres.
• Monitorizar “ley de
cuidados inversos”.
• Búsqueda de actividad
óptima donde
“reinvertir”.
• Inversión en I+D y
alternativas de
prevención.
Sí
No
• Escenario ineficiente.
• Necesidad de comunicar
a la población los datos
encontrados.
• Búsqueda de “estrategias
alternativas”.
• Necesidad de revertir
la decisión.
• Valorar esquema
óptimo de restitución
del cribado.

Cribado cáncer mama

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Destacado

Destacado (20)

Similar a Cribado cáncer mama

Similar a Cribado cáncer mama (20)

Más de javithink

Más de javithink (20)

Último

Último (20)

Cribado cáncer mama