Evaluación del dolor

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Evaluación del dolor

  1. 1. ¶ E – 26-008-A-02 Evaluación del dolor: aspectos metodológicos y uso clínico D. Bragard, C. Decruynaere El dolor es una experiencia perceptiva multidimensional que provocará una respuesta en la persona que lo siente. Esta respuesta consta de las expresiones verbales del paciente sobre su dolor, sus reacciones conductuales y los indicadores fisiológicos del estrés que constituye la experiencia del dolor. El dolor, considerado como variable latente, sólo puede valorarse a través de estas diferentes clases de respuestas. Siempre que sea posible, es preferible la autoevaluación por el paciente, ya que presenta mayor validez. Cuando la autoevaluación no es posible, se lleva a cabo una heteroevaluación a través de la observación del comportamiento o la medida de los indicadores fisiológicos del dolor. Tras haber definido el dolor y analizado el proceso de evaluación, este artículo presenta varias herramientas para evaluar diferentes dimensiones de la experiencia del dolor, sus propiedades metrológicas y su marco de aplicación. Las herramientas seleccionadas exploran el campo de la autoevaluación y de la heteroevaluación y se centra en los diferentes componentes de la experiencia del dolor: los aspectos sensoriodiscriminativos, afectivos-motivacionales, cognitivos-evaluadores, así como las repercusiones funcionales y emocionales sobre la calidad de vida. Como conclusión, se detalla una serie de obstáculos y consejos para ayudar al médico en su proceso de evaluación. © 2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados. Palabras Clave: Medida del dolor; Evaluación del dolor; Observación conductual; Modelo multidimensional; Autoevaluación verbal Plan ¶ Proceso de evaluación Por qué evaluar el dolor Definir la entidad «dolor» Análisis del proceso de evaluación 1 1 1 2 ¶ Herramientas de evaluación Herramientas de evaluación Herramientas de heteroevaluación 3 4 7 ¶ Conclusión: riesgos y consejos en el proceso de evaluación 9 En cualquier proceso de medida, es necesario comenzar por definir el objeto que se va a medir. Después, se trata de comprender cuáles son los atajos intelectuales y metodológicos inducidos por el procedimiento mismo de la medida. Por último, se deben seleccionar las herramientas adecuadas para objetivar las informaciones pertinentes desde el punto de vista clínico. Para el terapeuta, esta elección de herramientas de evaluación puede depender también de los objetivos específicos relacionados con la evaluación del dolor. Definir la entidad «dolor» ■ Proceso de evaluación Por qué evaluar el dolor En medicina y disciplinas paramédicas, se ha adquirido la buena costumbre de realizar estudios con el objetivo de situar al paciente en función de un estado de «normalidad», precisar un diagnóstico, establecer una estrategia terapéutica o también hacerse una idea de la evolución de la situación. De esta manera, se puede medir la fiebre, la presión arterial, la composición sanguínea, pero también la amplitud articular, la fuerza muscular, la resistencia cardiorrespiratoria, etc. Durante mucho tiempo se consideró utópico o carente de interés la medición del dolor. Afortunadamente, las cosas están cambiando. Kinesiterapia - Medicina física Se han propuesto numerosas definiciones del dolor, con muchos matices que reflejan la dificultad existente en delimitar el conjunto de las dimensiones asociadas a esta experiencia. Entre todas estas proposiciones se observa, sin embargo, un hilo conductor: el dolor corresponde a una experiencia penosa bastante común, asociada a una enfermedad o a una herida que se traduce en diversas consecuencias orgánicas y psicológicas. La International Association for the Study of Pain (IASP) ha intentado sintetizar estas dimensiones y ha propuesto una definición que sirve de punto de referencia para las reflexiones de los clínicos y de los investigadores [1]. 1
  2. 2. E – 26-008-A-02 ¶ Evaluación del dolor: aspectos metodológicos y uso clínico “ Punto fundamental Objetivos de la evaluación del dolor Por qué hay que evaluar el dolor La evaluación del dolor permitirá: • identificar y reconocer una situación de dolor en un paciente; • identificar los diferentes factores responsables del dolor, de su mantenimiento, de sus variaciones; • transmitir fácilmente una información al paciente o a su familia; • mantener un lenguaje común entre sanitarios para facilitar la toma de decisiones; • fijar objetivos terapéuticos realizables; • mejorar la calidad y la eficacia del tratamiento analgésico. “ Punto fundamental Definición del dolor «El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un daño tisular real o potencial o descrita en referencia a tal lesión.» [1] El interés de esta definición consiste en que no reduce la noción de dolor sólo a las causas lesionales. Destacan así varios puntos: • la coexistencia de un aspecto fisiológico (sensorial) y de un aspecto psicológico (emocional); la dicotomía entre los componentes somáticos y psicológicos afecta al mecanismo generador pero no así al fenómeno de dolor mismo; • el hecho de que se trate de una experiencia desagradable que va a causar fenómenos de refuerzo negativo de las reacciones de evitación; • la asociación con un daño tisular recuerda que, en el plano biológico, el dolor es ante todo una señal de alarma que informa al paciente sobre la lesión que pone en peligro su integridad física o su supervivencia; • el dolor es el signo de una lesión orgánica real, pero también puede estar presente en una situación interpretada a priori como una posible menaza (la señal de alarma funciona también de manera preventiva); • se debe considerar una queja relatada por el paciente en términos de un trastorno físico, como una situación de dolor, incluso si este trastorno no puede objetivarse con exploraciones médicas. Este punto es importante, ya que a menudo estos dolores se consideran como imaginarios, discutibles, simulados, lo que conduce a menudo a actitudes de rechazo por parte del paciente. De manera muy general, se puede considerar el dolor como una percepción que provoca una respuesta. La idea de percepción sobreentiende la instauración de un proceso cognitivo de interpretación de informaciones sensoriales. La organización de una respuesta implica la integración de otros tipos de informaciones como las expectativas y representaciones del individuo, sus 2 experiencias anteriores, sus motivaciones, las interacciones con sus allegados. Es necesario que el proceso de evaluación del dolor integre esta subjetividad y sus diferentes dimensiones. Se han realizado múltiples modelos para precisar las diferentes dimensiones que intervienen en el fenómeno del dolor. Uno de estos modelos, propuesto inicialmente por Ronald Melzack, identifica claramente el aspecto multidimensional del dolor. Este modelo ha sufrido varias revisiones [2] y François Boureau lo ha adaptado a un público francófono [3]. En el marco de este artículo, puede resumirse en dos grandes puntos (Fig. 1): • la percepción subjetiva del dolor es el resultado de la integración de tres componentes: un componente sensoriodiscriminativo, un componente afectivomotivacional y un componente cognitivo-evaluador; • la respuesta a esta percepción incluye reacciones motoras involuntarias (reflejas) y voluntarias, pero también programas de adaptación al estrés (es decir, respuestas fisiológicas), procesos de comunicación social y estrategias de adaptación. Cualquier tentativa de comprensión de los mecanismos del dolor en un paciente sólo puede realizarse teniendo en cuenta la experiencia dolorosa como un conjunto pero, en el proceso de tratamiento y de evaluación del dolor, es imperativo distinguir bien el dolor del sufrimiento, el aspecto sensorial y el aspecto emocional. Es necesario adoptar una perspectiva multidimensional y considerar todos estos niveles para describir la vivencia del dolor. Por tanto, es necesario desarrollar y utilizar herramientas muy específicas para cada componente del dolor. A partir de un examen preciso de cada componente del dolor o de las respuestas del paciente, el terapeuta situará estas informaciones parcelarias dentro de una visión global del problema. Así, podrá identificar mejor los orígenes del problema y optimizar la intervención terapéutica. Análisis del proceso de evaluación El dolor no puede ser objeto de una observación directa y por tanto de una medida llamada objetiva, al contrario que las variables físicas como la talla o la presión arterial. Como la ansiedad, la inteligencia o la calidad de vida, el dolor constituye una variable llamada «latente», ya que caracteriza un aspecto de la persona cuya evaluación sólo puede inferirse mediante sus manifestaciones indirectas, concretas, es decir, a partir de las respuestas a la percepción del dolor (componente conductual en el modelo multidimensional) (Fig. 1). En el caso preciso del dolor, se pueden distinguir tres grandes clases de manifestaciones. El dolor puede evaluarse escuchando lo que dice el paciente, observando sus reacciones motoras o midiendo sus respuestas fisiológicas frente al estrés que provoca el dolor. En el primer caso, se habla de autoevaluación y en los dos últimos, de heteroevaluación. La evaluación de una variable latente como el dolor se basa en principios análogos a los de la medida de una variable física como la talla. Las herramientas, en cambio, son diferentes: generalmente se trata de cuestionarios. Cuando se mide la talla de una persona, se hace referencia a un continuum que se representa con la regla utilizada. La medida que se obtiene corresponde a un punto de esta regla y su localización indica la «cantidad» de longitud de la persona. El dolor se puede también conceptualizar como un continuum que representa una infinidad de niveles, desde «ningún dolor» hasta «el peor dolor». Medir el dolor de un paciente consiste en determinar su localización a lo largo de la escala de dolor. Esta escala puede materializarse con situaciones, llamadas «ítems» que van a generar una cierta «cantidad» de dolor. Los ítems que forman el cuestionario constituyen las graduaciones de la escala. Una respuesta afirmativa al enunciado «A causa de mi Kinesiterapia - Medicina física
  3. 3. Evaluación del dolor: aspectos metodológicos y uso clínico ¶ E – 26-008-A-02 Interpretación – Percepción Dolor Información – Contexto Componente sensoriodiscriminativo Componente afectivo-motivacional Respuesta Componente conductual • Respuestas motoras • Estrategias de adaptación • Comunicación Componente cognitivo-evaluador Figura 1. Modelo multidimensional del dolor según los modelos propuestos por R. Melzack y F. Boureau. dolor de espalda, subo las escaleras más lentamente que de costumbre» indica un cierto nivel de incapacidad física relacionada con el dolor. Una respuesta afirmativa al enunciado «A causa de mi dolor de espalda, me quedo en la cama casi todo el día» indica un nivel de incapacidad física relacionada con el dolor más importante, pero de cantidad desconocida. Sin embargo, una respuesta afirmativa a ambos ítems refleja una incapacidad superior a una sola respuesta afirmativa. La evaluación de una variable latente consiste en contar los episodios discretos. Se utiliza el término de «evaluación» y no el de «medida» porque la medida de una magnitud requiere una unidad de medida constante y, por tanto, una cantidad de dolor idéntica entre las graduaciones o los ítems de la escala. Esta condición no se detecta lógicamente en el caso de un cuestionario para el cual el cómputo de respuestas afirmativas proporciona una puntuación de tipo ordinal, es decir, que recibe comparaciones como «le duele más que» o «le duele menos que», pero para el cual la cantidad de dolor entre una puntuación de 2 y 3 no es necesariamente la misma que entre 3 y 4. Para todas las herramientas presentadas a continuación, los intervalos entre las diferentes categorías no son necesariamente idénticos, por lo que las «tallas» de cada categoría de respuesta son difíciles de especificar. Todas estas herramientas proporcionan una puntuación de tipo ordinal [4] . Como consecuencia directa, las operaciones aritméticas clásicas (por ejemplo: suma, multiplicación) no son válidas con estos tipos de escalas y en el tratamiento estadístico de los datos sólo pueden emplearse pruebas no paramétricas. Para efectuar operaciones aritméticas y poder utilizar pruebas estadísticas paramétricas, se requiere una unidad de medida constante. En este caso, se habla de escala de intervalos [4]. Puede establecerse esta unidad de medida constante y reproducible para cuestionarios mediante modelos probabilísticos reagrupados bajo el término de teoría de la respuesta al ítem [5, 6]. Estos modelos psicométricos que proporcionan una base científica para mejorar las escalas de medida, no se abordan en el marco del presente artículo. El lector interesado tendrá que dirigirse a los libros citados arriba. En la sección siguiente, describiremos varias herramientas que permiten una autoevaluación o una heteroevaluación a través de rejillas de observación conductuales o indicadores fisiológicos de las diferentes dimensiones del dolor. Las puntuaciones obtenidas con ambos enfoques tienen poca correlación entre ellos, lo que sugiere que miden variables latentes diferentes [7]. En la perspectiva de un tratamiento adaptado al paciente, se recomienda evidentemente evaluar el conjunto de las facetas de la experiencia del dolor y por tanto utilizar varios instrumentos. Una característica común a todos los instrumentos presentados en esta sección es el carácter ordinal mencionado anteriormente. La elección de la herramienta se basa en diferentes criterios. El terapeuta debe seleccionar primero una Kinesiterapia - Medicina física herramienta que presente buenas cualidades metrológicas. Las principales cualidades metrológicas de una herramienta son la validez, la fiabilidad y la sensibilidad al cambio. Un instrumento es válido cuando mide realmente lo que debe medir. La validez se evalúa respecto a uno o varios criterios exteriores. Este criterio exterior puede ser otro método de medida reconocido y probado (patrón oro) o una referencia exterior indiscutible: opinión de expertos o variación de la variable según la administración de un tratamiento cuya eficacia ha sido demostrada anteriormente [8]. La fiabilidad (términos similares: reproducibilidad o fidelidad) es la propiedad de un instrumento de medida cuyos resultados pueden ser reproducidos mientras que la variable medida no cambie. En otras palabras, el instrumento de medida fiable ofrece resultados comparables en situaciones comparables. Una falta de fiabilidad se traduce en errores aleatorios y, por tanto, medidas imprecisas. La fiabilidad de un instrumento de medida puede adoptar varias formas. La estabilidad (o fiabilidad intraexaminadores) cuantifica la reproducibilidad de los totales obtenidos con un test utilizado varias veces en las mismas personas por el mismo examinador. La fiabilidad interexaminadores evalúa la estabilidad de los totales obtenidos con un test realizado con las mismas personas con varios examinadores. La consistencia interna evalúa el hecho de que diferentes ítems de un mismo cuestionario miden la misma variable latente. La sensibilidad al cambio es la capacidad del instrumento para detectar y objetivar una modificación del estado de la variable medida. La sensibilidad al cambio es una propiedad fundamental, ya que una sensibilidad insuficiente puede conducir erróneamente a la conclusión de la ineficacia del tratamiento. Cada herramienta de evaluación utilizada en la práctica clínica tiene que haber sufrido un análisis de sus diferentes cualidades metrológicas. En el plano más práctico, la herramienta de medida debe ser estandarizada y tiene que permitir al terapeuta intercambiar información con otros sanitarios y también comparar los resultados obtenidos con normas de referencia. La herramienta debe adaptarse al entorno clínico en términos de facilidad de uso, duración del cuestionario y coste. El terapeuta debe plantearse la cuestión de la pertinencia clínica de las informaciones obtenidas: ¿el resultado de la evaluación es susceptible de modificar la estrategia terapéutica planteada? ■ Herramientas de evaluación Presentamos en este epígrafe diferentes herramientas de evaluación del dolor. La lista está lejos de ser exhaustiva. La elección de las herramientas presentadas se basa en las propiedades metrológicas ya citadas, la facilidad de empleo y la disponibilidad de una versión en lengua francesa validada. 3
  4. 4. E – 26-008-A-02 ¶ Evaluación del dolor: aspectos metodológicos y uso clínico Escala visual analógica No dolor El peor de los dolores 100 mm Escala numérica No dolor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 El peor de los dolores Escala verbal simple No dolor Dolor leve Figura 2. Dolor intenso Escalas de evaluación de la intensidad del dolor. Herramientas de evaluación Comparada con la heteroevaluación, la autoevaluación por el paciente está considerada como una medida más válida de la experiencia del dolor [9]. El paciente es, desde luego, el mejor juez para apreciar su dolor; la definición de la IASP puede resumirse en el aforismo siguiente: «es dolor lo que el paciente dice ser dolor». Escala visual analógica, escala numérica, escala verbal simple (Fig. 2) Escala visual analógica La escala visual analógica (EVA) se presenta bajo la forma de una línea, casi siempre horizontal y habitualmente de 10 cm de largo. Los extremos se definen con términos que traducen por un lado, la ausencia de dolor y por otro, un dolor infinito (por ejemplo: «ningún dolor» y «el peor dolor imaginable»). La instrucción dada al paciente es la siguiente: «Ponga una marca en esta línea en el lugar que mejor representa la intensidad de su dolor. El extremo izquierdo indica “ningún dolor”; el extremo derecho indica “el peor dolor imaginable”. Cuanto mayor sea la intensidad de su dolor, su marca se colocará más hacia la derecha». Es importante explicar al principio al paciente el uso de la escala y proporcionarle instrucciones estandarizadas por el equipo para que el paciente reciba las mismas instrucciones en cada evaluación. El examinador debe evitar influir en el resultado queriendo ayudar al paciente a responder o porque crea que el paciente infravalora o supravalora su percepción. La distancia entre el extremo «ningún dolor» y la marca del paciente corresponde al total de intensidad del dolor del paciente. En este caso, la EVA evalúa la intensidad del dolor que es, sin duda, la dimensión que se valora más a menudo. Esta herramienta se emplea desde la década de 1960 para evaluar el dolor agudo y crónico. Presenta la ventaja de ser fácil y rápida. Su validez para evaluar el dolor ha sido demostrada [10-12]. Sin embargo, durante su uso, hay que tener en cuenta ciertos límites. El primero de ellos reside en la dificultad del paciente para definir y representarse el nivel máximo de la escala, es decir, «el peor dolor imaginable». En teoría, este punto no debería alcanzarse jamás. Un segundo límite está relacionado con la dificultad de transformar una experiencia subjetiva compleja en una representación visoespacial. Los factores aquí implicados son la edad, las dificultades de abstracción y la confusión. Los niños menores de 5 años son incapaces de utilizar una EVA de manera fiable y válida para describir sus percepciones [13]. En el otro extremo, las personas de mayor edad suelen tener dificultades con esta herramienta. De esta dificultad deriva un porcentaje de preguntas sin respuesta mayor que con la escala numérica o verbal simple, así como una preferencia por estas dos últimas escalas en relación con la EVA [14]. Un tercer límite reside en su fiabilidad 4 Dolor moderado interpacientes. Incluso si la literatura ofrece múltiples ejemplos en los que se utiliza la EVA para comparaciones entre grupos, ésta sólo puede utilizarse para comparaciones intraindividuos, ya que una posición equivalente de la marca entre dos individuos no traduce forzosamente la misma intensidad de dolor. En cuarto lugar, esta escala está dividida en milímetros y produce una escala de 101 puntos (cf infra). Esta gran cantidad de categorías de respuestas hace que la EVA sea potencialmente más sensible al cambio que otras herramientas con un número más limitado de categorías de respuesta. Sin embargo, para algunos autores, esta resolución de 101 niveles sobrepasa con mucho la capacidad discriminativa de los pacientes. Para terminar, incluso si algunos autores han declarado que esta escala tenía propiedades de escala de relación en condiciones experimentales bien definidas [15], debe ser considerada como una escala ordinal, con todas las limitaciones que conlleva en términos de tratamiento de datos. Se utiliza a veces la EVA de manera relativa para evaluar el cambio de intensidad de dolor percibido. En este caso, el punto central de la escala traduce la ausencia de modificación y los términos «menos fuerte» y «más intenso» se anotan bajo la línea. El paciente coloca una marca sobre la línea que indica su grado de alivio o de empeoramiento de la intensidad del dolor. Una dificultad que se ha observado con la EVA comparativa es la dificultad para el paciente de recordar un nivel de dolor anterior [16]. Se ha validado una escala parecida para evaluar el aspecto afectivo desagradable de la experiencia dolorosa. En este caso, los extremos se definen con términos que traducen la incomodidad y el sufrimiento (por ejemplo: «no desagradable» e «intolerable»). Los límites de la EVA afectiva se parecen a los de la EVA intensidad, principalmente en la dificultad de uso en las poblaciones mayores. Existen dudas sin embargo, en cuanto a la capacidad de los pacientes para separar la dimensión afectiva de la dimensión sensorial del dolor con esta herramienta. Price et al [15] han estudiado este problema en los pacientes lumbálgicos. Incluso si estos autores muestran que la relación entre el total de la EVA afectiva y el total de la EVA intensidad varía en función del tratamiento, ambos totales progresan siempre en la misma dirección y ningún análisis demuestra realmente que las dimensiones evaluadas por cada una de estas EVA sean significativamente diferentes. Además, Duncan et al [17] han estudiado el mismo problema y no encuentran diferencia alguna entre los resultados de la EVA intensidad y los de la EVA afectiva cuando los pacientes evalúan estímulos térmicos. Escala numérica El uso de la escala numérica (EN) requiere pedir al paciente que evalúe su dolor de 0 a 10 o de 0 a 100. El punto 0 representa un extremo del continuum de dolor Kinesiterapia - Medicina física
  5. 5. Evaluación del dolor: aspectos metodológicos y uso clínico ¶ E – 26-008-A-02 (por ejemplo: «ningún dolor») y el punto 10 o 100 representa el otro extremo (por ejemplo: «el peor dolor imaginable»). El paciente relaciona su percepción con un valor numérico. Esta escala presenta la ventaja de que puede realizarse de manera oral y escrita, al contrario que la EVA, que requiere siempre un soporte escrito. Se ha demostrado su validez para evaluar el dolor [10, 11]. El grupo de expertos de la Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials (IMMPACT) recomienda esta escala para los ensayos clínicos realizados en pacientes con dolor crónico. Además, en un afán de coherencia entre los estudios, estos autores recomiendan así mismo un formato específico: 11 niveles con el 0 para «ningún dolor» y el 10 para «el peor dolor imaginable». Escala verbal simple La escala verbal simple (EVS) consiste en una lista de adjetivos que describen diferentes niveles de intensidad del dolor. El paciente debe seleccionar el adjetivo que mejor describe su dolor. Algunos pacientes incapaces de utilizar una escala numérica (dificultades cognitivas) pueden ser capaces de completar una EVS [11, 14]. Se han creado muchas listas que difieren, entre otros, en la cantidad de adjetivos que contiene la lista. Se ha demostrado la validez de esta escala en la evaluación de la intensidad del dolor [10, 11]. En cambio, los estudios son más moderados en cuanto a la validez para medir el aspecto desagradable [11]. La evaluación que se obtiene no siempre sería diferente de la evaluación de la intensidad del dolor, lo que indica la dificultad del paciente para separar las dimensiones sensoriales y afectivas del dolor. Una crítica frecuente respecto a la EVS es el tamaño desigual de los intervalos que existen entre los niveles adyacentes de la escala. Este límite, ligado con el carácter ordinal de las escalas utilizadas para evaluar el dolor, afecta también a todas las demás escalas. Número óptimo de niveles de respuesta Existen 101 niveles en la escala visual analógica, pero casi siempre 11 niveles en la escala numérica y 4 o 5 niveles en la escala verbal simple. Algunos médicos e investigadores prefieren la EVA o una escala numérica de 101 niveles por su elevado número de categorías de respuesta. Como la EVS presenta menos categorías de respuesta, se suele considerar menos sensible. Sin embargo, incluso si las escalas de dolor que presentan más categorías de respuesta son potencialmente más sensibles, no lo son necesariamente. Algunos autores han demostrado la existencia de un límite máximo de categorías de respuesta que el paciente puede realmente discriminar para evaluar el dolor. En condiciones de laboratorio, Hardy et al [18] han demostrado que personas sanas eran capaces de identificar 21 niveles de dolor entre el umbral de dolor y el umbral de tolerancia más allá del cual resulta imposible distinguir diferentes intensidades de estimulación. Sin embargo, este resultado es relativo, ya que las personas del estudio eran los propios autores. Se puede suponer que estaban particularmente bien entrenados para distinguir las diferentes intensidades de estimulación. Jensen et al [19] realizaron una evaluación empírica del número de niveles de respuesta necesarios para evaluar la intensidad del dolor en pacientes con dolor crónico, transformando una escala numérica de 101 puntos en una escala de 2, 3, 4, 6, 11 y 21 niveles. Los coeficientes de correlación se calcularon entre los totales obtenidos con la escala original de 101 puntos y cada una de las escalas transformadas. Los resultados indicaron que este coeficiente era superior a 0,99 para las escalas de 11 y 21 niveles, disminuía a partir de la escala de 6 niveles y era mínimo para la escala de 2 niveles. Además, las modificaciones pre y postratamiento se examinan para la escala de Kinesiterapia - Medicina física 101 puntos y para cada una de las escalas transformadas. La sensibilidad al cambio es prácticamente la misma para las escalas de 6, 11, 21 y 101 puntos. Además, el examen de las respuestas reales en la escala numérica de 101 puntos muestra que casi todos los pacientes utilizan múltiplos de 5 para evaluar su dolor, reduciendo por ello esta escala de 101 niveles a una escala de 21 niveles. Los autores llegaron a la conclusión de que las escalas de 11 y 21 niveles de respuestas contenían la misma información que la escala de 101 puntos. Hunter et al [20] y Pesudovs y Noble [21] han estudiado las características psicométricas de una escala del rostro de 7 niveles en niños y adultos respectivamente. Ambos estudios muestran una confusión para los rostros situados en el centro de la escala y proponen reducir el número de rostros a seis [20] o cinco [21] , auque sin que se haya probado de forma empírica. Un reciente estudio muestra que los niños de 4 y 5 años sólo pueden distinguir de forma válida dos niveles de respuesta y sus compañeros de 6 y 7 años, sólo tres cuando evalúan la intensidad del dolor en situaciones determinadas sobre una escala del rostro [22]. Escala de rostros La escala de rostros utiliza imágenes de expresiones faciales para evaluar la intensidad del dolor. Consta de una serie de rostros que muestran una intensidad creciente de dolor desde «ningún dolor» hasta «el peor dolor posible». No requiere ni la capacidad de contar ni utilizar los números de manera ordinal. Por esta razón, se emplea a menudo con los niños pequeños, generalmente menores de 6 años, pero también en personas ancianas o que presentan déficits cognitivos [23]. Se han creado muchas escalas de rostros [24] que difieren en el diseño, en el número de rostros y en la expresión del primer rostro. Por lo general, los autores recomiendan rostros sin signos de carácter emocional (lágrimas, por ejemplo) con el fin de evitar que los pacientes confundan las dimensiones sensorial y emocional durante la evaluación [25]. Además, para evitar una infrautilización de los primeros rostros de la escala, es preferible colocar primero un rostro «neutro» en lugar de un rostro «sonriente» [26]. De hecho, incluso sin dolor, el paciente podría evitar escoger un rostro sonriente simplemente porque la situación no es alegre y por ello, los totales podrían ser artificialmente elevados. Cuestionario de dolor de Saint-Antoine El Questionnaire de Douleur de Saint-Antoine (QDSA) [27] es una herramienta de evaluación multidimensional del dolor: evalúa a la vez la dimensión sensorial y su dimensión afectiva. En realidad, esta herramienta es una adaptación en francés del McGill Pain Questionnaire (MPQ) de Melzack [28] que ha sido desarrollado siguiendo el modelo multidimensional del dolor propuesto por este mismo autor. El MPQ ha sido traducido y/o adaptado varias veces en francés. Boureau et al [29] han evaluado cuatro versiones de este cuestionario y recomiendan el QDSA para su uso en Francia. El QDSA incluye 16 grupos de palabras que describen las dimensiones sensoriales y afectivas del dolor. Nueve grupos de palabras describen las cualidades sensoriales del dolor y siete grupos, las cualidades afectivas asociadas a la experiencia dolorosa. El paciente debe atribuir a cada calificativo una puntuación que va desde el 0 (ausencia/absolutamente nada) hasta el 4 (extremadamente fuerte/extremo). Además de la puntuación total sensorial y afectiva que proporciona, este cuestionario aporta información sobre la intensidad del dolor y la importancia de la angustia psicológica. Esta herramienta se aplica a todos los tipos de dolor. La subescala sensorial permite además ofrecer una ayuda para el diagnóstico diferencial: un dolor causado por diferentes procesos patológicos (artrosis, cáncer, neuropatía) se 5
  6. 6. E – 26-008-A-02 ¶ Evaluación del dolor: aspectos metodológicos y uso clínico describe con diferentes adjetivos. Por ejemplo, un dolor neuropático se describe sobre todo con términos como «quemadura», «pinchazo», «hormigueos»; un dolor visceral mediante los términos «sordo», «pesadez». Estos términos resaltan la limitación principal de uso de esta herramienta: la complejidad del vocabulario empleado, que puede causar problemas a algunos pacientes no aptos para comprender los términos. Una segunda limitación está relacionada con el largo tiempo necesario para completar este cuestionario. Se ha desarrollado una versión abreviada con el fin de acortar este tiempo [29]. Esquemas del dolor La localización del dolor sigue siendo un elemento esencial en la evaluación y en el diagnóstico del dolor. Los instrumentos que se utilizan con más frecuencia para una evaluación topográfica son los esquemas del dolor. Éstos se presentan bajo la forma de un esquema del cuerpo humano impreso en un papel, presentado bajo diferentes ángulos (de frente, de perfil y de espaldas), en el que el paciente debe localizar la o las zonas dolorosas. Además de la localización dolorosa, las características cualitativas del dolor (por ejemplo: quemadura, puñalada) o el carácter superficial o profundo, pueden aparecer en el dibujo mediante símbolos o colores. Al leer el esquema, se debe buscar una similitud con los esquemas de distribución de las raíces sensitivas, de las irradiaciones, el carácter uni o bilateral del dolor y el número de localizaciones dolorosas. El esquema del dolor es una herramienta de utilización sencilla que permite salvar los obstáculos lingüísticos y culturales gracias a la representación gráfica del dolor del paciente. Agenda del dolor Varios equipos proponen y utilizan una verdadera «agenda del dolor». El paciente anota la intensidad de su dolor, el factor desencadenante, el tratamiento que toma y la repercusión en sus actividades. Este procedimiento de autoevaluación obliga al paciente a completar las informaciones pertinentes a intervalos regulares. Esta agenda del dolor permite evaluar al paciente en su entorno de vida habitual y no en el marco de una consulta médica o de laboratorio. En el caso de los niños más pequeños, serán los padres quienes se ocupen de rellenar la agenda. Esta herramienta resulta especialmente interesante en los dolores crónicos o recidivantes. Permite identificar los factores de exacerbación del dolor y escoger mejor el tratamiento médico, bien de acción lenta y a una hora fija o bien de acción rápida y en función de las actividades. El mantenimiento de la agenda permite también limitar los sesgos de memoria retrospectiva de los acontecimientos dolorosos. De hecho, la puntuación del dolor referida por los pacientes está muy influida por el recuerdo del dolor máximo y por la experiencia dolorosa que precede inmediatamente al momento en que se les pide evaluar el dolor. Un estudio compara tres métodos de autoevaluación de la intensidad del dolor en los pacientes fibromiálgicos y constata que los totales obtenidos difieren de forma significativa: un método de evaluación inmediata ofrece los más bajos resultados en relación con un total medio de la semana anterior o un total obtenido en una consulta médica [30] . El diario del dolor debe pues completarse a intervalos regulares con totales de autoevaluación relativos a la percepción inmediata del paciente. La agenda puede completarse en momentos preestablecidos pero también cuando el paciente afronta un acontecimiento particular que interfiere en su percepción del dolor (exacerbación o disminución). Las primeras agendas eran documentos de papel que no permitían comprobar el cumplimiento de los pacientes ni el momento exacto en el que se codificaban las 6 informaciones. Se han desarrollado agendas electrónicas que permiten controlar el momento de codificación de datos, así como simplificar las modalidades de respuestas y recordar al paciente los momentos en que tiene que emplearla [30]. El establecimiento de un procedimiento de evaluación mediante agenda electrónica no influye en el nivel de percepción del dolor ni en la reactividad del paciente [31]. Un estudio comparando el cumplimiento de los pacientes con dolor crónico empleando una agenda de papel o electrónica muestra que, con la de papel, un 11% de los datos estaba correctamente codificado en los plazos previstos, mientras que los pacientes mostraban un cumplimiento del 90%. Con la solución de la agenda electrónica, un 94% de los datos estaba correctamente codificado [32]. Una revisión de literatura [31] referente a estas agendas electrónicas muestra un cumplimiento medio del protocolo por parte del paciente de un 83%, lo que es muy importante para validar la calidad de las informaciones clínicas obtenidas de esta manera. Repercusiones del dolor sobre la calidad de vida El dolor va a interferir inevitablemente en la calidad de vida del paciente. Existen dos grandes tipos de herramientas de evaluación de las repercusiones en la vida del paciente: los instrumentos genéricos y los instrumentos específicos. Los instrumentos genéricos pueden utilizarse en un gran número de poblaciones diferentes y presentan la ventaja de permitir hacer comparaciones con otras enfermedades. El Medical Outcome Study Short Form36 item Health Survey [33], más conocido por el acrónimo SF-36 o MOS SF-36, es un instrumento genérico muy utilizado, validado en francés [34] y en numerosos contextos culturales y lingüísticos. Consta de 36 preguntas que evalúan ocho dimensiones diferentes como la actividad física, la salud psíquica o la vitalidad. La gran cantidad de datos y estudios disponibles relativos al SF-36 lo convierten en un instrumento ampliamente recomendado. Los instrumentos específicos van a evaluar las repercusiones funcionales en el marco de un estado patológico determinado que los instrumentos genéricos pueden no tener en cuenta. Los instrumentos específicos son por ello potencialmente más sensibles que los genéricos a efectos de un tratamiento. Se presentan aquí algunos de estos instrumentos específicos que van a evaluar las repercusiones en dos grandes campos de la calidad de vida: los campos físico y emocional. Repercusiones físicas del dolor En el caso de los pacientes con dolores crónicos, existen numerosas herramientas específicas de evaluación de las repercusiones sobre el funcionamiento físico validadas en francés como por ejemplo: el Oswestry Disability Index [35, 36], el Roland Morris Back Disability Questionnaire [37, 38] y el Dallas Pain Questionnaire [39, 40] para los pacientes lumbálgicos, el Western Ontario McMaster Universities Index (WOMAC) [41] para los pacientes con artrosis en los miembros inferiores. Todas estas herramientas han sido validadas para una población específica de pacientes con dolor crónico. Existe igualmente una herramienta traducida a varios idiomas, aplicable a muchos estados de dolor crónico: la subescala Interferencia del Multidimensionnal Pain Inventory (MPI) [42, 43]. El MPI consta de 60 ítems que evalúan las respuestas cognitivas, conductuales y afectivas del paciente sobre su estado. La subescala «Interferencia» que evalúa estas repercusiones físicas queda incluida en la sección «Dolor y sus impactos» y consta de nueve ítems (por ejemplo: «en general, como interfiere su dolor en sus actividades diarias») codificados en una escala de siete puntos que va desde el 0 («ninguna Kinesiterapia - Medicina física
  7. 7. Evaluación del dolor: aspectos metodológicos y uso clínico ¶ E – 26-008-A-02 interferencia/cambio») hasta el 6 («interferencia/cambio extremo»). Unos estudios han demostrado que este instrumento posee buenas propiedades psicométricas para varios estados de dolor crónico como la lumbalgia, la fibromialgia y el cáncer [44]. Repercusiones emocionales del dolor Las repercusiones emocionales constituyen el segundo aspecto de la calidad de vida. Además, a la vista de su alta prevalencia, es esencial buscar sistemáticamente trastornos ansiosos o depresivos en el paciente que presenta dolores crónicos. Un instrumento ampliamente utilizado para evaluar esta dimensión es el Beck Depression Inventory [45]. Esta herramienta evalúa la gravedad de los trastornos depresivos actuales. Se ha traducido a muchos idiomas y se completa rápidamente. Por lo general, la literatura muestra una coherencia interna, una fiabilidad testretest y una sensibilidad al cambio satisfactoria [44]. Otro instrumento ampliamente extendido es el Profile Mood State [46]. Este instrumento consta de 65 ítems que ofrecen un total global del estado de ánimo y seis subtotales que evalúan específicamente la ansiedad, la depresión, la cólera, el vigor, la fatiga y la confusión. Existe también una versión corta que ha sido validada en francés [47]. Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) Durante estos últimos años, se ha hablado mucho del papel de las creencias, de los temores y del comportamiento de evitación del paciente en el desarrollo y mantenimiento de una incapacidad a largo plazo [48, 49]. Desarrollado para el paciente lumbálgico, el FearAvoidance Beliefs Questionnaire [50] evalúa los temores, actitudes y creencias del paciente en relación con las repercusiones de la actividad física y laboral en su dolor. Por ello, este cuestionario está más centrado en la dimensión cognitivo-evaluadora del dolor. Consta de 16 parametros como «La actividad física podría dañar mi espalda» o también «Mi trabajo agrava o podría agravar mi dolor» para los cuales los pacientes deben expresar su acuerdo en una escala de siete niveles. En relación a las repercusiones del trabajo específicamente, se ha demostrado que estas creencias constituyen el factor explicativo más específico y más potente para explicar la incapacidad y la pérdida del trabajo asociada al dolor lumbar crónico (por delante de cualquier medida biomédica relacionada con el dolor, como la intensidad del dolor). Esta evaluación puede ayudar a identificar a los pacientes en quienes una intervención psicosocial podría ser particularmente beneficiosa. Para el rehabilitador, a menudo implicado en el restablecimiento físico de estos pacientes, la evaluación de estas actitudes y creencias relativas al movimiento, debe ayudar a tratar al paciente. Este cuestionario ha sido validado en francés [51]. Esta versión francesa presenta propiedades psicométricas aceptables en términos de fiabilidad test-retest, validez y sensibilidad [51]. Herramientas de heteroevaluación Rejillas de observación del comportamiento Las escalas conductuales constituyen una familia de instrumentos de evaluación del dolor en pleno desarrollo. Su principio general consiste en observar una serie de comportamientos presentes en el paciente en situación de dolor e inferir un resultado total representativo de esta situación. Siguiendo el modelo multidimensional del dolor (cf supra), el componente conductual es una respuesta a la percepción dolorosa. Los comportamientos presentes Kinesiterapia - Medicina física Cuadro I. Comportamientos dolorosos [7, 52]. 1. Reacciones verbales - vocalización Quejidos 2. Reacciones motoras Gestos, mímicas, lloros Gemidos, suspiros Cojera Postura rígida o inestable Movimientos excesivamente lentos 3. Búsqueda de ayuda Toma de medicamento Uso de sistemas de protección (muletas, cojines) Consulta experto en salud 4. Limitación funcional Reposo Reducción de actividades 5. Respuestas fisiológicas Frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria Presión arterial Vómitos Dilatación de las pupilas pueden estar asociados a reacciones de defensa y evitación, a mecanismos de control del dolor o a una función de comunicación de la persona con su entorno. Estos comportamientos pueden ser reacciones reflejas pero también actividades mucho más estructuradas (Cuadro I). En un primer momento, estos comportamientos están claramente asociados a la presencia del dolor (principalmente el dolor agudo), son útiles y están adaptados a la situación. En esta situación, se trata de comportamientos reactivos. En el caso de dolores crónicos, las manifestaciones conductuales pueden mantenerse por factores diferentes de la causa inicial, ligados al entorno del paciente y a sus experiencias anteriores. Los factores de refuerzo que se observan más a menudo son la atención al paciente con dolor por sus familiares, la evitación de actividades no deseables y las compensaciones financieras [52]. A menudo, estos comportamientos adquiridos aparecen desproporcionados, incluso inadaptados en comparación con la situación clínica [53]. Durante el tratamiento, el terapeuta debe analizar la cuestión de los factores causantes del comportamiento doloroso: información nociceptiva y/o refuerzos del entorno. Aisladamente, la mayoría de estos indicadores conductuales son poco específicos, es decir, pueden asociarse con diferentes estados distintos del dolor. En este sentido, no pueden utilizarse como indicadores útiles de una situación de dolor. En cambio, en una rejilla de evaluación, se evalúa la presencia simultánea de varios signos y la convergencia de las observaciones constituye un indicador válido del dolor. En la práctica, pues, estas diferentes rejillas constan de varios ítems que se consideran independientemente, se codifica cada ítem, pero es el resultado global, obtenido por la suma de los resultados de cada ítem, lo que constituye la medida representativa. El terapeuta debe pues preocuparse de evaluar el conjunto de los ítems propuestos en la rejilla para no obtener un resultado final poco (o nada) válido. Además, los comportamientos presentados pueden variar en función de las características de la situación de dolor observada (dolor postoperatorio, agudo, recidivante, crónico), pero también de las características del paciente y de sus referencias socioculturales. Cada rejilla de observación ha sido validada par una situación clínica bien específica. También existen versiones de una misma rejilla adaptadas a diferentes países. Es importante que el terapeuta utilice una herramienta adaptada 7
  8. 8. E – 26-008-A-02 ¶ Evaluación del dolor: aspectos metodológicos y uso clínico a la situación evaluada o que verifique si la rejilla utilizada ha sido correctamente validada para el tipo de paciente tratado. La mayoría de las rejillas desarrolladas son herramientas de heteroevaluación en las que el terapeuta va a juzgar él mismo el nivel de los diferentes ítems. Estas rejillas son por tanto muy útiles en situaciones donde la autoevaluación es imposible: niños pequeños, postoperatorio inmediato, personas ancianas, personas minusválidas. Las rejillas de evaluación del dolor suelen utilizar una combinación de indicadores del comportamiento que incluyen signos fisiológicos, autonomías de la vida diaria (AVD) e indicadores sociales. Algunas rejillas utilizan una simple codificación dicotómica (comportamiento presente o ausente) que hace más rápido y fácil el procedimiento de observación. En general, todos los ítems de este tipo de rejilla están ponderados de la misma manera, lo cual puede plantear problemas en cuanto a validez global de la rejilla [7]. Otras rejillas van a afinar el marco de observación al integrar la evaluación de la intensidad, la frecuencia y la duración del comportamiento observado. Cada ítem se asocia entonces a una escala graduada que permite asociar un resultado preciso. Cada comportamiento considerado debe ser definido de forma clara y precisa. Igualmente, los criterios que permiten al observador escoger el resultado representativo de cada ítem, deben estar bien identificados en la rejilla de evaluación. Las instrucciones de uso de las rejillas deben precisar las condiciones de observación: tiempo mínimo/máximo de observación para cada ítem, número de repeticiones, criterios para contabilizar un comportamiento. Es indispensable respetar estas condiciones para mejorar la fiabilidad de las observaciones y la validez del resultado «dolor» obtenido. Rejillas de comportamiento en el niño El uso de estas rejillas en los niños puede ser necesario por varias razones: • el niño es demasiado joven para comprender o utilizar una escala de autoevaluación (edad < 4 años); • presenta un estado de angustia demasiado importante; • presenta una deficiencia de las capacidades cognitivas y comunicativas; • los cuidados limitan los movimientos o la comunicación del paciente (vendajes, ventilación mecánica, medicación); • factores cognitivos o ambientales pueden modificar los criterios de autoevaluación del niño. Una revisión sistemática de la literatura [7] ha identificado 20 rejillas de observación útiles en pediatría y ha mostrado las cualidades psicométricas de estas herramientas. La multiplicación de las herramientas está fundamentalmente ligada a las modificaciones de la expresión del dolor y de la comunicación durante el desarrollo psicomotor del niño. Las herramientas de evaluación deben pues adaptarse también a este parámetro de desarrollo del niño. En situaciones de dolor agudo, se recomiendan tres rejillas: Faces, Legs, Activity, Cry, and Consolability (FLACC), Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS), Parents Postoperative Pain Measure (PPPM) (Cuadro II). Por el contrario, en situaciones de dolor recidivante o crónico, no existe herramienta respaldada por claras evidencias científicas. En Francia, las recomendaciones editadas por la Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES) mantienen el uso de una serie de rejillas específicas como el Neonatal Facial Coding System (NFCS) o el Douleur Enfant Gustave Roussy (DEGRr) (Cuadro II), pero recuerdan también la importancia de realizar procedimientos de autoevaluación a partir de los 6 años de edad. 8 Cuadro II. Rejillas de observación conductuales recomendadas para la evaluación del dolor en el niño [7, 54]. FLACC 4-18 años Dolor de procedimiento, dolor postoperatorio en el hospital 1-7 años Dolor de procedimiento 2-12 años Dolor postoperatorio en el domicilio (evaluación por los padres), dolor crónico (Face Legs Activity Cry Consolability) CHEOPS (Children’s Hospital Eastern Ontario Pain Scale) PPPM (Parent’s Postoperative Pain Measure) NFCS 0-18 meses Dolor agudo (Neonatal Facial Coding System) DEGRr (Douleur Enfant Gustave Roussy) 2-6 años Dolor oncológico, dolor recidivante, dolor crónico La dificultad de establecer una rejilla de observación en el dolor crónico está ligada a la modificación de las respuestas conductuales cuando la situación de dolor se prolonga en el tiempo. La característica que se observa con más frecuencia es la atenuación, incluso la desaparición de las respuestas conductuales en el niño. Este fenómeno, descrito bajo el término de atonía psicomotora, se caracteriza por un niño que permanece inmóvil en su cama, que interactúa poco o nada con su entorno, que presenta una cara triste y poco expresiva [54]. La rejilla DEGR ha sido desarrollada para evaluar situaciones de dolor de larga duración en niños oncológicos. Un análisis multivariable demuestra que los 15 ítems de la rejilla se distribuyen en tres dimensiones: los comportamientos de protección, la expresión del dolor y la atonía psicomotora. La rejilla muestra buenas características de validez y fidelidad. La validez se refuerza notablemente por una ausencia de correlación del resultado de la rejilla con variables no ligadas al dolor, como síntomas puramente médicos (fiebre, trastornos hematológicos) o signos de angustia psicológica (ausencia de visita de los padres) [54]. La rejilla PPPM ha sido creada para responder al desarrollo de intervenciones quirúrgicas en «hospital de día». Esta situación requiere la implicación de los padres en el seguimiento postoperatorio, incluida la terapia analgésica. La rejilla está constituida por 15 ítems conductuales que los padres deben observar, con una respuesta de tipo dicotómico (ítem presente/ausente). La rejilla ha sido validada en niños entre 2 y 12 años [55]. Hay que prestar una atención particular a los niños discapacitados. Una deficiencia motora o mental puede causar modificaciones de percepción, de expresión y de comunicación que hay que tener en cuenta en la evaluación del dolor. La rejilla Douleur Enfant San Salvadour (DESS) ha sido validada en el niño o el adulto polidiscapacitado. Utiliza una doble observación: un documento de base realizado fuera de cualquier situación dolorosa, que permite caracterizar los comportamientos habituales de la persona, y una rejilla de evaluación del dolor, utilizada en las modificaciones del comportamiento habitual. La rejilla FLACC ha sido también validada en situación de dolor postoperatorio en los niños que presentan un déficit cognitivo [56]. Rejillas conductuales en el anciano La evaluación del dolor en el anciano puede presentar obstáculos similares a los observados en el niño. Prejuicios tenaces suelen conducir a un desconocimiento y Kinesiterapia - Medicina física
  9. 9. Evaluación del dolor: aspectos metodológicos y uso clínico ¶ E – 26-008-A-02 percepción dolorosa. La diversidad de herramientas y de enfoques refleja bien la complejidad del fenómeno del dolor. Se recomienda el uso paralelo de varias herramientas para hacerse una idea precisa de la situación del paciente; • reconocer el dolor del paciente y evaluar objetivamente este dolor es una etapa primordial para un tratamiento analgésico adecuado; un dolor que no ha sido evaluado suele ser subestimado e infratratado por los sanitarios [55]. Algunos puntos deben todavía llamar la atención de los terapeutas: • las herramientas de evaluación han sido perfeccionadas y validadas en un marco preciso y, por tanto, es importante respetar los límites de este marco (no se puede utilizar una escala pediátrica con pacientes ancianos, las escalas de dolor postoperatorio no se pueden aplicar a un paciente con dolores crónicos); • antes de utilizar cualquier escala de evaluación, hay que informar al paciente sobre la función y el uso de la escala, sobre los objetivos relacionados con la evaluación; se realizará un test inicial con el fin de garantizar la buena comprensión; el paciente debe mantener un papel activo en la evaluación; • hay que sensibilizar a todo el equipo médico para que cada uno de sus miembros informe al paciente de manera idéntica y para que el examen se realice de manera estandarizada por todos; • una escala suele medir a menudo una sola dimensión de la experiencia dolorosa; por tanto, hay que situar el resultado obtenido en el contexto global del paciente y tener en cuenta los demás parámetros. Uno de los fines perseguidos hoy día es conseguir, de entre los numerosos tests disponibles, una batería de herramientas estandarizada, aplicable en situaciones bien definidas y que permita comparar los resultados obtenidos por equipos sanitarios diferentes entre los distintos grupos de pacientes. subestimación del dolor en el anciano. A pesar de que la autoevaluación sigue siendo el procedimiento de referencia, es frecuente encontrar límites en su uso en el anciano: defecto de comprensión y de comunicación, trastornos de la memoria y dificultades de abstracción. Con frecuencia son pues necesarias herramientas de heteroevaluación. Una revisión sistemática ha analizado las cualidades psicométricas de 12 rejillas de observación y recomienda el uso de las escalas Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate (PACSLAC) y Doloplus 2 [57]. La escala Doloplus 2 ha sido una de las primeras escalas desarrollada y validada. Consta de diez ítems repartidos en tres categorías: la repercusión somática, psicomotora y psicosocial. Concebida inicialmente en francés [58], ha sido objeto de una adaptación en varios idiomas y de estudios de validación de sus cualidades psicométricas [59]. Indicadores fisiológicos del dolor Los investigadores y los clínicos que trabajan en el campo del dolor han intentado desde hace tiempo identificar un indicador fisiológico, objetivo que podría mostrar la presencia (o ausencia) del dolor en un paciente. Para este fin, se han estudiado muchas variables fisiológicas que presentan diferentes grados de sofisticación tecnológica, como por ejemplo: frecuencia cardíaca, conductancia cutánea, respuestas musculares reflejas, potenciales provocados cerebrales y pruebas de imagen cerebrales. En general, estos indicadores fisiológicos presentan una correlación limitada con medidas de autoevaluación de la intensidad dolorosa [60]. Esta situación se explica bastante bien en la óptica del modelo multidimensional del dolor (Fig. 1), ya que la mayoría de estos indicadores fisiológicos será el reflejo del mensaje nociceptivo y son, por tanto, principalmente representativos del componente sensoriodiscriminativo. La percepción del dolor es mucho más que un simple análisis de una información nociceptiva. Esta noción puede seguramente aplicarse en situaciones de dolor agudo, pero es aún más evidente en situaciones de dolor prolongado, recidivante o crónico en las cuales los factores personales y ambientales adquieren todavía mayor importancia. Los indicadores fisiológicos constituyen una fuente de información interesante pero deben analizarse con una visión más global del problema del dolor, integrando los componentes afectivo y cognitivo. ■ Conclusión: riesgos y consejos en el proceso de evaluación El terapeuta que comienza una evaluación del dolor no debe olvidar algunos principios: • es posible y recomendado evaluar el dolor. Una serie de herramientas, cuyo uso y campo de aplicación están bien definidos, permiten conseguir una buena objetividad en la medida; • creer al paciente es la primera garantía de éxito del proceso de evaluación del dolor. El terapeuta debe procurar no dudar, juzgar ni trivializar las palabras del paciente; • el dolor sigue siendo fundamentalmente una percepción subjetiva. Dicho de otra manera, el paciente es el único que puede describir su dolor. Las herramientas de autoevaluación son pues la referencia en términos de evaluación del dolor. Estas herramientas deben utilizarse tanto como sea posible; • existen muchas herramientas que pretenden evaluar una dimensión (más o menos precisa) relativa a la Kinesiterapia - Medicina física . ■ Bibliografía [1] Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain. Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Prepared by the Task Force on Taxonomy of the International Association for the Study of Pain. Seattle: IASP Press; 1994. [2] Melzack R. Pain and the neuromatrix in the brain. J Dent Educ 2001;65:1378-82. [3] Boureau F. Contrôlez votre douleur. Faire face à une douleur rebelle. Paris: Payot; 1986. [4] Stevens SS. On the theory of scales of measurement. Science 1946;103:677-80. [5] Laveault D, Grégoire J. Introduction aux théories des tests en sciences humaines. Paris: De Boeck Université; 2000. [6] Penta M, Arnould C, Decruynaere C. Développer et interpréter une échelle de mesure: applications du modèle de Rasch. Sprimont: Mardaga; 2005. [7] von Baeyer CL, Spagrud LJ. Systematic review of observational (behavioral) measures of pain for children and adolescents aged 3 to 18 years. Pain 2007;127:140-50. [8] Leplège A, Coste J. Mesure de la santé perceptuelle et de la qualité de vie. Paris: Estem; 2001. [9] Melzack R, Katz J. Pain assessment in adult patients. In: Wall PD, Melzack R, editors. Textbook of pain. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2006. p. 291-304. [10] Jensen MP, Karoly P, Braver S. The measurement of clinical pain intensity: a comparison of six methods. Pain 1986;27: 117-26. [11] Jensen MP, Karoly P. Self-report scales and procedures for assessing pain in adults. In: Turk DC, Melzack R, editors. Handbook of pain assessment. New York: The Guilford Press; 1992. p. 135-51. 9
  10. 10. E – 26-008-A-02 ¶ Evaluación del dolor: aspectos metodológicos y uso clínico [12] Summers S. Evidence-based practice part 2: reliability and validity of selected acute pain instruments. J Perianesth Nurs 2001;16:35-40. [13] McGrath PA. An assessment of children’s pain: a review of behavioral, physiological and direct scaling techniques. Pain 1987;31:147-76. [14] Dworkin RH, Turk DC, Farrar JT, Haythornthwaite JA, Jensen MP, Katz NP, et al. Core outcome measures for chronic pain clinical trials: IMMPACT recommendations. Pain 2005; 113:9-19. [15] Price DD, McGrath PA, Rafii A, Buckingham B. The validation of visual analogue scales as ratio scale measures for chronic and experimental pain. Pain 1983;17:45-56. [16] Carlsson AM. Assessment of chronic pain. II. Problems in the selection of relevant questionnaire items for classification of pain and evaluation and prediction of therapeutic effects. Pain 1984;19:173-84. [17] Duncan GH, Bushnell MC, Lavigne GJ. Comparison of verbal and visual analogue scales for measuring the intensity and unpleasantness of experimental pain. Pain 1989;37: 295-303. [18] Hardy JD, Wolff HG, Goodell H. Pain sensations and reactions. Baltimore: Williams and Wilkins; 1952 (p. 146-72). [19] Jensen MP, Turner JA, Romano JM. What is the maximum number of levels needed in pain intensity measurement? Pain 1994;58:387-92. [20] Hunter M, McDowell L, Hennessy R, Cassey J. An evaluation of the Faces Pain Scale with young children. J Pain Symptom Manage 2000;20:122-9. [21] Pesudovs K, Noble BA. Improving subjective scaling of pain using Rasch analysis. J Pain 2005;6:630-6. [22] Decruynaere C, Thonnard JL, Plaghki L. How many response levels do children distinguish on faces scales for pain assessment? Eur J Pain 2009;13:641-8. [23] Benaim C, Froger J, Cazottes C, Gueben D, Porte M, Desnuelle C, et al. Use of the Faces Pain Scale by left and right hemispheric stroke patients. Pain 2007;128:52-8. [24] Chambers CT, Giesbrecht K, Craig KD, Bennett SM, Huntsman E. A comparison of faces scales for the measurement of pediatric pain: children’s and parents’ratings. Pain 1999;83:25-35. [25] Chambers CT, Craig KD. An intrusive impact of anchors in children’s faces pain scales. Pain 1998;78:27-37. [26] Chambers CT, Hardial J, Craig KD, Court C, Montgomery C. Faces scales for the measurement of postoperative pain intensity in children following minor surgery. Clin J Pain 2005;21:277-85. [27] Boureau F, Luu M, Doubrere JF, Gay C. Élaboration d’un questionnaire d’auto-évaluation de la douleur par liste de qualificatifs. Comparaison avec le McGill Pain Questionnaire de Melzack. Therapie 1984;39:119-29. [28] Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods. Pain 1975;1:277-99. [29] Boureau F, Luu M, Doubrere JF. Comparative study of the validity of four French McGill Pain Questionnaire (MPQ) versions. Pain 1992;50:59-65. [30] Gendreau M, Hufford MR, StoneAA. Measuring clinical pain in chronic widespread pain: selected methodological issues. Best Pract Res Clin Rheumatol 2003;17:575-92. [31] Morren M, van Dulmen S, Ouwerkerk J, Bensing J. Compliance with momentary pain measurement using electronic diaries: a systematic review. Eur J Pain 2009;13: 354-65. [32] Stone AA, Shiffman S, Schwartz JE, Broderick JE, Hufford MR. Patient non-compliance with paper diaries. BMJ 2002;324:1193-4. [33] Ware Jr. JE, Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection. Med Care 1992;30:473-83. [34] Leplege A, Ecosse E, Verdier A, Perneger TV. The French SF-36 Health Survey: translation, cultural adaptation and preliminary psychometric evaluation. J Clin Epidemiol 1998; 51:1013-23. [35] Fairbank JC, Couper J, Davies JB, O’Brien JP. The Oswestry low back pain disability questionnaire. Physiotherapy 1980; 66:271-3. 10 [36] Vogler D, Paillex R, Norberg M, de Goumoens P, Cabri J. Validation transculturelle de l’Oswestry disability index en français. Ann Readapt Med Phys 2008;51:379-85. [37] Roland M, Morris RA. Study of the natural history of back pain. Part I: development of a reliable and sensitive measure of disability in low-back pain. Spine 1983;8:141-4. [38] Coste J, Le Parc JM, Berge E, Delecoeuillerie G, Paolaggi JB. Validation française d’une échelle d’incapacité fonctionnelle pour l’évaluation des lombalgies (EIFEL). Rev Rhum Mal Osteoartic 1993;60:335-41. [39] Lawlis GF, Cuencas R, Selby D, McCoy CE. The development of the Dallas Pain Questionnaire.An assessment of the impact of spinal pain on behavior. Spine 1989;14:511-6. [40] Marty M, Blotman F, Avouac B, Rozenberg S, Valat JP. Validation of the French version of the Dallas Pain Questionnaire in chronic low back pain patients. Rev Rhum Mal Ostéoaric 1998;65:126-34. [41] Bellamy N, Buchanan WW, Goldsmith CH, Campbell J, Stitt LW. Validation study of WOMAC: a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee. J Rheumatol 1988;15: 1833-40. [42] Kerns RD, Turk DC, Rudy TE. The West Haven-Yale Multidimensional Pain Inventory (WHYMPI). Pain 1985;23: 345-56. [43] Laliberte S, Lamoureux J, Sullivan MJ, Miller JM, Charron J, Bouthillier D. French translation of the Multidimensional Pain Inventory. Pain Res Manag 2008;13:497-505. [44] Dworkin RH, Turk DC, Wyrwich KW, Beaton D, Cleeland CS, Farrar JT, et al. Interpreting the clinical importance of treatment outcomes in chronic pain clinical trials: IMMPACT recommendations. J Pain 2008;9:105-21. [45] Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry 1961;4:561-71. [46] McNair DM, Lorr M, Droppleman LF. Profile of mood states. San Diego, CA: Educational and industrial testing service; 1971. [47] Cayrou S, Dickes P, Dolbeault S. Version française du Profile of mood states (POMS-f). J Ther Comp Cogn 2003;13:83-8. [48] Asmundson GJ, Norton PJ, Norton GR. Beyond pain: the role of fear and avoidance in chronicity. Clin Psychol Rev 1999; 19:97-119. [49] Vlaeyen JW, Linton SJ. Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: a state of the art. Pain 2000; 85:317-32. [50] Waddell G, Newton M, Henderson I, Somerville D, Main CJA. Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) and the role of fear-avoidance beliefs in chronic low back pain and disability. Pain 1993;52:157-68. [51] Chaory K, Fayad F, Rannou F, Lefevre-Colau MM, Fermanian J, Revel M, et al. Validation of the French version of the fear avoidance belief questionnaire. Spine 2004;29: 908-13. [52] Turk DC, OkifujiA.Assessment of patients’reporting of pain: an integrated perspective. Lancet 1999;353:1784-8. [53] Hirszowski F, Diez F, Boureau F. La douleur, le réseau et le médecin généraliste. Paris: John Libbey Eurotext; 2001. [54] Gauvain-Piquard A, Rodary C, Rezvani A, Serbouti S. The development of the DEGR(R): A scale to assess pain in young children with cancer. Eur J Pain 1999;3:165-76. [55] Chambers CT, Finley GA, McGrath PJ, Walsh TM. The parents’ postoperative pain measure: replication and extension to 2-6-year-old children. Pain 2003;105:437-43. [56] Voepel-Lewis T, Merkel S, Tait AR, Trzcinka A, Malviya S. The reliability and validity of the Face, Legs, Activity, Cry, Consolability observational tool as a measure of pain in children with cognitive impairment. Anesth Analg 2002;95: 1224-9. [57] Zwakhalen SM, Hamers JP, Abu-Saad HH, Berger MP. Pain in elderly people with severe dementia: a systematic review of behavioural pain assessment tools. BMC Geriatr 2006;6:3. [58] Wary, collectif DOLOPLUS. Doloplus, une échelle pour évaluer la douleur. Soins Gerontol 1999;19:25-7. Kinesiterapia - Medicina física
  11. 11. Evaluación del dolor: aspectos metodológicos y uso clínico ¶ E – 26-008-A-02 [59] Pickering G, Gibson SJ, Serbouti S, Odetti P, Gonçalves JF, Gambassi G, et al. Reliability study in five languages of the translation of the pain behavioural scale Doloplus®. Eur J Pain 2009 [Epub ahead of print]. [60] Younger J, McCue R, Mackey S. Pain outcomes: a brief review of instruments and techniques. Curr Pain Headache Rep 2009;13:39-43. Para saber más IMMPACT. Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials. www.immpact.org. PEDIADOL. www.pediadol.org/rubrique.php3?id_rubrique=110. Boureau F. La douleur. Pour en savoir plus. Évaluation de la douleur. www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/douleur/4-savoir/41eval.htm. Questionnaire de la Douleur de Saint-Antoine (QDSA). http: //pagesperso-orange.fr/serge.pilon/t56.htm. ANAES. Évaluation et stratégies de prise en charge de la douleur aiguë en ambulatoire chez l’enfant de 1 mois à 15 ans. Service recommandations et références professionnelles. Paris: ANAES; 2000. CNP. La douleur chez la personne polyhandicapée : guide pratique sur l’utilisation de la grille DESS : www.cnp.fr/polyhand. D. Bragard, PT, PhD. C. Decruynaere, PT, PhD (cdecruynaere@parnasse-deuxalice.edu). Haute École Léonard de Vinci, Institut d’enseignement supérieur Parnasse-Deux Alice, 84, avenue Mounier, 1200 Bruxelles, Belgique. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Bragard D., Decruynaere C. Évaluation de la douleur : aspects méthodologiques et utilisation clinique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-008-A-02, 2010. Disponible en www.em-consulte.com/es Algoritmos Ilustraciones complementarias Kinesiterapia - Medicina física Vídeos / Animaciones Aspectos legales Información al paciente Informaciones complementarias Autoevaluación Caso clínico 11

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