1. ¶ E – 26-008-A-02
Evaluación del dolor: aspectos
metodológicos y uso clínico
D. Bragard, C. Decruynaere
El dolor es una experiencia perceptiva multidimensional que provocará una respuesta en
la persona que lo siente. Esta respuesta consta de las expresiones verbales del paciente
sobre su dolor, sus reacciones conductuales y los indicadores fisiológicos del estrés que
constituye la experiencia del dolor. El dolor, considerado como variable latente, sólo
puede valorarse a través de estas diferentes clases de respuestas. Siempre que sea
posible, es preferible la autoevaluación por el paciente, ya que presenta mayor validez.
Cuando la autoevaluación no es posible, se lleva a cabo una heteroevaluación a través de
la observación del comportamiento o la medida de los indicadores fisiológicos del dolor.
Tras haber definido el dolor y analizado el proceso de evaluación, este artículo presenta
varias herramientas para evaluar diferentes dimensiones de la experiencia del dolor, sus
propiedades metrológicas y su marco de aplicación. Las herramientas seleccionadas
exploran el campo de la autoevaluación y de la heteroevaluación y se centra en los
diferentes componentes de la experiencia del dolor: los aspectos sensoriodiscriminativos,
afectivos-motivacionales, cognitivos-evaluadores, así como las repercusiones funcionales
y emocionales sobre la calidad de vida. Como conclusión, se detalla una serie de
obstáculos y consejos para ayudar al médico en su proceso de evaluación.
© 2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Medida del dolor; Evaluación del dolor; Observación conductual;
Modelo multidimensional; Autoevaluación verbal
Plan
¶ Proceso de evaluación
Por qué evaluar el dolor
Definir la entidad «dolor»
Análisis del proceso de evaluación
1
1
1
2
¶ Herramientas de evaluación
Herramientas de evaluación
Herramientas de heteroevaluación
3
4
7
¶ Conclusión: riesgos y consejos en el proceso de evaluación
9
En cualquier proceso de medida, es necesario comenzar por definir el objeto que se va a medir. Después, se
trata de comprender cuáles son los atajos intelectuales
y metodológicos inducidos por el procedimiento mismo
de la medida. Por último, se deben seleccionar las
herramientas adecuadas para objetivar las informaciones
pertinentes desde el punto de vista clínico. Para el
terapeuta, esta elección de herramientas de evaluación
puede depender también de los objetivos específicos
relacionados con la evaluación del dolor.
Definir la entidad «dolor»
■ Proceso de evaluación
Por qué evaluar el dolor
En medicina y disciplinas paramédicas, se ha adquirido
la buena costumbre de realizar estudios con el objetivo de
situar al paciente en función de un estado de «normalidad», precisar un diagnóstico, establecer una estrategia
terapéutica o también hacerse una idea de la evolución
de la situación. De esta manera, se puede medir la fiebre,
la presión arterial, la composición sanguínea, pero
también la amplitud articular, la fuerza muscular, la
resistencia cardiorrespiratoria, etc. Durante mucho tiempo
se consideró utópico o carente de interés la medición del
dolor. Afortunadamente, las cosas están cambiando.
Kinesiterapia - Medicina física
Se han propuesto numerosas definiciones del dolor,
con muchos matices que reflejan la dificultad existente
en delimitar el conjunto de las dimensiones asociadas a
esta experiencia. Entre todas estas proposiciones se
observa, sin embargo, un hilo conductor: el dolor
corresponde a una experiencia penosa bastante común,
asociada a una enfermedad o a una herida que se
traduce en diversas consecuencias orgánicas y
psicológicas.
La International Association for the Study of Pain
(IASP) ha intentado sintetizar estas dimensiones y ha
propuesto una definición que sirve de punto de referencia para las reflexiones de los clínicos y de los investigadores [1].
1

2. E – 26-008-A-02 ¶ Evaluación del dolor: aspectos metodológicos y uso clínico
“
Punto fundamental
Objetivos de la evaluación del dolor
Por qué hay que evaluar el dolor
La evaluación del dolor permitirá:
• identificar y reconocer una situación de dolor
en un paciente;
• identificar los diferentes factores responsables
del dolor, de su mantenimiento, de sus
variaciones;
• transmitir fácilmente una información al
paciente o a su familia;
• mantener un lenguaje común entre sanitarios
para facilitar la toma de decisiones;
• fijar objetivos terapéuticos realizables;
• mejorar la calidad y la eficacia del tratamiento
analgésico.
“
Punto fundamental
Definición del dolor
«El dolor es una experiencia sensorial y emocional
desagradable asociada a un daño tisular real o
potencial o descrita en referencia a tal lesión.» [1]
El interés de esta definición consiste en que no
reduce la noción de dolor sólo a las causas
lesionales. Destacan así varios puntos:
• la coexistencia de un aspecto fisiológico
(sensorial) y de un aspecto psicológico
(emocional); la dicotomía entre los componentes
somáticos y psicológicos afecta al mecanismo
generador pero no así al fenómeno de dolor
mismo;
• el hecho de que se trate de una experiencia
desagradable que va a causar fenómenos de
refuerzo negativo de las reacciones de evitación;
• la asociación con un daño tisular recuerda que,
en el plano biológico, el dolor es ante todo una
señal de alarma que informa al paciente sobre la
lesión que pone en peligro su integridad física o su
supervivencia;
• el dolor es el signo de una lesión orgánica real,
pero también puede estar presente en una
situación interpretada a priori como una posible
menaza (la señal de alarma funciona también de
manera preventiva);
• se debe considerar una queja relatada por el
paciente en términos de un trastorno físico, como
una situación de dolor, incluso si este trastorno no
puede objetivarse con exploraciones médicas.
Este punto es importante, ya que a menudo estos
dolores se consideran como imaginarios,
discutibles, simulados, lo que conduce a menudo
a actitudes de rechazo por parte del paciente.
De manera muy general, se puede considerar el dolor
como una percepción que provoca una respuesta. La
idea de percepción sobreentiende la instauración de un
proceso cognitivo de interpretación de informaciones
sensoriales. La organización de una respuesta implica la
integración de otros tipos de informaciones como las
expectativas y representaciones del individuo, sus
2
experiencias anteriores, sus motivaciones, las interacciones con sus allegados. Es necesario que el proceso de
evaluación del dolor integre esta subjetividad y sus
diferentes dimensiones.
Se han realizado múltiples modelos para precisar las
diferentes dimensiones que intervienen en el fenómeno
del dolor. Uno de estos modelos, propuesto inicialmente
por Ronald Melzack, identifica claramente el aspecto
multidimensional del dolor. Este modelo ha sufrido
varias revisiones [2] y François Boureau lo ha adaptado a
un público francófono [3]. En el marco de este artículo,
puede resumirse en dos grandes puntos (Fig. 1):
• la percepción subjetiva del dolor es el resultado de la
integración de tres componentes: un componente
sensoriodiscriminativo, un componente afectivomotivacional y un componente cognitivo-evaluador;
• la respuesta a esta percepción incluye reacciones
motoras involuntarias (reflejas) y voluntarias, pero
también programas de adaptación al estrés (es decir,
respuestas fisiológicas), procesos de comunicación
social y estrategias de adaptación.
Cualquier tentativa de comprensión de los mecanismos del dolor en un paciente sólo puede realizarse
teniendo en cuenta la experiencia dolorosa como un
conjunto pero, en el proceso de tratamiento y de
evaluación del dolor, es imperativo distinguir bien el
dolor del sufrimiento, el aspecto sensorial y el aspecto
emocional. Es necesario adoptar una perspectiva multidimensional y considerar todos estos niveles para
describir la vivencia del dolor. Por tanto, es necesario
desarrollar y utilizar herramientas muy específicas para
cada componente del dolor. A partir de un examen
preciso de cada componente del dolor o de las respuestas del paciente, el terapeuta situará estas informaciones
parcelarias dentro de una visión global del problema.
Así, podrá identificar mejor los orígenes del problema y
optimizar la intervención terapéutica.
Análisis del proceso de evaluación
El dolor no puede ser objeto de una observación
directa y por tanto de una medida llamada objetiva, al
contrario que las variables físicas como la talla o la
presión arterial. Como la ansiedad, la inteligencia o la
calidad de vida, el dolor constituye una variable llamada
«latente», ya que caracteriza un aspecto de la persona
cuya evaluación sólo puede inferirse mediante sus
manifestaciones indirectas, concretas, es decir, a partir
de las respuestas a la percepción del dolor (componente
conductual en el modelo multidimensional) (Fig. 1). En
el caso preciso del dolor, se pueden distinguir tres
grandes clases de manifestaciones. El dolor puede
evaluarse escuchando lo que dice el paciente, observando sus reacciones motoras o midiendo sus respuestas
fisiológicas frente al estrés que provoca el dolor. En el
primer caso, se habla de autoevaluación y en los dos
últimos, de heteroevaluación.
La evaluación de una variable latente como el dolor
se basa en principios análogos a los de la medida de una
variable física como la talla. Las herramientas, en
cambio, son diferentes: generalmente se trata de cuestionarios. Cuando se mide la talla de una persona, se
hace referencia a un continuum que se representa con
la regla utilizada. La medida que se obtiene corresponde
a un punto de esta regla y su localización indica la
«cantidad» de longitud de la persona. El dolor se puede
también conceptualizar como un continuum que representa una infinidad de niveles, desde «ningún dolor»
hasta «el peor dolor». Medir el dolor de un paciente
consiste en determinar su localización a lo largo de la
escala de dolor. Esta escala puede materializarse con
situaciones, llamadas «ítems» que van a generar una
cierta «cantidad» de dolor. Los ítems que forman el
cuestionario constituyen las graduaciones de la escala.
Una respuesta afirmativa al enunciado «A causa de mi
Kinesiterapia - Medicina física

3. Evaluación del dolor: aspectos metodológicos y uso clínico ¶ E – 26-008-A-02
Interpretación – Percepción
Dolor
Información – Contexto
Componente sensoriodiscriminativo
Componente afectivo-motivacional
Respuesta
Componente conductual
• Respuestas motoras
• Estrategias de adaptación
• Comunicación
Componente cognitivo-evaluador
Figura 1. Modelo multidimensional del dolor según los modelos propuestos por R. Melzack y F. Boureau.
dolor de espalda, subo las escaleras más lentamente que
de costumbre» indica un cierto nivel de incapacidad
física relacionada con el dolor. Una respuesta afirmativa
al enunciado «A causa de mi dolor de espalda, me
quedo en la cama casi todo el día» indica un nivel de
incapacidad física relacionada con el dolor más importante, pero de cantidad desconocida. Sin embargo, una
respuesta afirmativa a ambos ítems refleja una incapacidad superior a una sola respuesta afirmativa. La evaluación de una variable latente consiste en contar los
episodios discretos. Se utiliza el término de «evaluación»
y no el de «medida» porque la medida de una magnitud
requiere una unidad de medida constante y, por tanto,
una cantidad de dolor idéntica entre las graduaciones o
los ítems de la escala. Esta condición no se detecta
lógicamente en el caso de un cuestionario para el cual
el cómputo de respuestas afirmativas proporciona una
puntuación de tipo ordinal, es decir, que recibe comparaciones como «le duele más que» o «le duele menos
que», pero para el cual la cantidad de dolor entre una
puntuación de 2 y 3 no es necesariamente la misma que
entre 3 y 4. Para todas las herramientas presentadas a
continuación, los intervalos entre las diferentes categorías no son necesariamente idénticos, por lo que las
«tallas» de cada categoría de respuesta son difíciles de
especificar. Todas estas herramientas proporcionan una
puntuación de tipo ordinal [4] . Como consecuencia
directa, las operaciones aritméticas clásicas (por ejemplo:
suma, multiplicación) no son válidas con estos tipos de
escalas y en el tratamiento estadístico de los datos sólo
pueden emplearse pruebas no paramétricas. Para efectuar operaciones aritméticas y poder utilizar pruebas
estadísticas paramétricas, se requiere una unidad de
medida constante. En este caso, se habla de escala de
intervalos [4]. Puede establecerse esta unidad de medida
constante y reproducible para cuestionarios mediante
modelos probabilísticos reagrupados bajo el término de
teoría de la respuesta al ítem [5, 6]. Estos modelos psicométricos que proporcionan una base científica para
mejorar las escalas de medida, no se abordan en el
marco del presente artículo. El lector interesado tendrá
que dirigirse a los libros citados arriba.
En la sección siguiente, describiremos varias herramientas que permiten una autoevaluación o una heteroevaluación a través de rejillas de observación
conductuales o indicadores fisiológicos de las diferentes
dimensiones del dolor. Las puntuaciones obtenidas con
ambos enfoques tienen poca correlación entre ellos, lo
que sugiere que miden variables latentes diferentes [7].
En la perspectiva de un tratamiento adaptado al
paciente, se recomienda evidentemente evaluar el
conjunto de las facetas de la experiencia del dolor y por
tanto utilizar varios instrumentos. Una característica
común a todos los instrumentos presentados en esta
sección es el carácter ordinal mencionado anteriormente.
La elección de la herramienta se basa en diferentes
criterios. El terapeuta debe seleccionar primero una
Kinesiterapia - Medicina física
herramienta que presente buenas cualidades metrológicas. Las principales cualidades metrológicas de una
herramienta son la validez, la fiabilidad y la sensibilidad
al cambio.
Un instrumento es válido cuando mide realmente lo
que debe medir. La validez se evalúa respecto a uno o
varios criterios exteriores. Este criterio exterior puede ser
otro método de medida reconocido y probado (patrón
oro) o una referencia exterior indiscutible: opinión de
expertos o variación de la variable según la administración de un tratamiento cuya eficacia ha sido demostrada anteriormente [8].
La fiabilidad (términos similares: reproducibilidad o
fidelidad) es la propiedad de un instrumento de medida
cuyos resultados pueden ser reproducidos mientras que
la variable medida no cambie. En otras palabras, el
instrumento de medida fiable ofrece resultados comparables en situaciones comparables. Una falta de fiabilidad se traduce en errores aleatorios y, por tanto,
medidas imprecisas. La fiabilidad de un instrumento de
medida puede adoptar varias formas. La estabilidad (o
fiabilidad intraexaminadores) cuantifica la reproducibilidad de los totales obtenidos con un test utilizado
varias veces en las mismas personas por el mismo
examinador. La fiabilidad interexaminadores evalúa la
estabilidad de los totales obtenidos con un test realizado
con las mismas personas con varios examinadores. La
consistencia interna evalúa el hecho de que diferentes
ítems de un mismo cuestionario miden la misma variable latente.
La sensibilidad al cambio es la capacidad del instrumento para detectar y objetivar una modificación del
estado de la variable medida. La sensibilidad al cambio
es una propiedad fundamental, ya que una sensibilidad
insuficiente puede conducir erróneamente a la conclusión de la ineficacia del tratamiento. Cada herramienta
de evaluación utilizada en la práctica clínica tiene que
haber sufrido un análisis de sus diferentes cualidades
metrológicas.
En el plano más práctico, la herramienta de medida
debe ser estandarizada y tiene que permitir al terapeuta
intercambiar información con otros sanitarios y también
comparar los resultados obtenidos con normas de
referencia. La herramienta debe adaptarse al entorno
clínico en términos de facilidad de uso, duración del
cuestionario y coste. El terapeuta debe plantearse la
cuestión de la pertinencia clínica de las informaciones
obtenidas: ¿el resultado de la evaluación es susceptible
de modificar la estrategia terapéutica planteada?
■ Herramientas de evaluación
Presentamos en este epígrafe diferentes herramientas
de evaluación del dolor. La lista está lejos de ser exhaustiva. La elección de las herramientas presentadas se basa
en las propiedades metrológicas ya citadas, la facilidad
de empleo y la disponibilidad de una versión en lengua
francesa validada.
3

4. E – 26-008-A-02 ¶ Evaluación del dolor: aspectos metodológicos y uso clínico
Escala visual analógica
No dolor
El peor de los dolores
100 mm
Escala numérica
No dolor
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
El peor de los dolores
Escala verbal simple
No dolor
Dolor leve
Figura 2.
Dolor intenso
Escalas de evaluación de la intensidad del dolor.
Herramientas de evaluación
Comparada con la heteroevaluación, la autoevaluación por el paciente está considerada como una medida
más válida de la experiencia del dolor [9]. El paciente es,
desde luego, el mejor juez para apreciar su dolor; la
definición de la IASP puede resumirse en el aforismo
siguiente: «es dolor lo que el paciente dice ser dolor».
Escala visual analógica, escala numérica,
escala verbal simple (Fig. 2)
Escala visual analógica
La escala visual analógica (EVA) se presenta bajo la
forma de una línea, casi siempre horizontal y habitualmente de 10 cm de largo. Los extremos se definen con
términos que traducen por un lado, la ausencia de dolor
y por otro, un dolor infinito (por ejemplo: «ningún
dolor» y «el peor dolor imaginable»). La instrucción
dada al paciente es la siguiente: «Ponga una marca en
esta línea en el lugar que mejor representa la intensidad
de su dolor. El extremo izquierdo indica “ningún dolor”;
el extremo derecho indica “el peor dolor imaginable”.
Cuanto mayor sea la intensidad de su dolor, su marca
se colocará más hacia la derecha». Es importante explicar al principio al paciente el uso de la escala y proporcionarle instrucciones estandarizadas por el equipo para
que el paciente reciba las mismas instrucciones en cada
evaluación. El examinador debe evitar influir en el
resultado queriendo ayudar al paciente a responder o
porque crea que el paciente infravalora o supravalora su
percepción. La distancia entre el extremo «ningún
dolor» y la marca del paciente corresponde al total de
intensidad del dolor del paciente. En este caso, la EVA
evalúa la intensidad del dolor que es, sin duda, la
dimensión que se valora más a menudo. Esta herramienta se emplea desde la década de 1960 para evaluar
el dolor agudo y crónico. Presenta la ventaja de ser fácil
y rápida. Su validez para evaluar el dolor ha sido
demostrada [10-12]. Sin embargo, durante su uso, hay que
tener en cuenta ciertos límites. El primero de ellos reside
en la dificultad del paciente para definir y representarse
el nivel máximo de la escala, es decir, «el peor
dolor imaginable». En teoría, este punto no debería
alcanzarse jamás. Un segundo límite está relacionado
con la dificultad de transformar una experiencia subjetiva compleja en una representación visoespacial. Los
factores aquí implicados son la edad, las dificultades de
abstracción y la confusión. Los niños menores de 5 años
son incapaces de utilizar una EVA de manera fiable y
válida para describir sus percepciones [13]. En el otro
extremo, las personas de mayor edad suelen tener
dificultades con esta herramienta. De esta dificultad
deriva un porcentaje de preguntas sin respuesta mayor
que con la escala numérica o verbal simple, así como
una preferencia por estas dos últimas escalas en relación
con la EVA [14]. Un tercer límite reside en su fiabilidad
4
Dolor moderado
interpacientes. Incluso si la literatura ofrece múltiples
ejemplos en los que se utiliza la EVA para comparaciones entre grupos, ésta sólo puede utilizarse para comparaciones intraindividuos, ya que una posición
equivalente de la marca entre dos individuos no traduce
forzosamente la misma intensidad de dolor. En cuarto
lugar, esta escala está dividida en milímetros y produce
una escala de 101 puntos (cf infra). Esta gran cantidad
de categorías de respuestas hace que la EVA sea potencialmente más sensible al cambio que otras herramientas con un número más limitado de categorías de
respuesta. Sin embargo, para algunos autores, esta
resolución de 101 niveles sobrepasa con mucho la
capacidad discriminativa de los pacientes. Para terminar,
incluso si algunos autores han declarado que esta escala
tenía propiedades de escala de relación en condiciones
experimentales bien definidas [15], debe ser considerada
como una escala ordinal, con todas las limitaciones que
conlleva en términos de tratamiento de datos.
Se utiliza a veces la EVA de manera relativa para
evaluar el cambio de intensidad de dolor percibido. En
este caso, el punto central de la escala traduce la
ausencia de modificación y los términos «menos fuerte»
y «más intenso» se anotan bajo la línea. El paciente
coloca una marca sobre la línea que indica su grado de
alivio o de empeoramiento de la intensidad del dolor.
Una dificultad que se ha observado con la EVA comparativa es la dificultad para el paciente de recordar un
nivel de dolor anterior [16].
Se ha validado una escala parecida para evaluar el
aspecto afectivo desagradable de la experiencia dolorosa.
En este caso, los extremos se definen con términos que
traducen la incomodidad y el sufrimiento (por ejemplo:
«no desagradable» e «intolerable»). Los límites de la EVA
afectiva se parecen a los de la EVA intensidad, principalmente en la dificultad de uso en las poblaciones mayores. Existen dudas sin embargo, en cuanto a la
capacidad de los pacientes para separar la dimensión
afectiva de la dimensión sensorial del dolor con esta
herramienta. Price et al [15] han estudiado este problema
en los pacientes lumbálgicos. Incluso si estos autores
muestran que la relación entre el total de la EVA afectiva y el total de la EVA intensidad varía en función del
tratamiento, ambos totales progresan siempre en la
misma dirección y ningún análisis demuestra realmente
que las dimensiones evaluadas por cada una de estas
EVA sean significativamente diferentes. Además, Duncan
et al [17] han estudiado el mismo problema y no
encuentran diferencia alguna entre los resultados de la
EVA intensidad y los de la EVA afectiva cuando los
pacientes evalúan estímulos térmicos.
Escala numérica
El uso de la escala numérica (EN) requiere pedir al
paciente que evalúe su dolor de 0 a 10 o de 0 a 100. El
punto 0 representa un extremo del continuum de dolor
Kinesiterapia - Medicina física

5. Evaluación del dolor: aspectos metodológicos y uso clínico ¶ E – 26-008-A-02
(por ejemplo: «ningún dolor») y el punto 10 o
100 representa el otro extremo (por ejemplo: «el peor
dolor imaginable»). El paciente relaciona su percepción
con un valor numérico. Esta escala presenta la ventaja
de que puede realizarse de manera oral y escrita, al
contrario que la EVA, que requiere siempre un soporte
escrito. Se ha demostrado su validez para evaluar el
dolor [10, 11]. El grupo de expertos de la Initiative on
Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical
Trials (IMMPACT) recomienda esta escala para los
ensayos clínicos realizados en pacientes con dolor
crónico. Además, en un afán de coherencia entre los
estudios, estos autores recomiendan así mismo un
formato específico: 11 niveles con el 0 para «ningún
dolor» y el 10 para «el peor dolor imaginable».
Escala verbal simple
La escala verbal simple (EVS) consiste en una lista de
adjetivos que describen diferentes niveles de intensidad
del dolor. El paciente debe seleccionar el adjetivo que
mejor describe su dolor. Algunos pacientes incapaces de
utilizar una escala numérica (dificultades cognitivas)
pueden ser capaces de completar una EVS [11, 14]. Se han
creado muchas listas que difieren, entre otros, en la
cantidad de adjetivos que contiene la lista. Se ha
demostrado la validez de esta escala en la evaluación de
la intensidad del dolor [10, 11]. En cambio, los estudios
son más moderados en cuanto a la validez para medir
el aspecto desagradable [11]. La evaluación que se
obtiene no siempre sería diferente de la evaluación de la
intensidad del dolor, lo que indica la dificultad del
paciente para separar las dimensiones sensoriales y
afectivas del dolor. Una crítica frecuente respecto a la
EVS es el tamaño desigual de los intervalos que existen
entre los niveles adyacentes de la escala. Este límite,
ligado con el carácter ordinal de las escalas utilizadas
para evaluar el dolor, afecta también a todas las demás
escalas.
Número óptimo de niveles de respuesta
Existen 101 niveles en la escala visual analógica, pero
casi siempre 11 niveles en la escala numérica y 4 o
5 niveles en la escala verbal simple. Algunos médicos e
investigadores prefieren la EVA o una escala numérica
de 101 niveles por su elevado número de categorías de
respuesta. Como la EVS presenta menos categorías de
respuesta, se suele considerar menos sensible. Sin
embargo, incluso si las escalas de dolor que presentan
más categorías de respuesta son potencialmente más
sensibles, no lo son necesariamente. Algunos autores
han demostrado la existencia de un límite máximo de
categorías de respuesta que el paciente puede realmente
discriminar para evaluar el dolor. En condiciones de
laboratorio, Hardy et al [18] han demostrado que personas sanas eran capaces de identificar 21 niveles de dolor
entre el umbral de dolor y el umbral de tolerancia más
allá del cual resulta imposible distinguir diferentes
intensidades de estimulación. Sin embargo, este resultado es relativo, ya que las personas del estudio eran los
propios autores. Se puede suponer que estaban particularmente bien entrenados para distinguir las diferentes
intensidades de estimulación. Jensen et al [19] realizaron
una evaluación empírica del número de niveles de
respuesta necesarios para evaluar la intensidad del dolor
en pacientes con dolor crónico, transformando una
escala numérica de 101 puntos en una escala de 2, 3, 4,
6, 11 y 21 niveles. Los coeficientes de correlación se
calcularon entre los totales obtenidos con la escala
original de 101 puntos y cada una de las escalas transformadas. Los resultados indicaron que este coeficiente
era superior a 0,99 para las escalas de 11 y 21 niveles,
disminuía a partir de la escala de 6 niveles y era mínimo
para la escala de 2 niveles. Además, las modificaciones
pre y postratamiento se examinan para la escala de
Kinesiterapia - Medicina física
101 puntos y para cada una de las escalas transformadas. La sensibilidad al cambio es prácticamente la
misma para las escalas de 6, 11, 21 y 101 puntos.
Además, el examen de las respuestas reales en la escala
numérica de 101 puntos muestra que casi todos los
pacientes utilizan múltiplos de 5 para evaluar su dolor,
reduciendo por ello esta escala de 101 niveles a una
escala de 21 niveles. Los autores llegaron a la conclusión
de que las escalas de 11 y 21 niveles de respuestas
contenían la misma información que la escala de
101 puntos. Hunter et al [20] y Pesudovs y Noble [21] han
estudiado las características psicométricas de una escala
del rostro de 7 niveles en niños y adultos respectivamente. Ambos estudios muestran una confusión para
los rostros situados en el centro de la escala y proponen
reducir el número de rostros a seis [20] o cinco [21] ,
auque sin que se haya probado de forma empírica. Un
reciente estudio muestra que los niños de 4 y 5 años
sólo pueden distinguir de forma válida dos niveles de
respuesta y sus compañeros de 6 y 7 años, sólo tres
cuando evalúan la intensidad del dolor en situaciones
determinadas sobre una escala del rostro [22].
Escala de rostros
La escala de rostros utiliza imágenes de expresiones
faciales para evaluar la intensidad del dolor. Consta de
una serie de rostros que muestran una intensidad
creciente de dolor desde «ningún dolor» hasta «el peor
dolor posible». No requiere ni la capacidad de contar ni
utilizar los números de manera ordinal. Por esta razón,
se emplea a menudo con los niños pequeños, generalmente menores de 6 años, pero también en personas
ancianas o que presentan déficits cognitivos [23]. Se han
creado muchas escalas de rostros [24] que difieren en el
diseño, en el número de rostros y en la expresión del
primer rostro. Por lo general, los autores recomiendan
rostros sin signos de carácter emocional (lágrimas, por
ejemplo) con el fin de evitar que los pacientes confundan las dimensiones sensorial y emocional durante la
evaluación [25]. Además, para evitar una infrautilización
de los primeros rostros de la escala, es preferible colocar
primero un rostro «neutro» en lugar de un rostro
«sonriente» [26]. De hecho, incluso sin dolor, el paciente
podría evitar escoger un rostro sonriente simplemente
porque la situación no es alegre y por ello, los totales
podrían ser artificialmente elevados.
Cuestionario de dolor de Saint-Antoine
El Questionnaire de Douleur de Saint-Antoine
(QDSA) [27] es una herramienta de evaluación multidimensional del dolor: evalúa a la vez la dimensión
sensorial y su dimensión afectiva. En realidad, esta
herramienta es una adaptación en francés del McGill
Pain Questionnaire (MPQ) de Melzack [28] que ha sido
desarrollado siguiendo el modelo multidimensional del
dolor propuesto por este mismo autor. El MPQ ha sido
traducido y/o adaptado varias veces en francés. Boureau
et al [29] han evaluado cuatro versiones de este cuestionario y recomiendan el QDSA para su uso en Francia. El
QDSA incluye 16 grupos de palabras que describen las
dimensiones sensoriales y afectivas del dolor. Nueve
grupos de palabras describen las cualidades sensoriales
del dolor y siete grupos, las cualidades afectivas asociadas a la experiencia dolorosa. El paciente debe atribuir
a cada calificativo una puntuación que va desde el 0
(ausencia/absolutamente nada) hasta el 4 (extremadamente fuerte/extremo). Además de la puntuación total
sensorial y afectiva que proporciona, este cuestionario
aporta información sobre la intensidad del dolor y la
importancia de la angustia psicológica. Esta herramienta
se aplica a todos los tipos de dolor. La subescala sensorial permite además ofrecer una ayuda para el diagnóstico diferencial: un dolor causado por diferentes
procesos patológicos (artrosis, cáncer, neuropatía) se
5

6. E – 26-008-A-02 ¶ Evaluación del dolor: aspectos metodológicos y uso clínico
describe con diferentes adjetivos. Por ejemplo, un dolor
neuropático se describe sobre todo con términos como
«quemadura», «pinchazo», «hormigueos»; un dolor
visceral mediante los términos «sordo», «pesadez». Estos
términos resaltan la limitación principal de uso de esta
herramienta: la complejidad del vocabulario empleado,
que puede causar problemas a algunos pacientes no
aptos para comprender los términos. Una segunda
limitación está relacionada con el largo tiempo necesario para completar este cuestionario. Se ha desarrollado
una versión abreviada con el fin de acortar este
tiempo [29].
Esquemas del dolor
La localización del dolor sigue siendo un elemento
esencial en la evaluación y en el diagnóstico del dolor.
Los instrumentos que se utilizan con más frecuencia
para una evaluación topográfica son los esquemas del
dolor. Éstos se presentan bajo la forma de un esquema
del cuerpo humano impreso en un papel, presentado
bajo diferentes ángulos (de frente, de perfil y de espaldas), en el que el paciente debe localizar la o las zonas
dolorosas. Además de la localización dolorosa, las
características cualitativas del dolor (por ejemplo:
quemadura, puñalada) o el carácter superficial o profundo, pueden aparecer en el dibujo mediante símbolos
o colores. Al leer el esquema, se debe buscar una similitud con los esquemas de distribución de las raíces
sensitivas, de las irradiaciones, el carácter uni o bilateral
del dolor y el número de localizaciones dolorosas. El
esquema del dolor es una herramienta de utilización
sencilla que permite salvar los obstáculos lingüísticos y
culturales gracias a la representación gráfica del dolor
del paciente.
Agenda del dolor
Varios equipos proponen y utilizan una verdadera
«agenda del dolor». El paciente anota la intensidad de
su dolor, el factor desencadenante, el tratamiento que
toma y la repercusión en sus actividades. Este procedimiento de autoevaluación obliga al paciente a completar las informaciones pertinentes a intervalos regulares.
Esta agenda del dolor permite evaluar al paciente en su
entorno de vida habitual y no en el marco de una
consulta médica o de laboratorio. En el caso de los
niños más pequeños, serán los padres quienes se ocupen
de rellenar la agenda. Esta herramienta resulta especialmente interesante en los dolores crónicos o recidivantes.
Permite identificar los factores de exacerbación del dolor
y escoger mejor el tratamiento médico, bien de acción
lenta y a una hora fija o bien de acción rápida y en
función de las actividades. El mantenimiento de la
agenda permite también limitar los sesgos de memoria
retrospectiva de los acontecimientos dolorosos. De
hecho, la puntuación del dolor referida por los pacientes está muy influida por el recuerdo del dolor máximo
y por la experiencia dolorosa que precede inmediatamente al momento en que se les pide evaluar el dolor.
Un estudio compara tres métodos de autoevaluación de
la intensidad del dolor en los pacientes fibromiálgicos y
constata que los totales obtenidos difieren de forma
significativa: un método de evaluación inmediata ofrece
los más bajos resultados en relación con un total medio
de la semana anterior o un total obtenido en una
consulta médica [30] . El diario del dolor debe pues
completarse a intervalos regulares con totales de
autoevaluación relativos a la percepción inmediata del
paciente. La agenda puede completarse en momentos
preestablecidos pero también cuando el paciente afronta
un acontecimiento particular que interfiere en su
percepción del dolor (exacerbación o disminución). Las
primeras agendas eran documentos de papel que no
permitían comprobar el cumplimiento de los pacientes
ni el momento exacto en el que se codificaban las
6
informaciones. Se han desarrollado agendas electrónicas
que permiten controlar el momento de codificación de
datos, así como simplificar las modalidades de respuestas y recordar al paciente los momentos en que tiene
que emplearla [30]. El establecimiento de un procedimiento de evaluación mediante agenda electrónica no
influye en el nivel de percepción del dolor ni en la
reactividad del paciente [31]. Un estudio comparando el
cumplimiento de los pacientes con dolor crónico
empleando una agenda de papel o electrónica muestra
que, con la de papel, un 11% de los datos estaba
correctamente codificado en los plazos previstos, mientras que los pacientes mostraban un cumplimiento del
90%. Con la solución de la agenda electrónica, un 94%
de los datos estaba correctamente codificado [32]. Una
revisión de literatura [31] referente a estas agendas
electrónicas muestra un cumplimiento medio del protocolo por parte del paciente de un 83%, lo que es muy
importante para validar la calidad de las informaciones
clínicas obtenidas de esta manera.
Repercusiones del dolor sobre la calidad
de vida
El dolor va a interferir inevitablemente en la calidad
de vida del paciente. Existen dos grandes tipos de
herramientas de evaluación de las repercusiones en la
vida del paciente: los instrumentos genéricos y los
instrumentos específicos.
Los instrumentos genéricos pueden utilizarse en un
gran número de poblaciones diferentes y presentan la
ventaja de permitir hacer comparaciones con otras
enfermedades. El Medical Outcome Study Short Form36 item Health Survey [33], más conocido por el acrónimo SF-36 o MOS SF-36, es un instrumento genérico
muy utilizado, validado en francés [34] y en numerosos
contextos culturales y lingüísticos. Consta de 36 preguntas que evalúan ocho dimensiones diferentes como
la actividad física, la salud psíquica o la vitalidad. La
gran cantidad de datos y estudios disponibles relativos
al SF-36 lo convierten en un instrumento ampliamente
recomendado.
Los instrumentos específicos van a evaluar las repercusiones funcionales en el marco de un estado patológico determinado que los instrumentos genéricos
pueden no tener en cuenta. Los instrumentos específicos son por ello potencialmente más sensibles que los
genéricos a efectos de un tratamiento. Se presentan aquí
algunos de estos instrumentos específicos que van a
evaluar las repercusiones en dos grandes campos de la
calidad de vida: los campos físico y emocional.
Repercusiones físicas del dolor
En el caso de los pacientes con dolores crónicos,
existen numerosas herramientas específicas de evaluación de las repercusiones sobre el funcionamiento físico
validadas en francés como por ejemplo: el Oswestry
Disability Index [35, 36], el Roland Morris Back Disability
Questionnaire [37, 38] y el Dallas Pain Questionnaire [39,
40] para los pacientes lumbálgicos, el Western Ontario
McMaster Universities Index (WOMAC) [41] para los
pacientes con artrosis en los miembros inferiores. Todas
estas herramientas han sido validadas para una población específica de pacientes con dolor crónico.
Existe igualmente una herramienta traducida a varios
idiomas, aplicable a muchos estados de dolor crónico: la
subescala Interferencia del Multidimensionnal Pain
Inventory (MPI) [42, 43]. El MPI consta de 60 ítems que
evalúan las respuestas cognitivas, conductuales y afectivas del paciente sobre su estado. La subescala «Interferencia» que evalúa estas repercusiones físicas queda
incluida en la sección «Dolor y sus impactos» y consta
de nueve ítems (por ejemplo: «en general, como interfiere su dolor en sus actividades diarias») codificados en
una escala de siete puntos que va desde el 0 («ninguna
Kinesiterapia - Medicina física

7. Evaluación del dolor: aspectos metodológicos y uso clínico ¶ E – 26-008-A-02
interferencia/cambio») hasta el 6 («interferencia/cambio
extremo»). Unos estudios han demostrado que este
instrumento posee buenas propiedades psicométricas
para varios estados de dolor crónico como la lumbalgia,
la fibromialgia y el cáncer [44].
Repercusiones emocionales del dolor
Las repercusiones emocionales constituyen el segundo
aspecto de la calidad de vida. Además, a la vista de su
alta prevalencia, es esencial buscar sistemáticamente
trastornos ansiosos o depresivos en el paciente que
presenta dolores crónicos.
Un instrumento ampliamente utilizado para evaluar
esta dimensión es el Beck Depression Inventory [45]. Esta
herramienta evalúa la gravedad de los trastornos depresivos actuales. Se ha traducido a muchos idiomas y se
completa rápidamente. Por lo general, la literatura
muestra una coherencia interna, una fiabilidad testretest y una sensibilidad al cambio satisfactoria [44].
Otro instrumento ampliamente extendido es el Profile
Mood State [46]. Este instrumento consta de 65 ítems
que ofrecen un total global del estado de ánimo y seis
subtotales que evalúan específicamente la ansiedad, la
depresión, la cólera, el vigor, la fatiga y la confusión.
Existe también una versión corta que ha sido validada
en francés [47].
Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire
(FABQ)
Durante estos últimos años, se ha hablado mucho del
papel de las creencias, de los temores y del comportamiento de evitación del paciente en el desarrollo y
mantenimiento de una incapacidad a largo plazo [48, 49].
Desarrollado para el paciente lumbálgico, el FearAvoidance Beliefs Questionnaire [50] evalúa los temores,
actitudes y creencias del paciente en relación con las
repercusiones de la actividad física y laboral en su dolor.
Por ello, este cuestionario está más centrado en la
dimensión cognitivo-evaluadora del dolor. Consta de
16 parametros como «La actividad física podría dañar
mi espalda» o también «Mi trabajo agrava o podría
agravar mi dolor» para los cuales los pacientes deben
expresar su acuerdo en una escala de siete niveles. En
relación a las repercusiones del trabajo específicamente,
se ha demostrado que estas creencias constituyen el
factor explicativo más específico y más potente para
explicar la incapacidad y la pérdida del trabajo asociada
al dolor lumbar crónico (por delante de cualquier
medida biomédica relacionada con el dolor, como la
intensidad del dolor). Esta evaluación puede ayudar a
identificar a los pacientes en quienes una intervención
psicosocial podría ser particularmente beneficiosa. Para
el rehabilitador, a menudo implicado en el restablecimiento físico de estos pacientes, la evaluación de estas
actitudes y creencias relativas al movimiento, debe
ayudar a tratar al paciente. Este cuestionario ha sido
validado en francés [51]. Esta versión francesa presenta
propiedades psicométricas aceptables en términos de
fiabilidad test-retest, validez y sensibilidad [51].
Herramientas de heteroevaluación
Rejillas de observación del comportamiento
Las escalas conductuales constituyen una familia de
instrumentos de evaluación del dolor en pleno desarrollo. Su principio general consiste en observar una serie
de comportamientos presentes en el paciente en situación de dolor e inferir un resultado total representativo
de esta situación.
Siguiendo el modelo multidimensional del dolor (cf
supra), el componente conductual es una respuesta a la
percepción dolorosa. Los comportamientos presentes
Kinesiterapia - Medicina física
Cuadro I.
Comportamientos dolorosos
[7, 52].
1. Reacciones
verbales - vocalización
Quejidos
2. Reacciones motoras
Gestos, mímicas, lloros
Gemidos, suspiros
Cojera
Postura rígida o inestable
Movimientos excesivamente lentos
3. Búsqueda de ayuda
Toma de medicamento
Uso de sistemas de protección
(muletas, cojines)
Consulta experto en salud
4. Limitación funcional
Reposo
Reducción de actividades
5. Respuestas fisiológicas Frecuencia cardíaca, frecuencia
respiratoria
Presión arterial
Vómitos
Dilatación de las pupilas
pueden estar asociados a reacciones de defensa y evitación, a mecanismos de control del dolor o a una función de comunicación de la persona con su entorno.
Estos comportamientos pueden ser reacciones reflejas
pero también actividades mucho más estructuradas
(Cuadro I).
En un primer momento, estos comportamientos están
claramente asociados a la presencia del dolor (principalmente el dolor agudo), son útiles y están adaptados a la
situación. En esta situación, se trata de comportamientos reactivos. En el caso de dolores crónicos, las manifestaciones conductuales pueden mantenerse por
factores diferentes de la causa inicial, ligados al entorno
del paciente y a sus experiencias anteriores. Los factores
de refuerzo que se observan más a menudo son la
atención al paciente con dolor por sus familiares, la
evitación de actividades no deseables y las compensaciones financieras [52]. A menudo, estos comportamientos adquiridos aparecen desproporcionados, incluso
inadaptados en comparación con la situación clínica [53].
Durante el tratamiento, el terapeuta debe analizar la
cuestión de los factores causantes del comportamiento
doloroso: información nociceptiva y/o refuerzos del
entorno.
Aisladamente, la mayoría de estos indicadores conductuales son poco específicos, es decir, pueden asociarse con diferentes estados distintos del dolor. En este
sentido, no pueden utilizarse como indicadores útiles de
una situación de dolor. En cambio, en una rejilla de
evaluación, se evalúa la presencia simultánea de varios
signos y la convergencia de las observaciones constituye
un indicador válido del dolor. En la práctica, pues, estas
diferentes rejillas constan de varios ítems que se consideran independientemente, se codifica cada ítem, pero
es el resultado global, obtenido por la suma de los
resultados de cada ítem, lo que constituye la medida
representativa. El terapeuta debe pues preocuparse de
evaluar el conjunto de los ítems propuestos en la rejilla
para no obtener un resultado final poco (o nada) válido.
Además, los comportamientos presentados pueden
variar en función de las características de la situación de
dolor observada (dolor postoperatorio, agudo, recidivante, crónico), pero también de las características del
paciente y de sus referencias socioculturales. Cada rejilla
de observación ha sido validada par una situación
clínica bien específica. También existen versiones de una
misma rejilla adaptadas a diferentes países. Es importante que el terapeuta utilice una herramienta adaptada
7

8. E – 26-008-A-02 ¶ Evaluación del dolor: aspectos metodológicos y uso clínico
a la situación evaluada o que verifique si la rejilla
utilizada ha sido correctamente validada para el tipo de
paciente tratado.
La mayoría de las rejillas desarrolladas son herramientas de heteroevaluación en las que el terapeuta va
a juzgar él mismo el nivel de los diferentes ítems. Estas
rejillas son por tanto muy útiles en situaciones donde la
autoevaluación es imposible: niños pequeños, postoperatorio inmediato, personas ancianas, personas
minusválidas.
Las rejillas de evaluación del dolor suelen utilizar una
combinación de indicadores del comportamiento que
incluyen signos fisiológicos, autonomías de la vida
diaria (AVD) e indicadores sociales. Algunas rejillas
utilizan una simple codificación dicotómica (comportamiento presente o ausente) que hace más rápido y fácil
el procedimiento de observación. En general, todos los
ítems de este tipo de rejilla están ponderados de la
misma manera, lo cual puede plantear problemas en
cuanto a validez global de la rejilla [7]. Otras rejillas van
a afinar el marco de observación al integrar la evaluación de la intensidad, la frecuencia y la duración del
comportamiento observado. Cada ítem se asocia entonces a una escala graduada que permite asociar un
resultado preciso. Cada comportamiento considerado
debe ser definido de forma clara y precisa. Igualmente,
los criterios que permiten al observador escoger el
resultado representativo de cada ítem, deben estar bien
identificados en la rejilla de evaluación. Las instrucciones de uso de las rejillas deben precisar las condiciones
de observación: tiempo mínimo/máximo de observación
para cada ítem, número de repeticiones, criterios para
contabilizar un comportamiento. Es indispensable
respetar estas condiciones para mejorar la fiabilidad de
las observaciones y la validez del resultado «dolor»
obtenido.
Rejillas de comportamiento en el niño
El uso de estas rejillas en los niños puede ser necesario por varias razones:
• el niño es demasiado joven para comprender o utilizar una escala de autoevaluación (edad < 4 años);
• presenta un estado de angustia demasiado importante;
• presenta una deficiencia de las capacidades cognitivas
y comunicativas;
• los cuidados limitan los movimientos o la comunicación del paciente (vendajes, ventilación mecánica,
medicación);
• factores cognitivos o ambientales pueden modificar
los criterios de autoevaluación del niño.
Una revisión sistemática de la literatura [7] ha identificado 20 rejillas de observación útiles en pediatría y ha
mostrado las cualidades psicométricas de estas herramientas. La multiplicación de las herramientas está
fundamentalmente ligada a las modificaciones de la
expresión del dolor y de la comunicación durante el
desarrollo psicomotor del niño. Las herramientas de
evaluación deben pues adaptarse también a este parámetro de desarrollo del niño. En situaciones de dolor
agudo, se recomiendan tres rejillas: Faces, Legs, Activity,
Cry, and Consolability (FLACC), Children’s Hospital of
Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS), Parents Postoperative Pain Measure (PPPM) (Cuadro II). Por el contrario,
en situaciones de dolor recidivante o crónico, no existe
herramienta respaldada por claras evidencias científicas.
En Francia, las recomendaciones editadas por la Agence
Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé
(ANAES) mantienen el uso de una serie de rejillas
específicas como el Neonatal Facial Coding System
(NFCS) o el Douleur Enfant Gustave Roussy (DEGRr)
(Cuadro II), pero recuerdan también la importancia de
realizar procedimientos de autoevaluación a partir de los
6 años de edad.
8
Cuadro II.
Rejillas de observación conductuales recomendadas para la
evaluación del dolor en el niño [7, 54].
FLACC
4-18 años
Dolor de procedimiento,
dolor postoperatorio
en el hospital
1-7 años
Dolor de procedimiento
2-12 años
Dolor postoperatorio en
el domicilio (evaluación por
los padres), dolor crónico
(Face Legs Activity
Cry Consolability)
CHEOPS
(Children’s Hospital
Eastern Ontario Pain
Scale)
PPPM
(Parent’s Postoperative Pain Measure)
NFCS
0-18 meses Dolor agudo
(Neonatal Facial
Coding System)
DEGRr
(Douleur Enfant
Gustave Roussy)
2-6 años
Dolor oncológico, dolor
recidivante, dolor crónico
La dificultad de establecer una rejilla de observación
en el dolor crónico está ligada a la modificación de las
respuestas conductuales cuando la situación de dolor se
prolonga en el tiempo. La característica que se observa
con más frecuencia es la atenuación, incluso la desaparición de las respuestas conductuales en el niño. Este
fenómeno, descrito bajo el término de atonía psicomotora, se caracteriza por un niño que permanece inmóvil
en su cama, que interactúa poco o nada con su entorno,
que presenta una cara triste y poco expresiva [54]. La
rejilla DEGR ha sido desarrollada para evaluar situaciones de dolor de larga duración en niños oncológicos.
Un análisis multivariable demuestra que los 15 ítems de
la rejilla se distribuyen en tres dimensiones: los comportamientos de protección, la expresión del dolor y la
atonía psicomotora. La rejilla muestra buenas características de validez y fidelidad. La validez se refuerza
notablemente por una ausencia de correlación del
resultado de la rejilla con variables no ligadas al dolor,
como síntomas puramente médicos (fiebre, trastornos
hematológicos) o signos de angustia psicológica (ausencia de visita de los padres) [54].
La rejilla PPPM ha sido creada para responder al
desarrollo de intervenciones quirúrgicas en «hospital de
día». Esta situación requiere la implicación de los padres
en el seguimiento postoperatorio, incluida la terapia
analgésica. La rejilla está constituida por 15 ítems
conductuales que los padres deben observar, con una
respuesta de tipo dicotómico (ítem presente/ausente). La
rejilla ha sido validada en niños entre 2 y 12 años [55].
Hay que prestar una atención particular a los niños
discapacitados. Una deficiencia motora o mental puede
causar modificaciones de percepción, de expresión y de
comunicación que hay que tener en cuenta en la evaluación del dolor. La rejilla Douleur Enfant San Salvadour (DESS) ha sido validada en el niño o el adulto
polidiscapacitado. Utiliza una doble observación: un
documento de base realizado fuera de cualquier situación dolorosa, que permite caracterizar los comportamientos habituales de la persona, y una rejilla de
evaluación del dolor, utilizada en las modificaciones del
comportamiento habitual. La rejilla FLACC ha sido
también validada en situación de dolor postoperatorio
en los niños que presentan un déficit cognitivo [56].
Rejillas conductuales en el anciano
La evaluación del dolor en el anciano puede presentar
obstáculos similares a los observados en el niño. Prejuicios tenaces suelen conducir a un desconocimiento y
Kinesiterapia - Medicina física

9. Evaluación del dolor: aspectos metodológicos y uso clínico ¶ E – 26-008-A-02
percepción dolorosa. La diversidad de herramientas y
de enfoques refleja bien la complejidad del fenómeno
del dolor. Se recomienda el uso paralelo de varias
herramientas para hacerse una idea precisa de la
situación del paciente;
• reconocer el dolor del paciente y evaluar objetivamente este dolor es una etapa primordial para un
tratamiento analgésico adecuado; un dolor que no ha
sido evaluado suele ser subestimado e infratratado por
los sanitarios [55].
Algunos puntos deben todavía llamar la atención de
los terapeutas:
• las herramientas de evaluación han sido perfeccionadas y validadas en un marco preciso y, por tanto, es
importante respetar los límites de este marco (no se
puede utilizar una escala pediátrica con pacientes
ancianos, las escalas de dolor postoperatorio no se
pueden aplicar a un paciente con dolores crónicos);
• antes de utilizar cualquier escala de evaluación, hay
que informar al paciente sobre la función y el uso de
la escala, sobre los objetivos relacionados con la
evaluación; se realizará un test inicial con el fin de
garantizar la buena comprensión; el paciente debe
mantener un papel activo en la evaluación;
• hay que sensibilizar a todo el equipo médico para que
cada uno de sus miembros informe al paciente de
manera idéntica y para que el examen se realice de
manera estandarizada por todos;
• una escala suele medir a menudo una sola dimensión
de la experiencia dolorosa; por tanto, hay que situar
el resultado obtenido en el contexto global del
paciente y tener en cuenta los demás parámetros.
Uno de los fines perseguidos hoy día es conseguir, de
entre los numerosos tests disponibles, una batería de
herramientas estandarizada, aplicable en situaciones
bien definidas y que permita comparar los resultados
obtenidos por equipos sanitarios diferentes entre los
distintos grupos de pacientes.
subestimación del dolor en el anciano. A pesar de que
la autoevaluación sigue siendo el procedimiento de
referencia, es frecuente encontrar límites en su uso en el
anciano: defecto de comprensión y de comunicación,
trastornos de la memoria y dificultades de abstracción.
Con frecuencia son pues necesarias herramientas de
heteroevaluación. Una revisión sistemática ha analizado
las cualidades psicométricas de 12 rejillas de observación
y recomienda el uso de las escalas Pain Assessment
Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate (PACSLAC) y Doloplus 2 [57].
La escala Doloplus 2 ha sido una de las primeras
escalas desarrollada y validada. Consta de diez ítems
repartidos en tres categorías: la repercusión somática,
psicomotora y psicosocial. Concebida inicialmente en
francés [58], ha sido objeto de una adaptación en varios
idiomas y de estudios de validación de sus cualidades
psicométricas [59].
Indicadores fisiológicos del dolor
Los investigadores y los clínicos que trabajan en el
campo del dolor han intentado desde hace tiempo
identificar un indicador fisiológico, objetivo que podría
mostrar la presencia (o ausencia) del dolor en un
paciente. Para este fin, se han estudiado muchas variables fisiológicas que presentan diferentes grados de
sofisticación tecnológica, como por ejemplo: frecuencia
cardíaca, conductancia cutánea, respuestas musculares
reflejas, potenciales provocados cerebrales y pruebas de
imagen cerebrales.
En general, estos indicadores fisiológicos presentan
una correlación limitada con medidas de autoevaluación
de la intensidad dolorosa [60]. Esta situación se explica
bastante bien en la óptica del modelo multidimensional
del dolor (Fig. 1), ya que la mayoría de estos indicadores
fisiológicos será el reflejo del mensaje nociceptivo y son,
por tanto, principalmente representativos del componente sensoriodiscriminativo. La percepción del dolor es
mucho más que un simple análisis de una información
nociceptiva. Esta noción puede seguramente aplicarse en
situaciones de dolor agudo, pero es aún más evidente en
situaciones de dolor prolongado, recidivante o crónico
en las cuales los factores personales y ambientales
adquieren todavía mayor importancia.
Los indicadores fisiológicos constituyen una fuente de
información interesante pero deben analizarse con una
visión más global del problema del dolor, integrando los
componentes afectivo y cognitivo.
■ Conclusión: riesgos
y consejos en el proceso
de evaluación
El terapeuta que comienza una evaluación del dolor
no debe olvidar algunos principios:
• es posible y recomendado evaluar el dolor. Una serie
de herramientas, cuyo uso y campo de aplicación
están bien definidos, permiten conseguir una buena
objetividad en la medida;
• creer al paciente es la primera garantía de éxito del
proceso de evaluación del dolor. El terapeuta debe
procurar no dudar, juzgar ni trivializar las palabras del
paciente;
• el dolor sigue siendo fundamentalmente una percepción subjetiva. Dicho de otra manera, el paciente es
el único que puede describir su dolor. Las herramientas de autoevaluación son pues la referencia en
términos de evaluación del dolor. Estas herramientas
deben utilizarse tanto como sea posible;
• existen muchas herramientas que pretenden evaluar
una dimensión (más o menos precisa) relativa a la
Kinesiterapia - Medicina física
.
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D. Bragard, PT, PhD.
C. Decruynaere, PT, PhD (cdecruynaere@parnasse-deuxalice.edu).
Haute École Léonard de Vinci, Institut d’enseignement supérieur Parnasse-Deux Alice, 84, avenue Mounier, 1200 Bruxelles, Belgique.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Bragard D., Decruynaere C. Évaluation de la douleur :
aspects méthodologiques et utilisation clinique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation,
26-008-A-02, 2010.
Disponible en www.em-consulte.com/es
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