Ensayo de la asignatura "Métodos y técnicas de la investigación social" Epidemiología: limitaciones y propuestas Docentes: Omar Barriga Guillermo Henríquez Autores: Marcelo Moraga (sociólogo) Jorge Pacheco (médico)

1. Universidad de Concepción
Facultad de Ciencias Sociales
Departamento de Sociología y Antropología
Magister en Investigación Social y Desarrollo.
La construcción del conocimiento en ciencias
de la salud.
Epidemiología: limitaciones y propuestas.
Autores : Marcelo Moraga
Jorge Pacheco
Asignatura : Métodos y Técnicas de
Investigación Social
Docentes : Omar Barriga
Guillermo Henríquez
Fecha : 07 de julio del 2011

2. Índice
1.- Introducción 3
2.1- Teoría y epidemiología 5
2.2.- Breve historia de la epidemiología y teorías emergentes 5
3.1.- Limitaciones y contribuciones metodológicas en la epidemiológica 10
3.2.- Crítica metodológica a la epidemiología moderna. 10
El uso de la estadística y la desidia teórica.
4.1.- Integración metodológica en epidemiología. 14
De los límites a una propuesta de integración.
5.- Cierre. 17
6.- Bibliografía. 19
2

3. 1.- Introducción
La investigación en ciencias de la salud ha sido el pilar fundamental para el desarrollo de
intervenciones sanitarias y políticas que buscan mejorar la salud de los individuos y las
poblaciones. Tradicionalmente la investigación en el campo de la salud se ha desarrollado desde
un paradigma positivista con énfasis en las ciencias biológicas y la epidemiología. La
epidemiología se ha definido como la disciplina que estudia la distribución y los determinantes
del proceso salud-enfermedad en las poblaciones, su metodología1 es esencialmente cuantitativa
centrándose en la identificación de casos de enfermedad y factores de riesgos asociados con el fin
de identificar áreas prioritarias de intervención (Gordis, 2004).
Las principales críticas que se han realizado a la disciplina han sido:
a) Epistemológicas: Existe una postura esencialista que considera las enfermedades como
entidades “dadas” ignorando que son entidades abstractas y contingentes. En palabras de
Samaja (2004):
Lo que es normal o anormal, no se deriva de un simple registro pasivo de lo que es
“normal o anormal” en los hechos mismos, según una perspectiva física, química y/o
biológica, sino de una propuesta activa de interpretación y de intervención práctica,
derivada de modelos simbólicos del sujeto, congruentes con el orden social actual al que
pertenece, y al cual no puede cuestionar, en tanto funciona como “el fundamento
originario” desde el cual da sentido a su experiencia. (p.74)
b) Teóricas: La teoría es fundamental para poder interpretar los hallazgos empíricos. En la
investigación epidemiológica la teoría la mayoría de las veces está implícita y se restringe
a aspectos biomédicos y del estilo de vida individual. Este enfoque ha llevado a la
1
Para poder comprender mejer el uso que se les dará a diferentes palabras cabe hacer la distinción entre metodología,
método y técnica. La primera puede ser leída como la “estrategia metodológica” que se diseña para una determina
investigación, en tanto está referida justamente al diseño de la investigación como tal (incorporando cuestiones
epistemológicas). El método tiene que ver más bien con las cualidades particulares o conjunto de reglas que poseen
los métodos cualitativos y los cuantitativos. Y finalmente, las técnicas se refieren a los instrumentos de recolección y
de análisis de los datos (encuestas, etnografías, grupos de discusión). En el ensayo es posible que algunos de los
autores citados conceptualice de diferente manera dicha distinción.
3

4. identificación de factores de riesgo individuales (tabaquismo, ejercicio, etc)
descontextualizados de fenómenos sociales más amplios (Krieger, 2011).
c) Metodológicas: La tradición estadística en la epidemiología ha producido un “monismo
metodológico” que ha llevado a una subordinación de la investigación cualitativa como
forma de válida de conocimiento en ciencias de la salud.
El objetivo de este ensayo ha sido problematizar sobre las limitaciones teóricas y
metodológicas de la epidemiología convencional y buscar propuestas que incorporen aspectos
histórico-contextuales en la teoría y abordajes cualitativos en lo metodológico.
Cabe mencionar que hemos decidido desarrollar el ensayo desde la comunalidad
dicotómica que -como médicos y sociólogos- hemos recibido en nuestra formación profesional,
es decir, formados para concebir y reproducir una visión excluyente entre lo cuantitativo y lo
cualitativo2. Esta carga -cultivada a nivel de pregrado- se nos presenta hoy en día como una
molestia de la cual queremos dar cuenta en este ensayo. Tomaremos el caso de la epidemiología
debido a que es una “disciplina” que se encuentra y construye en el cruce de las ciencias naturales
y sociales.
Así, es importante señalar que dicho malestar u obstáculo se nos presenta en el momento
en que comenzamos a concebir nuestro objeto de estudio y las estrategias de investigación para
construirlo, lo cual se expresa en interrogantes tales como: ¿El objeto de estudio se nos presenta
dado en nuestras disciplinas?; ¿Las categorías disponibles en nuestras teorías son conceptos
estáticos o más bien dinámicos y contextuales?; ¿En epidemiología, sólo es posible conocer
desde una perspectiva cuantitativa?; ¿Existe la posibilidad de pensar una integración entre
metodologías cuantitativas y cualitativas?; ¿Dicha integración tiene potencialidades y/o aportes al
conocimiento epidemiológico?
2.1.- Teoría y epidemiología
2
En el caso de la enseñanza de metodologías en sociología es común observar la exclusión entre lo cualitativo y lo
cuantitativo, lo cual se expresa en que cada uno de éstos tiende a una línea propia de consecución de ramos, separada
de la otra. En el caso de la enseñanza de metodologías en medicina se observa un dominio absoluto de las técnicas
bioestadísticas en el análisis de datos.
4

5. Las teorías son conjuntos de elementos y relaciones abstractas que nos permiten conocer
los fenómenos, desligándonos de los “casos concretos”. Así, las teorías científicas son
abstracciones que tienen la característica de haber sido construidas a través de observaciones de
la realidad. El dominio de la teoría epidemiológica corresponde a la distribución de la salud,
enfermedad, discapacidad y muerte en la población y sus determinantes a través del tiempo y del
espacio. Su principal objetivo es caracterizar la distribución de las enfermedades según tiempo-
lugar-persona (epidemiología descriptiva), identificar grupos vulnerables o resistentes y factores
de riesgo o protectores (epidemiología analítica). No existe una sola teoría epidemiológica, sino
que varias con diferente poder explicativo (Krieger, 2011).
En definitiva, las teorías son históricamente contingentes y reflejan el contexto social e
histórico en la que son producidas, donde los modelos teóricos son representaciones gráficas
simplificadas de la teoría (Vieytes, 2004).
2.2.- Breve historia de la epidemiología y teorías emergentes
La epidemiología tiene una tradición predominantemente numérica. Sus inicios como
disciplina científica nacen de la mano de la estadística en los inicios del siglo XVII. El éxito de la
aplicación del método científico en las ciencias naturales estimuló a individuos como William
Petty a aplicar los principios de Francis Bacon al arte de gobernar los nacientes estados modernos
(Piovani, 2005). En el caso de las ciencias de la salud, la investigación estadística se orientó a la
descripción de las enfermedades en la población. Según datos de la época, en Londres en 1662,
más de un tercio de la población moría antes de los 6 años y sólo un 10% sobrevivía hasta los 46
años, siendo la principal causa de muerte las enfermedades agudas infecciosas (Krieger, 2011).
La acumulación de datos estadísticos sobre enfermedades permitió a las elites científicas
de la época aventurar explicaciones para estos hallazgos. Estas propuestas estaban marcadas por
el clima social y político de la época. Entre las principales corrientes teóricas se encontraban los
“contagionistas” quienes creían que las enfermedades se producían por el contagio de venenos
invisibles entre las personas y proponían para su control cordones sanitarios y cuarentenas para
segregar a los enfermos. En el otro extremo se encontraban los “miasmáticos” quienes creían que
las enfermedades eran secundarias a las pésimas condiciones en las que vivían los obreros,
5

6. atribuyendo como causa la putrefacción y la suciedad, su propuesta para el control de
enfermedades era la construcción de sistemas de drenaje, educación sobre estándares de higiene y
relocalización de la población de obreros. Algunos grupos radicales de la época hablaron de
“asesinato social” y atribuyeron como causa de las enfermedades las condiciones laborales,
económicas y ambientales de la clase obrera, en tanto su principal propuesta para controlar las
enfermedades era la “democracia total e ilimitada”. Otros grupos de investigadores, influidos por
el darwinismo social y las epidemias producidas por la colonización, propusieron como principal
causa de enfermedad la constitución racial, lo cual los llevó a apoyar proyectos eugenésicos.
En la medida que el conocimiento epidemiológico fue evolucionando muchas de estas
teorías fueron perdiendo valor. La aparición de la teoría del germen en el siglo XIX permitió la
emergencia de la tríada huésped-agente-ambiente solucionando el debate entre “contagionistas” y
“miasmáticos”, en tanto que la epidemiología social confirmó la importancia de las condiciones
socioeconómicas en la salud de la población y la epidemiología genética redujo a casi el mínimo
la etnicidad como causal de enfermedad.
A inicios del siglo XX aparecen dos conceptos teóricos que dominan la construcción del
conocimiento en la epidemiología hasta el día de hoy, en lo que se conocer como la
epidemiología moderna, éstos son: la biomedicina y los estilos de vida.
El modelo biomédico corresponde a la perspectiva teórica que busca “entender las
funciones normales y anormales de genotipos y fenotipos con el objeto proveer bases para el
desarrollo de intervenciones preventivas y terapéuticas en las enfermedades humanas” (National
Research Council, 1988). Este conocimiento científico proviene predominantemente de
laboratorios e investigaciones farmacéuticas experimentales en animales y humanos, y restringe
las relaciones de causalidad a fenómenos estrictamente biológicos, químicos y físicos. Ejemplos
de este tipo de investigación corresponden a los efectos de la obesidad sobre el riesgo
cardiovascular (Figura 1).
Los estilos de vida se refieren a conductas individuales que se asocian a un mayor riesgo
de enfermar, y se presuponen libremente elegidas y modificables por la voluntad. La principal
crítica que se ha realizado a ésta perspectiva es su individualismo ya que reduce fenómenos
sociales a comportamientos individuales. Ejemplos de este tipo de investigación corresponden al
consumo de tabaco y alcohol.
6

7. Tanto el enfoque biomédico como el de los estilos de vida han permitido realizar
intervenciones exitosas en el campo de la salud individual y poblacional. Por ejemplo, la
investigación sobre riesgo cardiovascular ha permitido disminuir la mortalidad por infarto al
miocardio (Szot, 2004) y la educación sobre lavado de manos ha erradicado el cólera de nuestro
país (Valenzuela, Salinas, Cárcamo, Cerda, y Valdivia, 2010). A pesar del éxito de ambas teorías
han sido criticadas debido a que sobrevaloran los riesgos individuales y no permiten explicar
fenómenos sociales., sumado a que en sus investigaciones la teoría se mantiene implícita sin
revelar ni problematizar los supuestos que ella implica.
Figura 1.- Modelo biomédico sobre los efectos de la obesidad (Aguilar-Salinas, 2007).
Buscando superar las limitaciones de la red multicausal en epidemiología los
investigadores han planteado incorporar relaciones entre distintos niveles organizacionales a
modo de “sistemas anidados” o “cajas chinas” lo cual ha llevado al desarrollo de las teorías eco-
epidemiológicas (Ariza, López, Martínez, y Arias, 2004). Una vertiente de éstas es la
epidemiología social cuyo foco de investigación es la influencia en el proceso salud-enfermedad
de factores como la estratificación social, el género, la etnicidad, la discriminación y las políticas
sociales (Berkman & Kawachi, 2000). La principal limitación de esta perspectiva es que si bien
amplía los modelos teóricos anteriores, las relaciones causales que establece entre factores
socioeconómicos y el proceso de salud-enfermedad resultan lejanas. Clase social, género y etnia
son realidades cotidianas que influyen directamente en la salud de la población y este modelo no
permite dar cuenta de ello (Figura 2).
7

8. Figura 2.- Modelo de determinantes sociales de la salud (Solar y Irwin, 2007).
En Estados Unidos durante la última década se ha propuesto la teoría ecosocial. Esta teoría
propone que las personas incorporan biológicamente (embodiement) sus experiencias vitales
según el contexto social y ecológico en el que vivan, lo cual determina distintos patrones
poblacionales de salud y enfermedad. La incorporación biológica ocurre a través de vías diversas,
concurrentes e interactivas, incluyendo: privación social y económica, tóxicos exógenos, trauma
social, marketing dirigido de productos tóxicos, atención sanitaria inadecuada y degradante,
degradación de ecosistemas, etc. Se sostiene que existe una interacción entre la exposición a éstos
factores y distintos niveles de susceptibilidad y resistencia a través del ciclo vital, en tanto que
individuos e instituciones tienen responsabilidad y agencia en el desarrollo de éstos procesos
(Figura 3).
8

9. Figura 3. Incorporación biológica (embodiement) de las desigualdades sociales (Krieger, 2011).
En Latinoamérica se ha propuesto la epidemiología sociocultural. Más que una teoría
propiamente tal es “una propuesta interdisciplinaria de carácter emergente, que pretende
contribuir al análisis de los problemas colectivos de salud mediante el concurso de herramientas
teóricas y prácticas desarrolladas tanto en las ciencias sociales como la salud” (Colegio de
Sonora, 2006). Entre los ejes de esta propuesta se incluye una visión multi-perspectivista del
proceso salud-enfermedad, entendiendo que no sólo corresponden a fenómenos biológicos-
orgánicos (disease/enfermedad), sino que también involucran aspectos subjetivos
(illness/padecimiento) y connotaciones sociales y culturales (sickness/afección). De manera
similar ésta propuesta busca incluir en la investigación de los procesos salud-enfermedad-
atención aspectos sociales, económicos, políticos y culturales pero no sólo como variables
epidemiológicas sino como procesos socioculturales y bio-ecológicos. Asimismo plantea superar
la “historia natural de la enfermedad” como proceso descontextualizado y a-histórico y busca
comprender los problemas sanitarios como “historias socioculturales del enfermo o del colectivo
humano en referencia”, en tanto que el objetivo de éstos será “asumir como objeto de estudio un
proceso dinámico que incluye la respuesta individual y social a los signos y síntomas de
malestar o enfermedad, y que puede ser conceptualizado dialécticamente” (Hersch y Haro,
2007). Tal como plantea Samaja (2004) la salud además de pertenecer al mundo de las cosas
plantea cuestiones sobre el “deber ser”, pues al ser ésta una categoría normativa está mediada
histórica, social y culturalmente. Desde esta perspectiva las categorías van a ser dinámicas (y no
tan predefinidas) por lo cual requerirán ser revisadas y contextualizadas continuamente.
9

10. Un aspecto interesante de este enfoque es que propone un pluralismo metodológico que
incorpore explícitamente la subjetividad de los actores que viven y sufren el problema. Esto lleva
a la necesidad de problematizar sobre las limitaciones metodológicas en la epidemiología
tradicional, tema del cual tratará la segunda parte de nuestro ensayo.
3.1- Limitaciones y contribuciones metodológicas en la investigación epidemiológica
Como ocurre en gran parte de las ciencias, en la epidemiología los investigadores también
“olvidan” que sus metodologías tienen directa relación con sus objetivos; con las estrategias de
conocimiento mediante las cuales pueden construir el objeto de estudio (Samaja, 1993; Henríquez
y Barriga, 2003). Este olvido lleva a que dichos investigadores comiencen a pensar sus
investigaciones desde los métodos o inclusive desde las técnicas que manejan o que les parecen
más cercanas a lo que creen así podrán conocer (elaboran su objeto de estudio con fijación en sus
herramientas técnicas o inclusive desde sus supuestos epistemológicos). En muchos casos dicha
opción se traduce en una separación entre las “metodologías cuantitativas” y las “metodologías
cualitativas”, representada en la idea de dos paradigmas paralelos excluyentes entre sí, lo cual se
ha presentado muchas veces bajo la forma de peyorativos ataques cruzados3. Asumiendo que
dichos ataques provienen desde un prejuicio instalado, tanto por cuestiones fetiches técnicos
como cuestiones epistemológicas y ontológicas, creemos que es preferible mantener una visión
crítica respecto de los métodos utilizados en epidemiología, para así identificar las limitaciones
sobre las cuales ensayar una posible solución de integración en otro nivel.
3.2 Crítica metodológica a la epidemiología moderna. El uso de la estadística y la desidia teórica.
El uso de métodos cuantitativos tiene el objetivo de sacar a la luz datos, indicadores y
tendencias observables o producir modelos teóricos de alta abstracción con aplicabilidad
práctica. (Souza, 2009, p.46).
3
De “abominable periodismo oscuro” a quienes trabajan con métodos cualitativos y de hacer “ingeniería social” a
los que utilizan métodos cuantitativos.
10

11. En términos generales, las principales críticas metodológicas a la epidemiología moderna
tienen que ver con su inclinación irreflexiva hacia el método cuantitativo y las estadísticas como
técnicas de análisis, en tanto, dicho predominio generaría una reducción de la realidad social y
una limitación cognoscente, lo que se expresa en el llamado enfoque biomédico (con fuerte
acento en las asociaciones etiológicas4), que como hemos revisado es hegemónico en dicho
campo de estudios (siendo el “determinismo genético” su expresión extrema). También se
sostiene con fuerza que en dicho enfoque se dispensa de los significados, se confía en la
codificación ante lo “difuso” y profundo de lo cualitativo, y se asume lo conceptual como algo
dado (sin discusión y/o actualización), obviando lo dinámico de la construcción social (Souza,
2009).
En lo consistente, se sostiene entonces que el método epidemiológico hegemónico
utilizado en la llamada epidemiología moderna habría caído en dos errores fatales. Por un lado,
en la preferencia por los recursos técnicos estadísticos; y por el otro, en un marcado desinterés
por la teoría (Álvarez, 2008).
En el primer caso, dicha preferencia se explicaría por la facilidad que las técnicas
estadísticas brindarían a los epidemiólogos para conjeturar relaciones de multi-causalidad5 o en la
identificación de los factores de riesgo, incluida la posibilidad de aislar y comparar dichos
factores de riesgo para posteriormente tomar decisiones en materia de políticas públicas
sanitarias6 como a su vez en estrategias comerciales. Así, la idea de “objetivar el factor” medido a
un nivel individual (contingente en la mayoría de las veces, expresado a nivel conductual como
ambiental), pero dentro de un objeto de estudio grupal (poblacional), sería la incongruencia de
este tipo de posiciones, pues obvian tanto la relación material y cultural entre el individuo y la
relación que éste desarrolla y mantiene o modifica en el tiempo con la población, por una parte, y
la dialéctica entre lo poblacional y lo material por la otra, es decir: lo medioambiental, lo
socioeconómico, lo ecológico, etc. (Samaja, 2003).
En segundo lugar, la desidia por la teoría estaría dada justamente por la hegemonía de la
técnica sobre ésta (y su supuesta proximidad con “el dato real”), lo cual generaría un problema de
4
Énfasis en la búsqueda de las causas en los eventos de la salud y la enfermedad, sin adentrarse ni profundizar en
relaciones estructurales o simbólicas.
5
A pesar de que se asume que no es posible sostener la causalidad sí se sostiene que es a través de lo probabilístico
donde se adquiere validez (refiriéndose a la validez externa).
6
Acá también existe un sesgo respecto de la condición aprehensible del factor de riesgo cuyo potencial de
intervención lo hace elegible. En este sentido, una de las críticas está dirigida justamente a la idea de que el factor de
riesgo pasa por un filtro pragmático antes que uno teórico o incluso reflexivo.
11

12. validez de constructo (Concha, Barriga, y Henríquez, 2009) en los conocimientos
epidemiológicos generados. De esta manera los conceptos operacionalizados y las relaciones
entre ellos estarían marcados por una falta de discusión teórica y una mala actualización de los
conceptos. Un caso que ejemplifica esto es lo que ocurrió con las tribus norteamericanas “Tohono
O’dham”, “Maricopa” y “Pima” quienes tenían una prevalencia excesivamente alta de diabetes.
Inicialmente los investigadores plantearon un mayor riesgo genético, pero posteriormente cuando
se incorporaron al análisis los procesos de industrialización y la re-estructuración de la economía
y el empleo se demostró que la discriminación étnica, la privación económica y la utilización de
su principal fuente de regadío en industrias modificó de tal manera sus patrones alimentarios que
aumentó el riesgo entre ellos de la obesidad y sus condiciones asociadas (Krieger, 2011).
En lo que respecta a los estudios epidemiológicos de tipo experimentales, en particular se
observa que “la asignación aleatoria de la exposición representa una condición que puede evitar
o favorecer la presencia del resultado” (Álvarez, 2008, p.54). Esto se traduce en que con
regularidad el investigador (experimentador) y los investigados están cegados, pues desconocen
la información de quienes forman parte del grupo de prueba y también del control. Más allá de lo
costoso que pueden llegar a ser estos diseños lo complicado es que en el campo de la
epidemiología pueden pasar muchos años antes de que se encuentren relaciones significativas
demostrables, además de que muchas veces las restricciones en la selección de la muestra y el
exigente control en las intervenciones limitan la validez externa de los estudios dificultando la
capacidad de generalizar el conocimiento. La falta de información sobre el contexto desde donde
provienen los sujetos sería parte de la debilidad de este tipo de herramientas; su distancia con la
teoría en la construcción del diseño y el problema del control de las variables (Vieytes, 2004).
Cabe mencionar que la investigación epidemiológica también se basa regularmente en los
llamados estudios de controles o los de cohorte, donde se genera información inferencial respecto
del rol que ciertas variables o agentes generan en la enfermedad (utilizando y combinando
variables demográficas con otras ligadas a la salud pública). El problema de estos diseños es que
son incapaces de controlar variables desconocidas exponiéndose a plantear relaciones espurias.
Finalmente, e intentando sintetizar las dos limitaciones metodológicas observadas en la
epidemiología tradicional hay que señalar que el modelo contrafáctico es una síntesis de las dos
limitaciones, en tanto:
12

13. Descansa en numerosos procedimientos estadísticos y sus explicaciones causales tienden
a ser muy vulnerables a sesgos y confusión, toda vez que la mejor opción que ofrecen se
basa en la estimación del efecto promedio poblacional (Álvarez, 2008, p.60).
En síntesis:
La epidemiología queda así reducida a un conjunto de técnicas que, aparentemente,
pueden aplicarse por igual para responder cualquier problema científico (…) al
transformarse en un conjunto de métodos, la epidemiología como ciencia, pierde la
especificidad que la caracteriza (Diez, 2007, p.117).
Por contraparte a la visión más crítica respecto del devenir actual de la metodología
cuantitativa en investigación epidemiológica, y en lo que se refiere principalmente a lo
probabilístico, es importante señalar que el buen uso de dichas estrategias (cuando incorporan y
discuten teóricamente y se operacionalizan desde los objetivos y no desde las técnicas) han
contribuido a generar una cantidad de herramientas que posibilitan importantes logros en dicho
campo de estudios. Ejemplos de esto han sido las caracterizaciones poblacionales aportada por
encuestas nacionales de salud (Ministerio de salud 2003, 2009), la vigilancia sistemática de
enfermedades transmisibles, la estimación de carga de enfermedad por mortalidad prematura y
discapacidad para priorizar las intervenciones sanitarias (Ministerio de salud, 2007) y las
múltiples investigaciones que permitido evaluar la efectividad y eficiencia de las intervenciones
en salud (Jiménez y Bastías, 2010).
En ese sentido, adherimos a la idea de que la crítica a cierto tipo de epidemiología no es
traducible a una crítica generalizada a todo lo que huela a metodología cuantitativa, en tanto que
el foco crítico debe estar fijado en el uso de ésta y en sus posibilidades de conocer, más que en la
tradición ontológica que la respalda. Esto, pues la cuantificación de eventos no es más que una
forma de clasificación o de sistematización (como la cualitativa), una forma de medición de
relaciones entre variables, que tiene como objetivo central la construcción empírica de un dato,
donde lo teórico (al igual que lo cualitativo) juega un papel central en dicha construcción. La
diferencia está en el modo en que representan la relación variable a analizar.
13

14. De esta manera, es importante señalar que, por si solos, los números que representan las
relaciones codificadas sobre salud/enfermedad no nos dirán mucho, pues lo central será la
capacidad del investigador para cuestionar y analizar el dato numérico, esto es: transparentar la
genealogía del dato que ha orientado construir, identificando su pertinencia teórica, permitiéndole
así generar una buena interpretación de los datos cuantitativos sobre la salud de las poblaciones.
Creemos que la limitación metodológica, en el caso de la epidemiología moderna, tiene
que ver con el hecho de que concibe sus estrategias de conocimiento de manera separada, por una
parte, y segundo, que sobre esto da prioridad a un tipo de método y/o técnicas sobre los demás,
cayendo en la imposibilidad de generar discusión lateral con respecto a los otros saberes
metodológicos, impulsando así el dominio de la bio-estadística por sobre la problematización
metodológica.
Esto lleva a la situación denunciada por varios autores, en tanto desde dichas condiciones
de limitación es imposible siquiera pensar que una pueda contribuir en aquello que la otra
adolece; vincular generalización y profundidad (Almeida, 2007; Souza, 2008), todo lo cual
implica la tarea re-pensar estrategias de integración metodológica acorde a lo epidemiológico y
su campo de acción.
4.1.- Integración metodológica en epidemiología. De los límites a una propuesta de integración.
Habiendo puesto en evidencia las limitaciones metodológicas en la epidemiología
moderna, la respuesta a la pregunta por la necesidad de integrar (“¿para qué integrar?”) se nos
hace evidente: la epidemiología tradicional -metodológicamente- se ha visto dificultada en
resolver sus problemas de validez de constructo y validez de diseño, lo cual indica la necesidad
de re-constituir tanto su objeto de estudio como las formas de construirlo, metodológicamente.
En cuanto a lo primero, creemos que la mejor forma de concebir a la epidemiología es
abordándola como un “encuentro de saberes” sobre el estudio de la salud colectiva (Souza, 2008),
y no como una disciplina cerrada sobre su objeto cautivo, cuestión ya que habíamos comentado
en la introducción del ensayo en tanto bajo la idea de ensayar sobre un lugar intermedio entre las
ciencias de la salud y las ciencias sociales. Esto básicamente porque “el estudio de la
salud/enfermedad de las poblaciones” se nutre tanto de cuestiones biológicas, socioculturales y
materiales, es decir, se construye en base a una complejidad. Dicha complejidad desborda la
14

15. categoría de disciplina, y por lo tanto hace de la epidemiología una tierra de encuentros a nivel
transdisciplinario, demandando así la integración metodológica como su correlato natural.
Este paso, de la linealidad a la complejidad, da cuenta de dos cosas. Primero, de la
necesidad de discutir el mismo concepto de epidemiología (donde preferimos usar la noción de
“encuentro de saberes”) y de discutir la forma en que acontece la integración metodológica.
Respecto de esto último, es importante señalar que un campo donde habitualmente acontece la
integración, y sin embargo donde rara vez se enseña de esa manera, es en las ciencias sociales, y
en particular en la sociología7.
Numerosos debates se han realizado a la fecha, los cuales han intentado desmantelar la
idea de que las metodologías funcionan como paradigmas que se superan. Así, lo nomotético (la
generalidad/cuantitativa) y lo ideográfico (la profundidad/cualitativa) han comenzado a ser
reivindicados como fuerzas que han de conjugarse en la relación cognoscente dispuesta y
desplegada en los objetivos de una investigación, y no al revés, como ocurre cuando se producen
debates entre trincheras8.
A nivel metodológico, la posibilidad de integración ha sido observada en varios niveles.
Uno de estos se refiere a la posibilidad de integrar métodos en una misma investigación, lo que
Cea (1999) denomina la triangulación metodológica, lo que se puede observar cuando en un
diseño de investigación cualitativa se generan datos desde grupos de discusión, entrevistas en
profundidad, por ejemplo. La misma autora sostiene la posibilidad de una integración
(triangulación) entre métodos, esto es, una investigación en la cual sus estrategias se basan en la
conjugación entre datos estadísticos e información proveniente de grupos focales, como ocurre en
los estudios de mercado o en los estudios migratorios. Por otra parte, a nivel de diseños de
investigación, la integración se traduce en la disposición de un método o inclusive técnica hacia
una metodología en particular (Convergencia de ciertos datos a los resultados del diseño), como
la integración también entre dos metodologías (Complementación entre lo cuantitativo y lo
cualitativo sobre una materia en particular), y finalmente cuando los métodos son implementados
7
Es quizás la noción de totalidad como unidad compleja en Karl Marx la que da cuenta de un primer modelo de
integración, la cual busca poner en relación la generalidad y la particularidad, en tanto esquema interpretativo
(“materialismo histórico”) que -mediado por un proceso de abstracción- explica lo concreto inmediato: la mercancía.
8
Para algunos autores los debates entre la relación cualitativo – cuantitativo puede resumirse en tres etapas. La
primera, centrada en la guerra de los paradigmas; la segunda, caracterizada por un pluralismo pragmático, centrado
en la triangulación; y tercero, en una superación de la dicotomía, centrada en las estrategias de conocimiento como
eje central (Pewson, 1994; Scribano, 2001, citados en Cohen y Piovani (comps.), 2008).
15

16. de manera diferente y sin embargo ponen atención en un mismo ámbito (Triangulación de
resultados) (Bericat, 1998).
Estas son herramientas que han sido utilizadas por muchos investigadores para diferentes
temáticas en el campo de las ciencias sociales, las que a nuestro juicio resultan bastante
pertinentes a los datos complejos de los cuales pretende hacerse cargo la epidemiología. Por
ejemplo, en la historia natural de la diabetes existen ciertos hitos como el diagnóstico, el inicio de
utilización de insulina y la aparición de complicaciones tardías (falla renal, ceguera y
amputaciones). En la epidemiología estos fenómenos han sido descritos de manera estrictamente
cuantitativa, una propuesta de integración podría ser la incorporación de la experiencia de
padecer (illness) por medio de la triangulación de técnicas estadísticas con historias de vida o
grupos focales.
Otra de las herramientas que ciertamente ayudan a pensar una integración
cualitativa/cuantitativa en epidemiología es el uso de la matriz de datos (Samaja, 1993; Barriga y
Henríquez, 2011). Esta idea se traduce en que cada investigación tendría al menos una matriz de
datos, esto es, una serie de celdas en las cuales el investigador se encarga de construir (cuando
son investigaciones exploratorias) y llenar (cuando son descriptivas), procesar (cuando son
investigaciones analíticas), e interpretar (la articulación entre las distintas matrices utilizadas), de
manera tal que le permite operacionalizar su unidad de análisis, identificar cuestiones técnicas y
muestrales, así como ordenar las relaciones con otras unidades de análisis (relacionales y
contextuales). De este modo es posible pensar que en una investigación, que opere por
complementación, pueda enlazar al menos dos matrices de datos que le permitan funcionar
independiente de las unidades de análisis que las pudiesen caracterizar (por ejemplo: prácticas
sanatorias populares / individuos con úlcera).
Como se podrá apreciar a esta altura, la epidemiología gozará de buena salud si es capaz
de auto-interpelarse a un nivel teórico/disciplinario como también a uno metodológico, y que
para el caso de la epidemiología moderna creemos que esto se traduce en la integración de las
metodologías cualitativas en sus estrategias de conocimiento.
Dentro de las ciencias de la salud, y de la epidemiología en particular, el uso de
metodologías cualitativas no ha sido significativo y ha estado históricamente subordinado a los
métodos cuantitativos, en lo que se refiere principalmente a su rol en el afinamiento de las
técnicas a emplear (uso de grupos de discusión para actualizar preguntas de encuestas, uso de
16

17. entrevistas semi-estructuradas para mejorar el ordenamiento de las preguntas o la actualización
de los problemas sanitarios de la comunidad para la pregunta de evaluación en el tiempo).
Ahora bien, somos conscientes de que la misma metodología cualitativa es objeto de
crítica, por lo cual es necesario que la propuesta de integración deba superar los errores
observados en su quehacer si es que se desea mejorar los bajos niveles de validez interna y
externa que hoy padece este “encuentro de saberes”. En ese sentido, las principales críticas que se
realizan a los métodos cualitativos tienen que ver con que el mal diseño de las investigaciones,
sus interpretaciones simplistas, la falta de fundamentaciones teórico-metodológicas, la idea de
que el investigador debe estar comprometido con los valores de los sujetos que observa, y sobre
todo la confusión analítica entre las observaciones de primer orden y las de segundo orden
(Souza, 2009). Estas últimas quizás sean las que causan mayor polémica, dado que trata sobre la
falta de lectura observacional del investigador, el cual no logra separar la información que
proveen los sujetos en sus firmas de vivir y sentir, y lo que él -como investigador- logra
sistematizar, clasificar y construir.
5.- Cierre.
Tal como hemos revisado en este ensayo, la teoría epidemiológica ha simplificado en
exceso su objeto de estudio estableciendo relaciones entre categorías descontextualizadas y a-
históricas. Asimismo el énfasis en lo cuantitativo ha privilegiado la generalización por sobre la
profundidad restringiendo la incorporación de aspectos como la experiencia de padecimiento
(ilness) y las representaciones sociales (sickness) al conocimiento sobre el proceso salud-
enfermedad-atención. Como investigadores creemos que en la medida que se amplíe el horizonte
teórico y se integren metodologías cualitativas en la investigación epidemiológica la disciplina
podrá dar cuenta de mejor manera de la complejidad de su objeto de estudio, si entendemos a la
complejidad como:
… algo circundado, contenido y entrelazado en sus circunstancias. ¿Y qué significa
conocimiento complejo? Es el conocimiento volcado hacia el entendimiento de la
organización de los seres vivos. Los seres vivos son sistemas naturales, ecológicos y
sociales comprometidos simultáneamente con la determinación, la repetición y la
17

18. regularidad, pero también con la redundancia, la incertidumbre, la aleatoriedad, la
variedad y la improbabilidad. Por lo tanto este tipo de pensamiento tiene como objetivo
comprender la originalidad de la vida en sus determinaciones y circunstancias, y sus
señales de desarrollo o de decadencia (Minayo, 2008, p.6).
Si consideramos que el objetivo final de la epidemiología -en tanto “encuentro de
saberes”- es mejorar la salud de las poblaciones, la integración que planteamos, más que un
capricho, es una necesidad. Es por eso que proponemos:
a) Al plantear el marco referencial de nuestro objeto de estudio, y sin soslayar la
bibliografía biomédica, sostenemos que se deben incorporar los saberes aportados
por las ciencias sociales en salud.
b) Debe existir una aproximación crítica a los constructos teóricos, esto es:
entenderlos como categorías social y culturalmente construidas, por lo tanto
dinámicos (instituidos e instituyentes).
c) Se debe contextualizar el proceso salud-enfermedad-atención, incorporando
factores bio-ecológicos, socioculturales e históricos, de acuerdo al marco
referencial.
d) Metodológicamente, debe existir integración entre métodos cuantitativos y
cualitativos, ya sea a través de la combinación, la complementación o la
triangulación, para así poder aprehender de manera integral la complejidad del
proceso salud-enfermedad-atención del cual se desea dar cuenta.
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El texto ha sido elaborado bajo normas de publicación de la American Psychological Association
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