Apuntes curso Neurodinámica 1-1
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Selección de la presentación del curso de neurodinámica en la práctica clínica impartido por Carlos López Cubas.
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Apuntes curso Neurodinámica 1-1
- 1. Apuntes del 1º seminario del curso de neurodinámica en la práctica clínica (1/2) Carlos López Cubas http://sites.google.com/site/osteonfisioterapia
Notas del editor
- Importancia del razonamiento clínico, aspectos teóricos – clínicos, medicina basada en evidencia, las 7 categorías de hipótesis en el razonamiento clínico: mecanismos patobiológicos, disfunción, fuentes, factores contribuyentes, precauciones y contraindicaciones, pronóstico y tratamiento, modelos de elaboración de decisiones.
- Introducción a la neurodinámica. Los trastornos neurógenos son frecuentes, y es probable que su incidencia esté subestimada (Bennet 1997). Los fisioterapeutas vemos mucha clínica relacionada con los nervios, sin aparecer en la exploración neurológica estándar. Vemos perturbaciones intermitentes, dinámicas, relacionadas con el movimiento y la sensibilidad del SN, más que lesiones de origen patológico.
- Introducción a la neurodinámica. La primera descripción conocida de un test neurodinámico aparece en el Papiro Edwin Smith de Imhotep en 2800 a.C. ( estiramiento de la pierna para diagnosticar el dolor lumbar en los constructores de las pirámides de Egipto ) (Beasley 1982, Dyck 1984). Los tests neurodinámicos del miembros superior están documentados ya en los años 20 (Bragard 1929) y posteriormente en los 50 (Von Lanz & Wachsmuth 1959). La imagen corresponde a la documentación por estos últimos autores del test del mediano.
- Introducción a la neurodinámica. Durante los últimos 40 años, los estudios al respecto han avanzado considerablemente. Importancia del papel de la sensibilidad de los tejidos neurales en la producción de síntomas (Grieve 1970). Tratados de neuroanatomía funcional (Breig 1960, Sunderland 1978, Butler 1991). Progresiones neurodinámicas clínicas de evaluación y tratamiento (Shacklock 1995). Integración de las actualizaciones en la neurociencia del dolor y la neurodinámica (Butler 2001).
- Introducción a la neurodinámica. Uno de los primeros términos relacionados con la disfunción neural ha sido el de “tension neural adversa” (Breig 1978). Se define como el conjunto de respuestas fisiológicas y mecánicas anormales producidas por las estructuras del sistema nervioso cuando se valora su amplitud de movimiento normal y su capacidad de estiramiento. Evolución hacia conceptos más actuales de tensión y deslizamiento del componente neural.
- Introducción a la neurodinámica. Un “test de tensión neural” es, por tanto, el término referido al examen de las capacidades físicas (mecánicas) del sistema nervioso. La referencia constante al término “tensión” tiene limitaciones significativas porque no tiene en cuenta los aspectos fisiológicos del sistema nervioso. Los tests de tensión neural pasan a denominarse tests neurodinámicos, teniendo así en consideración tanto los fenómenos mecánicos como los mecanismos fisiológicos (Shacklock 1995).
- Introducción a la neurodinámica. La neurodinámica clínica es la aplicación clínica de la mecánica y la fisiología del sistema nervioso, su relación entre ellas y su integración con la función del sistema músculoesquelético (Shacklock 1995).
- Introducción a la neurodinámica. Los tests neurodinámicos valoran el rendimiento mecánico y la sensibilidad de las estructuras neurales y de sus superficies de contacto y tejidos inervados asociados. El SN debe considerarse siempre en relación al sistema músculo-esquelético y al SNC (modelo biopsicosocial del dolor) (Butler 1998, 2000; Shacklock 1999).
- El proceso de razonamiento clínico describe los pasos que sigue un clínico para alcanzar un diagnóstico y una decisión de tratamiento. El fisioterapeuta, en el abordaje del problema del paciente, aplica : el conocimiento pertinente (hechos, procedimientos, conceptos y principios) las técnicas clínicas (evaluación, diagnóstico y manipulación).
- El razonamiento clínico exige mente abierta, agilidad mental y disciplina, junto a una capacidad de valoración de las causas y efectos lógica y metódica. Supone la individualización del tratamiento, y se opone a las preferencias diagnósticas, prejuicios y protocolos de tratamiento.
- Un correcto razonamiento se sostiene en la práctica basada en evidencia. EBM (Evidence Based Medicine) es la habilidad para localizar, evaluar críticamente e incorporar la evidencia a la práctica clínica (Rosenberg & Sackett 1996). Se define también como el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia científica en el proceso de toma de decisiones en relación con el cuidado de los pacientes.
- Concepto de “muro permeable” de Maitland Administrar las ideas en 2 compartimentos interdependientes, TEÓRICO y CLÍNICO, simbólicamente separados por un muro permeable por el que fluye la información. El compartimento CLÍNICO es prioritario, de tal forma que es el que condiciona la toma de decisiones, por encima de la necesidad de un diagnóstico exacto. El concepto Maitland es muy clínico, no biomecánico.
- Pilares del arte de los profesionales de la salud (Gartland 1984): Conocimiento académico. Experiencia. Comunicación interpersonal.
- Comunicación interpersonal. Durante las re-evaluaciones es importante convertir la exposición de hechos en comparaciones. La selección de objetivos debe hacerse con mejor que para el paciente (Mead 2000) La conformidad con las recomendaciones, instrucciones y ejercicios puede aumentar si los objetivos del tratamiento se definen en colaboración con el paciente en vez de de forma directiva (Riolo 1993, Sluys et al 1993, Basset & Petrie 1997) Traumatólogo, en referencia al estado de la artrosis de una paciente de 76 años: Señora, usted lo que tiene es más desgaste que el culo de un mortero Otorrino a una paciente tras exploración de garganta, en paciente con faringitis crónica: ¿Qué pólipos?, lo que tienes es la garganta hecha una mierda. Paciente con fasciculaciones y algo de rigidez en las manos, preocupado por lo que puede hacer para mejorar, con el neurólogo: Ni ejercicios ni calores, si es ELA para qué vas a estar perdiendo el tiempo?.
- Fases del proceso terapéutico Examen subjetivo Generación de hipótesis Planificación del examen físico Examen físico Reconsideración de hipótesis Planificación compartida de objetivos Tratamiento Revaloración Educación del paciente y planificación medidas autoayuda Evolución del tratamiento con revaloraciones, reconsideración de hipótesis y actualización de objetivos de forma compartida con el paciente.
- Categorías de hipótesis. Categorías de hipótesis establecidas para la fisioterapia manipulativa y el tratamiento de los desórdenes músculoesqueléticos (Higgs & Jones, 2000) El proceso de elaboración de hipótesis es dinámico, con revisiones dentro de la sesión y en sesiones posteriores. El paciente también genera y renueva sus propias hipótesis conforme avanza el tratamiento.
- Mecanismos patobiológicos (procesos) Tratamos procesos, no necesariamente anatomía. Orientamos, en principio, el razonamiento clínico hacia los procesos que acontecen en relación con el problema del paciente, no necesariamente a la búsqueda de la porción de la anatomía origen del problema. De hecho, en ocasiones no es posible determinar la fuente exacta del dolor o limitación de movilidad . En la práctica clínica diferenciamos 2 categorías: Mecanismos de los tejidos Mecanismos del dolor
- Mecanismos patobiológicos (procesos) Mecanismos de los tejidos Los mecanismos periféricos (esguince de tobillo) y centrales (síndrome del miembro fantasma) de dolor SIEMPRE se solapan
- Mecanismos patobiológicos (procesos) Mecanismos del dolor, podemos dividirlo en mecanismos patobiológicos relacionados con: Aferencia al sistema nervioso (input) Procesamiento del dolor por el sistema nervioso Eferencia o sistemas homeostáticos (output)
- Mecanismos patobiológicos (procesos) TODOS los mecanismos están implicados en cualquier experiencia de dolor La labor del clínico es determinar qué mecanismos del dolor predominan en cada caso, además de identificar el tipo de tejido comprometido. Ello nos ayuda a elaborar hipótesis en otras categorías como pronóstico, precauciones y tratamiento.
- Disfunción Es la clínica que presenta el paciente. Es la expresión clínica de los procesos patobiológicos. La disfunción es el conjunto de síntomas y signos obtenidos a partir del examen subjetivo y la exploración física del paciente. Es, en definitiva, el problema del paciente: Limitación de actividad, discapacidad, restricción de movilidad en determinados segmentos corporales o movimientos específicos, distress (stress emocional).
- Disfunción. Disfunción general: problema que refiere el paciente y que afecta a su nivel de actividad ( cojera, incapacidad para hacer un determindo gesto deportivo,…) Disfunción específica: lo que el clínico encuentra en la exploración ( pérdida reflejo, limitación SLR, etc …). Hay que valorar relevancia disfunciones físicas Disfunción psicológica: lo que el paciente piensa y siente sobre su lesión, sobre el terapeuta, el tratamiento y lo que la sociedad opina de su discapacidad. Se refiere al “distress emocional” y incluye aspectos como la ansiedad, catastrofismo, angustia, miedo, ….
- Fuentes La fuente es la expresión anatómica del problema. Resulta más evidente en relación con los mecanismos del dolor relacionado con el input (nociceptivo y neurogénico periférico ) , pero menos con los relacionados con el procesamiento o el output. Paciente y Terapeuta pueden tener diferentes opiniones al respecto. Un paciente no acepta fácilmente que su dolor crónico de rodilla provenga del SNC, asumiendo que proviene de una fisura en el Menisco Interno que encontraron en una RM hace 2 años. Es útil valorar la fuente, y la causa de la fuente. Por ejemplo, la fuente puede ser el nervio cubital, y la causa de la fuente estar en un AIGS, en una interfaz mecánica,…
- Mecanismos – disfunción - fuentes.
- Factores contribuyentes. Deben identificarse y justificar su influencia en el trastorno del paciente para ser corregidos. Importancia de la relevancia. Permiten comprender el problema y “hacer que los datos encajen”.
- Factores contribuyentes Factores de Riesgo Psicosocial: YELLOW FLAGS. (Waddell 1998, Kendall & Watson 2000, han demostrado que los siguientes factores predicen de forma consistente la obtención de escasos resultados del tratamiento con fisioterapia ) Pensamiento constante de que algunos estados son dañinos o incapacitantes Comportamientos de miedo y evitación Tendencia al mal humor y evitación de la interacción social Dependencia del tratamiento. Expectativas de que en el tratamiento pasivo va a estar la solución, más que la participación activa. Falta de motivación
- Factores contribuyentes El comportamiento de miedo y evitación ha sido descrito como uno de los principales factores contribuyentes en el desarrollo de la discapacidad debida al dolor. (Klenermann et al 1995, Vlaeyen & Linton 2000). La evitación de actividades, de contacto social y de estímulos interesantes (ir al teatro, p.ej.) se incluyen como factores contribuyentes importantes. (Philips 1987) Falta de motivación
- Precauciones y contraindicaciones Precauciones generales: RED FLAGS (Waddell 2004). Traumatismo importante. Malestar sistemático, pérdida de peso. Historia de cáncer. Fiebre. Drogadicción intravenosa. Consumo de esteroides.
- Precauciones y contraindicaciones. Precauciones generales: RED FLAGS (Waddell 2004). Primer episodio de dolor en paciente <20a o >50a. Dolor nocturno importante y continuo. Dolor que empeora al tumbarse. Rigidez matutina muy marcada. Rx: Colapso vertebral o destrucción ósea.
- Precauciones y contraindicaciones Precauciones generales: RED FLAGS (Waddell 2004). Indicativos de síndrome de cauda equina: problemas de retención urinaria. clínica neurológica bilateral. anestesia glúteo-perineal. pérdida de tono del esfínter anal. incontinencia fecal. Cauda Equina Syndrome Compression of all of the lumbar nerve roots after they leave the spinal cord (which ends at vertebral level L1) produces a cauda equina (&quot;horse's tail&quot;) syndrome. This produces a characteristic clinical syndrome of weakness, numbness, tingling and lack of deep tendon reflexes symmetrically in the legs. This syndrome can be seen with far advanced lumbar spinal stenosis (see above) but, because spinal stenosis is painful, the stenosis is often discovered and treated before a true cauda equina syndrome develops. Tumors are a more common cause of this syndrome, allowing compression of nerve roots to occur from a neurofibroma, meningioma or ependymoma. Metastatic disease to the vertebral bodies can also produce this syndrome, though pain preceding the onset of neurologic symptoms would be expected. Recognition of a patient's bilateral leg weakness as reflective of compression of nerve roots with essentially all of the findings listed for individual nerve roots above (especially L4, L5 and S1) allows targeting of diagnostic studies to the vertebral level L1 and below and prevents a fruitless search for spinal cord pathology.
- Precauciones y contraindicaciones Precauciones relacionadas con la neurodinámica. Síntomas relacionados predominantemente con los mecanismos de procesamiento central ( a menos que sepamos manejarlos ). Empeoramiento en signos neurológicos, o lesión con posibilidad de causar déficit neurológico rápido ( sabiendo que algunas lesiones nerviosas periféricas no reaccionan hasta pasadas 2 semanas ) ( síndrome compartimental agudo, estado de confusión ). Lesión o anormalidad importante en tejidos de interfaces mecánicas ( inestabilidad espinal (muchas tetraplejias transitorias o de evolución lenta tienen una incidencia alta de inestabilidad espinal), osteoporosis).
- Pronóstico Predicción de la posible evolución de un caso de una enfermedad o lesión, o arte de hacer esa predicción (Shorter Oxford Dictionary 1980).
- Pronóstico El fisioterapeuta, tras 3 o 4 sesiones, en la evaluación retrospectiva, debe contar con información suficiente para hacer predicciones (Hengeveld 2007). Permite establecer los objetivos del tratamiento a corto y largo plazo, así como el momento del fin del tratamiento.
- Tratamiento Razones de una respuesta lenta al tratamiento en fisioterapia: Elección incorrecta de las técnicas. Método de aplicación incorrecto. Malas capacidades de comunicación / evaluación. Trastorno más allá de la capacitación del terapeuta. Abordaje biopsicosocial de los mecanismos de sensibilización central.
- Tratamiento Razones de una respuesta lenta al tratamiento en fisioterapia: Elección incorrecta de las técnicas. Método de aplicación incorrecto. Malas capacidades de comunicación / evaluación. Trastorno más allá de la capacitación del terapeuta. Abordaje biopsicosocial de los mecanismos de sensibilización central.
- Tratamiento. Importancia de la prescripción de ejercicios. Hacen que el paciente tome un rol activo, se “adueñe” de su problema, y adopte las medidas necesarias. Ayudan a que el paciente comprenda qué provoca el trastorno y qué debe evitar. Hay que educar al paciente en el manejo de su dolor, mediante técnicas físicas (ejercicio, reposo, calor) o biopsicosociales (información acerca de los mecanismos de dolor, ayudar a encontrar las actividades que el paciente necesita y las que desea volver a hacer y dejó hacer por el dolor).
- Como resumen, recuerdo de la definición de proceso del razonamiento clínico: Aplicación del conocimiento relevante (información, procedimientos, conceptos) y las habilidades clínicas, al tratamiento individualizado del paciente (Jones & Rivett, 2004).
- Evaluación de la disfunción neural. Examen subjetivo. Examen físico.
- Evaluación de la disfunción neural. Signos físicos de la disfunción neural (Elvey 1997). Postura antálgica. Alteración del movimiento activo. Alteración del movimiento pasivo = activo. Respuestas anómalas en los tests neurodinámicos. Alodinia mecánica en respuesta a la palpación de los nervios. Evidencia de una causa local que justifique la disfunción neural.