Epistemologia salud una relacion critica desde la epidemiologia sociocultural

1. 1
Reflexiones sobre el cambio epistemológico en salud
desde una epidemiología sociocultural1
Jesús Armando Haro2
Contenido
Introducción: un esbozo de propósito .................................................................... 3
Disidencias y conveniencias epistemológicas en el quehacer científico ..................... 6
Aporías epistemológicas en el campo de la salud ................................................... 19
Hacia una epistemología epidemiológica sociocultural.......................................... 25
Bibliografía citada ................................................................................................ 46
1
Documento presentado para la sesión del 2 de marzo de 2011, en el Seminario Permanente de
Antropología Médica en CIESAS, México. Favor de no difundir puesto que se trata de un documento
en proceso de trabajo, parte del cual será publicado con otros materiales en un libro en preparación.
2
Profesor-investigador del Centro de Estudios en Salud y Sociedad (CESS), El Colegio de Sonora.
Correo electrónico: aharo@colson.edu.mx.

2. 2
Este documento forma parte (*) de un texto más amplio (Rumbo a una epidemiología
sociocultural, en preparación), que tiene como índice los siguientes apartados:
Introducción
Los límites del modelo epidemiológico convencional
Crónicas de la mirada holística en salud
Reflexiones sobre un cambio epistemológico en salud*
La propuesta de una epidemiología sociocultural
Aplicaciones del enfoque epidemiológico sociocultural

3. 3
Introducción: un esbozo de propósito
En este documento quiero exponer algunas reflexiones sobre lo epistemológico y su
relación con el abordaje del campo salud, porque estimo que son pertinentes para
el planteamiento de una epidemiología sociocultural. Como es conocido, hasta
ahora los autores que se han ocupado de definir esta propuesta (Massé 1995,
Menéndez 2008, y otros) han ubicado ciertas características del enfoque
sociocultural en epidemiología y estas se derivan del interés por integrar habilidades
y recursos que han sido desarrollados por la epidemiología y las ciencias sociales,
particularmente desde la antropología. A mi ver esta tarea pasa necesariamente por
una suerte de reconciliación epistemológica que está pendiente de ser realizada, en
tanto la epidemiología está enmarcada por el horizonte epistémico de la
biomedicina, mientras que la antropología procede de una tradición epistemológica
distintiva y propia de las ciencias sociales, al menos en las corrientes que no se
inscriben en el paradigma positivista y sus secuelas, como es el caso de ciertas
sociologías y psicologías.
Mi interés es esbozar aquí un intento de problematización de lo que ello
implica, como también delinear una posible vía de integración y superación
epistémica para la epidemiología sociocultural, en tanto concuerdo con la idea de
que el desarrollo de un enfoque inter o transdisciplinario, como el que aquí se
pretende, amerita de una axiomática compartida (Almeida de Filho 2005). Me
pregunto si los lectores de este documento estarán de acuerdo con que los ejes de
discusión epistemológica aquí explorados son adecuados y suficientes, en primer
término; y también –en segundo- si las vías de solución confeccionadas (o más bien
seleccionadas entre muy diversas propuestas) les parecen coherentes y germinales
para el empeño de construir una epidemiología sociocultural. Estos son dos
propósitos que me gustaría cubrir en esta sesión del Seminario.
El planteamiento del que parte la epidemiología sociocultural es considerar
que el enfoque epidemiológico convencional es insuficiente y está además sesgado
por su subordinación al paradigma biomédico. Paralelamente, la propuesta
epidemiológica sociocultural rescata numerosos aportes producidos desde las
ciencias sociales que han estudiado la salud, para integrarlos con propuestas
epidemiológicas y también biomédicas, puesto que tiene una vocación no
solamente crítica sino también aplicativa y ética. Que está destinada a servir como
una herramienta para la salud pública, a diferencia de ciertas corrientes emanadas
desde la antropología y sociología médicas que han optado por privilegiar alguna
de estas vertientes sin vislumbrar su integración; o de otras propuestas (como la
misma salud pública o la epidemiología social), que no han abordado su
problematización. En este sentido, la epidemiología sociocultural aspira a reconstruir
el campo de teorización, indagación y aplicación en salud pública, desde una
perspectiva novedosa que resulta de la integración de visiones que se han
desarrollado en forma separada. Ello, desde mi punto de vista, implica adicionar a
las características de esta propuesta la necesidad de promover un cambio
epistemológico en relación al “objeto salud” y no solamente abogar por la
sumatoria y ampliación de conceptos y métodos.

4. 4
El punto de partida de esta consideración es advertir que las características
que se han esbozado respecto a la propuesta conllevan inevitablemente una revisión
de los presupuestos epistemológicos, porque inciden tangencialmente en la manera
en que son abordados los problemas de salud.3 Entre estas características del
enfoque epidemiológico sociocultural destaca en primer lugar una necesaria
reconceptualización del objeto de estudio (la salud, la enfermedad y su atención),
de modo que incluya los diversos factores que inciden en los problemas sanitarios.
No solamente aquellos de tipo biofísico y ecológico, sino también factores del
orden cultural, social, psicológico, económico y político. Como veremos más
adelante, en cierto modo esto equivale a estudiar los distintos aspectos que están
implicados en el llamado “Complejo Disease-Illness-Sickness”. Esta propuesta,
desarrollada ampliamente en antropología médica, reconoce que los problemas de
salud constituyen un proceso complejo, que involucra dimensiones biológicas que
son reconocidas por la biomedicina en el formato de la enfermedad (disease), pero
también otras dimensiones que tienen que ver con la experiencia del padecimiento
(illness), de naturaleza subjetiva e intersubjetiva; y con implicaciones sociales que se
relacionan tanto con la configuración del rol del enfermo y de las actitudes sociales,
como asimismo con diversos intereses instrumentales de orden político, ético y
económico, los cuales integran otra dimensión, que –a falta de un mejor término-
ha sido llamada la del trastorno o malestar (sickness) (Young 1982).
Para la epidemiología sociocultural lo anterior no se reduce a integrar
factores y sumar variables con un ideal holístico, sino que apunta hacia una
necesaria reformulación epistemológica que implica resolver varios aspectos
presentes en el debate entre ciencias “duras” y “blandas”. Que tiene un especial
referente en el campo de la salud, puesto que sus objetos de estudio –el individuo,
las poblaciones humanas y sus problemas sanitarios- mantienen una doble (o quizás
triple) adscripción como objetos de la naturaleza y de la cultura, pero también de la
sociedad. Por ello, la reformulación implica no solamente el problematizar los
conceptos con los que se trabaja y cuestionar asimismo las ideas sobre causalidad
que rigen tanto en el pensamiento biomédico y epidemiológico como en las ciencias
sociales, sino también revisar otros aspectos ontológicos que están presentes en los
conceptos, las teorías, los métodos y las estrategias con las que estudiamos los
problemas sanitarios. Pero, especialmente, resolver un aspecto que considero que es
crucial para desarrollar una perspectiva epidemiológica sociocultural: la tensión
entre objetividad e intersubjetividad, que es análoga a la que campea entre
3
En palabras de Eduardo L. Menéndez (2008: 6-7): “…considero que la epidemiología sociocultural
se caracteriza por varios rasgos, pero en particular por tres. En primer lugar, por plantear la
necesidad de incluir (…) no solo los aspectos sociales, sino también los culturales y los económico-
políticos, junto, por supuesto, los biológicos y ecológicos. Subrayo que estos aspectos deben ser
tratados no como variables epidemiológicas, sino sobre todo como procesos socioculturales y
bioecológicos. En segundo lugar, por proponer un tipo de trabajo que realmente utilice y articule las
aproximaciones estadística y cualitativa. Y tercero, por la aplicación de un enfoque relacional que
incluya no solo los diferentes factores que operan respecto a un problema determinado, sino que
incorpore el conjunto de actores sociales significativos que viven, sufren y actúan respecto de dicho
problema”.

5. 5
naturaleza y cultura, y también entre universalismo y particularidad local; las cuales
se han establecido especialmente en la confrontación entre epidemiología y
antropología médica, disciplina que en buena medida se ha ocupado de relativizar y
cuestionar la validez universal de las categorías médicas.
En segundo término, la propuesta epidemiológica sociocultural aboga por un
enfoque metodológico que logre articular las perspectivas cuantitativas y
cualitativas, lo cual posee asimismo referentes de reflexión epistemológica no
resueltos, que tienen que ver con el carácter que se atribuye tanto a los fenómenos
que se estudian como a su contexto. Entre ellos, el carácter mismo de la realidad
(que se concibe como un conjunto de cosas en ciertas corrientes, pero también de
hechos y de procesos mentales y relacionales en otras) y de allí a las posibilidades de
su observación, de cómo la percepción influye en lo observado; pero también, de lo
que debe ser el propósito y carácter del conocimiento y lo que es factible
“descubrir” o “construir”. Atañe a los criterios de validez que se atribuyen a los
procedimientos e incluso a los mismos datos que ofrecen estos dos tipos de
investigación. Y a la manera en que pueden –o no- ser integrados. Finalmente, la
epidemiología sociocultural propone una tercera característica definitoria que es
utilizar un enfoque relacional, que consiste en rescatar las visiones de los actores
significativos, y no solo de los expertos. Ello nos conduce a una imprescindible
reformulación epistemológica que de cabida y también validez a las perspectivas
emic construidas desde el padecimiento (illness), pero que supere el relativismo
culturalista y logre acceder a una posición que reconozca críticamente lo que
aportan las perspectivas etic elaboradas desde la enfermedad (disease). Y que
permita además obtener información que permita reconstruir, desde muy diversas
fuentes, la perspectiva del trastorno (sickness) y su socialización en términos no
solamente sociales y culturales sino también económicos y políticos. Ello,
ciertamente, requiere de una integración de perspectivas emic y etic.
En buena medida, estas características se relacionan con un debate
epistemológico que está pendiente respecto al campo salud y que refiere quizás
primordialmente a una vieja discusión en las ciencias: la posibilidad de conciliar
enfoques nomotéticos o universales con enfoques ideográficos o particularistas, aun
cuando según Bunge (1999: 37) esta aspiración refiera en realidad a una dicotomía
insostenible “porque todas las ciencias son nomotéticas al mismo tiempo que
idiográficas”. Bien, pero en todo caso, aunque efectivamente pienso que ésta y otras
dicotomías son artificiales, no podemos ignorar que su superación está lejos de
alcanzarse en la práctica científica. Y que requerimos de una posición que nos
permita “relativizar el relativismo” que ha impulsado la antropología médica
respecto de la biomedicina y la epidemiología, sin perder el impulso crítico y
desmitificador que ha caracterizado a ciertos aportes elaborados en la mayoría de
las corrientes antropológicas y especialmente en las sociológicas. Me interesa resaltar
nuevamente el interés manifiesto de que la epidemiología sociocultural sea más que
nada una propuesta de integración de saberes y habilidades entre posiciones muy
contrapuestas y no otra suerte de antropología médica aplicada, por lo que el
desarrollo de una axiomática compartida pasa ineludiblemente por abordar y zanjar
esta discusión. Por ello, el objetivo de este trabajo es exponer el debate y proponer

6. 6
posibles vías de diálogo entre estas disciplinas que han acumulado un importante
bagaje sobre el “objeto salud” desde posiciones no solamente antagónicas sino
también disímiles, como son esquemáticamente el paradigma biomédico y los
paradigmas hermenéuticos y sociocríticos elaborados en ciencias sociales. Considero
que la reflexión epistemológica ofrece posibilidades de resolver esta solución de
continuidad.
Existen otras características del enfoque sociocultural en epidemiología que
están estrechamente vinculadas a la propuesta, como la necesidad de que el
investigador asuma un papel activo y problematice su labor, que se estudien
procesos y no solo resultados, que se incorpore el estudio de las estrategias de
atención y gestión, que se analice la diferencia entre representaciones y prácticas,
etcétera. Estos “elementos definitorios”, que aun ameritan de reflexión y discusión
en otro momento, se encuentran esquematizados en el Cuadro 1 (al final del
documento). Sin embargo, aquí me centraré sobre todo en las tres características
antes aludidas para reflexionar sobre la necesidad de promover un cambio
epistemológico en salud.
Disidencias y conveniencias epistemológicas en el quehacer científico
De entrada es importante señalar que no hay siquiera consenso sobre lo que se
entiende por epistemología y mucho menos por los alcances e implicaciones que
conllevan las distintas versiones de esta tarea metacientífica.4 Existen numerosos
sentidos del término epistemología, pero, en general, las distintas definiciones
concuerdan en que el término refiere al estudio del conocimiento, y más
específicamente al denominado científico, y a cómo éste se construye. Alude por lo
tanto al análisis de los procesos mediante los cuales la ciencia elabora sus hipótesis y
llega a producir hallazgos y conclusiones, y al estudio de los métodos que se aceptan
como válidos para conferir fiabilidad al conocimiento (Bunge 1980). Las
dimensiones del término incluyen versiones históricas y sociológicas de la
epistemología, como también variantes filosóficas, cognitivas y lógicas; aunque
existen también algunas versiones (positivistas y no) que equiparan a la
4
Ciertamente, tampoco hay consenso en definir lo que es la ciencia. Me parece que puede ser
adecuado considerarla como un “modo particular de producir creencias”, según plantea John Dewey
(en Lógica. Teoría de la investigación, 1950, citado por Samaja 2003: 24). Según Charles S. Peirce
(The Fixation of Belief, 1966, citado por Ibíd: 25) habría cuatro procedimientos para fijar creencias:
la tenacidad, la autoridad, la metafísica y la ciencia. Para Karl R. Popper el método científico sería
aquel que además de reconocer una serie de principios, reconoce ser refutable y no necesariamente
certero o veraz. Aunque me parece que esto es un aspecto crucial para distinguir la ciencia de los
otros procedimientos señalados, considero que Juan Samaja aporta otro elemento fundamental que
la distingue, por ejemplo, de los desarrollos tecnológicos o de la mera aplicación de técnicas de
investigación, como son encuestas o grupos focales, entre otros: “para que haya investigación
científica, es preciso que exista la definida intención de producir teoría o aportar al sistema teórico
vigente” (2003: 197). A pesar de esto, cabe señalar que Samaja no comparte la opinión de que hay
una verdad indiscutida acerca de la ciencia y su método (2003: 55). Yo pienso que hay diversos
niveles (y tipos) de cientificidad y que la disciplina y la honestidad son los primeros entre ellos.

7. 7
epistemología con la metodología. Asimismo, cabe señalar que los estudios sobre la
ciencia realizados adoptan perspectivas internas o externas al proceso de producción
científica, que escasas veces son integrados y que suelen ser divididos en
descriptivos, analíticos y normativos (Padrón 2005). Pero no voy a ahondar en esta
categorización de la tarea epistemológica, sino más bien enfilar la discusión sobre la
pertinencia que tiene lo epistemológico para el estudio de los fenómenos sanitarios
desde una perspectiva que aspira a ser reconocida como científica. Y también que
nos ayude a dilucidar porqué la epidemiología se redujo hacia una forma de
aplicación de la estadística.
Lo que interesa destacar en esta tarea es el carácter crítico que debe
caracterizar a la epistemología, en el sentido de evidenciar cómo los conocimientos
que son aceptados como científicos responden a una determinada forma de
concebir la realidad que estudian.5 Y que esta realidad es presentada en forma no
problematizada, por lo que la principal función de la epistemología vendría a ser
precisamente el estudio de ese “complejo existencial” (Morin 1990) en el que se
integran no solamente los métodos y las técnicas de investigación o el lenguaje
científico, como proponen los neopositivistas, sino también el análisis de cómo
determinadas cosmovisiones e ideologías se integran con presupuestos ontológicos y
gnoseológicos para desembocar en una forma de entender lo que es ciencia y de
construir objetos susceptibles de ser estudiados y eventualmente manipulados.6 En el
plano práctico, esto supone concebir que la epistemología debe encargarse de
estudiar tanto los procedimientos que operan en el diseño de una investigación (el
llamado “contexto de descubrimiento” o “ciencia descriptiva”, que equivale al
escrutinio y descubrimiento de hechos); como también el conjunto de
argumentaciones y acciones encaminadas a validar los hallazgos y las conclusiones
(“contexto de justificación”, que incluye la construcción de hipótesis y teorías, y que
equivale a la denominada “ciencia teórica”).
En este sentido, cabe señalar que el debate epistemológico ha sido
consustancial al desarrollo de la ciencia occidental. Se va vuelto común señalar que
las principales posiciones epistemológicas pueden dividirse en dos líneas que inician
5 Esta acepción crítica de la epistemología estaba ya en la concepción original del término griego de
episteme (“teoría del conocimiento”) como un modo de pensamiento distinto de la opinión (doxa) y
de la técnica (techne), y que es equivalente al saber “auténtico” o científico.
6
“El enfoque epistemológico vendría a ser una función que transforma determinadas convicciones de
fondo, inobservables, de tipo ontológico y gnoseológico, en determinados estándares de trabajo
científico, estándares asociables a las distintas comunidades académicas” (Padrón 2005: 5). O, como
señala Edgar Morin: “…el trasfondo existencial y vivencial, el modo de vida y, a su vez, la fuente
que origina y rige el modo general de conocer, propio de un determinado período histórico-cultural
y ubicado también dentro de una geografía específica (…) consiste en el modo propio y peculiar, que
tiene un grupo humano, de asignar significados a las cosas y a los eventos, es decir, en su capacidad y
forma de simbolizar la realidad (…) por consiguiente es, un sistema de condiciones del pensar,
prelógico o preconceptual, generalmente inconsciente, que constituye "la misma vida" y el "modo de
ser" y que da origen a una Weltanschauung o cosmovisión, a una mentalidad e ideología específicas,
a un Zeitgeist o espíritu del tiempo, a un paradigma (cambio de escenario o modo de mirar,
interiorizar y expresar la realidad), a cierto grupo de teorías y, en último término también a un
método y unas técnicas o estrategias adecuadas para investigar la naturaleza de una realidad natural
o social" (Morin 1990).

8. 8
con las tradiciones galileana y aristotélica y que transcurren bajo diversos formatos
en dos posiciones antitéticas, las cuales según von Wright (1979) pueden
denominarse de explicación y comprensión, con referentes de causal y nomotética
en el caso de la galileana y de teleológica e ideográfica en el caso de la aristotélica
(Mardones y Ursua 1987).7 En la tradición aristotélica, que es más antigua, el objeto
(lo observado), está siempre representado por el sujeto (observador) y depende de
su percepción, por lo que la conciencia es siempre participativa. El acto de
conocimiento es por tanto intencional y constructivo y no constituye solamente un
registro pasivo y neutral. El objetivo de la ciencia debe ser discernir sobre todo el
telos o causa final de los fenómenos y esto en el siglo XIX desembocó en la
propuesta hermenéutica de la comprensión (Versthen) del sentido de los fenómenos
humanos; como también en el llamado “círculo hermenéutico”, que propone que
siempre partimos de un saber precientífico sobre el objeto que investigamos. Es
decir, se acepta la historicidad y el carácter contextual en que se desarrolla la tarea
científica, por lo que esta tradición derivó en el historicismo, y, de un modo
ciertamente muy diferente, en el marxismo.8
En cambio, en la tradición galileana que dio origen al positivismo, el
propósito científico es un acto de descubrimiento de objetos totalmente externos al
sujeto y por lo tanto el objetivo privilegiado de la ciencia debe ser la explicación
(Erklarën) de sus leyes causales, a las cuales se les atribuye un carácter universal o al
menos probabilístico, pues estas enuncian una correlación regular o uniforme de los
fenómenos. Supone que la realidad está dada y que puede ser conocida de manera
absoluta por el sujeto cognoscente, y que por tanto, su observación es
independiente del contexto. Para “descubrirla” solo hace falta un método fidedigno,
que asegure la neutralidad y sea objetivo.
En el desarrollo del positivismo se localizan importantes hitos que
permitieron el avance del conocimiento y la sistematización de la observación, lo
cual trajo innegables logros en materia de predicción de ciertos fenómenos y el
control de algunos problemas, como determinadas epidemias. Ello fue posible en
buena medida por el cultivo de una perspectiva denominada científica que se opuso
a la especulación metafísica y a la búsqueda de esencias (noúmenos) y causas
últimas. La demarcación entre filosofía y creencias religiosas que realizó Tomás de
Aquino [1225-1277] fue un importante antecedente, como también los
planteamientos de Francis Bacon [1561-1626], quien reaccionó contra el silogismo
aristotélico como método privilegiado de conocimiento y postuló la escisión entre
natura libera y natura vexata, entre la naturaleza como ámbito de conocimiento,
contemplación y comprensión, y la naturaleza como ámbito de acción; con ello
para Bacon la tecnología adquiriría el estatuto de ser fuente de una nueva
7
Siguiendo a von Wright (1979), en la explicación se da la subsunción de un caso en una ley general,
obtenida por vía inductiva o por postulación. La comprensión es la aprehensión de las conexiones
intrínsecas que se descubren en el proceso de génesis del objeto.
8
Por ello, considero que en realidad deberíamos hablar de tres y no de dos tradiciones
epistemológicas y que esta última corresponde a todas aquellas corrientes que se inspiran en
paradigmas sociocríticos, no necesariamente herederos de la dialéctica ni del materialismo histórico.

9. 9
epistemología.9 John Locke [1632-1704] propuso una epistemología sensorial y
empirista que subrayó la primacía de los hechos sobre las interpretaciones, como
también David Hume [1711-1776], quien propugnó por el experimento como canon
de certeza. Esta fue la línea de desarrollo del empirismo en la ciencia positiva.
Por su parte René Descartes [1596-1650] destacó el papel de la razón sobre la
experiencia y delineó algunos principios que serían fundamentales para diseñar el
método científico, tales como la rigurosidad, el recurso del análisis y de la síntesis y
especialmente la posición escéptica frente al sentido común (la “duda metódica”).
La posición del racionalismo cartesiano, opuesta al empirismo, propugnó por el
atomismo como principio y esto metodológicamente se tradujo en definir el análisis
como la tarea de separar las partes de un objeto o fenómeno para ser observado;
también en la matematización de la ciencia, con lo cual la certeza vino a depender
únicamente de los números y a tomar como modelo a la geometría. Descartes
instauró un paradigma mecanicista en la concepción de la realidad, el cual no
reconoce la posibilidad de contradicciones lógicas. Además, el cartesianismo
fundamentó una epistemología de conciencia no participativa frente a lo observado,
congruente con la separación radical entre sujeto y objeto de investigación y la
consiguiente escisión entre mente y cuerpo.
La unión de los aportes de Bacon (empirismo) y Descartes (racionalismo),
basados respectivamente en la inducción y la deducción, constituyeron el
fundamento de la revolución científica que tuvo lugar en el Renacimiento. Fueron
los trabajos científico de Galileo Galilei [1564-1642] y de Issac Newton [1642-1717]
los que proporcionaron la demostración de las virtudes de sintetizar el enfoque
empírico con el racionalista, y de allí a igualar el criterio de verdad con su utilidad.10
9
Cabe señalar el papel que tuvo la “inversión copernicana” en la crisis del mundo feudal y en la
consiguiente emergencia del pensamiento moderno que tuvo lugar entre los siglos XVI a XVIII, como
también fue importante el descubrimiento y la conquista del continente americano, hechos que
fueron concomitantes al avance tecnológico, el ascenso progresivo de la burguesía, y, especialmente,
la mercantilización de las relaciones sociales. La diseminación del dinero como medio de intercambio
fue asimismo un hecho decisivo que preparó el posterior énfasis en la cuantificación como definitorio
de la ciencia: “Durante la baja Edad Media y el Renacimiento apareció en Europa un nuevo modelo
de realidad. Un modelo cuantitativo empezaba justo a desplazar al viejo modelo cualitativo.
Copérnico y Galileo, los artesanos que aprendieron por su cuenta a fabricar buenos cañones uno
detrás de otro, los cartógrafos que trazaron los mapas de las costas que acababan de descubrirse, los
burócratas y los empresarios que administraban los nuevos imperios y las compañías de las Indias
Orientales y Occidentales, los banqueros que ordenaban y controlaban los torrentes de riqueza
recién adquiridos… toda esta gente, al pensar en la realidad, empleaba términos cuantitativos con
mayor constancia que cualquier otro miembro de su especie” (Crosby 1998: 10).
10
En buena medida, fue Immanuel Kant [1724-1804], quién logró discernir desde un punto de vista
lógico un modo de conciliar la postura empirista con la racionalista, a partir de la “transducción” o
correlación entre dos órdenes irreductibles: el orden de las sensaciones y el orden de los conceptos.
Postuló además el papel activo del sujeto en el proceso de conocer y la importancia de lo pre-
categorial. Sin embargo, su “imperativo categórico” es fundamental para entender la posición del
sujeto epistémico, que es la de que constituye un sujeto moral antes que una conciencia pura o
emanada de la naturaleza. Es decir, que el conocimiento es posible gracias a que emerge de un orden
social intersubjetivo, en el cual existe una conciencia que está formada gracias a una práctica social
previa que reconoce un imperativo categórico: “Obra de tal manera que la máxima de tu acción
pueda ser universalizada”. Es decir, la condición de la existencia humana estriba en reconocer los

10. 10
Con Augusto Comte [1798-1857] la filosofía positivista tendría un importante
momento cuando señaló que la ciencia debía reducirse a relacionar fenómenos
observables y no pretender conocer las causas sino enfocarse sobre todo a la
predicción de los fenómenos. Por su parte, John Stuart Mill [1806-1873] asentó las
bases de la ciencia en la lógica y perfeccionó algunas cuestiones en el método
experimental, como fue el caso de las variaciones concomitantes.11 Otros autores,
como Ernst Mach [1838-1916], Henry Poincaré [1854-1912] y Pierre Duhem [1861-
1916] desarrollaron en el mismo siglo varias propuestas epistemológicas que
tendrían influencia en el paradigma positivista, como el planteamiento del papel del
azar y el carácter probabilístico del conocimiento científico, que tendrían influencia
en la consolidación de una epistemología basada en una concepción de ciencia cuyo
principal interés es el control de los fenómenos que estudia, cuya ideología de tipo
burgués y opuesta a la feudal se basó tanto en la revolución científica como en el
humanismo liberal. Es decir, siguiendo a Horkheimer y Adorno (1987), en la
consolidación del modelo científico positivista privó una razón instrumental no
solamente de la naturaleza sino de dominio de la sociedad por parte de la
burguesía.12
La postura monista en el método que ha caracterizado al positivismo,
sostiene que existe un solo método científico para todas las ciencias y que este es el
método de las ciencias físico-naturales, preferentemente en condiciones
experimentales.13 No obstante, aunque estas posiciones del positivismo clásico
mantienen vigencia en la actualidad, una serie de desarrollos ocurridos en el siglo
vínculos con sus semejantes (Kant, Crítica de la razón pura, 1781, citado por Samaja 2003: 71). Esto
nos puede ser útil para entender cómo este aspecto moral del conocimiento en Kant fue erradicado
en el positivismo. Para Habermas (1982), sin embargo, el imperativo categórico de Kant no reconoce
que la organización de las relaciones sociales refleja relaciones institucionalizadas de poder y no una
comunicación exenta de dominación.
11 El desarrollo de la ciencia occidental transcurrió desde el siglo XVII hasta fines del siglo XIX bajo la
hegemonía del paradigma mecanicista de base empirista y racionalista. No obstante, hubo otros
modelos de cientificidad, como los de Giambattista Vico [1668-1744], Georg W. F. Hegel [1770-
1831], Karl Marx [1818-1883] y Charles S. Peirce [1839-1917], entre otros, pero que fueron en general
anatemizados. Fue también el caso de Immanuel Kant [1724-1804], quien intentó una síntesis de
posiciones empiristas y racionalistas y postuló el papel activo del sujeto, la importancia de lo pre-
categorial.
12
Podemos señalar, siguiendo a Kolakowski (1966), que el positivismo es un conjunto de
reglamentaciones que rigen el saber humano y que tiende a reservar el nombre de “ciencia” a las
operaciones observables en la evolución de las ciencias modernas de la naturaleza. Para este autor la
epistemología positivista defiende cuatro principios básicos (Kolakowski 1979): que solo es
cognoscible aquello que ofrece una experiencia sensorial u observacional (fenomenalismo),que
cualquier conocimiento solo hace referencia a objetos singulares (nominalismo), que debe repudiarse
todo “conocimiento” originado en enunciados normativos y juicios de valor, y la unidad
metodológica de la ciencia, basada en las ciencias naturales.
13
Es preciso señalar que la tesis del “monismo metodológico” en su sentido empirista solamente es
aplicable al positivismo decimonónico y al empirismo lógico del Círculo de Viena. Especialmente a
partir de Karl Popper, la “tradición crítica” y la falsabilidad como “criterio de demarcación” se
asumen como sinónimos de “método” científico: “El método de la ciencia, es, pues, el de la tentativa
de solución, el del ensayo (o idea) de solución sometido al más estricto control crítico. No es sino
una prolongación crítica del método de ensayo y del error” (Popper 1978: 12).

11. 11
XX han proporcionado otros elementos de reformulación. Con el Círculo de Viena,
el positivismo retomó su énfasis lógico, y frente al positivismo clásico que se
vinculaba a una teoría fenomenalista, en el llamado “positivismo lógico” se abogó
en cambio por una teoría verificacionista del significado, que alude a la demarcación
de lo que es empíricamente verificable como criterio del método científico, para lo
cual se enfatiza la adopción de un lenguaje observacional y empírico. El papel de la
inducción y la deducción ha tendido a equilibrarse en el llamado “método
hipotético-deductivo” (Popper 1986), aun cuando la epistemología positivista
admita que existen al menos dos tipos válidos de explicación científica en ciencias
naturales: la nomológico-deductiva, que sí busca leyes generales y la probabilístico-
inductiva, que atribuye probabilidades de ocurrencia de los fenómenos sin aspirar
necesariamente a conocer las causas (Hempel 1981).14
Por su parte, la tradición aristotélica se enraizó en las ciencias histórico-
hermenéuticas, donde distintos autores, como Johann Gustav Droysen [1808-1884],
Wilhem Dilthey [1833-1911], Heinrich Rickert [1863-1936] y Max Weber [1864-
1920], entre otros, reformularon las tesis epistemológicas de Inmanuel Kant [1724-
1804] para plantear que las ciencias sociales se distinguen de las ciencias naturales
por dirigirse hacia un objeto de estudio (los seres humanos) que está dotado de
intencionalidad, lenguaje y arquetipos simbólicos y culturales. Ello implica una
metodología distinta, encaminada hacia la comprensión (Verstehen) de los
fenómenos, desde una perspectiva empática e ideográfica (ligada al contexto
histórico particular) que busca reconstruir el sentido de la acción social a partir de la
comprensión del “Mundo de la Vida” en el que se manifiesta. Este enfoque
epistemológico es el que se encuentra en la fenomenología, iniciada por Edmund
Husserl [1859-1938] y continuada por Alfred Schutz [1899-1959] y otros, la cual se
basa en el estudio de la experiencia vivida por los sujetos y en la comprensión del
sentido de sus actos, el cual no es meramente subjetivo sino que tiene una
raigambre intersubjetiva, de tipo cultural y relacional; también se encuentra en el
enfoque lingüístico, que aborda los juegos del lenguaje que determinan
simultáneamente distintas formas de vida; y en el enfoque hermenéutico, que
aborda las reglas lingüístico-trascendentales de la acción comunicativa desde la
tradición de referencia y en su temporalidad (Habermas 1990: 179).15
14
El llamado “modelo de cobertura legal” de Hempel (1981) reconoce en realidad tres tipos de
explicación, pues la probabilística o estadística puede a su vez ser deductiva o inductiva. En este
modelo existe un explanans que es un conjunto de premisas o axiomas que deben incluir al menos
una “ley de la naturaleza”; y un explanandum, correspondiente a un enunciado que describe lo que
se quiere explicar. Los tres submodelos deben cumplir con la adecuación lógica (el explanandum
debe ser consecuencia lógica del explanans), el explanans debe contener leyes universales o
probabilísticas, y éstas deben ser sometibles a pruebas empíricas. En el caso de la explicación
estadística inductiva el explanans puede ser de carácter estadístico y su mención resulta pertinente no
solo para demostrar la sofistificación del paradigma positivista sino porque encontramos aquí la
comprensión sobre la reducción de la epidemiología convencional a la estadística.
15
La comprensión (Verstehen) es una actividad intelectual y un método utilizado en ciencias sociales,
historia y filosofía, que supone una forma de empatía con el objeto de estudio y que no busca
(necesariamente) una explicación causal. Sirve para conocer el significado de las acciones
(intencionalidad de la acción), establecer analogías entre experiencias propias y sucesos externos y

12. 12
Las propuestas de estas corrientes hermenéuticas e interpretativas han
presentado una crítica radical al objetivismo de la ciencia, que se basa en hacer una
distinción entre ciencias de la naturaleza y ciencias del espíritu, para proponer que la
intersubjetividad y la intencionalidad son elementos cruciales para comprender los
fenómenos humanos.16 Epistemológicamente, esto se traduce en considerar que de
entrada, todo el conocimiento es de carácter cultural y por lo tanto es una
producción constructiva e interpretativa, tal como se plantea particularmente en
antropología y también en varias corrientes de la historiografía. Para el enfoque
comprensivo, ontológicamente se concibe que la realidad es múltiple y divergente,
de carácter construido y siempre contextual. Por ello, el interés del trabajo científico
estriba en dar cuenta de la multiplicidad de perspectivas y experiencias, a la vez que
distinguir patrones o configuraciones en vez de leyes causales universales. Asimismo,
la singularidad tiene un nivel legítimo en la construcción del conocimiento como
también la tiene el recurso a la subjetividad. Se concibe que existe una relación de
interdependencia entre el sujeto y el objeto de estudio y que hay que procurar que
la observación se de en situaciones cotidianas, aun cuando se reconozca que la
interacción del sujeto con lo observado tiende a modificar la situación.
Axiológicamente se acepta la influencia de los valores en el proceso científico (por
ejemplo, en la elección del tema), pero se intenta dejarlos fuera del proceso.
Como es bien conocido, todo esto conlleva el uso privilegiado de métodos y
técnicas cualitativas y la interpretación de los datos pretende ser un proceso
diferenciado que da sentido a las manifestaciones de lo estudiado y las vincula como
momentos particulares de un proceso general, orientado a la construcción del sujeto
individual o social. Se aboga por instituir otros métodos y criterios de cientificidad
para indagar la realidad, mediante una serie de controles y técnicas que, aunque
constituyen propuestas que a mi ver son sólidas, desafortunadamente no han
desembocado en una práctica consensada, si bien se ha avanzado sustancialmente
desde que Bronislaw Malinowsky [1884-1942] asentó que la permanencia en el
terreno de estudio debía ser prolongada y de participación, de aprender el lenguaje
de los nativos y de llevar notas organizadas en el formato de un diario de campo
reflexivo. No obstante, como señala Massé (2010), han sido escasos los aportes
metodológicos de los antropólogos para sistematizar el uso de métodos y técnicas
cualitativas y han sido más bien los psicólogos sociales, los investigadores de la
educación y los sociólogos quienes han elaborado propuestas de rigurosidad que
tienden a incorporarse al arsenal de la metodología cualitativa.17
para percibir el significado de un símbolo o de un signo, el sentido de una institución social. Para
Gadamer (1997) la comprensión no debe buscar la intencionalidad original de las acciones, pues el
método y la verdad están indisociablemente unidas a una cultura histórica, por lo que propone este
autor que la interpretación, a través de una “fusión de horizontes” es la tarea principal de la
hermenéutica.
16
Por ello, el interés de corrientes como la fenomenología, el interaccionismo simbólico y la
etnometodología, se dirige hacia el estudio de la acción social, en detrimento de la estructura social.
De particular importancia es la demostración que estas escuelas han hecho sobre la complejidad que
caracteriza la conducta humana y su relación con los marcos interpretativos que orientan la acción.
17
Existen varias propuestas en metodología cualitativa para conferir validez científica, entre ellos
validez interna, validez externa, objetividad, replicabilidad, credibilidad, transferabilidad,

13. 13
Además de las corrientes fenomenológicas y hermenéuticas, se documentan
posturas anti-positivistas en el marxismo y la teoría crítica de Frankfurt, con un
enfoque epistemológico de tipo dialéctico que inicialmente fue desarrollado por
Georg W. F. Hegel [1770-1831] en formato idealista, y luego por Karl Marx [1818-
1883] y Friederich Engels [1820-1895] en su versión materialista histórica; que fue
continuada en el siglo XX bajo un formato crítico y cultural por pensadores como
Gyorgy Lukacs [1885-1971], Antonio Gramsci [1891-1937], Karl Korsch [1886-1961] y
Hanna Arendt [1906-1975], como también Max Horkheimer [1895-1973], Theodor
W. Adorno [1903-1979] y otros pensadores de la llamada Escuela de Frankfurt.18 La
epistemología dialéctica asume que existe interdependencia y mutua determinación
entre individuo y sociedad, así como entre estructuras ideacionales y condiciones
materiales de vida; a la vez, plantea la relación que existe entre estructura y agencia,
que en el marxismo toma la forma de determinación estructural y voluntarismo
(Gouldner 1983). El enfoque que aquí llamo sociocrítico no solamente emana del
marxismo y la dialéctica, sino que incluye otras corrientes sociológicas de
pensamiento, como la teoría feminista, la sociología crítica y la del conflicto, las
propuestas de Foucault y de Deleuze y Guattari, ciertos enfoques basados en la
etnociencia y el ecologismo radical.
Pudiera decirse que en el plano epistemológico, el enfoque sociocrítico asume
una postura que comparte varios planteamientos antipositivistas enarbolados por la
postura hermenéutica, pero que se distingue de ésta en tanto tiene un interés
emancipativo a partir de asumir un compromiso ético y moral como parte del
trabajo científico.19 En este sentido, no existe un conocimiento “puro” ni abstracto,
aunque no se niega el papel de los hechos y la factibilidad de su observación. Pero
no se considera que éstos posean un valor descriptivo que sea autónomo de la
teoría, pues se plantea desde Hegel que existe una relación dialéctica entre un todo
y sus partes, en el sentido en que un objeto o un ser vivo se construye de una
manera ascendente (de las partes hacia el todo) pero se regula en sentido
confiabilidad, confirmabilidad, etcétera. Desafortunadamente, no existe consenso sobre cuáles deben
ser estos criterios y cuáles son los procedimientos adecuados y suficientes para garantizarlos. Alfred
Schutz (1974), por su parte, ha refinado la construcción de “tipos ideales” (prototipos comprensivos
de la acción social), remitiendo a los postulados de significatividad, adecuación, coherencia lógica y
compatibilidad. Ver Lincoln y Guba (1985) y Kirk y Miller (1986).
18
“…parece innegable que el ideal epistemológico de la elegante explicación matemática, unánime y
máximamente sencilla fracasa allí donde el objeto mismo, la sociedad, no es unánime, ni es sencillo,
ni viene entregado de manera neutral al deseo o a la conveniencia de la formalización categorial,
sino que es, por el contrario, bien diferente a lo que el sistema categorial de la lógica discursiva
espera anticipadamente de sus objetos. La sociedad es contradictoria y, sin embargo, determinable;
racional e irracional a un tiempo, es sistema y es ruptura, naturaleza ciega y mediación por la
consciencia” (Adorno 1978: 30).
19
La teoría crítica de Habermas (1982) propone que las ciencias sociales deben concebirse como
“ciencias emancipativas” que diluyan la “ilusión objetivista” del positivismo, en una teoría del
conocimiento que se niegue a ser subsumida bajo una metodología, en el reconocimiento de que
conocimiento e interés van siempre unidos. Esto caracterizó la postura epistemológica del marxismo
y en el siglo XX dio origen a la propuesta de la teoría crítica, relativa a la anticipación dialéctica
como herramienta de conocimiento transformador (praxis), opuesta a la “razón instrumental”.

14. 14
descendente (del todo hacia las partes).20 Y que este proceso permanece oculto para
el sentido común, el cual solo ve el resultado pero desconoce la génesis y la
estructura de sí mismo y de lo que estudia.21 Asimismo, se asume desde la dialéctica
que la realidad contiene en su seno múltiples contradicciones (tesis y antítesis) y que
estas generan una síntesis concreta en el orden de los seres, los hechos y las cosas.22
La postura crítica acepta –no obstante- ciertos postulados del método
positivista, como el hecho de que existe una realidad objetiva y que el método
científico es único, que se pueden y deben predecir los fenómenos y que existen
ciertas regularidades sociales universales. Sin embargo, este método no es el de la
ciencia positiva, ya que se asume que los objetos de la ciencia y los métodos han
sido configurados dentro de determinadas relaciones de hegemonía y dominación23.
Por esto, el peso del análisis recae sobre lo propiamente ideológico (los intereses de
clase) y no tanto en lo cultural y mucho menos en lo que se considera “natural”, a
diferencia de las epistemologías empírico-analítica del positivismo y hermenéutica-
interpretativa de las corrientes comprensivistas. Asimismo, la inclusión del sujeto es
una premisa esencial, mientras que las metodologías utilizadas son múltiples, desde
el análisis de los datos estadísticos, entrevistas, historias de vida, el uso de encuestas,
la investigación participativa y los grupos de discusión.
Especialmente a partir de mediados del siglo XX en la llamada “ciencia
normal” (Kuhn 1971) se ha comenzado a dudar de la existencia de un método
científico único como también de la pretensión de objetividad del conocimiento.
Entre los antecedentes, además de los ya señalados, se encuentran estudios
realizados en la sociología del conocimiento (Mannheim, Merton), la historia de la
ciencia (Koyré), la filosofía del método científico (Bachelard) y especialmente la
sociología de la ciencia (Kuhn). Igualmente, el falsacionismo de Popper
(“racionalismo crítico”), la epistemología genética de Piaget, la tesis de los
programas de investigación de Lakatos y el anarquismo epistemológico de Paul
Feyerabend, se han convertido en elementos importantes de crítica a la llamada
20 “La idea de totalidad, que comprende la realidad en sus leyes internas y descubre, bajo la
superficialidad y causalidad de los fenómenos, las conexiones internas y necesarias se opone al
empirismo que considera las manifestaciones fenoménicas y causales, y no llega a la comprensión de
los procesos de desarrollo de lo real” (Kosik 1967: 53).
21
Esta “recaída en la inmediatez” es para Marx una clave para comprender la historia de los modos
de producción y se refiere a ella como “la abolición de los supuestos históricos en la existencia
actual” (Marx, Elementos fundamentales para la crítica de la economía política, 1857-1858, citado
por Samaja 2003: 116). Es decir, en el sujeto existe ya un silogismo implícito en el cual su singularidad
emerge de su pertenencia a una dimensión universal y una de particularidad, cuya conjunción le
otorga precisamente su singularidad. Ningún ser posee significado en sí mismo, sino solo en los otros
y por los otros (Hegel, La ciencia de la lógica, 1812-1816, citado por Samaja 2003: 121).
22
“El examen dialéctico del objeto lógico consiste en una exposición ascensional que exhibe el
proceso por el cual toda significación presupone una diferencia y una oposición y que en unión con
ella da lugar a una significación de mayor nivel de integración (…) mediante la transformación de las
relaciones externas del nivel anterior en relaciones internas de un nuevo nivel” (Samaja 2003: 119).
23
Señala Hanna Arendt (1974: 372) que “la ciencia moderna cumple su ‘tarea de producir´ los
fenómenos y objetos que desea observar”.

15. 15
“concepción heredada” del positivismo (Putnam 1989).24 El desarrollo de la
cibernética, por otro lado, ha contribuido a reformular la tradición galileana con el
estudio de la homeostasis y la retroalimentación en los organismos inteligentes25,
como también la teoría de la relatividad de Einstein [1879-1955], la cual no supone
ciertamente una posición relativista de la ciencia, sino perspectivista, pues señala que
una serie de fenómenos observables no determinan inequívocamente la naturaleza
de las relaciones causales que los unen. En el mismo tenor, las contribuciones de la
filosofía analítica, de las diversas ramas de la lingüística, de la informática, de las
matemáticas (como la teoría de juegos), han permitido el atisbo de diversos
problemas para sostener el paradigma científico positivista.
La crítica anti-positivista tendría también un importante hito con la
emergencia del constructivismo, un enfoque epistemológico que -a partir de las
contribuciones de Heinz von Foerster [1911-2002], Ernst von Glasersfeld [1917-], y,
en cierta medida, de Jean Piaget [1896-1980], han tenido a cuestionar el estatus del
“descubrimiento” en el quehacer científico. Los principios de autorreferencialidad y
autopoiesis, desarrollados en la biología constructivista (Maturana y Varela 1988),
establecen que son propiedades de los sistemas vivos que conllevan sesgos
epistemológicos para captar la objetividad; como también el “principio de
incertidumbre” desarrollado en física por Werner Heisenberg [1901-1976], que
señala un límite a la capacidad del observador para apreciar las propiedades
dinámicas que determinan el comportamiento futuro de fenómenos microfísicos, y
por extensión microsociales. Asimismo, la aparición del “giro lingüístico”, el
“hermeneútico” y el “pragmático” en ciencias sociales supone la puesta en duda del
carácter no mediado con el que percibimos la realidad y también la universalidad de
los hechos que “descubre” la ciencia.26
24 En esta línea se ubican aportes cruciales como el de Popper, quién planteó el problema de cómo
crece el conocimiento científico (por refutaciones), así como las propuestas de Lakatos y Laudan
(“programas” y “tradiciones” de investigación, respectivamente). De esta manera, en el racionalismo
crítico se introdujo el elemento socio-histórico en el análisis de la ciencia, que estaba presente ya en
el empirismo lógico cuando Reichembach abogó por distinguir entre “contexto de descubrimiento” y
“contexto de justificación”. A su vez, aportes surgidos desde la filosofía analítica (Rusell, Frege,
Wittgenstein, Anscombe, Taylor y otros) han implicado que a la epistemología post-positivista se
hayan incorporado nociones como las de intencionalidad, ética, justicia y sentido práctico, los cuales
tienden a ubicar los ejes del debate con los antipositivismos en nuevas arenas.
25
Respecto a la cibernética y el principio de homeostasis según Bateson (1979: 94), los principales
desarrollos fueron “el transformismo de Lamarck (1809), la invención del regulador automático de la
maquina de vapor por james Watt (fines del siglo XVIII), la selección natural inteligida por Alfred
Rusell Wallace (1856), el análisis matemático de Clark Maxwell sobre la maquina de vapor con
regulador (1868), el mileu interne de Claude Bernard, el análisis hegeliano y marxista del proceso
social, el libro de Walter Cannon La sabiduría del cuerpo (1932) y los diversos pasos
interdependientes que se dieron en el desarrollo de la cibernética durante la Segunda Guerra Mundial
e inmediatamente después de ella”. También menciona la importante contribución de Rosenblueth,
Wiener y Bigelow sobre las variantes del circuito autocorrectivo en organismos.
26
Estos “giros” en las ciencias sociales corresponden a grosso modo a una toma de conciencia que, de
Kant a Husserl y de Lee-Whorf y Sapir a Searle, Wittgenstein y Rorty, plantea desde diversas atalayas
la manera en que el lenguaje condiciona la percepción de los hechos, a la vez que la situación vivida
otorga sentido a los hallazgos de la percepción y está influida por la intencionalidad práctica que rige
su interés.

16. 16
La crítica a la “perspectiva heredada” del positivismo (Guba y Lincoln 2000)
parte de señalar que supone un carácter ingenuo de la realidad, en la cual los hechos
son aprehensibles de manera inmediata, sin estar la percepción permeada por
valores, intereses y una cultura que la moldea. Asimismo, por considerar que el
investigador puede percibir esta realidad de manera objetiva, sin que el acto de
observación modifique la conducta de lo observado ni que el investigador pueda ser
influenciado, dado que se asume una separación radical entre sujeto y objeto de
investigación. La realidad se concibe ontológicamente como un conjunto de partes
que pueden y deben ser apreciadas aisladamente, pues las interacciones entre las
partes suelen ser vistas de una manera mecánica -bajo una visión atomista y
fisicalista- que supone que estas relaciones ocurren de forma regular, determinada y
son de fácil predicción y supuesto control.27
Cabe señalar que estos y otros desarrollos tuvieron como consecuencia una
profunda revisión del paradigma positivista que desembocaría en el actual “post-
positivismo”.28 El papel de las comunidades científicas y la discontinuidad en el
desarrollo científico son ahora valorados, como también el papel que tienen los
instrumentos y las técnicas por un lado, y por el otro las teorías y “epistemes” que
orientan la selección e interpretación de datos. Y de conceptos. Asimismo, se
adquiere conciencia de que el análisis de lo científico no puede restringirse a lo
teórico sino también analizar los intereses de quienes hacen la ciencia. La “carga
teórica de la observación” (Hanson, Toulmin) refiere a que hay que atender el
procedimiento racional mediante el cual se proponen hipótesis, leyes y teorías,
como también al contexto de los “descubrimientos”. Los marcos teóricos prescriben
y no solamente describen. Nuestros sentidos nos engañan. La importancia de los
datos varía en función de las distintas perspectivas teóricas.29
Según Edgar Morin (1983: 31), el “paradigma de la simplificación” es característico de la ciencia
27
moderna, el cual “determina un tipo de pensamiento que separa el objeto de su medio, separa lo
físico de lo biológico, separa lo biológico de lo humano, separa las categorías, las disciplinas... Por
eso, las operaciones dirigidas por este paradigma son principalmente disyuntivas, principalmente
reductoras y fundamentalmente unidimensionales”. En un sentido propositivo, el “paradigma de la
complejidad” propone estructuras sistémicas abiertas, en constante transformación, en un entramado
de relaciones no lineares ni unidireccionales, que tienden en apariencia al caos, debido a la aparición
de relaciones emergentes y de límites borrosos, en una geometría fractal o microinfinita, que admite
varios grados de complejidad.
28
Desde distintas trincheras diversas propuestas han sostenido una crítica contra dos dicotomías
centrales del neopositivismo. Por un lado, la distinción tajante entre lenguajes teóricos y
observacionales y por el otro, la pretendida separación entre contexto de descubrimiento y de
justificación. Así, como señala Fernando Cortés (2008), en la actualidad no se perciben con claridad
las diferencias ontológicas, axiológicas ni epistemológicas entre el paradigma post-positivista y el
constructivista; como tampoco las distinciones clásicas entre investigación cuantitativa y cualitativa si
se admite la concepción popperiana de objetividad como sinónimo de intersubjetividad. Es
interesante considerar las objeciones que este autor plantea acerca de la aleatoriedad como sinónimo
de cientificidad y las posibilidades de generalización y análisis estadístico en los datos cualitativos.
29
Así señalan Popper y Eccles (1998: 483-484): “No hay "datos" sensoriales; por el contrario, hay un
reto que llega del mundo sentido y que entonces pone al cerebro, o a nosotros mismos, a trabajar
sobre ello, a tratar de interpretarlo (...). Lo que la mayoría de las personas considera un simple "dato"
es de hecho el resultado de un elaboradísimo proceso. Nada se nos "da" directamente: sólo se llega a
la percepción tras muchos pasos, que entrañan la interacción entre los estímulos que llegan a los

17. 17
La principal consecuencia es que en el “post-positivismo” actual las hipótesis
al ser verificadas ya no adquieren un carácter de leyes, sino de conjeturas falseables,
cuya validación no recae solamente en la observación y la experimentación sino
también en la opinión de la comunidad crítica de investigadores, quienes -por
definición- suelen compartir un paradigma disciplinario similar.30 En el post-
positivismo hay un juicio cuidadoso de los diferentes elementos que conlleva la
sistematización científica (realismo crítico), una clara visión de la peculiaridad del
conocimiento científico y una exigencia más crítica hacia el papel que juegan los
“sesgos” metodológicos (Micheli 2004). Se reconoce además el papel que juega el
lenguaje y la iniciativa del investigador en la elaboración de la ciencia y el valor
complementario que tienen los datos cualitativos.31
Estas y otras propuestas desarrolladas a lo largo del siglo XX, como la teoría
general de sistemas (Bertalanffy), la “lógica borrosa” (Zadeh), la teoría de redes, la
“geometría de los fractales” (Mandelbrot), la teoría del >bootstrap< (Chew), la del
caos (Poincaré, Lorenz), la de las catástrofes (Thom) y la “teoría de las estructuras
disipativas” (Prigogine), entre otras, han dado como resultado el planteamiento de
una “epistemología de la complejidad”, que ha sido desarrollada en campos tan
diversos como la medicina, la economía, la sociología, la química, la biología
celular, la física, la astronomía, la geografía, la zoología y la meteorología, entre
otros (Morin 1990). Básicamente, el paradigma de la complejidad, aunque aun es
un paradigma en construcción, propone que para entender la dinámica de sistemas
complejos (“colección de agentes individuales con libertad para actuar de formas no
siempre predecibles, cuyas acciones están interconectadas, de tal forma que la acción
de un agente cambia el contexto de los demás”, Plsek y Greenhalgh 2001), se
requiere romper con la perspectiva de un determinismo lineal y estático, para
asumir una ontología dinámica y recreativa de la realidad, tras cuyo aparente
sentidos, el aparato interpretativo de los mismos y la estructura del cerebro. Así, mientras el término
"dato de los sentidos" sugiere una primacía en el primer paso, yo (Popper) sugeriría que, antes de que
pueda darme cuenta de lo que es un dato de los sentidos para mí (antes incluso de que me sea
"dado"), hay un centenar de pasos de toma y dame que son el resultado del reto lanzado a nuestros
sentidos y a nuestro cerebro (...). Toda experiencia está ya interpretada por el sistema nervioso cien –
o mil– veces antes de que se haga experiencia consciente”.
30
Un paradigma según Thomas S. Kuhn (1971: 271) “es lo que comparten los miembros de una
comunidad científica y, a la inversa una comunidad científica consiste en unas personas que
comparten un paradigma”. Esto se refiere a una matriz disciplinaria formada por creencias, modelos
y generalizaciones simbólicas, valores y compromisos comunes utilizados en la resolución de
problemas, de acuerdo con ejemplos compartidos.
31
En el post-positivismo las teorías no pueden ser reducidas a observaciones, el método científico
tampoco se limita a la lógica, la cual no debe ser acríticamente privilegiada, se reconoce que la
observación de los hechos está influenciada por la teoría, como también que la ciencia está
influenciada por la subjetividad y lo sociocultural, por lo que los métodos tienen una adscripción
temporal e histórica y se admite el papel de ciertos valores (Zammito 2004). No hay una concepción
acumulativa del desarrollo teórico y sí una adopción ecléctica de enfoques epistemológicos
antipositivistas, incluso en las ciencias naturales. Como señala José Padrón (2005: 24): “No es cierto
que las ciencias naturales sistemáticamente se orienten por la relación de causalidad ni por la
necesidad de observación-experimentación; tampoco es cierto que sólo consideren los objetos
observables; tampoco es cierto que excluyan lo que no es medible ni formalizable”.

18. 18
desorden existe un orden discernible, que puede tener la apariencia de un caos
porque responde a sistemas en los cuales la cantidad de variables externas que
interactúan hacen casi imposible su inferencia y manipulación, aunque –aun así- se
pueda predecir su comportamiento final.32 Al igual que en la epistemología
dialéctica, en el paradigma complejo la suma de las partes, a diferencia del
positivismo, no es igual al todo, puesto que hay saltos cualitativos en las
propiedades del sistema que son resultado de una sumatoria cuantitativa (Ramírez
1999).
El paradigma de la complejidad pone el acento en valorar el contexto y la
trama de relaciones de los hechos observados, algo que ya estaba presente en la
epistemología dialéctica y hermenéutica, aunque de distintos modos; con la
diferencia de que ahora se enfatiza la incertidumbre como instrumento de la
sorpresa, debido a que se reconoce la multiplicidad de perspectivas legítimas, se
acepta la existencia de contradicciones y se reconocen niveles múltiples de
organización que atraviesan los sistemas biológicos y sociales (Castiel 1996). La
apreciación del contexto se vuelve relevante, como también el estudio de los
procesos mentales en sus aspectos cognitivos y simbólicos y las tentativas
“transaccionales”, reflexivas y políticas de acción frente a los problemas.
El panorama presentado se ha traducido en que actualmente coexisten
posiciones diversas o “paradigmas en competencia” (Guba y Lincoln 2000), que van
desde plantear la validez de solamente un método científico, que hegemónicamente
ha sido el positivista; hasta la posición de justificar la posición ideográfica y
teleológica como constitutiva de las ciencias humanas o sociales, lo cual ha sido la
posición fundamental de las corrientes hermenéuticas, para las cuales el estado
observable más elemental es ya complejo y unificado por una significación
indisociable. En la perspectiva sociocrítica, existe un solo método científico pero que
es muy diferente del que propone el positivismo pues se fundamenta en la
integración del atomismo positivista, el particularismo hermenéutico y con lo que
propone también la teoría sistémica, el estructuralismo y el constructivismo, en el
sentido de conjugar las perspectivas universales abstractas y concretas con lo
particular (Samaja 2003: 181). Estas posiciones contrastan con el anarquismo
epistemológico de Feyerabend (1989), que no solo sostiene que existen numerosos
métodos científicos válidos, sino que además sería nocivo abogar por su unificación.
Afirma que sólo la crítica sustentada, la tolerancia a las inconsistencias y la absoluta
libertad son las mejores herramientas para lograr que una ciencia sea realmente
productiva.33
32
Estas propuestas han tenido aplicación sobre todo en condiciones epidémicas, donde ocurre el
efecto de los llamados “atractores extraños” (“el efecto mariposa”), que señala que una mínima
variación en las condiciones iniciales de un sistema puede resultar en un efecto totalmente
inesperado. Existen también usos potenciales de la no linealidad en el estudio de la sinergia entre
factores de diverso orden, a través de los llamadas “redes de puntos sensibles” y “determinaciones
débiles”; como también aplicaciones de la “lógica borrosa” en la construcción de prototipos
aplicables a entidades nosológicas poco precisas (Almeida Filho 2006).
33
Feyerabend niega que la racionalidad sea el fundamento del mundo social o que exista una Razón
abstracta y dominante. Su propuesta defiende el pluralismo cultural y científico, por lo que aboga

19. 19
Cabe preguntarse, en el caso de la salud, cuáles serían los elementos sujetos a
debate y especialmente que planteamientos cabría integrar para abordar de forma
más cabal e integral los problemas sanitarios, pues, ¿son los problemas humanos, y
por ende los de la salud, problemas que refieren a hechos naturales y objetivos o
son construcciones socioculturales provistas de sentido? La tentación de elegir entre
antinomias no representa la mejor estrategia de abordaje para los objetos
complejos, aun cuando esta estrategia ha caracterizado en buena medida los
planteamientos antagónicos surgidos en ciencias de la salud y en ciencias sociales.
Aporías epistemológicas en el campo de la salud
Como ya he mencionado en la actualidad el debate epistemológico ha superado –al
menos en apariencia- ciertas posiciones antagónicas clásicas, referentes a aspectos
como el papel del sujeto y los valores en la construcción del conocimiento, los
cuales actualmente son reconocidos en las modernas versiones del post-positivismo.
Anteriormente su negación había caracterizado a ciertas posturas positivistas,
mientras que hoy parecieran existir procesos de convergencia que se expresan, por
ejemplo, en una posición epistemológicamente más crítica respecto al papel del
observador y en el reconocimiento de la pluralidad metodológica y la necesidad de
la triangulación, lo cual se denota en la actual aceptación de métodos y técnicas
cuantitativas y cualitativas. Sin embargo, en el campo de la salud esto alude
solamente a una especie de mutua tolerancia benigna (Trostle 2005) en la cual se
encuentran por un lado biomédicos y epidemiólogos convencionales y por el otro
una amplia gama de salubristas y epidemiólogos sociales, psicólogos de muy
distintas perspectivas, filósofos, sociólogos, antropólogos, trabajadores sociales,
médicos, etcétera, que de una u otra forma construyen modelos alternativos, pero
fragmentados y subordinados, de investigar y gestionar la salud.34
Un elemento que resulta central para el debate epistemológico
contemporáneo es que el campo de la salud constituye un terreno particularmente
propicio para explorar, contrastar, e integrar eventualmente, perspectivas
construidas desde enfoques epistemológicos distintos y contrastantes (Kincaid y
McKitrick 2007: I). Interesa aquí señalar que la particularidad privilegiada del objeto
salud estriba en que mantiene una doble adscripción como objeto de la naturaleza y
por no descartar sistemas de creencias como la astrología o las medicinas alternativas. Para Habermas
(1989) su propuesta constituye un correlato de la llamada “postmodernidad”, a la cual atribuye giros
conservadores y neoliberales que sacan provecho del recurso irracionalista, pragmatista y relativista
de que “todo vale” en el quehacer científico. Me parece que desde la epidemiología sociocultural es
un punto que merece discutirse.
34
Desde mediados del siglo XX han emergido distintos planteamientos que suponen una “revolución
científica” y también una “guerra de ciencias”, lo cual ha desembocado en las nociones de una
“ciencia postmoderna” (Santos 1987) y de una “ciencia de la complejidad” (Morin 1990). Estas
propuestas implican una transformación esencial del quehacer científico que alude a lo que Kuhn
denomina “revolución científica”, que cuestiona el mantenimiento de las actuales disciplinas
científicas como “grandes estructuras abstractas que orientan los procesos de búsqueda e
interpretación de hallazgos empíricos” (Almeida Filho y Silva Paim 1999).

20. 20
la cultura (y de la sociedad) y que ello debería traducirse en un enfoque
epistemológico capaz de advertir la complejidad que caracteriza a los problemas
sanitarios; en respuesta a la descontextualización progresiva que caracteriza a las
ciencias de la salud desde la consolidación del paradigma biomédico. En forma
concomitante, proponer que en la salud se sintetizan una serie de condiciones que
están estratificadas en varias dimensiones y no solamente en la dimensión biológica
que supone la medicina; o en la ecológica, que propone además la epidemiología.
Pocas personas, y especialmente los médicos, reconocen que la problemática de
salud es consubstancial a las condiciones vitales y estas condiciones forman parte de
la reproducción social y sus problemas (Galende 2004a: 23).
En el caso del ámbito sanitario, el interés de conocer los problemas que se
estudian para lograr su control es un elemento central que alude al interés práctico
que caracteriza a la medicina, una disciplina que no es estrictamente una ciencia,
una técnica o un arte, sino que en su vertiente clínica responde tradicionalmente a
una actividad compleja que comprende elementos y habilidades variados, de
carácter científico, técnico y también de artes hermenéuticas y etnográficas (Laín
Entralgo 2003); pero que tiende progresivamente a su transformación en una
técnica cada vez más específica. Los aspectos científicos pertenecen en la actualidad
a la investigación biomédica, la cual orienta no solamente a la práctica médica sino
también a la investigación epidemiológica y a la gestión de la salud pública.
Aunque ya he mencionado que actualmente parece registrarse una tendencia
a la convergencia entre enfoques epistemológicos, cabe apuntalar que esto no
termina por hacerse efectivo en el nivel de la práctica científica, lo cual es
especialmente notorio en las ciencias de la salud. En este ámbito se documenta la
persistencia del positivismo como paradigma, a pesar de que se han producido una
gran cantidad de reflexiones críticas a este enfoque epistemológico que no han
llegado a incorporarse a la práctica médica ni de salud pública, donde la “medicina
basada en evidencias” (MBE) constituye la referencia conceptual del paradigma
positivista biomédico.35 Por ello, es pertinente revisar aspectos de la crítica a la
visión positivista que merecen ser incorporados al quehacer epidemiológico. En
particular, interesa señalar que, para las visiones críticas de la biomedicina y la
epidemiología convencional, su insuficiencia y obsolescencia se relacionan -entre
otros elementos- con el hecho de que no existe apenas reflexión ni ruptura
epistemológica en su quehacer, pues comparten la misma base positivista, aun
35
La MBE ha sido definida como “el proceso sistemático de encontrar, abordar y utilizar hallazgos de
la investigación actual como base para tomar decisiones clínicas” (Evidence-Based Medicine Working
Group 1992). Aunque la práctica de la MBE ha recibido numerosas críticas respecto a sus limitantes
(Straus y McAlister 2000), no cabe duda de que constituye un esfuerzo notable de reunir información
actualizada que es sometida a rigurosos procedimientos de meta-análisis. Sin embargo, tanto en su
aplicación clínica como sobretodo en salud pública, el privilegio del ensayo clínico aleatorizado
como máxima fuente de evidencia es poco sensible para intervenciones complejas, que incluyen
particularidades locales y contextuales que no suelen ser tomadas en cuenta, debido a la
subordinación al paradigma biomédico y a un enfoque epistemológico positivista (Ogilvie et al.
2005a, 2005b, Morales et al. 2008).

21. 21
cuando su reducción a una epistemología empirista y racionalista sea objeto de
crítica incluso desde perspectivas actuales en biología (Creath y Maienschein 2000).
Desde las ciencias sociales que han abordado el campo de la salud, y también
desde la filosofía, se documentan numerosas contribuciones que plantean que tanto
en la génesis como en la actual dinámica de la biomedicina (y por ende la
epidemiología) han ocurrido numerosos procesos que denotan que la investigación
científica que les da sustento ha estado estrechamente vinculada a diversos aspectos
metacientíficos. Por ejemplo, diversos autores señalan como en el racionalismo
médico de la modernidad clásica las hipótesis, teorías y conceptos se basaron en
representaciones sociales de la época, lo cual tuvo como referente una concepción
mecanicista del ser humano, acorde con el desarrollo de la tecnología y el
surgimiento de las maquinas a partir del siglo XII. Por ello, “la visión mecanicista del
mundo, la sinonimia de la Naturaleza con la materia, y la concepción de la materia
como compuesto de elementos irreductibles, analíticamente deducibles y
empíricamente comprobables, hoy tienen gran importancia en las ciencias naturales”
(Luz 1997: 41). Michel Foucault analizó las condiciones históricas que posibilitaron la
aparición del discurso médico mediante su adscripción al paradigma científico del
siglo XIX.36 Por otra parte, el cuestionamiento a la categoría de lo “normal” como
opuesto a lo “patológico” y especialmente la pretensión médica de “naturalizar” la
enfermedad recibió importantes críticas en los aportes de Georges Canguilhem
[1904-1996], quién señaló que existe una ambigüedad equívoca en la medicina, que
resulta de la incapacidad para reconocer las diferencias entre las situaciones de
hecho y valor.
El cambio epistemológico en las ciencias de la salud es una necesidad que ha
sido fundamentada en varias corrientes críticas desde finales del siglo XX e inicios
del presente (Weed 1999, Almeida Filho 2000, Breilh 2003, Samaja 2004). Desde
luego, no es una crítica que se limita al campo de la salud, sino que abarca al resto
de las disciplinas científicas, tanto al interior de las mismas, como desde la filosofía y
sociología de la ciencia. En estos variados ámbitos han surgido diversas propuestas
que intentan actualizar y revitalizar un debate de larga genealogía en filosofía, con
la diferencia de que actualmente tiene como referente primordial los avances del
conocimiento científico y tecnológico y menos las capacidades especulativas de la
filosofía y de la lógica. Si bien en el campo de la salud y las ciencias sociales se
localizan algunos aportes significativos, merece apuntarse que no se ha desarrollado
hasta ahora una propuesta epistemológica sistemática y coherente que integre las
36
En El nacimiento de la clínica esta autor hizo notar cómo en la consolidación de la medicina existió
un desplazamiento epistemológico de sus objetos de estudio para despojarlos de sus referentes
socioculturales e históricos: "La aparición de la clínica como hecho histórico, debe identificarse como
sistema de estas reorganizaciones. Esta nueva estructura está señalada, pero por supuesto no agotada,
por el cambio ínfimo y decisivo que ha sustituido la pregunta "¿Qué tiene usted", con la cual se
iniciaba en el siglo XVIII el diálogo del médico y del enfermo, con su gramática y su estilo propios,
por esta otra en la cual reconocemos el juego de la clínica y el principio de todo su discurso:
“¿Dónde le duele a usted?" (Foucault 1980: 14). La enfermedad se naturaliza como algo
independiente del individuo y este es reducido a un conjunto de estructuras. Y se refleja
elocuentemente en el diseño curricular de los médicos.

22. 22
contribuciones hechas por los científicos sociales con los avances de la biomedicina y
la epidemiología desarrollados en las últimas cinco décadas. Esto se debe, a mi ver,
a la hegemonía que mantiene el positivismo en ciencias de la salud, donde los
problemas de salud son todavía concebidos como hechos esencialmente biológicos y
por lo tanto pertinentes al campo de las ciencias naturales.
Existen hoy suficientes elementos para plantear que los problemas sanitarios
no son únicamente expresión de la realidad biológica ni ecológica, como tampoco
son hechos objetivos desprovistos de posiciones (inter) subjetivas, normativas,
culturales e incluso metafísicas. Ello se desprende de una serie de reflexiones y
planteamientos críticos que han surgido en filosofía de la ciencia y en ciencias
sociales en torno a numerosos problemas de salud, los cuales denotan una crisis de
los planteamientos epistemológicos de la medicina heredados del positivismo.
Desde luego, en la revisión bibliográfica sobre el tema se localizan numerosos
elementos propositivos que proceden de la antropología, la sociología, el
marxismo, la fenomenología y otras corrientes, así como de las llamadas “ciencias
de la complejidad”. Considero que es interés de la epidemiología sociocultural
revisar estas propuestas de crítica y fundamento epistemológico, para valorar su
inclusión en una epistemología de la salud que sea afín con las características del
enfoque epidemiológico sociocultural.
¿Porqué plantear la necesidad de un cambio epistemológico en el campo de
la salud? De entrada merece señalarse que la pregunta admite varios niveles posibles
de respuesta y que uno de ellos atañe al carácter propio de la realidad que se
investiga en torno a los problemas de salud y que responde a las bases ontológicas
que se atribuyen a los problemas humanos que son aceptados como problemas de
salud y a los factores que intervienen en su causalidad. De la misma forma, los
supuestos ontológicos con los que se trabaja en ciencias de la salud aluden al
concepto de salud y de normalidad que está detrás de estos supuestos y a los
procedimientos y criterios científicos para diagnosticar estas condiciones. Ello es
relevante porque especialmente a partir de la revolución bacteriológica, el avance
de la patología celular y el descubrimiento de terapéuticas específicas, como los
antibióticos, las hormonas y los medicamentos psiquiátricos, el desarrollo de la
ciencia médica ha transcurrió bajo el supuesto de que la “totalidad de los
fenómenos naturales podían ser descritos por ecuaciones lineales” (Briceño 2005).37
Sin embargo, la crítica epistemológica contemporánea denota no solamente la
dificultad de reducir lo natural a lo matemático; sino también, la inconveniencia de
reducir los fenómenos humanos y de salud al orden de lo “natural” y lo biológico, y
de considerar asimismo que lo biológico se expresa regularmente y al margen de la
diversidad genética de los humanos (Smith 2007, Lewontin 2000).
37
“El reduccionismo (física cuántica y biología molecular) llevó a pensar que era posible la
comprensión de la complejidad total del organismo humano a nivel celular y molecular, en términos
de la física y la química clásicas, pero las propiedades esenciales de un sistema viviente son las del
todo, que ninguna de sus partes individuales posee. Un organismo es más que la simple suma de sus
partes, es función y no sólo estructura, es patrón y no sólo forma y su función es cibernética al
responder a los estímulos externos. Es un sistema organizado y homeostático de comportamiento
caótico, pero no aleatorio (no errático) e impredecible” (Briceño 2005: 367).

23. 23
Aunque en la actualidad el quehacer científico haya adquirido un cariz más
crítico y amplio, en el caso de la medicina el empirismo realista es en la práctica el
enfoque epistemológico por excelencia de la biomedicina, si bien el racionalismo
crítico domina su discurso (Malterud 1995). En epidemiología se ha traducido en la
adopción del falsacionismo popperiano como enfoque epistemológico (Buck 1975),
la multicausalidad y la teoría de la “caja negra”.38 La reflexión, y más aun la ruptura
epistemológica, es muy poco común en la disciplina, y en la práctica la regla es
todavía una tendencia (hoy renovada) hacia la unicausalidad lineal y la búsqueda de
explicaciones preferentemente biológicas; o en su caso ecológicas, pero construidas
al margen del contexto sociocultural y político. A pesar de los desarrollos teóricos,
el paradigma biomédico y epidemiológico convencional corresponde a un
naturalismo, en el sentido de considerar la realidad epidemiológica como algo
fundamentalmente biológico y material, que está fundamentado en el individuo;
por ello, las características y conductas de los individuos son estudiadas a través de
agregados estadísticos y no de totalidad, con la reducción de los factores sociales a
condición necesaria pero no suficiente de acción, a través de la noción de “estilos de
vida”.
La visión biomédica opone lo sano a lo patológico como estados antípodas y
concibe la enfermedad como la desviación de una norma estadística, o la define por
criterios biológicos a distinto nivel, donde sólo tiene validez lo que se puede
evidenciar objetivamente, sin dar crédito al impacto en la salud que pueden tener
las representaciones sociales, la subjetividad y el orden simbólico. A su vez, la
enfermedad es vista ontológicamente como una entidad esencial y no relacional, en
la que “a cada alteración funcional que se traduce por una expresión sintomática,
corresponde necesariamente una alteración orgánica” (Laplantine 1997: 57). Es
decir, se soslaya la doble adscripción que mantiene el objeto salud respecto a los
aspectos biológicos y socioculturales.39
38 Algunos autores sostienen que la epidemiología tiene un cometido singular como disciplina
fundamentalmente aplicada al control de las enfermedades y el mejoramiento de la salud. Esto
implica que requiere actuar aun sin conocer cabalmente todos los elementos implicados en la red
causal de los estados patológicos, puesto que los factores a los que se asocian son muy variados y
complejos, además de que adquieren dinámicas locales. El “modelo de la caja negra”, que es
actualmente el modelo predominante en investigación epidemiológica, tiene la ventaja de aplicar
medidas de control o prevención en ausencia de explicaciones etiológicas completas (Savitz 1994).
Con la desventaja de que la búsqueda de asociaciones estadísticamente significativas ha suplantado a
la reflexión teórica y epistemológica que se requiere para construir la red causal de los estados
morbosos, incluso en situaciones locales, en las cuales se confunde la distinción entre determinantes
individuales en la presencia de casos concretos y determinantes poblacionales en la incidencia
(Skrabanek 1994, López Moreno, Corcho y López Cervantes 1998). Por ello, son varios los autores
que preconizan una integración de lo molecular, lo conductual, lo ético, lo sociopolítico y lo
biológico como una tarea necesaria en epidemiología (Loomis y Wing 1991, Susser y Susser 1996a,
1996b, Weed 1998).
39
Como señala Juan Samaja: “Es imposible ignorar que el hombre existe y actúa simultáneamente en
el mundo de las naturalezas y en el mundo de las formas lógico-matemáticas, y que su
salud/enfermedad/atención se juega también en ambos ‘mundos’: en el mundo de los procesos
moleculares y en el mundo de los símbolos (2004: 228). Al respecto véanse las reflexiones seminales

24. 24
Por otra parte, tanto en psicoanálisis como en psicoterapia sistémica se ha
evidenciado que los padecimientos, trastornos y enfermedades cumplen con
diversas funciones manifiestas y latentes, que pueden equivaler al relevo de las
obligaciones habituales, a la expresión de un malestar en otras áreas vitales
(relacionales, laborales, sexuales e incluso espirituales) o, incluso, un recurso para el
desarrollo de una nueva armonía (Dethlefsen y Dahlke 1993). Esto indica que en la
enfermedad (en singular) no solamente existen causas sino también un telos que le
da sentido y función trascendental, como también lo subraya la medicina
darwiniana (Lewis 2001), que recoge la herencia de Nietzche de considerar a la
enfermedad como una posibilidad de alcanzar la “Gran Salud”. Por su parte, Nancy
Scheper-Hughes y Margaret Lock (1987) mencionan que la enfermedad es una
forma de comunicación (lenguaje de los órganos) a través de la cual se experimenta
la naturaleza, la sociedad y la cultura. Estos planteamientos rescatan la necesidad de
explorar la amplia variabilidad que se expresa en los individuos en el formato de las
enfermedades, no solamente en signos y síntomas sino también en símbolos.40 Un
elemento que resulta muy útil para una reflexión es considerar lo relativo al efecto
placebo y la llamada “eficacia simbólica” (Lévi-Strauss 1987), en los cuales es posible
rastrear mecanismos neurofisiológicos (Zubieta et al 2005). En el mismo eje, cabe
señalar que los vínculos entre religión, procesos espirituales no religiosos y salud
apenas están recibiendo atención por parte de investigadores biomédicos, pero muy
poca de parte de epidemiólogos y científicos sociales (Koenig y Cohen 2002, Koenig
2008). Desde luego, muchos pensarán que estas perspectivas pudieran ser aplicables
únicamente en el campo clínico e individual pero no es así. Remite a resolver un
escotoma (punto ciego) epistemológico que es sistemáticamente desarrollado en la
biomedicina respecto al trasfondo trascendental que se expresa en el objeto salud,
más allá de el silencio orgánico, el bienestar o la supervivencia.41
de Georges Canguilhem (1978), Georges Deveréux (1977), Gregory Bateson (1972) y las muy
polémicas de Edward O. Wilson (1999).
40
Así, para Umberto Galimberti (1996: 12-13): la mirada médica (y por ende, la epidemiológica) “No
ve al enfermo sino su enfermedad y en el cuerpo no lee una biografía sino una patología, en la que
la subjetividad del paciente desaparece detrás de la objetividad de los síntomas que no remiten a un
ambiente, a una manera de vivir, a una serie de costumbres contraídas, sino a un cuadro clínico, en
que las diferencias individuales, que repercuten en la evolución de la enfermedad, desaparecen ante
aquella gramática de los síntomas con la que el médico clasifica las entidades morbosas, al igual que
el botánico hace con las plantas” (…) “La del médico es una mirada que substrae al cuerpo aquella
ambivalencia simbólica que la enfermedad subraya, para situarlo en aquella bivalencia bipolar que
sólo conoce la disyuntiva entre lo “normal” y lo “patológico”, en la que no hay una reflexión sobre
la vida en general, sino sólo la reflexión sobre la enfermedad como entidad clínica que tiene una
“trayectoria”, una “salida” pero nunca un “sentido”.
41
Es muy interesante advertir la ambigüedad con que la medicina gestiona lo “espiritual” o
“trascendental”, lo cual puede verse al leer en forma secuencial un trabajo de Josep M. Comelles
(2003) y otro de Byron Good (2003: 129-168). En el primero este médico antropólogo relata como
en los límites desesperados de una unidad de cuidados intensivos en Houston, el único recurso que la
biomedicina le ofrece es rezar. En el texto “Como construye la medicina sus objetos”, el antropólogo
Good sugiere como, pese a la máscara ateísta y materialista de la biomedicina, la práctica médica es
un núcleo mediador entre la fisiología y la soteriología.

25. 25
En epidemiología y salud pública el “paradigma complejo” ha tenido
desarrollos incipientes, sobre todo en enfermedades transmisibles, aunque sus
aplicaciones han sido escasas pero promisorias (Pearce y Merletti 2006, Resnicow y
Page 2008, Arch y Rosado 2009). Si bien estos y otros desarrollos “posmodernos”
han sido objeto de variadas críticas en cuanto a su coherencia y aplicabilidad (Silva
Ayçaguer 2004), no cabe duda de estos nuevos paradigmas presentan algunos
argumentos dignos de ser tomados en cuenta para una epidemiología sociocultural,
especialmente porque proponen pasar del estudio privilegiado de los objetos a los
procesos y las redes relacionales, y que pretenden además “respetar la complejidad
inherente a los procesos concretos de la naturaleza, la sociedad y la historia”
(Almeida Filho 2006: 125).42 Por otra parte, la teoría biológica del conocimiento
(Maturana y Varela 1990), presenta algunos aportes también prometedores para su
aplicación en el campo de la salud, con las nociones de autopoiesis, determinismo
organizacional, acoplamiento estructural, clausura operacional del “testigo” y
generación de la realidad individual, que apuntan hacia un rescate del papel activo
del sujeto que intenta conjugar su realidad corporal y sus relaciones sociales.
Hacia una epistemología epidemiológica sociocultural
¿Qué elementos de cambio epistemológico deben ser considerados en la propuesta
de una epidemiología sociocultural? Es importante recordar que en primer lugar, la
posición epistemológica que resulte de estas reflexiones aspira a superar una serie de
antinomias, no necesariamente simétricas ni tampoco diádicas, que se han
establecido en diversos campos y niveles del conocimiento, como corresponde a los
binomios naturaleza/cultura, atomismo/holismo, externalismo/internalismo,
cuerpo/mente, universalismo/particularismo-relativismo, etic/emic,
individuo/sociedad, estructura/agencia, cuantitativo/cualitativo,
contextualismo/esencialismo, etcétera, las cuales están presentes en las disciplinas
que, desde atalayas frecuentemente antagónicas, han abordado el campo de la
salud.
Una posición que ofrece ser útil es considerar esta reflexión desde el estado
actual de las epistemologías contemporáneas. Es pertinente notar que los distintos
enfoques epistemológicos existentes en la ciencia (empirismo idealista, empirismo
42
Los argumentos de crítica al paradigma de la complejidad enfatizan la falta de rigurosidad que
caracteriza a buena parte de sus enunciados, debido a que suelen ser utilizados en forma acrítica,
dentro de un “coctel holístico”, “sistémico” y “ecologista”, en cuyo seno no solamente se cultiva la
ambigüedad sino también la contradicción entre las teorías y los conceptos que son incluidos por
ciertos autores dentro del paradigma complejo. Para algunos el paradigma representa una nueva
versión del relativismo epistemológico, que conlleva a una posición en la cual la realidad es en sí
misma incognoscible, por lo cual la ciencia debe abandonar su posición de ser garante de la
racionalidad que organiza a los sistemas sociales. Tras ello se encuentra una posición darwinista que
justifica el dominio de los más aptos. En mi opinión esta es una lectura tendenciosa que no advierte
que varios de los planteamientos del paradigma complejo se encontraban ya presentes en el enfoque
dialéctico del marxismo, y que las tendencias emancipadoras coexisten en el paradigma complejo al
lado de las conservadoras.

26. 26
realista, racionalismo idealista y racionalismo realista) a lo largo del siglo XX han
transitado desde considerar los “objetos observables” para luego también abordar
los “objetos calculables o pensables”, hasta llegar a una concepción actual de la
ciencia de los “objetos vivibles o experienciables (Padrón 2005). Esto nos coloca de
entrada, en una concepción ontológica de la realidad compuesta no solamente por
cosas sino también por hechos, y que los hechos se componen además no sólo de
relaciones externas entre seres y cosas sino en íntima comunión y retroactividad con
procesos mentales; los cuales, a pesar de tener un carácter íntimo y subjetivo, en
realidad tienen referentes de intersubjetividad.
Creo que hay una herencia de la “mirada recibida” del positivismo que
constituye una poderosa secuela que seguimos transportando, quizás porqué como
ha señalado Claude Lévi-Strauss (1975), hay una tendencia en la psiqué humana a
percibir la realidad en términos de díadas y antinomias, de donde se desprende la
falsa necesidad de elegir una de ellas para resolver los problemas del pensamiento;
sin advertir a menudo, que en el sujeto -que observa una situación o que investiga
un tema- lo que existe es una tensión constante entre varias posibilidades de
acentuación de la atención. Ello genera innumerables falsas antinomias debido a
nuestra tendencia de pensar en términos monocausales, quizás como efecto de la
llamada “navaja de Occam”. Como pensar que esto se debe a aquello y nada más,
sin considerar que en todo fenómeno de la realidad que involucre seres vivos,
existen varios elementos concomitantes y simultáneos, lo cual incluye diversas
suertes de intencionalidad, como lo son los intereses instrumentales, dramatúrgicos,
normativos y también comunicativos que emergen en la interacción (Habermas
1987). Por ello, requerimos concebir una realidad estratificada en varios niveles,
dinámica y polifuncional. Y advertir que las cosas, los hechos, las relaciones y los
procesos de pensamiento mantienen siempre cierto grado de ambigüedad y
polivalencia que es intrínseco a los fenómenos, especialmente en el caso de los
humanos.
En este tenor, cabe señalar que la perspectiva epistemológica que propone la
epidemiología sociocultural es consustancial a una reconsideración de la ontología
que se atribuye al campo de la salud, en el sentido de advertir –como propone Juan
Samaja- que la realidad que engloba al objeto salud no se compone únicamente de
cosas, sino también de sujetos y de reglas, las cuales conforman una semiótica
compleja que puede interpretarse al analizar las relaciones entre los signos (sintaxis),
las relaciones de los signos con las cosas (semántica) y la puesta en práctica de los
signos por los sujetos (pragmática). Es decir, que a los datos de la clínica y la
epidemiología debe agregarse el análisis de los significados y de las normas y sus
consecuencias sociales, pues en esta visión el universo no se integra únicamente por
materia y energía sino también por información y cierto ordenamiento que plantea
diferencias entre los componentes y determinadas relaciones entre esas diferencias.
La interacción y mutua determinación entre los hechos materiales, las ideas y su
comunicación y el ordenamiento social que las subyace es la clave para comprender
esta propuesta ontológica relacional como núcleo esencial que configura la realidad
humana. (Samaja 2004).

27. 27
Esta posición en cierto modo equivale a sostener que efectivamente el
concepto de la salud se expresa en las tres dimensiones que plantea la definición de
la OMS, a pesar de que no suelen ser consideradas en la investigación biomédica y
epidemiológica: en su dimensión biológica, como ausencia de enfermedad; en su
dimensión psíquica como sensación subjetiva de bienestar; y en su dimensión social,
que alude a un óptimo funcionamiento de capacidades.43 Esto supone romper tanto
con la tesis empirista radical (llamada también realista o naturalista) que considera
que los conceptos de salud y enfermedad son un reflejo directo de la realidad, y con
su opuesto, la tesis apriorista extrema (normativista), que concibe que estos
conceptos son creaciones subjetivas o constructos socioculturales sin correlato
empírico preciso. Como apuntala Georges Canguilhem: “El sufrimiento, la
disminución forzosa o voluntaria de la actividad habitual, el deterioro orgánico, la
decadencia mental son constitutivos de un estado de mal, pero no son por sí
mismos los atributos específicos de aquello que el médico de hoy identifica como
enfermedad, precisamente en el momento en que intenta hacer cesar el mal o,
simplemente, atenuarlo. Sin embargo, la relación enfermo-enfermedad no puede ser
de absoluta discordancia” (2004: 35-36).44 Esta posición nos orilla hacia una
conceptualización de los problemas de salud que desborda el ámbito artificial de las
disciplinas científicas y de los sectores fragmentados de la acción.
En el campo de la salud, el paradigma complejo ofrece sobre todo la
posibilidad de concebir los problemas de salud como objetos complejos, para los
cuales se requiere necesariamente de un diálogo transdisciplinario. Equivale a
trascender posiciones naturalistas, individualistas, externalistas y a la vez cientificistas
que reducen el alcance de la investigación del objeto salud. En el plano de la
causalidad de los daños a la salud, el cambio epistemológico del paradigma
complejo llama a la adopción de un enfoque multicausal no lineal, con diferentes
niveles de organización y ponderación, de determinismo abierto, dinámico y multi-
direccional (donde los fines, el telos, son tan relevantes como las causas), y que
43
Por ello, como señala Samaja (2004: 74): “La toma de conciencia de lo que es normal o anormal,
no se deriva de un simple registro pasivo de lo que ‘es normal o anormal’ en los hechos mismos,
según una perspectiva física, química y/o biológica, sino de una propuesta activa de interpretación y
de intervención práctica, derivada de modelos simbólicos del sujeto, congruentes con el orden social
actual al que pertenece, y al cual no puede cuestionar, en tanto funciona como el ‘fundamento
originario’ desde el cual da sentido a su experiencia”.
44
Es conveniente señalar que existe un agudo debate en filosofía de la medicina acerca de lo que
define a la salud, la normalidad y la enfermedad y que las posiciones pueden situarse en varios
extremos que están representados por quienes solamente consideran los aspectos orgánicos
disfuncionales sin necesidad de apelar a valores socioculturales (Christopher Boorse, Germund
Hesslow). En el otro extremo se ubican aquellos que conceptualizan lo normal y lo patológico como
algo que depende de valores socioculturales, tanto desde un punto de vista relativista cultural (Lester
King, Tristram Engelhardt, Eliot Freidson) e incluso subjetivo (Hans George Gadamer), como desde
una perspectiva “objetivista” centrada en la comprobación de daño, sufrimiento o muerte en los
individuos, al margen de lo que piensen la medicina y la sociedad (Charles M. Culver y Bernard
Gert); finalmente, quienes requieren tanto de la evidencia de una disfunción como también de
estándares culturales (Georges Canguilhem, Arthur Kleinman, Jerome Wakefield). Para una
exposición de estas posiciones ver Sánchez González (1998) y Schwartz (2007).